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HYPODERMOKLYSE

Die Subcutaninfusionzur Flüssigkeitssubstitutionin der Geriatrie

Wilfried M. Tschiggerl

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betreibe, ist die Subcutan-Infusion ein nicht mehr wegzuden-kender Bestandteil in meiner täglichen Praxis geworden. AlleMedikamente, die wir zur Symptomkontrolle applizieren, sindsubcutan gut verträglich. Bei manchen muß man einenstärkeren Verdünnungsgrad wählen. Diese Applikationsformist deshalb so günstig, weil sie durch das Team leicht bewerk-stelligt werden kann und nicht immer die Anwesenheit einesArztes vor Ort von Nöten macht. Diese Ressource ist zuknapp und in Zeiten der Teamarbeit ist es zukunftsträchtig,darauf zu achten, dass die Gabe von Medikamenten zeitnaherfolgt und nicht durch die zunehmend verknappendeRessource Arzt/Ärztin verzögert wird.Besonders für Menschen, die beschließen, ihre letzen Tageund Wochen zu Hause in der gewohnten Umgebung zuverbringen, ist es wichtig, die Angehörigen bei Tätigkeiten,die sie selbst durchführen können, zu unterstützen undanzuleiten.Für Angehörigekann es extremhilfreich sein, inNotsituationen,bei Symptom-verstärkung, dieMöglichkeit zuhaben die laufen-de Medikationdurch „einfachesDrehen am Rad“ der Subcutan-Infusion zu erhöhen unddamit unabhängig zu sein von auswärtigen Hilfeleistungen.Die Angst vor Überdosierung kann durch ausreichendeVerdünnung und die Wahl einer dünnen Nadel genommenwerden.Aber auch im Bereich der Geriatrie, im Bereich der Alten- undPflegeheime ist es auch nicht diplomiertem Personal zuzu-muten, eine Subcutan-Infusion zu legen, wenn eine entspre-chende Indikation vorliegt, um dadurch rasch und einfachHospitalisierung und Transportkosten zu vermeiden.Resümee:Sollte im niedergelassenen Bereich die Indikation zurparenteralen Flüssigkeits-Substitution gestellt werden, ist die

Vorwort von Wolfgang Wiesmayr

Als ich vor 30 Jahren frisch aus dem Spital in die Praxis ging,entdeckte ich kurze Zeit nach meiner Niederlassung imRahmen eines Hausbesuches in einem Orden eine für michunfaßbare Tatsache:Klosterschwestern behandelten ihre Mitschwestern durchInfusionen, die sie einfach mittels Nadel in die Bauchhautapplizierten. Für mich damals, als jemand, der frisch von derAnästhesie kam, als Notarzt eine unfaßbare Tatsache.Mir war schon bewußt, daß auch in unserer Spitalszeit nichtalle unsere intravenösen Infusionen tatsächlich immer dortplatziert worden waren, dass sie direkten Anschluß an dasGefäßsystem hatten - insbesondere bei längerer Laufzeit undbei älteren Patienten, jedoch dieses absichtlich zu bewerkstel-ligen, eine Infusion para zu setzen, erschien mir ungeheuerlich.In meiner Empörung ersuchte ich die Generaloberin desOrdens um ein Gespräch. Ich erklärte ihr die Mißstände imHause, wurde gut verstanden und es wurde sofort abgestellt.Heute muß ich noch schmunzeln, wenn ich Montag morgensvon der Schwesternschaft informiert werde, dass es amWochenende eine Durchfall-Epidemie gab, dass mindestensvier Schwestern erkrankt waren, aber sofort am SamstagNachmittag mit einer subcutanen Flüssigkeits-Therapiebegonnen worden war und es den Schwestern bereits wiederbesser gehe.Da ich jetzt seit 15 Jahren hauptsächlich Palliativmedizin

InhaltsverzeichnisVorwort von Wolfgang Wiesmayr ........................................... 2Vorwort des Autors .................................................................. 4Exsikkose - Symptomatik und Diagnose .................................. 5Exsikkose - Körperwasserverteilung, Ursachen, Folgen .... 6Auswahl der Infusionslösung .................................................. 8Anwendung und Grenzen der s.c.-Infusion ............................. 11Subcutane Verabreichung von Arzneimitteln ...................... 12Flüssigkeitsgabe in der Terminalphase ................................ 14Praktische Durchführung der s.c.-Infusion ............................ 15Problembehebung .................................................................... 16Mögliche Vorteile der s.c-Infusion gegenüber i.v. ............... 17Impressum ................................................................................ 17Quellenverzeichnis ..................................................................... 18

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Dehydratation

ExsikkoseDas ausgeprägte Bild des Flüssigkeitsmangels wirdklinisch als Exsikkose bezeichnet. Diese entsteht meistschleichend und wird daher oft nicht rechtzeitig diagnosti-ziert. Sie ist einer der zehn häufigsten Gründe für dieHospitalisierung älterer Menschen und mit erhöhterMortalität assoziiert.Die Subcutaninfusion (Hypodermoklyse, hypodermoclysis,HDC) stellt bei älteren Patienten mit leichter bis mäßigerDehydratation eine sinnvolle und einfach durchzuführendeRehydratationsmethode dar. Sie gilt als sicher und verur-sacht keine ernsthaften Komplikationen.

