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Symposium für die PraxisRheuma Top 2014

21. / 22. August 2014

Seedamm Plaza, Pfäffikon SZ

Handouts

Co-Sponsoren:

Hauptsponsor:

ZürichUniversitätsSpital

Biotan – eine Marke der Mepha

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Inhaltsverzeichnis

Vorträge (alphabetisch) Referent(in) SeitenAbklärungen von Muskelerkrankungen B. Maurer S. 4-5

Blickdiagnosen P. Brühlmann, B. A. Michel kein Handout

Darmgesundheit und Ernährung Ch. Beglinger S. 5-13

Das Organ Knochen M. Kränzlin S. 14-15

Diabetes bei Rheuma P. Diem Abgabe im Vortrag

Immunsuppression und Infekte W. Zimmerli S. 16

Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression B. Müllhaupt S. 17-19

Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren F. R. Eberli S. 20

MRI bei rheumatischen Erkrankungen R. Guggenberger S. 21-22

Muskulatur im Alter: Training sinnvoll? H.-H.Hoppeler S. 22-26

Neue Antikoagulanzien W. Korte S. 27

Rückenerkrankungen: Tipps für die Diagnostik P. Gross S. 27-28

Wie füttern wir am besten unsere Muskeln? P. M. Suter S. 29-31

Workshops (alphabetisch) Referent(in) WS SeitenArthritis: Abklärung D. Kyburz A12 S. 31-33

Arthritis: Therapie D. Kyburz B24 S. 33-34

Arthrose L. Wildi B15 S. 35-36

Biologika und Leber B. Müllhaupt A5 S. 17-19

Borellienarthritis M. Krause D48 S. 36-37

Diabetes: Tipps für die Praxis P. Diem C28 Abgabe im WS

Diagnostik aus dem Röntgenbild P. Brühlmann, P. M. Villiger B19 S. 37-42

Endokrine Knochenerkrankungen M. Kränzlin A10 S. 42-44

Erhöhte CK - Was nun? B. Maurer D45 S. 45

Fälle für den Praktiker I P. Brühlmann, B. A. Michel A7 Abgabe im WS

Fälle für den Praktiker II M. Seitz, P. M. Villiger D46 Abgabe im WS

Fälle für den Rheumatologen I M. Seitz, P. M. Villiger A8 Abgabe im WS

Fälle für den Rheumatologen II P. Brühlmann, B. A. Michel C25 Abgabe im WS

Geschwollene Gelenke: Was nun? T. Langenegger A6 S. 45-47

Handprobleme E. Vögelin B17 S. 47-48

Haut und Rheuma: Tipps für die Praxis A. Cozzio D44 -

Immunsuppression und Infekte W. Zimmerli C29 S. 49

Infi ltrationen S. Blumhardt D40 S. 49

Klinische Mehrerkenntnisse im Ultraschall M. Toniolo D38 S. 50-52

Koronare Herzkrankheit: Update für die Praxis F. R. Eberli C27 S. 53-54

Manualtherapie: Kurs für Praktiker P. Brühlmann D37 S. 54-56

Medikamente in der Schwangerschaft F. Förger A4 -

Morgensteifi gkeit: Diagnostik T. Langenegger B18 S. 56

MRI bei rheumatischen Erkrankungen R. Guggenberger D41 S. 57

Muskeltraining H.-H. Hoppeler B16 S. 22-26

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Nervenkompression: Tipps für die Praxis M. Sturzenegger D43 S. 57-61

Neue Antikoagulanzien W. Korte C35 / D47 S. 27

Neues zu Kristallarthropathien A. Krebs C36 S. 61-62

Orthopädische Fussversorgung T. Böni A2 / B14 Abgabe im WS

Osteoporose-Fälle D. Aeberli C31 S. 63-66

Osteoporose-Therapie D. Frey B22 S. 67

Probleme des Kiefergelenks J. Obwegeser A11 S. 68-69

Probleme des Kiefergelenks J. Obwegeser B23 S. 69-70

Psoriasisarthritis B. Möller A9 S. 70

RA: Biologika vs. klassische Therapie A. Forster A3 S. 71-72

Reizdarm Ch. Beglinger B21 S. 73-78

Rückenprobleme: Diagnostik Rückenprobleme: Therapie P. Gross C30 / D42 S. 79-81

Sehnenprobleme U. Brunner C32 S. 82

Synovialanalyse M. Schmet, M. Toniolo C26 S. 83-84

Tipps zum Überleben im Schlaraffenland P. M. Suter D39 S. 85

Untersuchungskurs: Untere Extremitäten S. Enderlin Steiger B13 S. 85-87

Untersuchungstechnik: Obere Extremitäten S. Enderlin Steiger A1 S. 87-89

Update: Kleingefässvaskulitis P. M. Villiger C34 S. 90

Update: Lupus und Sjögren M. Seitz B20 S. 90-92

Update: Systemische Sklerose O. Distler C33 S. 93

Podiumsgespräch Referent(in) Seiten

BorrelioseA. Cozzio, M. Krause, M. Sturzenegger, M. Grossenbacher, P. Brühlmann (Fall), P.M. Villiger (Moderation)

