HCAP Gibt es das ?

Santiago EwigThoraxzentrum Ruhrgebiet

Kliniken für Pneumologie und InfektiologieZertifiziertes

Lungenkrebszentrum

EVK Herne und Augusta‐Kranken‐Anstalt Bochum

ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005

Wer glaubt an HCAP ?

Koleff M et al., Clin Infect Dis 2008

Seymann GB et al., Clin Infect Dis 2009

HCAP: ursprüngliche Defintion

ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005

HCAP: ursprüngliches Konzept

ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005

HCAP: die St.Louis Definition

Koleff M et al., Chest 2005

HCAP in St. Louis Was ist da los ?

Koleff M et al., Chest 2005

HCAP:  schlechte Prognose, wenig überraschend

Koleff M et al., Chest 2005

HCAP:  Modifikation der St.Louis

Definiton

Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007

1. Admission from a nursing home, rehabilitation hospital, or other long-term nursing care facility

2. Previous hospitalization within the preceeding 12 months

3. Outpatient hemodialysis, peritoneal dialysis, infusion therapy necessitaing regular visits to a hospital-based clinic

4. Immunocompromised state

HCAP: immer noch St.Louis

Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007

HCAP in St.Louis:  inadäquate Therapie, wenig überraschend

Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007

HCAP in Massachusetts:  weitere Modifikationen der Definition

Zilberberg MD et al., Chest 2008

HCAP in Massachusetts

Zilberberg MD et al., Chest 2008

NHAP

Dialysis

Previous hospitalization

Antibiotics

Infusions

Immunosuppression

MDR

HCAP: what you get is what you put in

Wenn HCAP = resistente Erreger, sind die Prädiktionen des Begriffs schlecht

HCAP: recent hospitalization, nursing home residence, long‐term hemodialysis, or immunosuppression

n = 639 patients, resistant pathogens in n  = 289 (45.2%) 

Although each component of HCAP occurred more frequently in persons with resistant infections, the broad 

definition had a specificity of only 48.6% and misclassified one‐third of the subjects

Variables associated with resistant pneumonia: ‐ recent hospitalization ‐ nursing home residence ‐ hemodialysis ‐ intensive care unit admission 

Resistance is common in HCAP; not all component criteria for HCAP convey similar risk

Shorr AF et al., Arch Intern Med 2008(Zilberberg, Micek, Kollef)

Shorr AF et al., Arch Intern Med 2008(Zilberberg, Micek, Kollef)

Wenn HCAP = resistente Erreger, sind die Prädiktionen des Begriffs schlecht

HCAP in Europa Erst ein Blick auf Definitionen!

Carratala et al., Arch Intern Med 2006

HCAP in Spanien Aspiration ist das Problem!

Carratala et al., Arch Intern Med 2006

HCAP in Spanien: Zusammenhang von Letalität und ICU

Carratala et al., Arch Intern Med 2006

Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia.El Solh AA, Akinnusi ME, Alfarah Z, Patel A.

J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 1030-1035

To compare the 2003 CAP guideline and the 2005 HCAP guideline on time to clinical stability, length of hospital stay, and mortality in nursing home patients hospitalized for pneumonia.

In hospitalized nursing home patients with pneumonia, treatment with an antibiotic regimen according to the 2003 CAP guideline achieved comparable time to clinical stability and in-hospital and 30-day mortality with a regimen based on the 2005 HCAP guideline.

In-hospital mortality of patients admitted from nursing homes

2005: 10,169 / 30,601, 24.94% versus 15,453 / 130,468, 10.59%2006: 11,674 / 33,943, 25.59% versus 17,458 / 138,640, 11.18%

RR = 2.32; 95% CI 2.29-2.36

Chronically bedridden patients 30,745 / 101,249, 30.37%

RR = 3.63; 95% CI 3.58-3.69

CAP in Deutschland388,406 Patienten

Ewig S et al., Thorax 2009

HCAP in Deutschland ?

Kothe et al., Eur Respir J 2008

n % of total population

% of population with resp. samples

Gesamt-Population 5130

Pat. mit resp. Proben

1216

EB in resp. Proben 40 0,8 3,2

EB Bakteremie 27‡ 0,5 2,2

EB gesamt 67 1,3 * 5,5

EB „indeterminate“ 172 3,4 14,1

Inzidenz der EB bei CAP

*    1.9% der hospitalisierten and 0.2% der ambulanten Patienten‡ 40%  aller Ebs waren bakterämisch

von Baum et al., Eur Respir J 2009

n % of total population

% of population with respiratory

samples

Gesamt-Population 5130Pat. mit resp. Proben 1216P.aeruginosaIn resp. Proben

21 0,4 1,7

P. aeruginosa Bakteriämie

1 0,02 0,08

P. aeruginosa gesamt 22 0,4 * 1,8P.aeruginosa „indeterminate“

27 0,7 3,0

Inzidenz von PA bei CAP

*  keine ambulanten Fällevon Baum et al., Eur Respir J 2009

Das HCAP Konzept Begründungskette

• Vergleich von Patienten mit CAP und HCAP  ergibt:

– unterschiedliches Erregerspektrum– daher häufigere inadäquate kalkulierte Therapie– daher signifikante Exzess‐Letalität– daher Notwendigkeit einer sehr breiten 

Kombinationstherapie zur Senkung der Exzess‐ Letalität

Das ist ein Patient mit  HCAP!

HCAP: eine fehlerhafte Konzeption

Das HCAP‐Konzept– kommt aus wenigen Zentren mit exzessiven SA, 

PA, and MDR Raten

– ist höchst unterschiedlich definiert– verkennt praktizierte limitierte Therapieziele

– verkennt Langzeitprognosen bei älteren und /  oder schwerkranken Patienten mit Pneumonie

Wirt Umgebung

Community‐acquired 

pneumonia (CAP)

immunkompetent ambulant

Hospital‐acquired pneumonia 

(HAP)

immunkompetent Krankenhaus

Pneumonie des schwergradig 

Immunsupprimierten

immunsupprimiert ambulant oder 

Krankenhaus

Das triadische Pneumonie‐Konzept

Wirt Umgebung

Community‐acquired pneumonia 

(CAP)

immunkompetent ambulant

CAP in the elderly Alter > 60 / > 65 Jahre

Immunkompetent

funktioneller Status nicht definiert

ambulant / Pflegeheim

CAP in the very elderly Alter > 80 Jahre

Immunkompetent

funktioneller Status nicht definiert

ambulant / Pflegeheim

CAP in the functionally impaired Ältere ohne Altersgrenze

Immunkompetent

funktioneller Status reduziert

ambulant / Pflegeheim

Nursing home acquired pneumonia 

(NHAP)

Keine definierte Altersgrenze

Immunkompetent

Funktioneller Status nicht definiert

Pflegeheim

Vorläufer des HCAP‐Konzepts

HCAP: Rekonstruktion der Pneumonie‐Triade