Symptomatik und DiagnoseBeim geriatrischen Patienten treten Symptome meist vorVeränderungen von Laborparametern auf (Htk, MCV, Na+,K+, Serumosmolarität, BUN, Harnsäure, Dichte

Harn,...). Die

Diagnose erfolgt klinisch: reduzierter Allgemeinzustand,akute Verwirrtheit, Agitiertheit oder Somnolenz, Apathie,Fatigue, Nausea, trockene Haut und Schleimhäute,Oligurie, konzentrierter Harn, (orthostatische) Hypotonie,evtl. Tachycardie.Der verminderteHautturgor (ste-hende Hautfalte)ist aufgrund desaltersbedingtenKollagenverlusteskein sicheresZeichen für eineExsikkose. Amehesten verwerten läßt sich dieser Befund über demBrustbein oder auf der Stirn. Dagegen hat der Palpations-befund einer staubtrockenen Axilla eine hohe Spezifiät.Die Mundschleimhaut ist glanzlos, unter der Zunge findetsich kein Speichelsee. Aber eine trockene Zunge allein istbei überwiegender Mundatmung nicht diagnostisch.

subcutane Gabe von Flüssigkeit Mittel der ersten Wahl. Diekontinuierliche Gabe von Medikamenten mit der Möglichkeit,die Dosis zu erhöhen, kann auch subcutan erfolgen. Beientstehender Schluckstörung ist zum Ersatz von bis dahinoral verabreichten Medikamenten die subcutane Applikations-form allen anderen vorzuziehen. Die Autonomie der Patientenbzw. deren Angehörigen wird gestärkt, das System wirdentlastet. Im Bereich der Geriatrie genügen oft schon gering-ste Mengen von Flüssigkeit (250 ml), um den allgemeinenZustand und das Wohlbefinden deutlich zu verbessern.Rezente Studien belegen, dass in der Terminalphase keinBenefit durch parenterale Flüssigkeit zu erwarten ist, jedochwird auch hier darauf hingewiesen, dass sehr wohl manchePatienten davon profitieren können. Die probatorische Gabe vonparenteraler Flüssigkeit ist in fast jedem Fall den Versuch wert.MR Dr. Wolfgang Wiesmayr

Arzt für Allgemeinmedizin, ZF GeriatriePalliativmedizin, Spez. SchmerztherapieHOSPIZ OÖ, Palliativteam Salzkammergut, Referat Palliativmedizin derÄrztekammer für Oberösterreich

Vorwort des Autors

Erste Publikationen zur Subcutaninfusion datieren um dasJahr 1900. Bis in die 1940er-Jahre wurde diese Technikhauptsächlich von Pädiatern zur Rehydratation bei Kindernmit Diarrhoe angewendet. Nachdem dann aufgrund ungeeig-neter Infusionslösungen und anderer Fehler Komplikationenaufgetreten waren, begünstigte auch die Produktion vonEinmalgeräten und fertigen Infusionslösungen deren Ver-drängung durch die i.v.-Infusion. Mit der Entwicklung derGeriatrie begann die Wiederentdeckung der s.c.-Infusion,sodass wir heute über einen langjährigen praktischen Erfah-rungsschatz verfügen. Die Verabreichung subcutaner Infusio-nen entspricht dem Stand der medizinischen und pflegeri-schen Wissenschaft.In der Literatur wie auch in der Anwendung wird die Auswahlvon Infusionslösungen oft nicht reflektiert, sodass auchKonsequenzen aufgrund deren Zusammensetzung unberück-sichtigt bleiben. Auf diesen in der Praxis relevanten Aspekt(siehe Seite 8) sei hier besonders hingewiesen.

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ICF+

Dehydratation bedeutet immer extrazelluläresVolumendefizitDer Volumenmangel betrifft primär den Extrazellulärraum.Plasma- und Zellvolumina sind relativ konstant. DieKompensation erfolgt über den interstitiellen Raum.Aufgrund der osmotischen Regulation können auchVeränderungen des Intrazellulärraumes folgen.Therapeutisch relevant ist immer die Flüssigkeits-substitution in den interstitiellen Raum. In diesem wird dasVolumen durch die Natriumkonzentration geregelt. DerNa+-Gehalt ist daher ein entscheidender Faktor bei derAuswahl der Infusionslösung.

