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Handlungsfelder und mögliche Arbeits-Aufgaben zur Optimierung der Arzneimittel-Versorgung im Alter und bei Multimorbidität

Abgeleitet aus den Umfrageergebnissen und den Vorsc hlägen der Referenten (vom 22.10.13 und 30.01.14)

Stand: 06.05.2014

Vielen Dank für die Fülle an Vorschlägen!

Jetzt ist Ordnen und Auswählen angesagt ……

Agenda

• Teilnehmerspektrum

• Allgemeine Ziele der AG

• Clusterung und Häufigkeit der Antworten

• Von den Referenten (22.10.13 und 30.01.14) angesprochene Handlungsfelder im Vergleich zu den Umfrageergebnissen

• Vorgeschlagene spezielle Arbeitsziele der AG

• Übersicht über die konkreten Handlungsfelder

• Daraus abgeleitete Arbeitsaufgaben für die AG

Datendienstleister

Beauftragte für

Patientenbelange in

Pharmaunternehmen

Apotheker

Seniorenorganisation

Ärzteverband

Ärzte

Altenheim, Pflegeeinrichtung

Krankenhaus-Management

VfA

Wissenschaft

Politik

Krankenkasse

Kassenärztliche Vereinigung

Teilnehmerspektrum (30.01.2014)

Unsere übergeordneten Ziele 2014

Dafür steht uns mit den Umfrageergebnissen und den Inhalten der Fachvorträge bereits ein umfangreiches Material zur Verfügung.

„Wir wollen Beiträge zu einer medizinisch, pharmako logisch und ökonomisch zielgerichteten Arzneimittelbehandl ung im Alter und bei Multimorbidität leisten, um

• die Behandlungsergebnisse zu optimieren,

• die Lebensqualität der Behandelten zu sichern,

• unnötige medikamentenbedingte Krisen und stationäre Behandlungen zu vermeiden

• und die Effizienz der Behandlung zu erhöhen.“

Vorgeschlagene Teilziele für die AG (Antworten auf Frage 4)

Versorgung

� „bottom up“-Projekt (Patient wird ermächtigt)

� Projekt KH-nieder-gelassene Ärzte-Apotheker

� Medikationsmana-gement in einer Pilotregion mit wiss. Begleitung (2x genannt)

Kommunikation

� Bausteine für die Arzt-Patienten-Kommunikation an einem Beispiel entwickeln (z.B. Orthopädiepraxis)

� Sensibilisierung für das Thema bei Betroffenen und Beteiligten

� Öffentlichkeitsarbeit (PM? Artikel? Öffentliches Forum?)

„Instrumente“

� Einheitlicher Medika-menten- und Gesundheitspass

� Praktikabler Handlungsleitfaden zum Entlassmana-gement

� Entwicklung von Schnittstellen-protokollen

� Erarbeitung einer Substitutions-Ausschlussliste

� Definition von Monitoring-Strukturen für die AM-Therapie im Alter

Politik

� „Wünsche“ in Richtung Gesetzgeber formulieren

� Erarbeitung eines Positionspapiers (2x genannt)

� Referenten aus Politik und Wissenschaft einladen (2x genannt)

Vorschläge, was wir grundsätzlich bei unserer AG -Arbeit beachten sollten

Allgemeine AG-Ziele (Nennungen) Konsequenzen

� realistische Ziele setzen

� Systematisches Vorgehen

� Dokumentation der Arbeitsergebnisse

� Projektarbeit auf Grund der Erkenntnisse der IST/SOLL-Analysen

� Interdisziplinäre Ansätze entwickeln

� Durchsetzung bewährter Konzepte bei den Heilberuflern selbst und Förderung der notwendigen Kooperation

� Realistische Einschätzung unserer Möglichkeiten

� z.B. professionelles Projektmanagement

� Flipchart, Pinnwand, Protokolle, schriftliche Ausarbeitungen

� Ist/Soll- Analysen, Zieldefinitionen, Projektmanagement

� Pluralistische Zusammensetzung der AG nutzen

� Wie ??

