Hypernatriämie auf der Intensivstation · Fallbeispiel- Hypernatriämie II Patient S.R. 79 a...

Hypernatriämie auf der Intensivstation

Elektrolyt-Seminar, Ernährung-2007- Innsbruck

[email protected]


Ca. 9 % von Intensivpatienten weisen eine Ca. 9 % von Intensivpatienten weisen eine HypernatriHypernatriäämiemie auf, auf, davon treten 80% der Fdavon treten 80% der Fäälle auf der ICU auf, nur 20% bestehen lle auf der ICU auf, nur 20% bestehen bei Aufnahmebei Aufnahme……

0,00%1,00%2,00%3,00%4,00%5,00%6,00%7,00%8,00%9,00%

10,00%

Hypernatremia Hypernatremia onadmission

ICU-acquiredHypernatremia

Patients%

Mortality%

Daten von der Intensivstation 13H1 Daten von der Intensivstation 13H1 AKHAKH--WienWiennach Gregor Lindner, 2007nach Gregor Lindner, 2007

MortalityMortality in 13 French in 13 French CitiesCities DuringDuringthethe August 2003 August 2003 HeatHeat WaveWave

VandentorrenVandentorren St et al. St et al. Am J Public Am J Public HealthHealth 2004; 95; 15182004; 95; 1518

ComparisonComparison of of dailydaily mortalitymortality rate and rate and meanmean temperaturetemperature in in Paris, France, Paris, France, forfor thethe yearsyears 2003 and 1999 2003 and 1999 throughthrough 20022002

Heatwaves in Vienna: effects on mortality

HutterHutter HH--P et al. P et al. Wien Wien klinklin WochenschrWochenschr 2007; 119: 2232007; 119: 223

Average daily number of deaths in Vienna 1998–2004 on Kyselydays (i.e. a period of at least 3 days with maximum temperature ≥

30°C) and up to 10 days before and after a Kysely period

Hypernatremia in hospitalized patientsPalevsky PM et al Ann Intern Med 1996; 124:197-203

Urine Urine volumevolume and and urineurine osmolalityosmolality duringduring hypernatremiahypernatremia

Hypernatremia in hospitalized patientsPalevsky PM et al Ann Int Med 1996; 124:197-203

Gruppe A (n=18)

Gruppe B (n=85)

Tod

4 (22) 38 (45)

Entlassung nach Hause

3 (17) 25 (29)

Entlassung ins Pflegeheim

10 (56) 18 (21)

Transferierung in anderes KH 1 (1) 4 (5)

AgingAging and and DisturbancesDisturbances of of ThristThrist and and FluidFluid BalanceBalance

Rolls BJ & Phillips PA Rolls BJ & Phillips PA NutrNutr RevRev 1990; 48: 1371990; 48: 137--4444

Mean (+/- SE) total water intake (ml/kg) over 2 h by healthy old and young subjects after 24 h fluid deprivation

0

2,5

5

7,5

10

Elderly Young

Body Body fluidfluid balancebalance in in dehydrateddehydrated healthyhealthyolderolder menmen: : thirstthirst and and renalrenal osmoregulationosmoregulationMackMack GW et al. GW et al. Am J Am J PhysiolPhysiol 1994; 266: R10381994; 266: R1038--5151

RelationshipRelationship betweenbetween plasmaplasma osmolalityosmolality and and perceivedperceived thirstthirst at at restrest beforebefore dehydrationdehydration, , afterafter 1 h, 1 h, afterafter 2 h 2 h dehydrationdehydration and 30 min and 30 min

recoveryrecovery (no (no fluidfluid ingestedingested, and at 1, 2 and 3 h of , and at 1, 2 and 3 h of rehydrationrehydration

ScreeningScreening forfor acuteacute confusionconfusion in in elderlyelderlylonglong--termterm carecare residentsresidents

Cul K et al. Cul K et al. J J NeuroscienceNeuroscience NursNurs 1997; 29: 861997; 29: 86--100100