... ist immer extrazelluläres Volumendefizit

Interstitium(=3/

4 ECF)

reduziert

ICF vergrößert(Zellödem)

Interst.-ECF- ECFreduziert

Extrazellulär-flüssigkeit(ECF) 1/

3Interstitium

Blutplasma

ICF ICF-

ECF-

Dehydratation

Intrazellulär-flüssigkeit 2/

3

ECFreduziert

ICFreduziert

Folgen der Exsikkose

erhöhte SturzneigungImmobilisationPneumonieerhöhtes ThromboserisikoDecubitusObstipationerhöhte Letalität

isotone DehydratationWasser- und Salzmangel

Gastro-intestinal (Emesis,Diarrhoe, Ileus),Blutung, Verbrennung, ...

hypotone DehydratationSalzmangel, [Na+]

S erniedrigt

Medikamente (Diuretika,Laxantien),Niereninsuffizienz,NNR-Insuffizienz, ...

¬ ¬¬

hypertone DehydratationWassermangel, [Na+]

S erhöht

Fieber (Schweiß, Atmung),Hyperglycämie (Diabetesmellitus), Niere: Diabetesinsipidus, ADH-Mangel, ...

normale Verteilung desKörperwassers

Ursachen der Exsikkose

a) vermehrteFlüssigkeitsverluste

b) verminderteFlüssigkeitszufuhr

im Alter schwindendesDurstgefühl,eingeschränkte Mobilität,Antriebslosigkeit,cerebrale Erkrankungen(Demenz, Insult),Inkontinenz, Angst vornächtlichem Einnässen oderAufstehen müssen,mangelndes Bewußtsein derbetreuenden Personen fürdie Wichtigkeit einer adäqua-ten Flüssigkeitszufuhr

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Azidose führt zu Ödembildung, verstärkter Entzündungs-reaktion und erhöhter Mortalität. Außerdem reduziertChlorid durch renale Vasokonstriktion die mit dem Alterabnehmende Nierenfunktion noch weiter.Erhöhte Natrium- und Chloridkonzentrationen im Serumkönnen bei einer täglichen Gabe von 1500 ml schon nacheinigen Tagen gemessen werden.0,9 %ige NaCl-Lösung sollte also für die Flüssigkeits-substitution nicht die Standardlösung sein.

Auswahl der Infusionslösung

Welche Infusionslösungen sind geeignet?Und welche nicht?Zur s.c-Verabreichung werden ausschließlich isotoneElektrolytlösungen verwendet. Die plasmaäquivalenteNatrium-Konzentration verteilt 3/

4 des Volumens in das

Interstitium und 1/4 intravasculär. Das gesamte

infundierte Volumen verbleibt also extrazellulär. AlsStandardlösung gelten Ringer-Lactat bzw. Ringer-Acetat .Kolloidale bzw. makromolekulare und hyperosmolareLösungen dürfen nicht s.c. verabreicht werden.

Die optimale isotone ElektrolytlösungNatrium-Lactat oder Natrium-Acetat ist leider (noch) nichterhältlich, da eine Zulassung wirtschaftlich nicht attraktivist. Aus diesem Grunde sind auch sämtliche Infusions-lösungen heute nicht explizit für die subcutane Verabrei-chung zugelassen. Die Historie der Infusionslösungen vonden Organbädern der Physiologen vor über hundertJahren bis zur unbefriedigenden Situation in der Gegen-wart beschreibt der Nephrologe W. Druml unter demtreffenden Titel „Warum sind die Infusionslösungen so(schlecht) zusammengesetzt?“.Wir haben also in der Praxis nur die Möglichkeit, eineLösung auszuwählen, die bei der Erhaltung bzw. Wieder-herstellung physiologischer Verhältnisse möglichst gerin-ge metabolische Nachteile mit sich bringt.

0,9 %ige NaCl-Lösung ist unphysiologischAm meisten in die Irre führt der Begriff physiologischeKochsalzlösung: Die 0,9 %ige NaCl-Lösung ist nicht - wieoft behauptet - isoton. Sie weist einen deutlich höherenNatriumgehalt als Blutplasma auf und ist somithyperosmolar, also hyperton. Beim geriatrischen Patien-ten, der zu wenig trinkt, fiebert oder bei Hyperglycämiebesteht dadurch die Gefahr der Hypernatriämie.Weiters kann der unphysiologisch hohe Chloridgehalt derKochsalzlösung gefährlich werden. Die hyperchlorämische

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NaCl 0,9 % Ringer-Lösung

RingerLactat

Hartmann

Ringer-Acetat

(ELO-MELisoton)

Serum

mmol/l

Natrium

Chlorid

Ringer-Acetat

NaCl0,9%

Ringer-Lösung

Ringer-Lactat

Plasma

Na+ und Cl- (mmol/l) in Infusionslösungen und Plasma

Ringer-Lösung ist obsoletEinen noch höheren Chloridgehalt als 0,9 %iges NaClweist die Ringer-Lösung auf, die daher als obsolet anzuse-hen ist. Zu beachten ist hier der oft mißverständlicheSprachgebrauch, falls Ringer gesagt wird, auch wennRinger-Lactat gemeint ist.