Clusterung der Umfrageergebnisse und Häufigkeit der Nennungen (Stand: 02.03.2014)

1

2

5

7

12

Fehlanreize

Defizite der intersektoralenKommunikation

Polypharmakotherapie

Non-Adherence/Compliance,unzureichende Therapietreue

Brüche in der Versorgungskette(Schnittstellen)

Welches sind die drei schwerwiegendsten Probleme bei der Arzneimitteltherapie im Alter?

Clusterung der Umfrageergebnisse und Häufigkeit d er Nennungen (Stand: 02.03.2014)

Aus den Umfrageergebnissen lassen sich verschiedene Handlungsfelder ableiten

A : Lösung von Schnittstellenproblemen in der Verso rgungskette

B: Förderung von Compliance, Adherence, Therapietre ue

C: Medikationsmanagement bei Multimorbidität

D: Verbesserung der Kommunikation (interdisziplinär und mit Patienten)

E: Fehlanreize abbauen, sinnvolle Anreize schaffen

F: Politisches Lobbying

G: Öffentlichkeitsarbeit, Veranstaltungen

Vergleich der Vorschläge in den Fachvorträgen am 22.10.13 und 30.01.14 mit den Umfrageergebnissen

Maßnahmen, die medizinische und/oder pharmakologische Expertise erfordern

Maßnahmen, die Patienten/Angehörige/Pflege in die Verantwortung einbeziehen

Maßnahmen, die eher organisatorischer Natur sind + +

In den Fachvorträgen in der AG 65 Plus am 22.10.13 und 30.01.14 wurden die folgenden Maßnahmenkomplexe zur Verbesserung der Arzneimitteltherapie im Alter vorgeschlagen:

Entsprechende in der Umfrage genannte Handlungsfeld er :

A. Lösung von Schnittstellen-problemen in der Versorgungskette

B. Förderung von Compliance, Adherence, Therapietreue

C. Medikations-management bei Multimorbidität

Die Lösungsstrategien im Einzelnen

A. Lösung von Schnittstellenproblemen in der Versorgungskette

© STEFAN RAJEWSKI / FOTOLIA.COM

Umfrageergebnisse: Lösung von Schnittstellenproblem en in der Versorgungskette

Was? � Projekt KH-niedergelassene Ärzte-

Apotheker

� Medikationsmanagement in einer Pilotregion mit wiss. Begleitung

� Einheitlicher Medikamenten- und Gesundheitspass

� Praktikabler Handlungsleitfaden zum Entlassmanagement

� Schnittstellenmanagement

� Entwicklung von Schnittstellenprotokollen


� Förderung der Zusammenarbeit zwischen Arzt, Apotheker und Pflege

Wie?� Schwachstellen aufzeigen, und

Wirtschaftlichkeitspotenziale identifizieren, die gleichzeitig die Lebensqualität der Patienten erhöhen (Sicht Kostenträger)

� Sinnvolle DMP-Programme und Medikationsmanagement

� Transparenz an den Schnittstellen� HA = Koordinator für AM� Koordinationsstelle im KH� Weniger Therapieänderungen an den

Schnittstellen � Regionalisierung statt Zentralismus (?)

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die mehr organisatorischer Natur sind (1 )Brandenburg:• Ablaufplan• Implementierung einer Organisations- und Prozessstruktur• Welche Akteure (Know-how) sind gefordert?• Wer trägt letzte Verantwortung• korrekter Rechtsrahmen• Vertrauen• Bereitschaft zur Zusammenarbeit• Verlässlichkeit• Einigkeit über den gemeinsamen Weg• Anreiz zur Teilnahme• Evaluation

Füsgen:• Dokumentation• Medikamentenmonitoring• Regelmäßige Überprüfung

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die mehr organisatorischer Natur sind (2 )

Dehne:• Arzneimittelpässe• Dosierhilfen• Elektronische Gesundheitskarte• Entlassungsplanungsbogen• Entlassmanagement• Assessmentbogen• Evaluationsbogen• Wunddokumentation• Pflegebericht,

• Allgemeine Hinweise:− Ressourcen müssen sinnvoll

eingesetzt werden− Netzwerke müssen auf- und

ausgebaut werden− Feste Ansprechpartner sind

enorm wichtig − Die Kooperation und

Kommunikation mit Hausärzten und Pflegediensten ist unabdingbar

− Versorgungsbrüche lassen sich nur durch eine gute und enge Zusammenarbeit vermeiden(Kommunikative Aufgabe ! ?)

