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Heimunterbringung als Ultima Ratio –Fluch oder Segen?Kinder- und Jugendpsychiatrisches Kolloquium

Marc Schmid (UPK) & Stefan Blülle (KJD), Basel, 12.06.2013

Indikationsstellung bei einer FremdplatzierungBeachten der Loyalitätsbindungen

„Wir können Kinder aus Familien nehmen, aber die Familien nicht aus den Kindern.“

Ried Portengen

| 212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |


IndikationsstellungDie kinder- und jugendpsychiatrische Perspektive

› Zwischen 25 und 40% der Kinder und Jugendlichen, die stationär in der Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt werden, werden anschliessend in der stationären Kinder- und Jugendhilfe begleitet (Presting et al., 1998; Martin, 2002, Beck & Warnke, 2009).

› Sicherstellung einer adäquaten Förderung und der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben trotz eines aufgrund einer psychischen Erkrankung erhöhtem pädagogischem Bedarfs.

› Schutz der Eltern-Kind-Beziehung vor den mit der psychischen Erkrankung einhergehendem pädagogischem Bedarf – Entlastung des Herkunftssystems.

› Schutz vor die psychische Erkrankung auslösenden oder aufrechterhaltenden Bedingungen im Herkunftssystem.

› Sicherstellung des Kindeswohles – Schutz vor Vernachlässigung und Misshandlung.

› Milieutherapeutischer Nachholbedarf: Das Kind konnte wichtige Fertigkeiten in seinem Herkunftssystem nicht erlernen (Verkürzung der stationären Behandlungszeiten – Milieutherapie muss weitestgehend in der Jugendhilfe erfolgen).

Teufelskreis aus Bindung und Ausstoßung (Stierlin 1980, Schweitzer 2002)

Familie ist überfordert,

massiveKonflikte drängen auf stationäre Aufnahme

StarkeEntlastung

durch stationäre Behandlung,

Konkurrenz um bessere„Elternschaft“

Familie drängt aufEntlassung nach Hause,

für langfristige Platzierung

nicht zu motivieren

Eltern müssen in der Verantwortung gehalten werden

Stationäre Behandlung als Übergang definieren

Ziele für die gesamte Familie definieren

| 4

Beachtung der Loyalitätsbindung eines Kindes im Rahmen der Fremdplatzierung

Starke Loyalitätsbindung der Kinderan die Eltern

Heim

Eltern

Kind

Conen 2007

Wir sind Profis, wir können Ihr Kind besser erziehen

Wir werden die besserenEltern für Dich sein

Wir sind gegen das Heim

Ich werte Euch auf indem das Heim scheitert

Sicher nicht - auchwenn es auf meine Kosten geht

Wertschätzung der ElternCoverstory für Eltern und Kinder

Elternschaft umfasst drei Aspekte:

Biologische ElternschaftViele Eigenschaften; Loyalität

natürliche ZuneigungSoziale Elternschaft

Versorgung und Unterstützung

Juristische ElternschaftBehördengänge, Entscheide,

Verantwortung

Ryan & Walker 1997

12. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | | 6

Rückführungsoptionen beinhalten somit mindestens drei Prozesse


Prozess desfremdplatzierten

Kinder

Veränderungen

Prozess der Eltern –Kind-

Interaktion

Veränderungen

Prozess derEltern

VeränderungenProzess der Interaktion

mit nicht platzierten Geschwistern

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen

› Durch den Ausbau der ambulanten Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kinder!

› Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten ambulanter Hilfen.

› Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät –Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige.

› Defensive Position der stationären Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten.

12. Juni 2013 | 8


MAZ. – Teilnehmende Institutionen


Teilnehmer Sprachregionen

429; 73%

102; 17%

61; 10%

Deutschschweiz Romandie Tessin


Geschlechtsspezifische Altersverteilung

N = 592 ♂ = 401 ♀ = 191

MW = 15,6 Jahre, SD= 3,0


Psychosoziale Risikofaktoren

› 28% Suchterkrankung mindestens eines Elternteils

› 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM

› 11% KV im Gefängnis

› 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen Schwierigkeiten.