Ringer-Lactat bzw. Ringer-Acetat als StandardZur Auswahl bleiben also Ringer-Lactat- und Ringer-Acetat-Lösung. Diese isotonen Elektrolytlösungen weiseneinen Na+- und Cl--Gehalt in annähernd gleicher Konzen-tration wie im Plasma auf und gelten daher als Standard-infusionslösungen. Sie enthalten aber aufgrund ihrerEntstehungsgeschichte zusätzlich geringe Mengen an K+,Ca2+ und Mg2+. Diese Mengen reichen nicht zur Deckung

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ICF-

ECF-

Wann wird die s.c.-Infusion angewendet?

Die Subcutaninfusion ist die Methode der Wahlzur Rehydratation geriatrischer Patienten beileichter bis mäßiger Dehydratation• bei Unfähigkeit zur bedarfsdeckenden Flüssigkeitsauf-

nahme per os• prophylaktisch in Risikosituationen mit vorübergehend

negativer Flüssigkeitsbilanz (z. B. Fieber, Diarrhoe,...)• wenn eine PEG-Sonde nicht, noch nicht oder nicht mehr

adäquat ist (d. h. wenn keine Indikation zur Anlage einerPEG-Sonde bei absehbarer Zustandsbesserung oder sehrkurzer verbleibender Lebenserwartung besteht oder alsÜberbrückung bis zur Anlage einer PEG-Sonde)

• in Situationen, in denen eine i.v.-Zufuhr nicht praktikabelist (keine geeigneten Venen, im Pflegeheim oder zuHause)

KEINE Anwendung:• Falls das Trinken bzw. Trinken lassen möglich ist, aber

vermehrten pflegerischen Aufwand erfordert, bestehtkeine Indikation zur Subcutaninfusion!

• Generalisierte Ödeme und schwere Gerinnungs-störungen gelten als Kontraindikationen

• Hochgradige Dehydratation, Schock, Sepsis und schwereElektrolytstörungen (Serum-Na+ > 150 mmol/l) geltenals Indikationen einer i.v.-Therapie.

Besondere Situationen:• Antikoagulation

Bei antikoagulierten Patienten ist die s.c.-Infusionanwendbar, es gibt aber bisher keine Literatur dazu.

• HerzinsuffizienzFür kardial grenzwertig dekompensierte Patienten istaufgrund der langsameren Resorption die s.c.-Verabrei-chung oft schonender als i.v.-Gaben. So minimiert sichdas Risiko eines Lungenödems.

• HautveränderungenAn der Punktionsstelle soll die Haut intakt sein.

des täglichen Bedarfes an Elektrolyten, sind aber fürHinweise auf Arzneimittelinteraktionen verantwortlich:• Bei einem täglichen K+-Bedarf des Menschen von 0,5 bis1,0 mmol/kg Körpergewicht werden 5 mmol/l Kalium inder Infusionslösung nur bei der Anwendung von kalium-sparenden Diuretika bzw. einer bestehendenHyperkaliämie (z. B. bei Niereninsuffizienz, Diabetes mell.)zu beachten sein.• Die physiologische Calciumkonzentration im Serum, diebei etwa 2,2 - 2,6 mmol/l liegt, wird hormonell exaktreguliert. Die Zufuhr von ca. 2,0 mmol/l Ca2+ mit derInfusion wird daher und auch aufgrund der langsamenResorption keine klinisch relevante Verstärkung derWirkung von Digitalisglykosiden verursachen.• 1,5 mmol/l Magnesium in der Ringer-Acetat-Lösungwerden ebenfalls keine Wirkung zeigen. In Ringer-Lactatist kein Magnesium enthalten.

Glucose 5 % ist freies Wasser und nicht geeignetDie 5 %ige Glucoselösung ist elektrolytfrei. Mangels Na+

werden zwei Drittel des infundierten Volumens in denIntrazellulärraum resorbiert, nur ein Viertel steht imInterstitium zur Verfügung, 1/

12 intravasculär. Dadurch

führt reine Glucose zu Zell- bzw. Organödemen und kommtdaher für die s.c.-Infusion nicht in Frage.Auch wenn wir von der hypertonen Dehydra-tation (Abb. li), also dem reinen Wasserman-

gel ausgehen, kann mit freiemWasser der interstitielle Raumnicht adäquat aufgefülltwerden. Dazu müßte man derGlucose 5 %-Lösung Natrium-chlorid zusetzen. Und nochetwas: Mit 25 g Glucose pro500 ml ist keine effektiveEnergiezufuhr möglich: Dasentspricht 100 kcal bzw. 2 BE.

