Hat dieses Verfahren Zukunft - MVZ PAN Institut · Dezember 2014 Erste Geburt nach...
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Dezember 2014
Erste Geburt nach Gebärmutter-Transplantation!
Hat dieses Verfahren Zukunft ?
Dr. Stefan Palm MVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin
PAN Klinik am Neumarkt, Köln
Dezember 2014
Pressekonferenz 4. 10. 2014
Universität Göteborg: Mats Brännström et al., www.thelancet.com online October 5, 2014
Dezember 2014
Behandlungsfall
• 36jährige Mutter: Uterus-, Vaginal- und einseitige Nierenaplasie (inkomplettes Rokitansky Syndrom, (Fehlen des Müller´schen Gangs), 0 Rh+
• Spenderin: 61 -jährige Freundin der Familie mit gleicher Blutgruppe (0 Rh+, 2 gesunde Spontan-geburten)
• Sectio nach ART: 31. SSW (Präeklampsie), Sectio,
Junge, 1775g, pH 7,21, APGAR 9,9,10
Dezember 2014
Uterine Sterilität
• erworben - nach Hysterektomie
Cervix-, oder Endometrium-Carcinom
postpartale Blutung Uterusruptur (Perforation, Geburt) - intrauterine Verwachsungen, Asherman-Syndrom - große, inoperable Myome - Schädigung nach Strahlentherapie
• Congenital ( Aplasie Müller´scher Gang) - Fehlen von vagina und uterus
- ca. 20 % mit inkompletter Müller´scher Anomalie uterus: septus, bicornis, didelphys, unicornis
Dezember 2014
Uterine Sterilität Vorkommen
• ca. 3 % aller Sterilitätspatientinnen
• 12.000 bis 15.000 mögliche Transplantionen
in Großbritannien (Sieunaire et al., Int Surg, 2005;90:249)
• 2.000 bis 3000 mögliche Transplantationen
in Skandinavien
• ca. 17.000 Transplantationen in BRD ?
• ca. 750 Transplantationen im Großraum Köln ?
Dezember 2014
Historie Uterus-Transplantation
• 2002 uterine Nekrose, Entfernung nach drei Monaten, Lebendspende (Faghee,W et al.Int J Gynaecol Obstet 2002; 76: 245-51)
• 2013 zwei Fehlgeburten, zwei Fehlgeburten, jeweils 5. bis 6.SSW, Spende einer verstorbenen Patientin
(Ozkan, O. et al.,Fertil Steril 2013; 99:470-76, Erman Akar, M. et al.,Fertil Steril 2013;
100:1358-63
• 2014 neun Uterus-Transplantationen, zwei Hysterektomien bei Thrombose (a. uterina) und schwerer Endometritis, Lebenspende
(Brannström, M. et al., Fertil Steril 2014; 2014; 101:1228-36)
• 9/ 2014 Geburt des ersten Kindes nach Uterus-Transplantation, Lebendspende
(Brännström, m. et al., www.theLancet.com, online October 5, 2014)
Dezember 2014
Methodisches Entwicklung
• präklinische Studien an Tiermodellen (über 10 Jahre) Maus, Ratte, Schaf, Schwein, Affe
• internationale Kooperation Universitäten in Göteborg, Stockholm; Valencia, Spanien; Griffith, Australien; London, UK
• Entwicklung einer komplexen Operationstechnik Spenderin, Empfängerin, kalte und warme Uterus-Perfusion, kontinuierliches, postoperatives
Doppler-Monitoring (Sonde)
• Kombination mit assistierter Reproduktion (ART) IVF/ICSI, Kryo-Konservierung
• Immunsupression phasenspezisch (initial Thymoglobulin, dann Tacrolim, Mofetil, später Azathioprin / Prednisolon)
und Organ-Kontrolliert (Biopsie cervix uteri)
ca. 15000 Schwangerschaften nach Nierentransplantation!
• zeitversetzter Embryo-Transfer
Dezember 2014
Behandlungsverlauf erste Phase
In vitro Fertilisation (IVF/ICSI)
18 bis 6 Monate vor Transplantation 3 Stimulations-Zyklen (AMH 1,9 ng/ml) Kryokonservierung von 11 Embryonen
SET 12 Monate nach Transplantation!
Dezember 2014
Operatives Vorgehen
Spenderin
Entnahme 10 h 7m Nachblutung
Empfängerin Transplantation 4 h 55 min
Entlassung beider Patientinnen
6 Tage nach Operation
Dezember 2014
Operatives Vorgehen
Entfernung des uterus
Spülung mit Custodiol-HTK kalte Ischämie: 1 h 6 min warme Ischämie: 1 h 13 min
Transplantation Blutfluss (a. uterina) 40 ml / min
3- tägige intraabdominelle Kontrolle
durch 20 MHz-Dopplersonde
Dezember 2014
Immunsuppression
Perioperativ
Thymoglobulin und Prednisolon
Postoperativ
Tacrolimus und Mycophenolat Mofetil (teratogen)
10 Monate nach Transplantation und in der Schwangerschaft
statt Mofetil Azathioprin und Prednisolon (interventionell)
Dezember 2014
Immunsupression Verlauf
Abstossungsphasen nach Transplantation
9 Tage (mild) 2 Monate, 28 Tage (verstärkt) 6 Monate, 24 Tage (mild)
Dysplasie und HPV (31) 8 Monate, 12 Tage Mini-Konisation
Biopsien cervix uter
Dezember 2014
Schwangerschaft und Geburt Embryo-Transfer 1 Jahr nach Transplantation Immunsuppression (Tacrolimus, Prednisolon) ASS 75 mg und 250 ug Folsäure täglich
Präeklampsie (Abstossungsreaktion?)
Sectio in Spinalanalgesie, 31. SSW Junge, 1775 g, 40 cm, Apgar 9, 9, 10
!
Dezember 2014
Klinische Voraussetzungen
• umfassende Erfahrung mit Tiermodellen
• Institution mit spezialisierten Teilgebieten
- spezielle gynäkologische Chirurgie (Onkologie)
- Transplantationschirurgie
- Intensivstation
- Reproduktionsmedizin
- Pränataldiagnostik
- Psychosomatik
Dezember 2014
Klinische Problematik
• hoher Aufwand (ca. € 100.000)
• Risiken Spender, Empfänger, Kind
• erhöhtes Eklampsie-Risiko?
• Abstossungsreaktion
• wann Hysterektomie nach Transplantation?
Dezember 2014
Transplantationschirurgie
• neue Philosophie - lebenserhaltend
- funktionserhaltend
• Modelle in der Reproduktionsmedizin - Uterus (heterolog)
- Ovargewebe (homolog, nach Kryokonservierung) * - Ovar (homolog, nach Kryokonservierung)
* MVZ PAN Institut /
Alternativen (ART): Leihmutterschaft, Eizellspende