S. 93

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Abklärungen von Muskelerkrankungen / B. Maurer

Muskelschmerzen oder Muskelschwäche sind häufi ge, je-doch unspezifi sche Leitsymptome von Muskelerkrankungen. Die Abklärung einer Muskelerkrankung stellt aufgrund der Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen (Tabelle 1) oft eine diagnostische Herausforderung dar.

Umso wichtiger ist daher eine gut durchdachte und koordi-nierte Abklärung. Eine ausführliche Anamnese hinsicht-lich weiterer muskulärer Symptome neben Muskelschmer-zen/-schwäche beinhaltet Fragen nach Beginn (akut/schlei-chend), Belastungsabhängigkeit/-intoleranz als mögliche Hinweise für eine metabolische Muskelerkrankung, Krämp-fen z. B. i. R. von Elektrolytstörungen, medikamentös-toxisch, neuropathogen/-degenerativ, Radikulopathie inkl. Spinalka-nalstenose, Gefäss- oder endokrinologische Erkrankungen), Stürzen (neuropathogen, chronische neuromuskuläre/ent-zündliche Myopathie), Faszikulationen (möglicher Hinweis für eine Motoneuronerkrankung), rot oder schwarz verfärbter Urin als Indikator einer Rhabdomyolyse. Die Systemanamne-se, die Familienanamnese (neurologische/neuromuskuläre oder rheumatologische (System-)Erkrankungen), aber auch die persönliche Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente, Noxen, Infekte, chron. Infektionserkrankungen) können wei-tere Aufschlüsse bzgl. der möglichen Ätiologie geben. Bei der eingehenden körperlichen Untersuchung sollte neben einem internistischen Status besonderes Augenmerk auf die betroffene Muskelgruppen (Skelettmuskulatur proxi-mal/distal, symmetrisch/asymmetrisch, Atrophie/Hypertro-phie, Augen-/Gesichts-/Schlund-/Atemmuskulatur) und auf die Muskeleigenrefl exe (fehlend/gesteigert) gerichtet wer-den. Die Muskelkraft betroffener Muskelgruppe sollte immer orientierend nach der MRC-Skala (0-5) geprüft werden. Zu beachten ist, dass im Frühstadium von Muskelerkrankungen

häufi g primär die Ausdauerleistung und weniger die Maxi-malkraft eingeschränkt ist. Hier können Funktionstests wie z. B. der FI-2 (Functional Index 2) oder auch der „Get up and go“- oder der „Arm lift-Test“ weiterhelfen. Spezifi schere Funk-tionstests mit Bestimmung von Laktat, Pyruvat und Ammoni-

ak wie der sog. NIFET (non-ischemic forearm excercise test) oder SATET (sub anaerobic threshold exercise test) eignen sich zur Abklärung von metabolischen bzw. mitochondrialen Funktionsstörungen.Zur weiteren Diagnostik kann ein Basis-Labor weiterhelfen, bei dem in erster Linie die Muskelenzyme, Kreatinin, TSH, Vi-tamin D, ein Blutbild, CRP/BSR und ein Urinstatus bestimmt werden sollten. Bei Verdacht auf eine primäre entzündliche Muskelerkrankung sollten zusätzlich myositisspezifi sche (z. B. Antisynthetase-AK, Anti-Mi2, Anti-SRP) und –assoziierte (z. B. Anti-SSA, Anti-Ku, Anti-PmScl, Anti-U1nRNP) Auto-An-tikörper erfragt werden. Bei Hinweisen für eine metabolische Myopathie ist die zusätzliche Bestimmung von Calcium, Phosphat, Parathormon, Laktat, Selen, L-Carnitin, Acylcar-nitin, Laktat und Coenzym Q im Serum sinnvoll. Bei Vd. a. eine chronische Muskelerkrankung kann ein MRI ein sinnvoller nächster Abklärungsschritt sein. Bei entzünd-lichen Muskelerkrankungen können so die häufi g multifo-kalen und umschriebenen Veränderungen erkannt werden. Bei neuromuskulären Erkrankungen kann das Befallsmuster betroffener Muskelgruppen den Verdacht in eine gezielte Richtung lenken. Die Defi nition eines Zielmuskels für eine geplante Muskelbiopsie reduziert drastisch die sonst relativ hohe falsch-negative Rate blinder Biopsien von ca. 25-40%. Zudem kann das MRI bei der Fragestellung helfen, ob eine Muskelschwäche auf einen persistierenden aktiven (Entzün-dungs-)Prozess (Ödem, Kontrastmittelaufnahme) oder auf

