HIV/ STD

Jan RuppInfektiologie, Med. Klinik III

Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene

Verlauf einer unbehandelten

HIV- Infektionchronischen

VL< Nachweisgrenze

CD4> 350- 500/µl

Jahrzehnte

ART

ART: antiretrovirale Therapie

Stadien- Einteilung bei

Erstdiagnose

Labor (CD4-Zellen) Klinik

> 500/µl 1 A asymptomatisch

200 – 500/µl 2 B symptomatisch nicht AIDS

< 200/µl 3 C AIDS-definierend

Klassifikationen: A1- C3

Symptome der akuten Infektion

Hecht et al., AIDS 2002

Symptome der chronischen

Infektion

Lee et al., JSPM 2009

Antriebsarmut

Schmerzen

Schlafstörungen

Konzentrationsstörungen

Reizbarkeit

Patient 1

• 32-jähriger Patient

• ED einer HIV- Infektion `06

• Therapie vor einigen Jahren abgebrochen

• aktuell: - Gewichtsverlust

- Dyspnoe

- trockener Husten

Patient 1

Patient 1

Patient 1

Patient 1

Massiver Progreß einer bekannten chron. HIV- Infektion mit- Tuberkulose der Lunge- Aspergillose der Lunge- Pneumocystis carinii- Pneumonie

Patient 2

• 36-jährige Patientin

• verheiratet, 2 Kinder

• keine Vorerkrankungen

• Übernahme aus KH Wismar, dort Aufnahme zerebralem Krampfanfall

Liquorstatus:Leicht blutiger Liquor ohne Nachweis von Erythro-/Siderophagen (DD artefiziell). Ansonsten lymphomonozytäres Zellbild. Keine Malignitätszeichen. Bei leichter Pleozytose Hinweis auf lymphomonozytär-(z.B. chronisch-) entzündliche Reaktion.

Patient 2

Patient 2

Patient 2

Patient 2

BAL-Lavage: Alveolarmakrophagen 73%, neutrophile Granulozyten 1,5% eosinophile Granulozyten 0,5% Lymphozyten 25%

Lymphozytäre Alveolitis ohne Nachweis von PCP, CMV oder Toxoplasma gondii.

Patient 2

Medikation bei Entlassung:Isoniazid 300mg 0-1-0 (pausiert)Rifampicin 300mg Mo-Mi-Fr jeweils 0-1/2-0 (pausiert)Ethambutol 1400mg 0-1-0 (pausiert)Decortin H mg 20-0-0 (bitte im Verlauf weiter reduzieren: wöchentlich um 10mg bis 10mg/d, dann 2,5mg/Woche; letzte Reduktion am 5.9.08)Vitamin B6 50mg 1-0-0Nexium 20mg 1-0-0 pausiertZithromax 500mg 1-0-0 über das Wochenende pausieren, ab Montag, den 8.9.08 je nach Transaminasen ggf. ansetzenErgenyl 500mg 1-0-0Tavor 1mg 1/2-0-1/2Daraprim 50mg 1-0-0Folsan 15mg Mo-Mi-FrSemperasaft 20ml 1-0-0 (bis einschließlich 10.09.2008, bei steigenden Leberenzymen vorzeitig abgesetzt)Pentamidin per inhalationem 300mg alle vier Wochen Truvada 1-0-0 pausiertKaletra 200/50 2-0-2pausiert

Patient 2

Erstdiagnose einer HIV- Infektion mit - Zerebraler Toxoplasmose, DD: Mtb- Infektion

„Häufige“ Manifestationen

fortgeschrittener Infektionen

Pneumocystis carinii Candida Ösophagitis Kaposi-Sarko m der Haut

Wasting

Ko- Infektionen (z.B. Lues, Chlamydien)

Lymphome

Tuberkulose/ MOTT

Toxoplasmose

CD4- Abhängigkeit der

Erkrankung

Pneumocystis carinii

Pneumonie (PcP)

Klinik• trockener Reizhusten• subfebrile Temperaturen• progrediente Belastungsdyspnoe

Befunde• erhöhte Atemfrequenz• radiologisch schmetterlingsförmige, interstitielle Zeichnungsvermehrung

Therapie• hochdosiert Cotrimoxazol (über >3 Wochen + Prednisolon zu Beginn, Cave: BB, Leber, Niere)• Pentamidin i.v./inh., Atovaquon

Zerebrale Toxoplasmose

Klinik• Kopfschmerzen• Epilepsie• Sehstörungen• Lähmungen

Befunde• > 100 CD4- Zellen selten• solitäre als auch multiple Herde im CCT/

MRT• DD: Abszess, Lymphom, PML• Liquor: Pleozytose, Gesamteiweiß ↑

Therapie• Sulfadiazin + Pyrimethamin (Daraprim) + Folsäure (> 4 Wochen)

Prophylaxe• wie bei PcP mit Cotrimoxazol

CMV- Retinitis

Klinik• akute Visusminderung• „Schneetreiben“• häufig einseitig• absolute Notfallindikation !

