I GralowI GralowSchmerzambulanz und Schmerzambulanz und ––TagesklinikTagesklinik

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizinund operative Intensivmedizin

Schmerztherapie im AlterSchmerztherapie im Alter

Schmerztherapie im AlterSchmerztherapie im Alter

25 bis 50%

chronische oder rezidivierendeSchmerzen

45 bis 80%

unter Pflegeheimbewohnern ! Gibson 2006, IASP 2006

Vorurteile zum chronischen Schmerz alter Menschen

Schmerz gehört zum Alter und ist daher schicksalhaft

Ältere Menschen haben im Vergleich zu jüngeren ein reduziertes Schmerzempfinden

Der Schmerztherapiebedarf sinkt mit zunehmendem Lebensalter

Schmerzempfinden im AlterSchmerzempfinden im Alter

•• SchmerzschwelleSchmerzschwelle

•• SchmerztoleranzSchmerztoleranz

•• SchmerzdiskriminationSchmerzdiskrimination

AbhängigAbhängig von:von: Messmethoden, Lokalisation, Labor Messmethoden, Lokalisation, Labor vsvs PraxisPraxis

Schmerzempfinden kann vermindert oder verstärkt seinSchmerzempfinden kann vermindert oder verstärkt sein

Fazit:Fazit:entscheidend bleibt die individuelle Schmerzempfindung entscheidend bleibt die individuelle Schmerzempfindung

und der Therapiebedarfund der Therapiebedarf

Beurteilung der SchmerzintensitätBeurteilung der SchmerzintensitätVisuelle Analogskala (VAS)

Numerische Analogskala (NAS)

Verbal Rating Scale (VRS)

•• Kein Schmerz•• Leichter Schmerz•• Mäßiger Schmerz•• Starker Schmerz•• Sehr starker Schmerz•• Stärkster vorstellbarer Schmerz

strukturiertes Schmerzinterview

Fremdanamnese

Beobachtung des Schmerzverhaltens(Schonverhalten, Grimassieren, direkte Schmerzäußerung u. ä.)

ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes agees non communicantes)

Deutsche Version nach Kunz Items 1-10 nach 0-1-2-3-4

Dimension I Beobachtungen außerhalb der Pflege1: verbale Äußerungen2: Gesichtsausdruck3: Spontane Ruhehaltung

Dimension II Beobachtungen während der Pflege4: ängstliche Abwehr5: Reaktionen bei der Mobilisation6: Reaktionen während der Pflege von schmerzhaften Zonen7: verbale Äußerungen während der Pflege

Dimension III Auswirkungen auf Aktivitäten8: auf den Appetit9: auf den Schlaf10: auf Bewegungen11: auf die Kommunikation/Kontaktfähigkeit

0 = kein Schmerz bis maximaler Schmerz mit 44

Die häufigsten Schmerzsyndrome im AlterDie häufigsten Schmerzsyndrome im Alter

• degenerative Gelenkerkrankungen, Osteoporose, rheumatische Erkrankungen

• Karzinombedingte Schmerzen

• neuropathische Schmerzen (Polyneuropathien, Herpes Zoster)

Volkskrankheit ArthroseVolkskrankheit Arthrose

•• PrävalenzPrävalenz der Arthrose:der Arthrose:

–– Häufigste Gelenkerkrankung weltweitHäufigste Gelenkerkrankung weltweit

–– PrävalenzPrävalenz mit dem Alter zunehmend; 80% der über 75mit dem Alter zunehmend; 80% der über 75--jährigen jährigen sind betroffensind betroffen

KlippelKlippel et al., et al., RheumatologyRheumatology 1998; 1998; Brandt. Brandt. Harrison'sHarrison's PrinciplesPrinciples of of InternalInternal MedicineMedicine 19981998

Hauptsymptome der ArthroseHauptsymptome der Arthrose

•• Schmerz (v. a. Anlaufschmerz)Schmerz (v. a. Anlaufschmerz)

•• Entzündung (aktivierteEntzündung (aktivierte Arthrose)Arthrose)

•• SchwellungSchwellung

•• MuskelverspannungMuskelverspannung

•• BewegungseinschränkungBewegungseinschränkung

•• GelenkdeformierungGelenkdeformierung

Schmerztherapie bei Patienten Schmerztherapie bei Patienten >> 70 Jahre70 JahreLängsschnittuntersuchung Jan bis Dez 2000Längsschnittuntersuchung Jan bis Dez 2000

400 Arztpraxen mit insgesamt 43.587 Patienten400 Arztpraxen mit insgesamt 43.587 Patienten

NSAIDs65%

Opioide II19%

NSAID+O13%

Opoide III3%

Klinikarzt 2005

GesGes:: > 6 > 6 MilliardenMilliarden $$DiclofenacDiclofenac 1 1 MilliardeMilliarde $$NaproxenNaproxen 0.7 0.7 MilliardeMilliarde $$PiroxicamPiroxicam 0.6 0.6 MilliardeMilliarde $$

33--9 % 9 % alleraller RezepteRezepte (90 Mill.(90 Mill.RezepteRezepte))1.2 % 1.2 % derder amerikamerik. . BevölkerungBevölkerung nehmenehmeNSAIDsNSAIDs täglichtäglich einein