FluidFluid intakeintake and and probabilityprobability of of developingdeveloping acuteacute confusionconfusion overover time time basedbased on on thethe numbernumber of 8 of 8 ozoz glassesglasses of of waterwater consumedconsumed per per dayday

Hypernatremia in hospitalized patientsPalevsky PM et alAnn Intern Med 1996; 124:197-203

Age Age distributiondistribution of of patientspatients withwith ypernatremiaypernatremia

Hypernatriämie auf der IntensivstationHauptursachenHauptursachen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Positivesodiumbalance

Furosemide Renalinsufficiency

Osmoticdiuresis due

to urea

Fever Water loss viatubes

Diabetesinsipidus

Osmoticdiuresis due

to glucose

Diarrhea

80% der F80% der Fäälle auf der ICU aufgetreten, nur 20% bei Aufnahmelle auf der ICU aufgetreten, nur 20% bei Aufnahme


Infusionstherapie Infusionstherapie

Plasma Thomas 0.9% Ringer- Ringer- KADCLatta NaCl Lösung Laktat

Natrium 140 90 154 154 131 90Kalium 4.2 - - 4.0 5.4 25Calcium 2.35 - - 2.7 1.8 1.0Magnesium 0.9 - - - 0.5 1.5Phosphat 1.25 - - - - 10Chlorid 103 78 154 163 112 65 Bicarbonat/ Organ.Anion

35 10 - - 28 23 Na/Cl- Ratio 1,36 1:15 1,0 0,94 1:17 1:38Osmolalität 295 180 308 324 280 215Werte sind mmol/l oder mosmol/kg

Zusammensetzung von Elektrolytlösungen

HypernatriHypernatriäämischesmisches KomaKomawichtigste Ursachen : 6 wichtigste Ursachen : 6 DD´́ss

DiuretikaDehydratationDiabetes insipidusDoktorDiarrhoeDisease– Tumore– Cushing – Nierenfunktionsstörungen

HypernatriHypernatriäämischesmisches KomaKoma

wichtigste Ursachenwichtigste Ursachen

Der Patient ist zu jung, zu alt und/ oder zu krank Der Patient ist zu jung, zu alt und/ oder zu krank um ausreichend spontan Flum ausreichend spontan Flüüssigkeit ssigkeit aufzunehmen aufzunehmen (bei h(bei hääufig gleichzeitig erhufig gleichzeitig erhööhtem Verlust)htem Verlust)

Therapeutische Fehler : Diuretika, Therapeutische Fehler : Diuretika, isotoneisotoneInfusionslInfusionslöösungen, sungen, RingerRinger--LLöösung etc.sung etc.

WD 2000


0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%

Hypernatremia Hypernatremia onadmission

ICU-acquiredHypernatremia

Patients%

Mortality%


HypernatriHypernatriäämiemie ist ein unabhist ein unabhäängiger Risikofaktor fngiger Risikofaktor füür das r das versterben ! versterben !

HypernatriHypernatriäämiemieEin Risikofaktor fEin Risikofaktor füür schlechte Prognose !!r schlechte Prognose !!

Daten nach Daten nach HiesmayrHiesmayr M, 2007M, 2007

110

115

120

125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

01020304050607080

ICU Mortalität(Na min)

ICU Mortalität(Na max)

Natrium Serum

Mor

talit

ät %

(CI9

5)

HypernatriHypernatriäämischesmisches KomaKomaPathophysiolPathophysiol. Folgen (. Folgen (zuszusäätzltzl. zur . zur DehydratationDehydratation))

BeeintrBeeinträächtigung der zerebralen Funktionenchtigung der zerebralen Funktionen


InsulinresistenzInsulinresistenz


BeeintrBeeinträächtigung chtigung der der myokardialenmyokardialenKontraktilitKontraktilitäätt