Tabelle 1. Differenzialdiagnosen von Muskelerkrankungen

Infl ammatorisch Primäre Myositiden, sekundär bei Kollagenosen, Vaskulitiden, Rheumatoider Arthritis, Sarkoidose

Medikamentös-toxisch Statine, Antimalarika, Ciclosporin, Colchicin, L-Tryptophan, Omeprazol, Finasterid, Isotretinoin, Alkohol, Drogen, Prednison

Paraneoplastisch Solide Tumoren, hämatologische Neoplasien, Lambert-Eaton-Syndrom

InfektiösViren (Infl uenza, Coxsackie, Echo, HIV)Bakterien (Staph. aureus, Streptokokken, Clostridien, Borrelien, Treponemen)Parasiten (Toxoplasmose, Trichinellose, Zystizerkose)

Endokrin Hypo-/Hyperthyreoidismus, Hypercortisolismus, Hyperparathyreoidismus, M. Addison, Akomegalie, Vitamin D-Mangel

Elektrolyte Kalium, Phosphat, Calcium, Magnesium

Überbeanspruchung (Leistungs-)Sportler

Trauma Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Kompartment-Syndrom

Neurodegenerativ Muskeldystrophien

Metabolisch Glykogen-, Lipid-, Purinstoffwechsel, mitochondriale Zytopathie

Neuropathogen Spinale Muskelatrophie, amyotrophe Lateralsklerose, Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom, CIDP

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einen Muskelschaden (fettige Atrophie) zurückzuführen ist und kann somit allenfalls auch als Verlaufsparameter zum Einsatz kommen. Zu beachten ist allerdings, dass insbe-sondere bei frühen Krankheitsstadien von entzündlichen Muskelerkrankungen das MRI falsch-negativ sein kann. Das E(N)MG betroffener Muskelgruppen kann der Abgrenzung gegenüber neuropathogenen Erkrankungen dienen, eignet sich aber auch zur Abklärung bei Vd. a. eine aktive Myopa-thie (Zeichen einer pathologischen Spontanaktivität) oder ei-ner chronischen Myopathie (polyphasische, kleinamplitudige Potentiale). Bei entzündlichen Muskelerkrankungen mit häu-fi g multifokalem Befall oder unter Therapie sowie bei meta-bolischen Myopathien kann das EMG unauffällig sein.Eine Muskelbiopsie sollte durchgeführt werden, wenn trotz des Fehlens typischer Auto-AK oder kollagenosenspezifi -scher Symptome der Vd. a. eine entzündliche Myopathie be-steht oder wenn eine neuromuskuläre Erkrankung vermutet wird, sofern für letztere nicht eine molekulargenetische Tes-tung zur Verfügung steht, wie dies z. B. bei der Muskeldys-trophie Duchenne, der myotonen Dystrophie, der fazioska-

pulohumeralen oder oropharyngealen Muskeldystrophie der Fall ist. Auch bei Vd. a. eine metabolische Muskelerkrankung kann im Einzelfall eine Muskelbiopsie für weiterführende bio-chemische Analysen indiziert sein, wenn die vorgeschalteten Abklärungsresultate nicht eindeutig sind. Neben der Histolo-gie sollten zur Analyse auch immer eine Immunhistochemie der Muskelstrukturproteine und von Entzündungszellen (T-, B-Zellen, Makrophagen), Färbungen bzgl. mitochondrialer Funktionen (COX/NADH) und Lipidfärbungen durchgeführt werden. Weiteres Material sollte in Form von Gefrierschnit-ten für allfällige elektronenmikroskopische Fragestellungen, die molekulargenetische Testung mitochondrialer DNA oder biochemische Untersuchungen der Atmungskette oder an-dere Enzymanalysen aufbewahrt werden.Die Komplexität der Fragestellung bzgl. des Vorhandenseins einer Muskelerkrankung mit der Notwendigkeit einer struktu-rierten und differenzierten Abklärung und einer individuellen Therapiefi ndung erfordert häufi g eine interdisziplinäre Zu-sammenarbeit von Spezialisten für Muskelerkrankungen an entsprechenden Zentren.