ECF-

ICF+

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AnalgetikaMorphinhydrochlorid jaHydromorphon jaOxycodon jaPiritramid jaTramadol jaMetamizol neinAntiemetika & NeuroleptikaHaloperidol neinMetoclopramid neinDimenhydrinat neinOndansetron neinTropisetron nein verdünnen (s. Fachinfo)Granisetron nein verdünnen (s. Fachinfo)Levomepromazin nein evtl. hautreizendBenzodiazepine & AntikonvulsivaMidazolam neinLevetiracetam nein verdünnen (s. Fachinfo)

ButylscopolaminHyoscin-N-butylbromid

ja

Glycopyrronium bromid neinSonstigeDexamethason nein nicht mit anderen

Arzneimitteln mischenFurosemid nein evtl. hautreizend,

daher verdünnen;nicht mit anderenWirkstoffen mischen

Pantoprazol nein in > 100 ml NaCl 0,9%

Spasmolytika / Anticholinergika

Subcutane Gabe von Arzneimitteln

Viele Medikamente werden subcutan verabreichtIn fast allen deutschen Palliativ- und Hospizeinrichtungenwerden Medikamente und Flüssigkeit über einensubcutanen Zugangsweg verabreicht. Die häufigstenAnlässe dafür sind Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie,Ablehnung der oralen Medikation und die Terminalphase,in der 60 - 70 % der Patienten nicht mehr in der Lage sind,Medikamente per os einzunehmen.In der täglichen Praxis werden am häufigsten Analgetika,Sedativa, Antiemetika und Mittel zur Reduktion von Öde-men subcutan verabreicht. Die Erfahrungen zeigen, dassdies meist komplikationslos funktioniert, wenn auch weitmehr als die Hälfte der verwendeten Medikamente keineZulassung für diese Applikationsform hat, also off-labelverwendet wird. Literaturhinweise dazu gibt es aber viele.Um Hautreizungen zu vermeiden, muss es sich um isotonewässrige Lösungen handeln, deren pH-Wert annäherndneutral ist. Letzteres kann auch durch Verdünnung bzw.Zugabe zur Infusionslösung erreicht werden.Die Dosierung bei subcutaner Verabreichung entsprichtderjenigen bei i.v.-Applikation.

Bolus oder InfusionszusatzEinerseits wird man, um einen raschen Eintritt der Wir-kung zu erreichen, Medikamente unverdünnt oder alsKurzinfusion s.c. geben. Pro Injektionsstelle sollen, umSpannungsschmerz zu vermeiden, maximal 2 ml im Bolussubcutan gespritzt werden.Andererseits bietet die Zugabe von Arzneimitteln in dies.c.-Infusion die Möglichkeit der kontinuierlichen Verabrei-chung. In Deutschland werden oft zwei Medikamentekombiniert, am häufigsten Morphin / Haloperidol, Morphin /Butylscopolamin, Morphin / Midazolam und Metamizol /Butylscopolamin. In Großbritannien werden zur Symptom-kontrolle oft drei oder vier Medikamente gemischt. Dabeisteigen aber auch die Raten an möglichen Komplikationenund Inkompatibilitäten.

Tabelle der häufigsten s.c. applizierten Wirkstoffe

¬

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Zulassung für die s.c.-Anwendungin Österreich

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Praktische Durchführung der s.c.-Infusion

VorbereitungInfusionslösung, Aufhängemöglichkeit, Infusionsbesteck,Butterfly z.B. 21 G, Ø 0,8 mm, grün, Hautdesinfektionsmittel,Fixierungspflaster• Erklärung der geplanten Maßnahme gegenüber dem

Patienten bzw. dessen Angehörigen• Anschluß und Entlüftung des Infusionsbesteckes• Hautdesinfektion - Die Durchführung lege artis vermei-

det brennenden Schmerz beim Einstich (Einwirkzeit!)

PunktionsstellenAm häufigsten wird eine Falte im Bereich des Abdomens(subumbilical) gewählt. Ebenso praktikabel sind Ventral-und Lateralseite der Oberschenkel. In der Literatur sindauch die Flanke, der Rücken zwischen den Scapulae oderauch subscapulär (besonders bei unkooperativen Patien-ten in Seitenlage, die eine Kanüle am Oberschenkelherausziehen würden), die Außenseiten der Oberarme, dieInfraclavicular-Region und die Axillargegend als möglichbeschrieben, was aber nicht immer schmerzfrei sein dürfte.• Anheben einer Hautfalte• Einstechen der Nadel im Winkel von ca. 30° bis 45°Bleibt eine Metallkanüle liegen, so erfolgt der Einstich mitder angeschliffenen Spitze nach unten. So wird diese beimFixieren durch die Hebelwirkung nicht gegen das Gewebegedrückt, was verhindert, daß die Infusion schlecht läuft.Die Nadel muß leicht beweglich in der Subcutis liegen.Teflonkanülen können länger liegen bleiben als Metall-nadeln (max. 72h). Dies wird aber nur bei kontinuierlicherInfusion sinnvoll sein.• Fixierung mit Klebeband (bei längerer Liegedauer mit

einer sterilen Adhäsionsfolie)• Einstellen der Tropfgeschwindigkeit

Infusionsmenge und -geschwindigkeitIn der Literatur wird die maximal s.c. zu verabreichendeMenge mit 3000 ml / 24 h angegeben. In der Praxis sind