MuskelschMuskelschäädigung / digung / RhabdomyolyseRhabdomyolyse

HypernatriHypernatriäämischesmisches KomaKomaPathophysiologischePathophysiologische Folgen Folgen

Beachte Beachte : Eine Erh: Eine Erhööhung de hung de OsmolalitOsmolalitäätt ffüührt zu einer hrt zu einer BeeintrBeeinträächtigung aller Zellfunktionen !! Beispiele :chtigung aller Zellfunktionen !! Beispiele :

neurologisch : Beeintrneurologisch : Beeinträächtigung des Sensoriums / Komachtigung des Sensoriums / Komakardiovaskulkardiovaskuläärr : Verminderung der : Verminderung der kardkard. Kontraktilit. Kontraktilitäät t metabolischmetabolisch : Insulinresistenz, : Insulinresistenz, HyperglykHyperglykäämiemie, ,

Hemmung der Hemmung der GlukoneogeneseGlukoneogenese, Verminderung der , Verminderung der LipolyseLipolyse

ErhErhööhung der Khung der Köörpertemperatur (rpertemperatur („„SalzfieberSalzfieber““))HyperkoagulabilitHyperkoagulabilitäättetc.etc. WD 2000

Therapie der Therapie der HYPERHYPER--NatriNatriäämiemieHypernatriHypernatriäämiemie mit reduziertem EZVmit reduziertem EZV

Berechnung des FlBerechnung des Flüüssigkeitsssigkeits-- und und NatriumdefizitesNatriumdefizites(nach (nach anamnestischemanamnestischem und aktuellen Kund aktuellen Köörpergewicht)rpergewicht)

Beginn mit VollelektrolytlBeginn mit Vollelektrolytlöösungen sungen (Korrektur des Na(Korrektur des Na--Defizits !)Defizits !)

evtl. Blut bzw. Kolloide nach Bedarfevtl. Blut bzw. Kolloide nach Bedarfhypotonehypotone ElektrolytlElektrolytlöösungen ( z.B. 0.45 % sungen ( z.B. 0.45 % NaClNaCl))freies Wasser :freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose5 % bzw. 2.5 % Glukose

Aqua Aqua bidestbidestThromboseprophylaxeThromboseprophylaxe

CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur !! (< 0.5 mmol/h)

Therapie der Therapie der HYPERHYPER--NatriNatriäämiemieHypernatriHypernatriäämiemie mit erhmit erhööhtem EZVhtem EZV

Berechnung des Berechnung des WasserdefizitesWasserdefizites zur Rzur Rüückverdckverdüünnung nnung (nach (nach anamnestischenanamnestischen und aktuellen Kund aktuellen Kööpergewicht)pergewicht)

WasserWasser--Defizit = 0.6 x KG x (1Defizit = 0.6 x KG x (1--NaNaPP/140)/140)

Beendigung der Beendigung der üüberhberhööhten Natriumhten Natrium--ZufuhrZufuhrDiuretika (Diuretika (ThiazideThiazide, , SpironolactoneSpironolactone, , CaveCave: : FurosemidFurosemid))freies Wasser :freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose5 % bzw. 2.5 % Glukose

Aqua Aqua bidestbidestevtl. evtl. HHäämodialysemodialyse

Therapie der Therapie der HYPERHYPER--NatriNatriäämiemieHypernatriHypernatriäämiemie mit normalem EZVmit normalem EZV

Berechnung des Berechnung des WasserdefizitesWasserdefizites(nach (nach anamnestischenanamnestischen und aktuellen Kund aktuellen Kööpergewicht)pergewicht)

Beginn mit Beginn mit hypotonehypotone ElektrolytlElektrolytlöösungen ( z.B. 0.45 % sungen ( z.B. 0.45 % NaClNaCl))freies Wasser :freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose5 % bzw. 2.5 % Glukose

Aqua Aqua bidestbidestbei Diabetes bei Diabetes insipidusinsipidus VasopressinVasopressin bzw. Analogabzw. Analoga

CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur !! (< 0.5 mmol/h)

HyperosmolaresHyperosmolares SyndromSyndromKomplikationen der TherapieKomplikationen der Therapie

RehydratationsRehydratations--ÖÖdemedeme ::HirnHirnöödemdemLungenLungenöödemdem

ThromboembolienThromboembolienHHäämolysemolyseLaktatLaktat--AzidoseAzidose

Beachte :Beachte : Bei lBei läänger bestehender nger bestehender HypernatriHypernatriäämiemie sollte sollte das Serumdas Serum--Natrium Natrium < 0.5 mmol/h< 0.5 mmol/h gesenkt werden !!gesenkt werden !!

WD 2000

ZusammenfassungZusammenfassungHypernatriämie auf der Intensivstation

Etwa 7 % aller Intensivpatienten weisen im Etwa 7 % aller Intensivpatienten weisen im Krankheitsverlauf eine Krankheitsverlauf eine HypernatriHypernatriäämiemie auf.auf.

Nur 20% davon bestehen bei der Aufnahme, 80% Nur 20% davon bestehen bei der Aufnahme, 80% wwäährend des hrend des ICUICU--AufenthaltesAufenthaltes..

Iatrogene Faktoren (positive NatriumIatrogene Faktoren (positive Natrium--Bilanz, negative Bilanz, negative WasserWasser--Bilanz z.B. durch Diuretika) spielen daher Bilanz z.B. durch Diuretika) spielen daher die wichtigste Rolle in der Entstehung.die wichtigste Rolle in der Entstehung.

Eine Eine HypernatriHypernatriäämiemie ist eine unabhist eine unabhäängiger Risikofaktor ngiger Risikofaktor ffüür das Versterben !r das Versterben !

Die Vermeidung der Die Vermeidung der HypernatriHypernatriäämiemie muss ein wichtiges muss ein wichtiges Ziel der Infusionstherapie sein..Ziel der Infusionstherapie sein..

Eine Hypernatriämie ist meist iatrogen

Danke fDanke füür Ihre Aufmerksamkeit !r Ihre Aufmerksamkeit !

und ist keine harmloseElektrolytstörung !!!

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie Patient K.R. 78 aPatient K.R. 78 a

AufnahmeAufnahme : : in Notfallstation wegen in Notfallstation wegen somnolentensomnolenten ZustandesZustandesVorerkrankungenVorerkrankungen : : HypertomieHypertomie seit 20 a, kleiner seit 20 a, kleiner zerebrzerebr. Insult vor 2 a. Insult vor 2 aJetzige ErkrankungJetzige Erkrankung : Husten, Fieber seit 7 Tagen: Husten, Fieber seit 7 Tagen

zunehmende Verschlechterung des zunehmende Verschlechterung des SensoriumsSensoriumsStatusStatus :: somnolentersomnolenter Patient, reagiert auf SchmerzreizePatient, reagiert auf Schmerzreize

DehydratationDehydratation ((HautturgorHautturgor, trockene Schleimh, trockene Schleimhääute)ute)feinblasige feinblasige RGsRGs unteres rechtes Lungenfeld unteres rechtes Lungenfeld RR 110/50 RR 110/50 mmHgmmHg, HF, HF 115 b/min, Temperatur 38,2 115 b/min, Temperatur 38,2 oCoC

ThoraxThorax--RRööntgenntgen : : InfiltratInfiltrat im rechten Unterlappenim rechten UnterlappenLaborLabor :: Na Na 158 mmol/l,158 mmol/l, K K 5.2 mmol/l5.2 mmol/l

BUNBUN 82 mg/dl82 mg/dl KreaKrea 4.6 mg/dl4.6 mg/dlGlukose 293 mg/dlGlukose 293 mg/dl OsmoOsmo 367 mmol/kg367 mmol/kg