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Darmgesundheit und Ernährung / Ch. Beglinger

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Der Darm als Geschmacksorgan

Die Physiologie des Geschmacks

 

 

 

 

 

Geschmacks-Perzeption auf der Zunge

Die gleichen Geschmacksrezeptoren finden

sich auch im Darm!

Geschmacksrezeptoren auf der Zunge

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Chemical Sensing im Darm: Sekretin Geschmacksrezeptoren im Darm

Cummings & Overduin JCI

Glucose stimulierte GLP-1 Sekretion

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Kurzkettige Fettsäuren verändern Sensorsystem

Depoortere I Gut 2014;63:179-190

Possible role of changes in carbohydrate sensing that may contribute to symptom generation in patients with IBS in response to ingestion of FODMAPs.

Depoortere I Gut 2014;63:179-190

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T Yatsunenko et al. Nature 486, 1-7 (2012)

Omry Koren , Julia K. Goodrich , Tyler C. Cullender , Aymé Spor , Kirsi Laitinen , Helene Kling Bäckhed , Antonio ...

Cell, Volume 150, Issue 3, 2012, 470 - 480

Veränderungen in der Stuhlflora während der SS und metabolische Folgen

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Sind Sie stark übergewichtig?

Sie essen täglich 5 Portionen oder mehr Gemüse und Früchte

Sie essen fettreich und täglich gegrilltes oder rotes Fleisch

Sie bewegen sich täglich 30 Minuten oder mehr mit mittlerer Intensität

Sie trinken täglich mehr als 2 Drinks oder 4 dl alkoholische Getränke

Sie rauchen

80% of epidemiological studies indicate protective effect

5 or more servings fruit/day - 40% decreased risk of adenomas

4 or more servings legumes/day - 33% decreased risk of adenomas

Recommendation may increase to 9 servings/day!

Früchte/Gemüse reduzieren das Risiko für Kolonkarzinome

years

Michels et al, Cancer Research 2006, 66, 3942

Little change in fruit and vegetable intake in Scotland

Progress and Impacts 1996-2005

“5-a-day” difficult to achieve

Therefore “9-a-day” improbable

May need more specific recommendations

Are some plant-based foods better than others ?

Ungelöste Fragen

Antworten für grundlegende Fragen

Wie können wir unsern Patienten bessere Empfehlungen geben ?

Welche Substanzen in Früchten/Gemüse wirken protektiv?

Welche Mechanismen sind für die Wirkung verantwortlich?

Wissenschaftliche Grundlage für Ernährungsratschläge

Nahrungsmittelverarbeitung besser verstehen

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Pflanzenmoleküle können vor Darmkrebs schützen !

Sites of potential action of phytochemicals

Carcinogen exposure

Initiation Promotion Tumour growth

In vitro studies suggests potential “anticancer activity”

Eg antioxidant activity, DNA repair activity, anti-inflammatory

activity, induction of phase II enzymes, pro-apoptotic etc.

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Anpassung von Material und Struktur für die Funktion

Gegensätzlich Bedürfnisse: Widerstandsfähigkeit für Gewichtsbelastung und Fortbewegung, und doch leicht für Geschwindigkeit

Masse Widerstandsfähigkeit , aberBenötigt Zeit um gebildet zu werden

Ist «teuer» im Unterhalt

Schwierig zu bewegen

Steifigkeit wird für die Fortbewegung gegen die Schwerkraft und statische Gewichtsbelastung benötigt

Flexibilität/Biegsamkeit benötigt bei Stossbelastung (Absorption von Energie)Elastische Eigenschaften des Knochens erlaubt duch Biegung Energie aufzunehmen ohne Struktur-Versagen (Fraktur)

Determinanten der Widerstandsfähigkeit des Knochens

P. Chavassieux et al. Endocrine Reviews 2007;28:151–164

Knochen passt sich an die Bedürfnisse anDer Knochenumbau

Alterungsprozess ist charakterisiert durch einMissverhältniss zwischen Knochenabbau und -anbau

P. J. Marie & M. Kassem Endocrinol Metab 96: 600–609, 2011

Resorption Formation

Remodeling time

«Jung»

«Alt»

Biegefestigkeit steigt mit steigender Mineraldichte an

E. Seeman J Bone Miner Metab (2008) 26:1–8

Die mechanische Konsequenz der Mineralisation

Hypermineralisiert(Osteopetrosis)

Optimum

Hypomineralisiert(Osteomalzie)

Steiff aber nicht widerstandsfähig

Widerstandsfähig aber nicht steiff

Verbiegung

Kraf

tein

wirk

ung

X

X

X

Das Organ Knochen / M. Kränzlin

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Antiresorptive versus Anbau-stimulierende Therapie