Achtung: systembedingte Hürden („Desintegrationstrei ber“)!

*) Quelle: H. Pfaff, Chr. Kowalski, O. Ommen: Modelle zur Analyse von Integration und Koordination in Versorgungssysteme in Amelung, Sydow, Windeler (2009): Vernetzung im Gesundheitswesen. Verlag Kohlhammer

Desintegrationsmodell der Versorgung *)

Allgemeiner Rahmen zur Erklärung der Ursachen und Folgen der Desintegration in Versorgungssystemen.

Desintegrationstreiber

z.B.− Sektorengrenzen− Sektorale

Budgetvorgaben− Klinikgrenzen− Praxisgrenzen

Desintegrationsfolgen

z.B.− Geringe

Ergebnisqualität− Geringe

Wirtschaftlichkeit

Grad der Desintegration

hoch

niedrig

Hürden Auswirkungen

Wo können wir als AG Gesundheit 65 Plus ansetzen, um die Schnittstellenproblematik zu überwinden?

Effekt-modifizierendeStrategien

z.B.• sektoren- und

fachgrenzen übergreifende Integration

• Schnittstellen-Optimierung

• Selektiv-Vertrag?

FolgenminderndeStrategien

Siehe z.B. nächste Folie

Treiber-minimierendeStrategien

• politische Herausforderung

Politisches Lobbying?





hoch

niedrig


z.B.− Geringe


Wirtschaftlichkeit

Desintegrationsfolgen mindernde Strategien

Beispiele:

• Festlegung: Welche Akteure (Know-how) sind gefordert?

• Bereitschaft zur Zusammenarbeit• Vertrauen• Verlässlichkeit (Verbindlichkeit)• Einigkeit über den gemeinsamen Weg• Implementierung einer Organisations- und

Prozessstruktur• Ablaufplan• Festlegung: Wer trägt letzte Verantwortung?• Korrekter Rechtsrahmen• Anreiz zur Teilnahme• Evaluation

Zitiert nach Thomas Brandenburg (30.01.14)

Als weitere Ursache für Desintegration muss das Patientenverhalten in Betracht gezogen werden





z.B.− Geringe


Wirtschaftlichkeit


hoch

niedrig

Weitere Desintegrationstreiber

− Unkoordinierte parallele Inanspruchnahme von mehreren Ärzten und Apotheken (Ärzte- und Apotheken-“Hopping“)

Zum Beispiel nehmen in manchen Ärztenetzen die Patienten im Durchschnitt 1,8 bis 2,8 Hausärzte pro Quartal in Anspruch.

Mitteilung eines Netzmanagers

Herausforderung: Förderung des therapiegerechten Patientenverhaltens

Realistische Einschätzung der eigenen MöglichkeitenÜber welche strategischen Mittel verfügt die AG, um Projekte zur Überwindung von Schnittstellenproblemen anzustoßen oder durchzu setzen?

Grad der Entsprachlichung der Koordination

SprachlicheKoordinationsmedien

Entsprachlichte Koordinationsmedien

Grad der Normierung derKoordination

hoch

Integration durch Einverständnis

„Clan“

Integration durch Macht

„Hierarchie“

niedrig

Integration durch Verständigung

„Netzwerk“

Integration durch Geld

„Markt“

*) Modifiziert nach Ouci und Price (1993), Habermas (1987), Dawe (1970), Wilson (1973) und Stryker/Stathm (1985) von H. Pfaff, Chr. Kowalski und O. Ommen: Modelle zur Analyse von Integration und Koordination in Versorgungssystemen in Amelung, Sydow, Windeler (2009): Vernetzung im Gesundheitswesen. Verlag Kohlhammer

Das Quadranten-Modell der Integration *)

