HELIOS Kliniken GmbH Jetventilation in der HNO Vortrag am 02.03.2006 Andreas Hochberg.
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HELIOS Kliniken GmbH
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Jetventilation in der HNO
Vortrag am 02.03.2006
Andreas Hochberg
HELIOS Kliniken GmbH
Jetventilation - HNO
• Jetventilation?– Was ist das?– Wie funktioniert das?
• Indikationen in der HNO
• Vorbereitung der Ausrüstung
• Durchführung der Jetventilation
• Nachbereitung
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Jetventilation - Begriffsbestimmung
• gepulste hochfrequente Verabreichung kleiner Gasvolumina über englumige Katheter oder Röhren (1-3ml/kgKG für 60-600/min)
• im Gegensatz zu geblockten Endotrachealtuben zur Umgebung offen
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Jetventilation - Physik
• Hagen – Poisseuille
Folge 1:
Um den Widerstand der dünnen Jetkatheter zu überwinden, sind extrem hohe Arbeitsdrücke
erforderlich.
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Jetventilation - Physik
• Hagen – Poisseuille
Folge 2:
Der hohe Arbeitsdruck kann sich aufgrund des offenen Systems und der dünnen Katheter
nicht bis in die Atemwege fortpflanzen.
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Koaxiales Strömungsprofil
• freigesetzte Gasvolumina dringen vor allem im Zentrum der Atemwege vor
• Exspirationsvolumen entweicht hingegen vorwiegend in den wandnahen Bereichen aus den Atemwegen (backstream)
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Ventouri-Effekt, entrainment
• Durch die hohe Geschwindigkeit der applizierten Gasvolumina wird Umgebungsluft mitgerissen (Sog).
• Dadurch wird das vom Ventilator abgegebene Gasvolumen erhöht und die tracheale Sauerstoffkonzentration verringert.
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Weitere Begriffe
• Intrinsic peep, Autopeep– entsteht in Abhängigkeit von der Atemfreqenz– durch unzureichende Exspiration erhöht sich
das intrapulmonale Gasvolumen und somit der endexsp. Druck
• Joule-Thomsen-Effekt– Abkühlen des Jetgases nach Austritt aus der
Katheteröffnung durch plötzliche Druckabnahme
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Gasaustausch unter Jetventilation
• koaxialer Ein- und Ausstrom
• turbulent konvektive Massengas-transportmechanismen in den großen Atemwegen
• konvektive Strömungsbewegungen in den mittleren Atemwegen
• forcierte Diffusionsmechanismen in den kleinen Atemwegen
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Indikationen in der HNO
Infraglottische Jetventilation mit Jetkatheter
Mikrolaryngoskopie / Laryngoskopie mit und ohne Einsatz von Laser
Reinke-Ödem Stimmlippenpolyp Kehlkopfzyste
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Indikationen in der HNO
• Panendoskopie
– Nur in Absprache mit dem Operateur! – Durch die der Panendoskopie zugehörende
Oesophagoskopie besteht ein erhöhtes Aspirationsrisiko.
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Indikationen in der HNO
• Starre Bronchoskopie / Tracheoskopie– über eine am Tracheoskop / Bronchoskop
angebrachte Jetkanüle
• Jetventilation über Kleinsasser-Laryngoskop– über eine im Kleinsasser–Spatel fixierte
Doppelkanüle
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Jetventilation über Kleinsasser-Laryngoskop
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Andere Indikationen (informativ)
• Superponierte Jetventilation in der Intensivmedizin (ARDS)
• Jetventilation in der Trachealchirurgie
• Jetventilation der „ausgeschalteten“ Lunge bei der „Eine-Lunge-Anästhesie“
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relative Kontraindikationen
• fehlende Compliance des Operateurs
• schwere COPD
• Oxygenierungsstörungen
• starkes Übergewicht
• Störungen des Gasrückstromes– z. B. große Kehlkopfzysten
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Abbruchkriterien
• anhaltende Oxygenierungsstörung
• starke Blutung
• starke Sekretbildung
• Regurgitation
• anhaltende Stenose des ungehinderten Rückstromes
• operativ ( Foetor, Rauchentwicklung…)
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Abbrüche – eigene Statistik
• von 200 Jetventilationen 8 Abbrüche– 2 x schlechte Oxygenierung– zystenbedingte Stenose– starke Sekretbildung– 2 x operative Gründe– Plazieren des Katheters unmöglich wegen
Epiglotisödem– Wunsch des Operateur
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eigene Komplikationen
• Von 200 Jetventilationen verliefen 19 mit interventionsbedürftigen Komplikationen.
• Abfall der Sauerstoffsättigung unter 85%
• etCO2 > 6,5 kPa
• Katheterdislokation
• Bronchospasmus
• Backstream – Stenose
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Vorbereitung der Ausrüstung
• Test der Geräte
• Schläuche
• Testen der Grenzwerte
• Testen des Katheters
• Spülen der Befeuchtereinheit
• Standardeinstellung prüfen
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Narkose zur Jetventilation
• Monitoring
– Pulsoxymetrie– EKG– NIBP
– etCO2, alternativ transcutanes tcCO2
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Narkose zur Jetventilation
• visuelles Monitoring
– Thoraxbewegungen– Hautkolorit– OP-Situs
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Narkose zur Jetventilation
• TIVA (wie zur Intubationsnarkose)– Propofolperfusor– Remifentanilperfusor– Mivacurium
• nach Indikation– Fenistil (Ödemprophylaxe)– Prednisolon (Ödemprophylaxe)– Codein (Antitussivum)
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Narkose zur Jetventilation
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Narkose zur Jetventilation
• Standardeinstellung (meine Empfehlung)
• AD: 1,2bar
• AF: 160/min
• FiO2: 0,5
• ID: 40%
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Narkose zur Jetventilation
paO2 paCO2 PAW PEEP
FiO2 -- -- --
AD () (-)
Af () () (-) ()
I:E ()
Venturi
effect
() () ()
Klein, modified according to Biro
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Narkose zur Jetventilation
• Ausleitung der Narkose (empfohlenes Vorgehen)
• AD: 0,6bar
• AF: 300/min
• FiO2: 1,0
• ID: 40%
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Narkose zur Jetventilation
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Nachbereitung
• Befeuchtereinheit mit Luft „durchjetten“
Viel Spaß bei der Anwendung!!
Ihre Fragen bitte!