Traumata


Traumata

›80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI› 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an

N=420


Psychische Belastung(Gesamtwert CBCL für t1)

N=421


Psychische Belastung(Gesamtwert CBCL für t1)

N=421

•76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60)

•32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70)


6-Monats-Prävalenz nach ICD-10 (N=483)

74%

26%

mind. 1 Diagnose keine Diagnose

Allgemeinbevölkerung (Median): 18% (Ihle & Esser, 2002)


Die häufigsten Diagnosen

Häufigkeiten in Prozent


Komorbidität nach DSM-IV (N=483)

25.7%

30.0%

22.6%

13.7%

6.4%

1.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

keine Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnosen 3 Diagnosen 4 Diagnosen 5 Diagnosen

44%


Trauma-Entwicklungsheteropie

BipolareStörungen imKindesalter

OppositionellesVerhalten

ADHS

EmotionaleStörungen

Angststörungen

Störungen der Persönlichkeits

-entwicklung

SelbstverletzungSuizidalität

Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz

Affektive Störungen

Regulationsstörungen

Störung des Sozialverhaltens

��

Traumafolgestörungen + biologische Faktoren

Schmid, Fegert, Petermann (2010)

Bindungsstörungen

Substanz missbrauch


Nochmals genauer nachlesen?


Diagnosen x Massnahmedauer


Prävalenz x Dauer Massnahme (N=483)

82.0%

77.4%

54.9%

47.1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

unter 2 Jahren 2-3 Jahre 3-4Jahre mehr als 4 Jahre


Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR)

n=285 (fremd)

n=228 (selbst)


Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR)

n=285 (fremd)

n=228 (selbst)

Effektstärken: 0.23 0.35 0.19 0.40 0.18 0.21

*** ********* *** ***


Veränderung der psychischen Belastung

Fremdurteil(N=285)

Effektstärkealle Jugendlichen

Effektstärkeauffällige Jugendlichen

Zahl der auffälligen JugendlichenT-Wert ≥60

CBCL-Gesamtwert 0.23 0.52 213 (74,7%)

CBCL-Externalisierend

0.18 0.56 182 (63,9%)

CBCL-Internalisierend 0.18 0.44 195 (68,4%)


Veränderung der psychischen Belastung

Selbsturteil(N=228)

Effektstärkealle Jugendlichen

Effektstärkeauffällige Jugendlichen

Zahl der Auffälligen JugendlichenT-Wert ≥60

YSR-Gesamtwert 0.34 0.70 145 (63,6%)

YSR-Externalisierend 0.39 0.86 110 (48,2%)

YSR-Internalisierend 0.21 0.50 128 (56,1%)


Gemeinsame Falldefinition –Realistische Erwartungen - Niemand kann zaubern

5%

50%

50%


EinleitungPsychische Belastung von Heimkindern

„Die „Erwachsenen“ beschäftigen sich zu wenig mit den Problemen, die Jugendlichen haben, und zu viel mit den Problemen, die Jugendliche machen.“

Ute Claas

Deutsche Kriminologin

http://www.rensch-haus.com/images/gesundheit_oekologie.jpg

49%

23%

17%

11%

Gründe für die Beendigung der Teilnahme an MAZ. (N=187)

irreguläres Massnahmenende

reguläres Massnahmenende

institutionelle Gründe

Verweigerung der weiterenTeilnahme an MAZ.


Gründe für die Beendigung der Teilnahme

16% der Gesamtstichprobe beenden die Massnahme irregulär, die Abbruchraten sind somit etwas besser als im internationalen Vergleich. Dennoch sind diese in Anbetracht der maladaptiven gesellschaftlichen Folgen viel zu hoch.


Irreguläres Massnahmenende

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

(sehr) unauffällig durchschnittlich auffällig sehr auf fällig

Psychopathische Persönlichkeitseigenschaften (YPI-Gesamtmittelwert)

vorhandene Verlaufsmessung irreguläres Massnahmenende

Chi²(3)=16,95; p<.001


Komorbidität und irreguläres Massnahmenende

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Keine Diagnose (n= 124)

Eine Diagnose (n =145)

Zwei Diagnosen (n= 109)

Mehr als drei (n =105)

Keine Diagnose (n = 124)Eine Diagnose (n = 145)Zwei Diagnosen (n = 109)Mehr als drei (n = 105)

Häufigkeit in %


Martin Kühn, 2009


Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip

ReihenschaltungRGes = R1 + R2

ParallelschaltungRges = 1/R1 + 1/R2

Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer

Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen-Runge 2009)

BeziehungsabbrücheGesellschaftliche Auswirkungen und Folgekosten

› Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme und desto höher das Risiko für weitere Abbrüche (EVAS 2004, Schmidt et al. 2002).

› Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und schweren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher.

› Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin et al. 2004).

› Je mehr Beziehungsabbrüche ein Heranwachsender erlebt hat, desto schlechter ist die Bindungsqualität (Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011).

› Belastung für Fachkräfte, die ihrerseits eine emotionale Beziehung zu den Kindern und Jugendlichen aufgebaut haben (Schmid 2010, 2013).

› Nicht selten Wiederholung von Beziehungserfahrungen aus dem Herkunftssystem (Schmid 2010, 2013).

3412. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |


Beachtung der psychischen BelastungRelevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf

1. Indikationsstellung: Abschätzung des pädagogischen und kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Bedarfs und Herstellung der Passung zu entsprechenden Angeboten im Platzierungsprozess sowie der Hilfeplanung.

2. Beachtung der psychischen Belastung bei der Ausgestaltung der Alltagspädagogik und den Strukturen.

3. Beachtung der Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf die Teilhabe in (sonder-)schulischen Kontexten und der Integration in die Arbeitswelt.

4. Gezielte Förderung im Alltag in spezifischen pädagogischen Angeboten (Erlebnispädagogik, Heilpädagogik, Biographiearbeit).

5. Ausgestaltung von Kooperationsbeziehung mit kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Behandlungsangeboten.


6. Ermöglichung einer nachhaltigen, niederschwelligen kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen und gegebenenfalls psychopharmakologischen Behandlung.

7. Gegebenenfalls Sicherstellung von stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Kriseninterventionen.

8. Beachtung der Reduktion der psychischen Belastung im Rahmen der Massnahme als wichtiges Kriterium für die Beurteilung des erfolgreichen Verlaufs einer Jugendhilfemassnahme (z.B. mit Hilfe von EQUALS).

9. Beachtung der psychischen Belastung bei der Planung des Endes einer Massnahme, sei es durch die geplante oder überraschende Beendigung der Massnahme, geplante Rückführung, Einrichtungswechsel oder Verselbständigung (nicht alles auf einmal ändern).

Beachtung der psychischen BelastungRelevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf


Was macht Kooperation so schwierig?

› Unterschiedliche Professionen und theoretische Zugänge erschweren es, eine gemeinsame Haltung zu generieren.

› Mangelnde Ressourcen auf beiden Seiten.

› Die betroffenen Familiensysteme halten Kontakte oft nicht aufrecht.

› Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA, KJPP, Institutionen).

› Die komplexe Symptomatik der Heranwachsenden (schwere Bindungsstörungen, SSV, etc.) und der vergleichsweise geringe Behandlungswunsch der Jugendlichen selbst.

› Nur 9% der psychisch belasteten Heimjugendlichen wünschen psychotherapeutische oder kinder- und jugendpsychiatrische Unterstützung, obwohl 80% psychisch belastet sind (Mount et al. 2004).

Kinder-und

Jugend-psychiatrie/

-psychotherapie


Gelingende KooperationGemeinsame Falldefinition

Sozial-PädagogischerBereich

Gemeinsame Ziele und

abgestimmteInterventionen

„Man muss nicht das Licht des Anderen ausblasen, um das eigene leuchten zu lassen.“

Aus Griechenland

Regelfall vs. Krisenfall


Störungsspezifische milieutherapeutische Konzepte

«Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird.»

Indianisches Sprichwort


Störungsspezifische pädagogische Konzepte?!Pros und Cons

› Für die Betreuung von psychisch belasteten Menschen benötigen alle psychotherapeutischen und sozialpädagogischen Fachkräfte ein störungsspezifisches Fachwissen.

› Überlegungen zur Schaffung von sinnvollen pädagogischen Interventionen und Rahmenbedingungen für bestimmte Störungsbilder.

› Kinder und Jugendliche mit ähnlichem pädagogischem Bedarf und Bedürfnissen gruppieren und Konzepte zur spezifischen Förderung entwickeln.

› Sind heterogene Wohngruppen psychisch sehr belasteter Jugendlicher ohne gemeinsames pädagogisches Konzept sinnvoll?