Knoc

henm

bau

Zeit

Abbau

FormationPreMP Bereich

Knoc

hem

umba

u

Zeit

Formation

Resorption

AnabolesFenster

Antiresorptive TherapieUmbau Mineralsation

Anabole TherapieUmbau «neuer, junger» Knochen Mineralsation

daher nach anabole Therapie antiresorptiver Therapie

Strength of cortical and trabecular bone

adpated from E. Seeman Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 25–38

Stress (load/area)

Strain L/L

Cortical boneTolerates greater stress (load per unit area) and is stiff, tolerating little deformity(peak tolerable strain = 1-2%)

Trabecular boneLower peak strength but greater strength in deformation (peak strain (50%)

Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess

M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219

Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess

M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219

Verlust an Knochenmasse und Widerstandsfähigkeit mit dem»Altern»

cortical trabekulär

Elastizität -8 -64

Bruchfestigkeit -11 -68

Widerstandsfähigkeit -34 -70

M.Bouxsein 2003

Veränderung von Alter 30 Jahre Alter 80 Jahre

Zusammenfassung

Knochen ist ein Meisterwerk der Architektur

Optimale Masse angepasst in Grösse, Form und Architektur für Widerstandsfähigkeit der Struktur

Knochen hat die einzigartige Fähigkeit und die Mechanismen um Schäden in ihrem Ausmass und Lokalisation zu erfassen und diesezu reparieren (Knochenumbau)

Alterungsprozess, Krankheiten (z.B. entzündliche Erkrankungen)Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Aromatasehemmer, Antiandrogene) können zu einer Verschlechterung der Knochenqualität führen (Masse & Architektur)

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Immunsuppression und Infekte / W. Zimmerli

Immunkompromittierte Patienten erkranken häufi ger an Infektionen und diese verlaufen in der Regel schwerer als bei Personen ohne Komorbidität. Ein besonderes Problem ist das Auftreten von opportunistischen Infektionen. Diese Infektionen werden durch Erreger mit geringer Virulenz ausgelöst, welche in der Regel beim Immunkompetenten nur harmlose oder gar keine Infektionen verursachen. Das spezifi sche Spektrum dieser Infektionen ist abhängig von der Art der Immunsuppression. Für die rationale Abklärung der Infektionen beim Immunsupprimierten ist es von Bedeu-tung, welche Art der Immunabwehrstörung der Patient hat. Arten der Immunabwehrstörung: Es gibt drei verschiede-ne Arten der Immunabwehrstörung, nämlich die Störung des Phagozytosesystems (Neutropenie, Granulozyten-funktionsstörung), die humorale Immunitätsstörung (Kom-plementmangel, Antikörpermangel) und die Störung der zellvermittelten Immunität (Steroide, Immunsuppressiva, TNFα-Blocker usw.). Bei gestörtem Phagozytosesystem ist das Risiko für bakterielle (z.B. S. aureus) und Pilzinfek-tionen (z.B. invasive Candida- oder Aspergillusinfektion) erhöht. Bei kompromittierter humoraler Immunität werden gekapselte Keime (z.B. Pneumokokken) nicht mehr ad-äquat opsonisiert und phagozytiert) oder ist die Lyse von Meningokokken durch Komplement gestört. Bei defekter zellvermittelter Immunität ist das Risiko für Tuberkulose erhöht. Zudem können Infektionen durch opportunistische Erreger (z.B. CMV, Legionella pneumophila, Pneumocys-tis jirovecii, Toxoplasma gondii usw.) auftreten. Immunabwehrstörung in der Rheumatologie: Patienten mit entzündlich rheumatologischen Krankheiten können einerseits wegen ihrer Grundkrankheit, anderseits auch wegen deren Therapie immunkompromittiert sein. The-rapien, welchen den Verlauf entzündlich rheumatischer Krankheiten modifi zieren, haben im Bezug auf den Krank-heitsverlauf einen unglaublich grossen Nutzen gebracht. Dieser Fortschritt muss allerdings mit einem signifi kant er-höhten Risiko für eine Infektion bezahlt werden. Rolle der Grundkrankheit: Patienten mit entzündlich rheu-matologischen Krankheiten haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Nicht selten ist es unklar, ob die Grundkrank-heit oder die immunsuppressive Therapie die Ursache da-für ist. Patienten mit Psoriasisarthritis haben ein erhöhtes Risiko für Prothesen-assozierte Infektionen, was am ehes-ten auf eine erhöhte Kolonisationsrate mit S. aureus zu-rückzuführen ist. Patienten mit M. Wegener haben ein ho-hes Risiko für eine Pneumonie mit Pneumocystis jirovecii (PCP), allerdings eher wegen der kombinierten immun-suppressiven Therapie, welche ein Mangel an CD4-Lym-phozyten bewirkt, als wegen der Grundkrankheit. Es soll-te deshalb eine Bestimmung der CD4-Lymphozytenzahl gemacht werden, um gegebenenfalls eine PCP-Prophy-laxe durchzuführen. Bei Patienten mit systemischem Lu-pus erythematodes sind Infektionen die Hauptursache für Morbidität und Letalität. Häufi g dominiert bereits bei der Erstmanifestation eine Infektion das Krankheitsbild. Das erhöhte Infektrisiko korreliert in der Tat mit dem Vorliegen einer Hypokomplementämie.