EpikriseEpikrise : Der Patient wird auf offene Station verlegt, : Der Patient wird auf offene Station verlegt, erherhäält 2000 ml 0.45 % lt 2000 ml 0.45 % NaClNaCl in 2 h, entwickelt Lungenin 2 h, entwickelt Lungenöödem dem

TransferTransfer an die Intensivstation, an die Intensivstation, IntubationIntubation/ Beatmung f/ Beatmung füür 5 Tager 5 TageEntlassung nach 2 Wochen, voll wiederhergestellt, Kr 1,6 mg/dlEntlassung nach 2 Wochen, voll wiederhergestellt, Kr 1,6 mg/dl

HypernatriHypernatriäämiemieNaS > 149 mmol/l

Extrazellular-Volumen ?

EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert

NaNaUU < 20 mmol/l : < 20 mmol/l : ExtrarenaleExtrarenale VerlusteVerluste(Durchf(Durchfäälle, Schwitzen, Verlust lle, Schwitzen, Verlust üüber Fisteln)ber Fisteln)

NaNaUU > 20 mmol/l : > 20 mmol/l : RenaleRenale VerlusteVerluste(Osmotische und (Osmotische und SchleifenSchleifen--DiuretikaDiuretika, , postobstruktiv, Nierenerkrankungen)postobstruktiv, Nierenerkrankungen)

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie II II Patient S.R. 79 aPatient S.R. 79 a

79-jähr. Patientin wird aus Pflegeheim mit V.a. Aspirationspneumonie bei zunehmender neurologischer Verschlechterung und V.a. cerebralen Insult transferiertvier Tage vor Transferierung entwickelte die Patientin Durchfälle

bisher. Therapie: RL 1000 ml, Fosfomycin 3x4g iv, seit 2 d Lasix bei „Stauungszeichen“ im Rö

Klinisch wirkt die Patientin stark exsikkiertZunge: eingetrocknet, verkrustet„stehende“ Hautfalten GCS 2-4-2=8RR 100/65, HF 132, 38,8°C

Rö: bilat. InfiltrateLabor : Na 164 mmol Krea 2.8 mg/dl

K 5,1 mmol BUN 83 mg/dlCl 119 mmol Was ist falsch gelaufen ?

HypernatriHypernatriäämischesmisches KomaKomaAusmaAusmaßß der der DehydratationDehydratation

AusmaAusmaßß des Fldes Flüüssigkeitsverlustesssigkeitsverlustes

FlFlüüssigkeitsssigkeits-- und Elektrolythaushalt und Elektrolythaushalt Unterscheide Unterscheide : isolierter Wasser: isolierter Wasser--Mangel Mangel --

kombinierter Wasser Natriumkombinierter Wasser Natrium--MangelMangelBEISPIEL BEISPIEL : Patient, 70 kg, verliert 6 % des KG = 4.2 l: Patient, 70 kg, verliert 6 % des KG = 4.2 l

isolierter Wassermangelisolierter Wassermangel von 4.2 l : von 4.2 l : SerumSerum--Natrium steigt von 140 auf 155 mmol/lNatrium steigt von 140 auf 155 mmol/ldas das intravasaleintravasale Volumen sinkt um 350 mlVolumen sinkt um 350 ml

(= 4.2/12 des Gesamtk(= 4.2/12 des Gesamtköörperwassers)rperwassers)

kombinierter Wasserkombinierter Wasser--NatriumNatrium--MangelMangel von 4.2 lvon 4.2 l((halbisotonerhalbisotoner Verlust ( = Verlust ( = -- 315 mmol Na)315 mmol Na)

SerumSerum--Natrium steigt von 140 auf 148 mmol/lNatrium steigt von 140 auf 148 mmol/ldas das intravasaleintravasale Volumen sinkt um 700 ml Volumen sinkt um 700 ml

(= 2.1/12 des TBW = 175 ml + 2.1/4 Verlust an (= 2.1/12 des TBW = 175 ml + 2.1/4 Verlust an EZV = 525 ml, 175 + 525 = 700 ml)EZV = 525 ml, 175 + 525 = 700 ml)