Vorgeschlagenes Prozedere bei Projekten

(Markt-)Analyse (IST) Planung (SOLL) Businessplan Ums etzung

� Abgleich bereits durchgeführter/ geplanter Projekte inkl. Evaluierung/ Outcome

� Zusammentragen und Bewerten bereits erprobter Konzepte zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation im Alter

� Erarbeitung einer Dokumentation über existierende Projekte (IST, SOLL, Lösungen, Bewertung der Problemlösungs-strategien)

� Beschreibung der Sektoren und Schnittstellen hinsichtlich AM-Therapie-Monitoring

� Erstellung eines Projektplanes durch die AG

� Siehe Nennungen unter den Lösungsstrategien in der tabellarischen Zusammenstellung der Antworten

Projektmanagementgruppe sollte interdisziplinär sein und 5 – 7 TN nicht überschreiten

Abgeleitete Arbeitsaufgabe 1

Lösung von Schnittstellenproblemen:Initiierung eines sektorenübergreifenden kooperativ en AM-Managements für multimorbide Patienten

z.B. Erarbeitung eines Masterplans

B. Förderung von Compliance, Adherence, Therapietreue

Umfrageergebnisse: Förderung von Compliance, Adherence, Therapietreue (1)

Was?� „bottom up“-Projekt - Patient wird

ermächtigt


� Einheitlicher Medikamenten- und Gesundheitspass

Wie?„Instrumente“ auf Seiten der Gesundheitsberufe

� Substitutions-Ausschlussliste (auf wiss. Basis)

� Konkretisierung und Ausbau der Substitutions-Ausschlussliste

� Einbindung von Agnes/VERAH in die Medikamentenkontrolle

� Bausteine für Arzt-Patient-Apotheker-Kommunikation

� Beschränkung der Zahl der Verordnungen (max. 5)

Umfrageergebnisse: Förderung von Compliance, Adherence, Therapietreue (2)

Was?

� „bottom up“-Projekt - Patient wird ermächtigt


� Einheitlicher Medikamenten-und Gesundheitspass

Wie?Befähigung von Patienten und Angehörigen zur Mitwirkung

� Schulung von Patienten/Angehörigen in der Apotheke (Kostenübernahme durch KK)

� Frühe aktive Einbeziehung in Präventionsbemühungen

� Aufklärung über Möglichkeiten und Grenzen der Therapie

� Medikationsmanagement und Patientencoaching � Priorisierung der Lebensziele des Patienten� Stärkung des Arzt/Patienten(Angehörigen)-

Verhältnis durch Schulung in Kommunikation� Bessere, verständlichere, individuelle

Informationen für den Patienten� Patientenaufklärung und Information� Aufklärung hinsichtlich individueller Prävention mit

und ohne AM� Patienten- und Angehörigenschulungen

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die Patienten/Angehörige/Pflege in die Verantwortung einbeziehen (1)

Füsgen:• Wertvorstellungen des Patienten bei Definition der Therapieziele

einbeziehen• Aufklärung und Schulung

Köppel• Ziele bestimmen (Lebensqualität, Autonomie)• Einschätzung der Fähigkeiten des Patienten• Prävention• Compliance/Adherence fördern

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die Patienten/Angehörige/Pflege in die Verantwortung einbeziehen (2)

Dehne:• Entlassmanagement• Möglichkeiten, um dem Patienten Zeit geben, um Dinge

aufzunehmen und zu verstehen• Die Selbständigkeit erhalten und fördern• Die Angehörigen und den Hausarzt in die Behandlung mit

einbeziehen• Arznei-Sicherheitstüte (AM-Check durch Apotheker)• Maßnahmen zur Compliance-Förderung• Pharmazeutische Betreuung• Medikationsmanagement

Förderung der Mitverantwortung und Adherence der Patienten/Angehörigen/Pflege

InformationCoachingWeitere Möglichkeiten?........