Flüssigkeitsgabe in der Terminalphase

Weniger ist oft mehr• Die Flüssigkeitssubstitution bewirkt in der letzten Phase

des Lebens keine wesentliche Verbesserung des subjekti-ven Befindens.

• Eine Lebensverlängerung durch Hydratation in dieserPhase ist nicht nachgewiesen.

• Krebspatienten im Finalstadium sind mit weit unter-durchschnittlicher Flüssigkeitszufuhr trotzdem adäquathydriert.

Im Sterbeprozeß ist Dehydratation normal undpalliativ sinnvoll

• Somnolenz bewirkt eine reduzierte Schmerzwahrnehmung• Die Exsikkose bewirkt geringere Sekretproduktion:

weniger Übelkeit und Erbrechenweniger Ödeme (Schmerzreduktion)weniger Atemnot („death rattle“)weniger Harn

• Es besteht mehr Mobilität und Freiheit für den Patienten(weniger Schläuche, Katheter, Lagewechsel, etc.)

Die fünf Fragen nach Dr. VogelWer will die Rehydratation?

Der Patient? Die Familie? Das Team?Warum wird diese Intervention gewünscht?

Symptomkontrolle? Um etwas zu tun? Was?Welche Risiken und Vorteile bestehen für den Patienten?Wo wird der Patient gepflegt? Schließt eine Rehydratationeine Rückkehr nach Hause aus?

Wann im Krankheitsverlauf wird eine Rehydratation inBetracht gezogen?

Auswirkungen des Wasser- und Elektrolytmangelsengmaschig auf palliativen Nutzen überprüfen!Mundtrockenheit und (selten auftretendes) Durstgefühlsind mittels lokaler Maßnahmen gut zu lindern.

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es jedoch häufig Volumina von 500 bis 1500 ml pro Tag.Die Tropfgeschwindigkeit sollte bei etwa 1000 ml in 4 bis 6(bis 8) Stunden liegen. Als Faustregel kann man einenTropfen pro Sekunde (= 60 gtt/min = 3 ml/min = 180 ml/h)einstellen. Geschwindigkeiten bis 250 ml/h sind problem-los möglich. Werden mehr als 3 Liter am Tag erforderlich,so wird die Aufteilung auf zwei Infusionsorte empfohlen.Diese Mengenangaben in der Literatur erweitern de factodie Indikation auch auf schwere Dehydratationszuständeund relativieren die Nichtanwendung bei Sepsis. Es ist also- das bestätigt meine Erfahrung - auch in solchen Situationenmöglich, größere Flüssigkeitsmengen s.c. zu verabreichen.

Mögliche Probleme und deren BehebungBei richtiger Auswahl der Infusionslösung, korrekterTechnik und Beachtung der Nichtanwendung bei schwerenElektrolytstörungen sind die Risiken der s.c.-Infusion imVergleich zur i.v.-Gabe praktisch vernachlässigbar.

• Ekchymosen durchversehentlichePunktion einesBlutgefäßes sindäußerst selten(0,044 %). Nach demEinstich erscheint Blutim Kanülenschlauch:Wechsel der Punktionsstelle.

• Die Infusion läuft nicht: Bewegen der Nadel, Wechsel desOrtes, flacherer Einstichwinkel. (Spülen bei mehrtägigerLiegedauer).

• Verzögerte Resorption ist selten. Ein an der Einstichstelleüber mehr als 4 - 8 h nach Infusionsende persistierendesÖdem ist meist harmlos: langsamere Infusions-geschwindigkeit, weniger Volumen, häufigerer Wechseldes Infusionsortes, evtl. Massage. Auch ein in die Genital-region absinkendes Ödem ist selten und reversibel.

• Lokale Infektionen sind bei korrekter Asepsis sehrselten, eine Rötung am Einstichort ist fast immer harmlos:evtl. Kühlung.

• Lokales Druck- / Spannungsgefühl oder Schmerz tretenselten (< 0,3%) auf.- Schmerzen kurz (5 - 20 min) nach Infusionsbeginn:Kanüle liegt zu tief (intramuskulär), Wechsel desPunktionsortes, flacherer Winkel.- Schmerzen verzögert (30 - 120 min) nach Infusions-beginn: Infusionsgeschwindigkeit vermindern, evtl.Wechsel der Punktionsstelle.