HyperosmolarHyperosmolar Coma Coma TreatedTreated withwithIntravenousIntravenous Sterile Sterile WaterWater

WorthleyWorthley LIG et al.LIG et al. ArchArch intint Med 1986; 146: 945Med 1986; 146: 945--4747

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie Patient S.R. 78 aPatient S.R. 78 a

was wurde falsch gemacht :was wurde falsch gemacht :

die Art der zugefdie Art der zugefüührten Lhrten Löösung:sung:bei kombiniertem Nabei kombiniertem Na--HH22OO--Mangel darf nicht mitMangel darf nicht miteiner einer hypotonenhypotonen RehydrierungRehydrierung begonnen werden !begonnen werden !

die Geschwindigkeit der Zufuhr :die Geschwindigkeit der Zufuhr :muss abhmuss abhäängig sein vonngig sein von

AusmaAusmaßß des des DefizitesDefizitesFlFlüüssigkeitsbilanz/ h (niedriger bei Nierenversagen !)ssigkeitsbilanz/ h (niedriger bei Nierenversagen !)muss die Tendenz zur muss die Tendenz zur ÖÖdementwicklung im Alter dementwicklung im Alter

berberüücksichtigen !cksichtigen !

WD 2001WD 2001


Extrazellular-Volumen ?

EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert

NaNaUU > 20 mmol/l > 20 mmol/l

ÜÜberhberhööhte Na hte Na -- Zufuhr : p.o.; i.v.; Dialyse etc.Zufuhr : p.o.; i.v.; Dialyse etc.(haupts(hauptsäächlich chlich therapeutischetherapeutische Fehler !)Fehler !)

FallbeispielFallbeispiel-- RingerlRingerlöösung sung Patient H.W. 51 aPatient H.W. 51 a

alkoholische Leberzirrhosealkoholische LeberzirrhoseAufnahme in auswAufnahme in auswäärtiges Spital wegen Ikterusrtiges Spital wegen IkterusTransfer wegen Transfer wegen „„NierenversagenNierenversagen““, , „„hepatorenaleshepatorenales SyndromSyndrom““obstruierterobstruierter Blasenkatheter, aber 1x Blasenkatheter, aber 1x HHäämodialysemodialyse notwendignotwendigpostobstruktive postobstruktive PolyuriePolyurie

3 Tage 3 Tage tgltgl 2000 ml Ringerl2000 ml Ringerlöösung + 100 ml HA 20%sung + 100 ml HA 20%6 Tage 6 Tage tgltgl 1000 ml Ringerl1000 ml Ringerlöösung + 100 ml HA 20%sung + 100 ml HA 20%am 9. Tag neurologisch auffam 9. Tag neurologisch auffäällig, am 10. Tag CTllig, am 10. Tag CTam 10. Tag Serumam 10. Tag Serum--Natrium 169 mmol/l, Natrium 169 mmol/l, OsmOsm 363 363 mosmolmosmol/kg/kg

Versuch des Ausgleiches mit 2000 ml Glukose 5%Versuch des Ausgleiches mit 2000 ml Glukose 5%am Tag 15. Herzstillstand, Reanimation, massive am Tag 15. Herzstillstand, Reanimation, massive LaktatazidoseLaktatazidoseverstirbt im verstirbt im intraktablemintraktablem SchockSchock

WD 2001WD 2001

Maggi Maggi –– Vergiftung mit tVergiftung mit töödlichem Ausgang dlichem Ausgang EyerEyer E et al. E et al. IntensivmedIntensivmed 2004; 41: 5982004; 41: 598

Fallgeschichte :Fallgeschichte :26. jähriger Pat., 7 Flaschen Maggi a 125 ml

(875 ml = 227.5 g NaCl, 2.62 g Na-Glutamat ca 4000 mmol) somnolent mit Erbrechen aufgefunden .