› Spezialisierung ermöglicht es, Ressourcen zu begründen.

Traumapädagogik: Korrigierende BeziehungserfahrungTraumapädagogische Haltung

Traumatisierendes Umfeld:

› Unberechenbarkeit

› Einsamkeit

› Nicht gesehen/gehört werden

› Geringschätzung

› Bedürfnisse missachtet

› Ausgeliefert sein – andere Bestimmen absolut über mich

› Leid

Traumapädagogisches Milieu

› Transparenz /Berechenbarkeit

› Beziehungsangebote/ Anwaltschaft

› Beachtet werden/wichtig sein

› Wertschätzung (Besonderheit)

› Bedürfnisorientierung

› Mitbestimmen können -Partizipation

› Freude



Statt eines Fazits:Einige Denkanstösse – Heimerziehung und deren Indikationsstellung als komplexe Balance zwischen…

› Lauftext oder Aufzählungen in Georgia 18 pt


Ausgestaltung der HeimerziehungBalance zwischen «Reparaturbetrieb» und Lebensort

Lebensort-

NormalisierungBehandlungsort

-Spezifische Förderung

Besserung


Heimerziehung als Balance Ultima Ratio nach gescheiterten ambulanten Hilfen

Spezifische, rechtzeitige Indikationsstellung Angemessenheit der Hilfen

-ambulant vor stationär


Balance: Zeit für qualifizierte Diagnostik

Zeit für eine gute Diagnostik und qualifizierte

PlatzierungsentscheidungLeidensdruck und

aktiviertes Bindungssystem

verursachen Zeitdruck

„Ein Experte ist jemand, der hinterher genau erklären kann, warum seine Prognose nicht gestimmt hat.“

Sir Winston Churchill

„Sicherer Ort“ fürPlatzierungsentscheidung als Übergang definieren


Balance: Kontinuitätsplanung ohne Rigidität

Langfristige, aufKontinuität der Betreuung

ausgerichtete Hilfeplanung

Reagieren auf veränderte

Lebensbedingungen und Bedürfnisse der Familie

„Leben ist das was passiert, während Du eifrig dabei bist andere Pläne zu machen.“

John Lennon


Balance: Zusammenspiel ambulanter und stationärer Angebote

Vernetzung von ambulanten

und stationären Angeboten

Konkurrenz und Auswahlzwischen

verschiedenenAngebotstypen/Trägern

„Wir müssen uns selbst Konkurrenz machen, dass es spannend bleibt.“

Steve Jacobi (Manger von Coca Cola)


Balance zwischen den Bedürfnisse der Gruppe und der einzelnen BewohnerEine Wohngruppe als Ort der sozialen Begegnung

Optimale Ausgestaltung der Hilfe für das einzelne

Kind-

Individualisierung

Optimale Ausgestaltung der Hilfe für alle Kinder einer

Wohngruppe-

Orientierung an Bedürfnissen der Gruppe


IndividualisierungGleiche Ausgangslage für alle?

Im Sinne einer gerechten Auslese lautet die

Prüfungsaufgabe für alle gleich: „Klettern Sie auf einen

Baum!“


Schwierige Balancen in der Elternarbeit«Sicherer Ort» muss gemeinsam erarbeitet werden

Schutz des Kindes vor Belastungen im Familiensystem

Beachten derLoyalitätsbindungen des

Kindes -

Verantwortung der Eltern stärken


Balance: Zum richtigen Zeitpunkt aufgeben oder durchhalten

Einen schwierigen Verlauf beenden, um neue

Chancen an einem anderen Ort zu eröffnen.

Krisen gemeinsam durchstehen – neue

Beziehungserfahrungen ermöglichen

„Es gibt mehr Leute, die kapitulieren, als solche die scheitern.“

Henry Ford


Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung

EmotionalesEngagement Reflektierende/

professionelleDistanz

Dammann 2006, Schmid 2007

„Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen.“

Joseph Joubert


Marc SchmidKinder- und Jugendpsychiatrische KlinikSchanzenstrasse 13, CH-4056 Basel+41 61 265 89 [email protected], www.upkbs.ch, www.equals.ch, www.ipkj.ch

Kontakt und Literatur Slides unter www.EQUALS.ch

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