Rolle der Immunsuppressiva: Steroide unterdrücken die zellvermittelte Immunität. Deshalb ist das Risiko für op-portunistische Infektionen, ähnlich wie sie bei Transplan-tierten gefunden werden, erhöht. Das Infektrisiko steigt signifi kant an bei Tagesdosen >10 mg oder bei kumula-tiven Dosen von >700 mg Prednisonaequivalent. Typi-scherweise ist das Risiko für Infektionen durch Pilze (z.B. Candida, Pneumocystis jirovecii), intrazelluläre Bakterien (z.B. Legionellen), Viren (z.B. Cytomegalievirus) und Pa-rasiten (z.B. Toxoplasma gondii) erhöht. Bei sehr hohen Steroiddosen ist auch die Funktion der Granulozyten ge-stört, was zu schweren bakteriellen Infektionen (z.B. S. aureus, Klebsiella spp.) führen kann. Unter Methotrexat ist das Infektrisiko nur unbedeutend erhöht. Patienten unter modernen Basismedikamenten (biologic disease modifying antirheumatic agents: TNFα-Blocker, IL-1 Re-zeptorantagonist, IL-6 Rezeptorantagonist etc.) haben ein erhöhtes Risiko an einer Infektion zu erkranken. Die Lite-ratur dazu ist kontrovers, möglicherweise weil in gewis-sen Postmarketing-Surveillance Datenbanken die Daten unvollständig sind. In einer retrospektiven Beobachtungs-studie aus Basel traten in einer Gruppe von 60 Patienten mit rheumatoider Arthritis unter konventioneller Basisthe-rapie 0.008 schwere Infektionen pro Patientenjahr und unter TNFα-blocker 0.181 Episoden pro Patientenjahr auf. TNFα-Blocker unterdrücken die Infektionssymptome, des-halb verlaufen initial auch lebensbedrohliche Infektionen oligosymptomatisch. Bakterielle Infektionen sind gehäuft bakteriämisch. Das Risiko ist am höchsten im ersten hal-ben Jahr nach Therapiebeginn. Da es typischerweise zur Reaktivierung einer latenten Tuberkulose kommen kann, sollte diese mit einem Röntgenbild und einem T-spot-Tb-Test vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden. Beim Vorliegen einer schweren Infektion darf die Therapie mit TNFα-Blocker nicht begonnen werden oder muss vorüber-gehend pausiert werden. Konklusion: Sowohl die entzündlich rheumatische Krank-heiten selbst, als auch deren Therapie erhöhen das Risiko für Infektionen. Vor Beginn der Behandlung mit Immun-suppressiva (Prednison, Methotrexat, Azathioprin usw.) muss eine fl oride Infektion ausgeschlossen werden. Vor dem Einsatz von TNFα-Blockern muss zudem eine latente Tuberkulose gesucht und bei deren Vorliegen vorgängig präventiv behandelt werden. Da unter Immunmodulatoren oder unter hohen Steroiddosen die Infektsymptome un-terdrückt sind, müssen Patienten instruiert werden, sich sofort auch bei nur geringen Infektsymptomen zu melden. Bei unklar erhöhtem CRP sollte eine Infektion systema-tisch gesucht werden.

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Virus Chronizität Einfluss der Immunsuppression

Hepatitis A Nein Kein Einfluss

Hepatitis B Ja +++

Hepatitis C Ja (+)

Hepatitis D Ja ?