1.5 h nach Einnahme Na 170 mmol/l, 1 l Trinkwasser, 1500 ml Glukose 5%, 120 mg Furosemid

Verlegung in Zentralkrankenhaus: 2.5 l 5 % Glucose innerhalb 3.5 h. 5.5 h nach Einnahme Na 167 mmol/l,

10 h nach Einnahme hypertensive Krise, general. Krampfanfall, Atemstillstand, Intubation

Anschließend war der Pat hirntod, nach 10 Tagen verstorben.

Was ist falsch gelaufen, hWas ist falsch gelaufen, häätte besser gemacht werden ktte besser gemacht werden köönnen ??nnen ??


CerebrCerebr. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirn. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnöödem, dem, SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung ((mittemitte) und ) und HerniationHerniation hintere Schhintere Schäädelgrube delgrube

(rechts)(rechts)


Extrazellular-Raum ?

EZV vermindertEZV erhöht EZV +/- normal

NaNaUU meist unterschiedlichmeist unterschiedlich

ExtrarenaleExtrarenale VerlusteVerluste : Insensible Verluste (Haut, Lunge) : Insensible Verluste (Haut, Lunge) RenaleRenale VerlusteVerluste : Diabetes : Diabetes insipidusinsipidus (partiell/ komplett)(partiell/ komplett)

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie Patient M.T. 23 aPatient M.T. 23 a

Teil 1 :23-jähr. Patient, anamnestisch vor 10 Jahren Gynäkomastie und Galaktorrhoe, Hormonanalytik unauff. chirurg. Korrektur

Kommt an Ambulanz selbstständig wegen Polyurie und Polydipsie, seit 1 Jahr, Trink- und Harnmengen um 15 l /Tag, Die Symptomatik hat sich innerhalb von wenigen Tagen entwickelt,eine Trauma fand sich nicht, das Labor (Bz etc. ) war bislang unauff.Labor in Ambulanz : unauff, Na 141 mmol/l,

Harn-Osmo < 100 mosmol/kg

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose ?Was ist der nächste diagnostische Schritt ?Was sind dann die therapeutischen Konsequenzen ?

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie Patient M.T. 32 aPatient M.T. 32 a

Teil 2 :Bei V.a. auf Diabetes insipidus wird eine Durstversuch durchgeführt (siehe Folie).Dieser ergibt die Diagnose eines zentralen Diabetes insipidus.

Der Patient erhält daraufhin einen Desmopressin Nasenspray. Darunter kommt es zu einem Rückgang der Harnmengen und Anstieg der Harnosmol, die Nykturie verschwindet vollkommen. Bei einem Serum Natrium von 138 mmol/l beträgt die Harnosmolalitätnun 919 mosmol/kg. Es wird noch ein MRT des Schädels zu weitere Kontrolle durchgeführt, der ein Hypophysenadenom zeigt !

FallbeispielFallbeispiel-- HypernatriHypernatriäämiemie Patient M.T. 32 aPatient M.T. 32 aProtokoll Durstversuch:Größe: 165 cm Gewicht: 66 kgAbbruchgewicht (bei Gewichtsverlust >3-5%): >3kgAbbruchgrund:Plasmaosmolalität > 295 mmol/l □Gewichtsverlust □Plasma-Natrium > 150 mmol/l □Harn und Plasma-Analyse immer beim Abbruch

Zeit RR Gewicht

Harn Plasma

(h) Osmol. Menge Natrium Osmol.

0 108/65 66 93 600 140 2881 119/67 65,7 114 300 x X2 121/69 65,1 93 450 145 2923 x x X x x X4 120/67 64,5 95 600 144 X5 x 64 X 550 x X6 119/64 63,7 X 300 149 3007 120/60 63,5 132 450 150 302

Desmopressin-Test:20 µg intranasal(0,2ml= 2 Sprühstöße Minirin)Patient darf normal Essen und Trinken

Zeit RR Gewicht

Harn Plasma

(h) Osmol. Menge Natrium Osmol.