Verbesserung der arzneimittelbezogene Kommunikation mit den Patienten


z.B. Metaplan-Technik

C. Medikationsmanagement bei Multimorbidität

Umfrageergebnisse: Medikationsmanagement bei Multimorbidität (1)

Was?� Medikationsmanagement in

einer Pilotregion mit wiss. Begleitung (2x genannt)



Wie?� Entwicklung, Erprobung und Implementierung von

evidenzbasierten Leitlinien für häufige Krankheitskombinationen bei älteren Menschen

� Erprobung, Implementierung und Weiterentwicklung von Listen von AM, die bei älteren Menschen unangebracht sind

� Förderung Aus- und Weiterbildung in geriatrischer Pharmakotherapie bzw. Pharmazie (Ärzte, Apotheker)

� Arzneimittelmonitoring mit Patienten- und Versorgercoaching

� Gesamtheitliches Therapiekonzept bei Multimorbidität

� Individuelle Therapieauswahl� Therapiecheck durch den Arzt einschl. OTC

Umfrageergebnisse: Medikationsmanagement bei Multimorbidität (2)

Was?� Medikationsmanagement in

einer Pilotregion mit wiss. Begleitung (2x genannt)



Wie?� Überprüfung Verträglichkeit/Wechselwirkung durch

Arzt, Apotheker, Patient� Reduktion der verordneten Wirkstoffe durch

kritische Indikationsstellung� Wenn möglich Reduzierung der AM nach rationalen

Kriterien� Therapie-Ziele definieren� AM-Einsatz am Behandlungserfolg ausrichten� Einsatz nicht-medikamentöser

Therapiemaßnahmen� Einheitliche Informationspapiere/EDV-Masken zum

gegenseitiger Information� Einheitlicher Medikamenten- und Gesundheitspass

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die medizinische und/oder pharmakologische Expertise erfordern (1)

Füsgen:• Individuelle Medikamentenauswahl nach medizinischen Kriterien• Vermeidung für Ältere potenziell unangemessener Medikamente• Prävention• Einbeziehung nicht-medikamentöser Maßnahmen

Köppel• Pharmakokinetik u. Pharmakodynamik im Alter berücksichtigen• UAW möglichst vermeiden• Unerwünschte Interaktionen vermeiden


Dehne:• Schäden durch Polypharmazie vermeiden

– Priorisieren und Abwägen– Indikation für jedes Medikament immer wieder überprüfen (MAI-

Index, GPGP-Algorithmus), ebenso Schadenspotential - Primum nil nocere (zuerst einmal nicht)

– Zeithorizont, Grenznutzen beachten– Vermeidung von Verschreibungskaskaden (z.B. NSAR �

Antihypertensiva)– peer reviewing durch Kollegen (Prinzip Abteilungsvisite/Stv)– Rollentausch: "Wäre ich der Patient,..."


Dehne:• MAI (Medication Appropriateness Index)• Gibt es eine klare Indikation?• Ist die Wirksamkeit gegeben? Überwiegt der Nutzen das Risiko?• Ist die Dosierung korrekt?• Sind die Einnahmevorschriften korrekt?• Interagiert das Medikament mit anderen?• Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten?• Gibt es für das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften?• Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder

Medikamente, die dem gleichen Zweck dienen)?• Ist die Behandlungsdauer adäquat?• Gibt es kostengünstigere Alternativen?

Vorschläge der Referenten: Maßnahmen, die medizinische und/oder pharmakologische Expertise erfordern (4)Dehne:• Jährliche Kontrollen• Einmal jährlich Medikationscheck

– Alles noch indiziert?– Verträglichkeit?– Wechselwirkungen?– OTC-Präparate

• Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen• Gerinnungshemmer (ASS, DAPT bis Phenprocoumon) –

Blutungsprobleme?• Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?• Neue Medikamente – Vorsicht!• Stürze und Kognition beachten

• Nutzung EDV-basierter Medikationskontrollen


Zusammenstellung der Bausteine und Regeln eines Medikationsmanagements bei Multimorbidität

z.B. Metaplantechnik

D. Verbesserung der der arzneimittelbezogenen Kommunikation

Umfrageergebnisse: Verbesserung der arzneimittelbezogenen Kommunikation

Was?� Bausteine für die Arzt-

Patienten-Kommunikation an einem Beispiel entwickeln (z.B. Orthopädiepraxis)

� Pilotprojekt KH-Apotheker-HÄ oder Polikum

� Interprofessionelle Zusammenarbeit KH-Arzt-Apotheke

Wie?� Apotheker in Qualitätszirkel einbinden

� Niedrigschwellige wohnortnahe Angebote an Pflege, Arzt, Apotheke

� Einheitliche Informationspapiere/EDV-Masken zum gegenseitigen Informationsaustausch

� EDV-gestützte Systeme zum Austausch und direktem Kontakt zw. HA, FA, Patient, Telefonkonferenz usw.