Hepatitis E (Ja) ++

Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression / Biologika und Leber (A5) / B. Müllhaupt

I. Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression (siehe: Mertens und Müllhaupt, Fachzeitschrift Reuma 2014, Volume 4)

1. Hepatitisviren

Tabelle 1 Stadien der Hepatitis B Infektion

Tabelle 2 Stadien der chronischen Hepatitis B Infektion

Immuntoleranz HBe-Ag pos Chronische Hepatitis B

Inaktiver Träger HBe-Ag neg Chronische Hepatitis B

HBe-Ag pos pos neg neg

HBV-DNS >2000IU/ml ja ja nein ja

ALT normal ja nein ja nein

HBs-Ag pos pos pos pos

HBs-Ag anti-HBc-IgM anti-HBc-IgG/M anti-HBs

Akute Hepatitis B Pos pos neg neg

Chronische Hepatitis B Pos neg pos neg

Durchgemachte Hepatitis B neg neg pos pos

Anti-HBc alleine neg neg pos neg

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Defi nition der Hepatitis B Reaktivierung

Verlauf der Hepatitis B Reaktivierug

Tabelle 3: Medikamente die in der Rheumatologie verwendet werden und mit einer HBV Reaktivierung assoziiert sind.

Immunosuppressiva Biologika Andere

Steroide Rituximab Chloroquin

Methotrexat Ofatumumab

Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin TNF - Blocker

Cyclophosphamid Abatacept

Tocilizumab ?

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HBV Reaktivierung HCV Autoimmun-

hepatitis- ähnlich

Med-tox Leberschädigung

Infliximab + Kein Effekt + Hepatozelluläres Muster Cholestatisches Muster

Etharnecept + Kein Effekt + Hepatozelluläres Muster Cholestatisches Muster

Adalimumab + Kein Effekt Nicht berichtet Hepatozelluläres Muster

Certolizumab + Kein Effekt Nicht berichtet Hepatozelluläres Muster Anakinra - Kein Effekt - +

Hepatozelluläres Muster Tocilizumab - - - Asymptomatische

Transaminasererhöhung Keine klinisch manifeste

Hepatitis, keine oder minimale Erhöhung von

Bili Abatacept + Kein Effekt - - Rituximab + + - -

Vorgehen bei Hepatitis B Reaktivierung

II Biologika und Leber (siehe: http://livertox.nih.gov/index.html)

Muster der med-tox. Leberschädigung

Hepatozellulärer Leberschaden (Hepatitis) R ≥ 5Cholestastischer Leberschaden R ≤ 2Mixed R >2 and <5

R = (ALT/ULN)/(AP/ULN)

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Risikofaktoren: Die Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit wer-den klassischerweise in nicht modifi zierbare (Familiäre Belastung, Alter, Geschlecht), modifi zierbare (Hyperlipidä-mie, Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotin, Adipositas,) und mögliche zusätzliche Risikofaktoren (z.B. fehlende körperliche Aktivität, Diät, chronische Entzündung) einge-teilt. Das individuelle Risiko wird zu etwa 70% durch die Genetik bestimmt. Bei gegebener genetischer Prädispo-sition gewinnen die modifi zierbaren Risikofaktoren einen hohen Stellenwert. Die grösste Bedeutung bei den modifi -zierbaren Risikofaktoren kommt dem Nikotin zu, welches etwa 70% des Risikos ausmacht. Dementsprechend hat der Raucherstopp die grösste primär- und sekundärprä-ventive Wirkung, gefolgt von Behandlung der Hypertonie und dem Senken des Cholesterins. Die Ziele der Hypertoniebehandlung sind in den neues-ten Richtlinien nach oben korrigiert worden. Es hat sich bei der Neuanalyse der Studien gezeigt, dass ein zu star-kes Absenken des Blutdruckes keinen Zusatzwert bringt, oder bei gewissen Patientengruppen, z.B. Patienten mit koronarer Herzkrankheit, gar einen negativen Effekt hat. Neu gilt für alle Patienten ein Zielwert von <140/80 mmHg, auch für die Diabetiker. Für ältere Patienten (>80 jährig) gilt ein Zielwert von <150/80 mmHg. Ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung und der Präven-tion der koronaren Herzkrankheit bleibt die Verbesserung des Lipidstoffwechsels. Allerdings sind einige vielverspre-chende Therapieansätze in grossen Studien kläglich ge-scheitert. So hat die Therapie mit omega-3-Fettsäuren keine Wirkung. Ebenso sind alle Therapieansätze zum Anheben des HDL-cholesterins gescheitert. Es bleibt als einzige, hochwirksame Massnahme das Senken des LDL-cholesterins. Die europäischen Richtlinien empfehlen dabei eine Therapie nach Zielwerten in der Primär- und Sekundärprävention, während die amerikanischen Richt-linien eine Therapie mit Maximaldosen der Statine in der Sekundärprävention empfehlen. Als sehr potente Senker des LDL-cholesterins haben sich Antikörper gegen das Proprotein convertase subtilisin/kexin Type 9 Protein, die so genannten PCSK-9 Inhibitoren, erwiesen. Diese Medi-kamente können auch bei Patienten, welche bereits eine maximale Dosis Statin einnehmen das LDL-C noch um 50-80% und damit auf Werte von 0,4-0,6 mmol/l senken. Den klinischen Nutzen dieses massiven Absenkens des LDL-C wird gegenwärtig in mehreren grossen Studien geprüft.Leider hat eine optimale Diabetesbehandlung, welche bewiesenermassen die mikrovaskulären Veränderungen beim diabetischen Patienten verringert, wenig Einfl uss auf die makrovaskulären Veränderungen und auf die kar-diovaskulären Ereignisse. Überraschenderweise hat sich auch eine rigorose Gewichtskontrolle und sportliche Aktivi-tät beim Patienten mit Typ II Diabetes als nicht erfolgreich im Senken der kardiovaskulären Ereignisse gezeigt.