0 120/60 63,5 132 450 150 3022 116/77 65 390 20 x X

HypernatriHypernatriäämiemieDiabetes Diabetes insipidusinsipidus

Beziehung der PlasmaBeziehung der Plasma-- und und HarnHarn--OsmolalitOsmolalitäätt unter verschiedenen unter verschiedenen HydratationsbedingungenHydratationsbedingungen bei gesunden Erwachsenen und in 4 bei gesunden Erwachsenen und in 4

Gruppen von Patienten mit Diabetes Gruppen von Patienten mit Diabetes insipidusinsipidus

HypernatriHypernatriäämiemieUrsachen des Diabetes Ursachen des Diabetes insipidusinsipidus

hypothalamischhypothalamisch verursachter Diabetes verursachter Diabetes insipidusinsipidusPrimPrimääre Hirntumoren, Metastasen, re Hirntumoren, Metastasen, HistiocytoseHistiocytose,,Trauma, Hirntod, Infektionen, Trauma, Hirntod, Infektionen, idiopathischidiopathisch

nephrogenernephrogener Diabetes Diabetes insipidusinsipidusangeborenangeborenerworben : erworben : ChronChron. Nierenversagen, . Nierenversagen, PyelonephritisPyelonephritis

ElekltrolytstElekltrolytstöörungenrungen (K, Ca), (K, Ca), PolydypsiePolydypsie,,Multiples Multiples MyelomMyelom, , AmyloidoseAmyloidose, , SjSjöögrengren--SyndromSyndrom

Medikamente : Lithium !!!, Medikamente : Lithium !!!, DemeclocycinDemeclocycin, Alkohol, , Alkohol, AmphoAmpho B, B, FoscarnetFoscarnet, , VinblastinVinblastin, , GentamycinGentamycin, , OsmodiuretikaOsmodiuretika etc.etc.

WD 2000WD 2000


SerumSerum--NatriumNatrium und Chlorid und Chlorid imVerlaufimVerlauf. ++ 10 Stunden nach . ++ 10 Stunden nach

Einnahme zerebraler Einnahme zerebraler Krampfanfall, Krampfanfall, IntubationIntubation und und

BeatmungBeatmung

CerebrCerebr. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirn. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnöödem, dem, SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung ((mitemite) und ) und HerniationHerniation hintere Schhintere Schäädelgrube delgrube

(rechts)(rechts)

Klinisch relevante StKlinisch relevante Stöörungen des rungen des FlFlüüssigssig--keitskeits-- und Elektrolythaushaltes und Elektrolythaushaltes

HyperatriHyperatriäämiemie nicht gutnicht gut

EZV vermindert (EZV vermindert (hypertonehypertone DehydratationDehydratation))PathophysiologiePathophysiologie : : renalerrenaler/ / extrarenalerextrarenaler SalzSalz-- und und

Wasserverlust, verminderte orale Zufuhr, ADHWasserverlust, verminderte orale Zufuhr, ADH--MangelMangelzuszusäätzliche Faktorentzliche Faktoren : Diuretika, : Diuretika, DiarrhoenDiarrhoen etc.etc.

EZV erhEZV erhööht (ht (hypertonehypertone HyperhydratationHyperhydratation))PathophysiologiePathophysiologie : erh: erhööhte Natriumhte Natrium--ZufuhrZufuhrZusZusäätzliche Faktorentzliche Faktoren : verminderte Natrium: verminderte Natrium--Elimination. Elimination.

EZV +/EZV +/-- nicht vernicht veräändert ndert PathophysiologiePathophysiologie : : renalerenale Verluste (Diabetes Verluste (Diabetes insipidusinsipidus,,

ADHADH--SekretionSekretionauslauslöösende Faktorensende Faktoren : Infektionen, : Infektionen, popo, , iviv

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Hypernatriämie auf der Intensivstation · Fallbeispiel- Hypernatriämie II Patient S.R. 79 a...

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