� Zielgerichtete Informationen

� Zwischen Arzt und Apotheker abgestimmte Therapieoptimierung (Medikamentenplan auf der Gesundheitskarte)

� Multiprofessionelle Teams (Arzt, Apotheker, Pflege u.a. bei Bedarf)

� Patientenzentrierte Kommunikation aller Beteiligten

� Apotheker in stat. Behandlung und Entlassmanagement einbinden

Verbesserung der Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen

Verbesserung der arzneimittelbezogene Kommunikation zwischen den Gesundheitsberufen und Patienten


Verbesserung der arzneimittelbezogenen Kommunikatio n

z.B. Metaplan-Technik

Beispielhafte Bausteine für die Arzt-Patienten-Kommunikation (z.B. Orthopädiepraxis)

F. Politisches Lobbying

G. Öffentlichkeitsarbeit

Handlungsfeld F: Politisches Lobbying - mögliche Projekte

� Erarbeitung eines Positionspapiers

� „Wünsche“ in Richtung Gesetzgeber formulieren

� Referenten aus Politik und Wissenschaft einladen

Handlungsfeld G: Öffentlichkeitsarbeit, Veranstaltungen - mögliche Projekte

� PM?

� Artikel?

� Öffentliche Veranstaltung/Forum?

� Website

Wenn wir uns an die Politik und an die Öffentlichkeit wenden wollen, • sollten wir das nicht ohne fundierte Aussagen tun.

• Deshalb brauchen wir

......... ein Analyse- und Positionspapier.

Aufgabenstellung!

Erstellung einer Dokumentation:• IST/SOLL der AM -Versorgung multimorbider Patienten • Lösungsmöglichkeiten zur Zielerreichung bzw.

Verbesserung

Defizit-Analyse (Recherche)

Forderungen/SOLL


Lösungsmöglichkeiten• Was gibt es schon? (Recherche)• Neue Vorschläge?• Bewertung/Auswahl

Kommunikation der Ergebnisse durch • Politisches Lobbying• Öffentlichkeitsarbeit• Veranstaltungen

1. Lösung von Schnittstellenproblemen: Masterplan zurInitiierung eines sektorenübergreifenden kooperativen AM-Managements für multimorbide Patienten

2. Förderung der Mitverantwortung und Adherence der Patienten/Angehörigen/Pflege (z.B. Metaplan-Technik)

3. Zusammenstellung der Bausteine und Regeln eines Medikationsmanagements bei Multimorbidität (z.B. Metaplan-Technik)

4. Verbesserung der arzneimittelbezogenen Kommunikation zwischen allen Beteiligten (z.B. Metaplan-Technik)

5. Erstellung einer Dokumentation:• IST/SOLL der AM-Versorgung multimorbider Patienten • Lösungsmöglichkeiten zur Zielerreichung bzw. Verbesserung

Übersicht über mögliche Arbeitsthemen

A. Masterplan zur Initiierung eines sektorenübergreifenden kooperativen AM-Managements für multimorbide Patienten

Förderung der Mitverantwortung und Adherence der Patienten/Angehörigen/Pflege

Zusammenstellung der Bausteine und Regeln eines Medikationsmanagements bei Multimorbidität

Verbesserung der arzneimittelbezogenen Kommunikation zwischen allen Beteiligten

B. Erstellung einer Dokumentation als Grundlage für Öffentlichkeitsarbeit und politisches Lobbying:• IST/SOLL der AM-Versorgung multimorbider Patienten • Lösungsmöglichkeiten zur Zielerreichung

Die Themen lassen sich einander so zuordnen ….

Lösung von Schnittstellenproblemen

DiskussionAuswahl von Arbeitsaufgaben

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