Befunde• weissliche, periphere Exsudate in der Funduskopie(DD: Toxoplasmose, „cotton wool“)

• Serologie, PCR

TherapieValganciclovir (> 3 Wochen), alternativ: Ganciclovir, Foscarnet

HIV- Therapie

Kilby et al. NEJM 2003

CCR5-Rezeptor-Blocker

Celsentri

NRTI

Truvada

Kivexa

Combivir

NNRTI

Sustiva

Viramune

Integrasehemmer

Isentress

Protease Inhibitoren

Kaletra

Reyataz

Prezista

Telzir

Fusionsinhibitoren

Fuzeon

Grundlagen der Therapie

� immer 3-fach Therapie � Alternativ: 2 NRTI + 1 NNRTI

2 NRTI + 1 PI 2 NRTI + 1 Integrasehemmer

gestern heute

Gefahr der Resistenz-

entwicklung

Virus

Viruslast

Zeit

Resistentes Virus

Selektionsdruckdurch Medikamente

• Wirkspiegel ⇓• unregelmäßige Einnahme• „Monotherapie“

ResistenteViren

Wann therapieren?

KlinikCD4+

Lymphozyten/µlHIV-RNA/ml Therapieempfehlung

HIV-assozierte Erkrankungen, AIDS (Stadien: C, B)

alle Werte alle Werte behandeln

Asymptomatische Patienten

<200

200-350

350-500

> 500

alle Werte

alle Werte

> 50.000-100.000

< 50.000

alle Werte

behandeln

behandeln

Behandlung mit dem

Patienten diskutieren

ablehnen

Akutes retrovirales Syndrom

alle Werte alle Werte unklar

Nebenwirkungen der Therapie

� Hepatotoxizität (NRTI, NNRTI, PI)

� Hyperglucosämie, Diabetes (v.a. PI)

� Hyperlipidämie (v.a. PI)

� Laktatazidose (mitochondriale Toxizität v.a. bei NRTI)

� Lipodystrophie (PI aber auch NRTI)

� Osteonekrose, Osteoporose (v.a. PI, TDF)

� Hautausschlag (NRTI, NNRTI, PI)

� Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir)

� Nephropathien (TDF)

� Koronare Herzerkrankung (ABC, LPV,…)

Langzeitfolgen der Therapie

Montessori et al. CMAJ 2004

Organ- bezogene Schäden

Gastrointestinaltrakt:

• Diarrhoen

• Hepatotoxizität

Nieren:

• renale Dysfunktion

• ANV, Fanconi- Syndrom

• nephropathischer Diabetes insipidus

• hypophosphatämische Osteomalazie

Herz- Kreislauf:

• Blutdruck

• Atherosklerose

• pulmonale Hypertonie

Neurologie:

• periphere Polyneuropathien (PNP)

• ZNS- Störungen

• restless leg Syndrom (RLS)

• Demenz

Neurokognitive Störungen

• HIV- assoziierte, asymptomatische neurokognitive

Einschränkungen (ANCE)

• HIV-assoziiertes, mildes neurokognitives Defizit (MNCD)

• HIV- assoziierte Demenz

• avaskuläre Knochennekrose (4.4%)

• Osteopenie/ Osteoporose

Knochenstoffwechsel

Hämatologie

• Laktazidose

• Myelosuppression

• Blutungsneigung

• avaskuläre Knochennekrose (4.4%)

• Osteopenie/ Osteoporose

Knochenstoffwechsel

Immunrekonstitutionssyndrom

IRIS

• „Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome“

• keine einheitliche Definition

• meist bei Patienten mit CD4<200/µl bei Therapiestart (ca. 5- 10%)

• „Es gibt nichts was es nicht gibt...“:

− atypische Mykobakteriosen (Lunge, Lymphknoten)

− Hepatitis

− CMV-, Kryptokokken- IRIS

− PML

− Autoimmunerkrankungen

• entsprechend des Erregers, Steroide

Veränderungen im Alltag

• HIV- Infektion kein Grund für eine „Erwerbsminderung“

Weiterhin nur geringe Akzeptanz in der Gesellschaft

• Lockerung der Empfehlungen für HIV+ unter HAART

• ungeschützter GV in stabilen Beziehungen?

• Änderung des Strafrechts?

Aufklärungskampagne…

Veränderungen im Patienten-

management

• Intensivierung der Vorsorgeuntersuchungen (u.a. kardiovaskulär, Neoplasien)

• Reduktion der Risikofaktoren (v.a. Nikotin, Diabetes)

• Individualisierte Therapie (angepasst an Alltag, Beruf, Lebensumstände, Kinderwunsch,…)

• Optimierung des Therapiestarts („so früh wie nötig, so spät wie möglich“)

Patient 3

• 43-jähriger Patient

• bek. HIV- Infektion seit vielen Jahren

• aktuell: - unklarer Weichgewebstumor in der linken Leiste

- V.a. Lymphom

Patient 3

Patient 3

Patient 3

Lymphogranuloma venereum bei bek. chron. HIV- Infektion unter HAART

STDs…

http://de.slideshare.net/jaxemergency/std-ppt-use-this-one-11212