Chronische Entzündung als zusätzlicher Risikofaktor: In der Pathophysiologie der Arteriosklerose spielt die Ent-

zündung in vielen Schritten eine wesentliche Rolle. In der Entstehung der Atherome spielen entzündliche Prozesse wie die Oxydierung der LDL-cholesterinpartikel, deren Aufnahme in die Makrophagen, die entzündlichen Reak-tion des Endothels, Monozytendhäsion, Produktion von Zytokinen und Aktivierung der Zytokinkaskade, eine wich-tige Rolle. Ebenso werden für die Plaqueruptur entzünd-liche Prozesse (Makrophagen induzierte Kollagenolyse, Hemmung der Kollagensynthese durch T-zellen etc.) ver-antwortlich gemacht. Insgesamt verändern entzündliche Signale das Verhalten der Zellen der Arterienwand (Endo-thel und glatte Muskelzellen) und rekrutieren weitere Ent-zündungszellen, welche die Ausbildung von Läsionen und deren Ruptur begünstigen. Ob allerdings die Arteriosk-lerose die Entzündung begünstigt oder die Entzündung die Arteriosklerose bleibt ein umstrittenes Thema. Ebenso ist unklar, ob eine Reduktion der chronischen Entzündung kardiovaskuläre Ereingisse vermindert. Dieser potentielle Therapieansatz wird gegenwärtig in vielen grossen Stu-dien geprüft. Dabei werden die entzündlichen Prozesse an vielen verschiedenen Orten mit anti-infl ammatorischen Medikamenten gebremst. Viele dieser Medikamente wer-den bereits erfolgreich in der Rheumatologie eingesetzt (z.B. niedrig dosiertes Methothrexat, Canakinumab). Ob die anti-infl ammatorische Therapie der nächste erfolgrei-che Therapieansatz der koronaren Herzkrankheit wird, werden wir aber erst in 3-5 Jahren wissen.

Interventionen bei der koronaren Herzkrankheit (KHK): Aus prognostischen Gründen muss eine KHK revasku-larisiert werden beim Vorliegen von Stenosen im Haupt-stamm, dem proximalen RIVA, oder beim Befall aller drei grossen Koronaräste. Je schwerer und ausgedehnter die Veränderungen, umso besser sind die langfristigen Re-sultate der Revaskularisation mittels Bypasschirurgie. Die perkutane Intervention hat bei der Behandlung des aku-ten Koronarsyndroms die Mortalität massiv gesenkt. In der chronisch stabilen KHK hat sie ihren Stellenwert für die nachhaltige Verminderung der Angina pectoris. Die Resultate der perkutanen Intervention sind durch die neue Stenttechnologie massiv verbessert worden. Die dritte Generation der beschichteten Stents hat nicht nur die Restenoserate weiter gesenkt, sie weist auch eine Stentthromboserate auf, welche unter derjenigen der un-beschichteten Stents liegt. Diese neueste Generation der Stents ist also nicht nur effi zienter, sondern auch sicherer als alle bisherigen Stents. Die niedrige Stentthrombosera-te wird es ermöglichen die Dauer der doppelten Plättchen-hemmung bei den neuen Stents zu reduzieren. In grossen Studien wird gegenwärtig die optimale Dauer der doppel-ten Plättchenhemmung evaluiert. Als neueste Technologie sind die absorbierbaren Stents zu erwähnen. Sie sind nicht nur absorbierbar, sondern eben-falls medikamentös beschichtet. Absorbierbare Stents werden bereits klinisch eingesetzt und ermöglichen nicht nur ein Gefäss zu revaskularisieren, sondern es effektiv zu reparieren.

Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren / Franz R. Eberli