Vorteile der s.c-Infusion gegenüber i.v.• Die s.c.-Infusion kann von Krankenpflegern und zu Hause

auch von angelernten Angehörigen gelegt werden.• Geringere Belastung und größere Mobilität für den

Patienten (freie Arme, nächtliche Infusion)• Keine Phlebitis• Keine ernsthaften Komplikationen bei unbeabsichtigter

Entfernung• Beim verwirrten bzw. agitierten Patienten kann der

Infusionsort so gewählt werden, daß die Selbst-entfernung weniger wahrscheinlich wird.

• Niedrigere Kosten (weniger Personal zur Überwachung,Material billiger)

• Vermeidung von Hospitalisierungen

Impressum

med. univ. Dr. Wilfried M. TschiggerlArzt für Allgemeinmedizin (Geriatrie)Leiter des Österreichischen Institutes für Allgemeinmedizin (ÖIfAM)Benediktinerplatz 5, A- 9020 Klagenfurt am Wörthersee, [email protected]

Drucklegung: September 2014Mit freundlicher Unterstützung von

Fresenius Kabi Austria GmbH

Hafnerstraße 36, 8055 GrazTel.: +43 (0) 316 249-0Fax: +43 (0) 316 [email protected]

Infusionstechnik und Problembehebung

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1918

Abbott WE, Levey S, Foreman RC, Krieger H, Holden WD. The dangers of administeringparenteral fluids by hypodermoclysis. Surgery 32: 305-15, 1952

Abdulla A, Keast J. Hypodermoclysis as a means of rehydration. (Fluid administration by thesubcutaneous route). Nursing Times, 93 (29): 54-5, 1997

Aigner G. Subkutane Infusionen – Zulässigkeit der Delegation an Angehörige des diplomier-ten Pflegepersonals; Erlass. Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, GZ: BMGF-92251/0017-I/B/6/2005, Wien, 2005

Arinzon Z, Feldman J, Fidelman Z, et. al. Hypodermocysis (subcutaneous infusion) EffectiveMode of Treatment of Dehydration in Long-Term Care Patients. Arch. Gerontol. Geriatr.38(2): 167-73, 2004

Ashby M, Fleming BG, Keam E, Lewis S. Subcutaneous fluid infusion(hypodermoclysis) inpalliative care: new role for an old trick. Med J Aust 156 (9): 669, 1992

Austria-Codex Fachinformation, Österreichischer Apothekerverlag, Wien, 2014

Bausewein C, Roller S, Voltz R. Leitfaden Palliativmedizin - Palliative Care, Urban & Fischer,München / Jena, 2007

Bausewein C, Rémi C, Twycross R, Wilcock A. Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin,Urban & Fischer, München / Jena, 2005

Braun MS. Praxis der subkutanen Gabe von Medikamenten und Flüssigkeit beiPalliativstationen, Hospizen und onkologischen Abteilungen – eine Umfrage in Deutschland,Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät derLudwig-Maximilians-Universität zu München, Frankfurt am Main, 2011. http://edoc.ub.uni-muenchen.de/13838/1/Braun_Mark-Steven.pdf (Zugriff am 20.4.2014 22:23)

Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the administration of fluidsand narcotic analgesics in patients with advanced cancer. Journal of Pain and SymptomManagement 5(4):218-20, 1990

Dasgupta M, Binns MA, Rochon PA. Subcutaneous fluid infusion in a long-term care setting.

J Amer Geriatr Soc 48: 795-9, 2000

Dawkins L, Britton D, Johnson I, Higgins B, Dean T. A randomisedtrial of winged Vialoncannulae and metal butterfly needles. Int J ofPalliat Nurs 6(3): 110-6, 2000

Donnelly M. The benefits of hypodermoclysis. Nursing Standard13(52): 44-5, 1999

Druml W. Warum sind die Infusionslösungen so (schlecht) zusammengesetzt? Wiener KlinWochenschr 117/3: 67–70, 2005

Druml W. Kontroversen in der Infusionstherapie „Un-physiologisches“ NaCl und dieAlternativen. Warum benötigen wir eine Natrium-Azetat- oder -Laktat „pur“ Lösung ohnedie in bilanzierten Infusionslösungen enthaltenen zusätzlichen Elektrolyte?. 15. Refresher-Kurs Intensivmedizin, Wien, 2014

Fainsinger RL, Bruera E. The management of dehydration in terminally ill patients. J PalliatCare 10: 55-9, 1994

Fainsinger RL, MacEachern T, Miller MJ, Bruera E, Spachynski K, Kuehn N, et al. The use ofhypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. J Pain Sympt Manag 9:298-302, 1994

Ferry M, Leverve X, Constans T. Comparison of subcutaneous and intravenousadministration of a solution of amino acids in older patients.J Amer Geriatr Soc 45: 857-60,1997

Fonzo-Christe C, Vukasovic C, Wasilewski-Rasca AF, Bonnabry P. Subcutaneousadministration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic literature review.Palliat Med. 2005 Apr; 19(3): 208-19.

Freeman M. Subcutaneous fluid infusions. Aust Fam Physician 20: 1357, 1991

Frühwald T. Ist die subkutane Infusion eine praktische Alternative in der Geriatrie?. JErnährungsmed 3 (3): 16-8, 2001

Hager K. Notfall Delir. Geriatrie Praxis 11: 17-21, 1999

Junior AF, de Paula AP, Feldmann D, Nasri F. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A

practical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging 16: 313-9, 2000

Kane O’Neill Evan, P. & E. and P. & W. R’YS. Kane, PA. JAMA 34: 520-1, 1900

Kirmse M. Homöostase, Flüssigkeitstherapie und Säure-Basen-Haushalt. Erlangen, 2005,www.anaesthesiologie.med.uni-erlangen.de/e336/e352/e649/e697/e765/e766/inhalt767/HomostaseSurebasenhaushalt2005(Kirmse)_ger.pdf Zugriff am 20.12.2005 11:34

Knipping CH (Hrsg.). Lehrbuch Palliative Care, Verlag Hans Huber, Bern, 2007

Laggner A (Hrsg.). Notfallmedizinskriptum 2002 AKH Wien, 67-9, 2002

Lanuke K, Fainsinger RL, DeMoissac D. Hydration Management at the End of Life. J Pall Med7(2): 257-63, 2004

Liebisch B. Fortbildungsseminar zum ÖÄK-Diplom Geriatrie, Wien, 2007

Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS, Wanwimolruk S, McQuenn EG, McQueen M, Firth LA.Subcutaneous fluid administration in elderly subjects. J Am Geriatr Soc 39: 6-9, 1991

Lybarger E. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Infus Nurs 2009;32:40-4.

Macmillan K, Bruera E, Kuehn N, Selmser P, Macmillan A. A prospective comparison studybetween a butterfly needle and a Teflon cannula for subcutaneous narcotic administration.J Pain Sympt Manag 9(2): 82-4, 1994

O’Keeffe ST, Lavan JN. Comparison of intravenous and subcutaneous fluids in elderlyhospital patients with cognitive impairment. Gerontology 42: 36-9, 1996

Remington R, Hultman T, Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence.JAGS 55: 2051-2055, 2007

Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon Mg. A systematic review ofthe evidence for hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol 52A: M169-76, 1997

Sandoval M, Coleman P, Govani R, Siddiqui S, Todd KH. Pilot study of human recombinanthyaluronidase-enhanced subcutaneous hydration and opioid administration for sickle cell

disease acute pain episodes. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2013 Mar; 27(1): 10-8.

Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. J Am FamilyPhysician 64 (9): 1575-8, 2001

Schen RJ, Singer-Edelstein M. Subcutaneous infusions in the elderly. J Am Geriatr Soc 24:583-5 and BMJ 282: 823-4, 1981

Slesak G, Schnürle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous andintravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 51: 155-60, 2003

Verma AK, da Silva JH, Kuhl DR. Diuretic effects of subcutaneous furosemide in humanvolunteers: a randomized pilot study. Ann Pharmacother. 2004 Apr; 38(4): 544-9. Epub2004 Feb 24.

Warren JL, Bacon WE, Harris T, McBean AM, Foley DJ, Philips C. The burden and outcomesassociated with dehydration among US elderly. Am J Public Health 84: 1265-9, 1994

Watanabe S, Pereira J, Hanson J, Bruera E. Fentanyl by continuous subcutaneous infusionfor the management of cancer pain. J Pain Symptom Manage 16: 323-26, 1998

Weinberg AD, Pals JK, Levesque PG, Beal LF, Cunningham TJ, Minaker KL. Dehydration anddeath during febrile episodes in the nursing home. J Am Geriatr Soc 42: 968-77, 1994

Weissenberger-Leduc M, Handbuch der Palliativpflege, Springer: 96, 2002

Yap LKP, Tan SH, Koo WH. Hypodermoclysis or Subcutaneous Infusion Revisited, SingaporeMed J Vol 42(11): 526-9, 2001

Zeeh J, Pöltz S. Subkutane Infusion – einfach und sicher [Dehydration in geriatric patients.Fluid substitution--also subcutaneous!]. MMW Fortschr Med. 2000 Nov 2; 142(44): 40-2.

Zeeh J, Pöltz S. Subkutane Flüssigkeitszufuhr in der Geriatrie. http://www.geroweb.de/exsikkose/exsikkose.html (Zugriff am 3.1.2006 14:17, am 21.8.2014 20:02 verfügbar unter)http://web.archive.org/web/20010910020555/http://www.geroweb.de/exsikkose/exsikkose.html

Quellenverzeichnis

HDC_Folder.p65 17.09.2014, 12:2618-19



20

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114

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