GastrointestinaleGastrointestinale NebenwirkungenNebenwirkungenunter Therapie mit unter Therapie mit NSAIDsNSAIDs

100 % = alle Patienten mit NSAIDs

~ 70 % Schleimhautschäden

~ 12 - 28 % Magengeschwüre

~ 1 % Magenblutung, Magendurchbruch

bis zu 50 % „Magenbeschwerden“

nach Bolten 2001bei etwa 11 Mio. bei etwa 11 Mio. NSAIDsNSAIDs--BehandlungenBehandlungen in Deutschlandin Deutschland

bedeutet dies jährlich mehr als 1000 Totebedeutet dies jährlich mehr als 1000 Tote

Indikationen zu Indikationen zu GastroprotektivaGastroprotektivabei bei NSAIDsNSAIDs

Risikofaktoren:Risikofaktoren:•• Alter Alter > 65 > 65 JahreJahre•• GIGI--Blutung/UlkusBlutung/Ulkus--AnamneseAnamnese (2,5(2,5--4fach)4fach)

KomedikationKomedikation::•• + + SteroideSteroide (2fach)(2fach)•• + ASS (2+ ASS (2--4fach)4fach)•• + + MarcumarMarcumar (3fach)(3fach)

BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen::KardiovaskulKardiovaskuläärr, Diabetes, , Diabetes, NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz

Wirkung von NSAIDs auf Prostaglandine

Arachidonsäure

COX-1

Prostaglandine

Beeinträchtigung von • Thrombozytenaggregation• Magenschleimhaut• Nierendurchblutung

COX-2

Prostaglandine

Verminderung von• Schmerz• Entzündung• Fieber• Nierendurchblutung

NSAIDsNSAIDs

Leukotriene

CoxibeCoxibe NW NW

CLASSCLASS-- und VIGORund VIGOR--StudieStudie

•• ImIm VergleichVergleich zuzu unselektivenunselektiven COXCOX--1/2 1/2 HemmernHemmern–– RisikoRisiko fürfür MagenulkusMagenulkus um 80% um 80% gesenktgesenkt

–– UlkuskomplikationenUlkuskomplikationen um 50% um 50% gesenktgesenkt

•• AberAber: : –– keinekeine VerminderungVerminderung von von UlkuskomplikationenUlkuskomplikationen ((BlutungBlutung, ,

Perforation) Perforation) beibei derder KombinationKombination von von CelecoxibCelecoxib (2x400 mg/d) + (2x400 mg/d) + ASS (<325 mg/d)ASS (<325 mg/d) imim VergleichVergleich zuzu Ibuprofen (3x800 mg/d) Ibuprofen (3x800 mg/d) oderoderDiclofenacDiclofenac (2x75 mg/d) (2x75 mg/d)

–– HemmungHemmung derder HeilungHeilung bestehenderbestehender UlzeraUlzera

–– VergleichbareVergleichbare Rate an Rate an renalenrenalen NW: NW: HypertonieHypertonie, , ÖdemeÖdeme, ,

•• COXCOX--1 1 produziertproduziert ThromboxanThromboxan AA22 -- einein potenterpotenterPlättchenaktivatorPlättchenaktivator = = prothrombotischprothrombotisch

•• COXCOX--2 2 erzeugterzeugt ProstazyklineProstazykline (PGI(PGI22) ) -- VasodilatatorVasodilatator und Hemmer und Hemmer von von PlättchenagglutinationPlättchenagglutination = = antithrombotischantithrombotisch

•• COXCOX--2 2 spieltspielt eineeine möglichemögliche kardioprotektivekardioprotektive RolleRolle

•• Bei Bei kardialenkardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COXVorerkrankungen sofortige Risiken der COX--22--H H cavecave:: ValdecoxibValdecoxib + + ParecoxibParecoxib in der postoperativen Phasein der postoperativen Phase

CoxibeCoxibeKardiovaskuläreKardiovaskuläre NWNW

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

sind ein

Klasseneffekt der Coxibe !!!

FDA + Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2004

COXCOX--2 einstweiliges Fazit 2 einstweiliges Fazit

• Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall

• Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie

• Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulärenRisikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect.

Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate

CoxibeCoxibe vsvs NSAIDsNSAIDs

Do Do selectiveselective cyclocyclo--oxygenaseoxygenase--2 2 inhibitorsinhibitors and traditional and traditional nonnon--steroidalsteroidal antianti--inflammatoryinflammatory drugsdrugs increaseincrease thethe riskrisk of of atherothrombosisatherothrombosis??

MetaMeta--analysisanalysis of of randomisedrandomised trialtrialKearneyKearney et al. BMJ 6/2006et al. BMJ 6/2006

CardiovascularCardiovascular outcomesoutcomes withwith etoricoxibetoricoxib and and diclofenacdiclofenac in in patientspatients withwithosteoarthritisosteoarthritis and and rheumatoidrheumatoid arthritisarthritis in in thethe Multinational Multinational EtoricoxibEtoricoxib and and

DiclofenacDiclofenac Arthritis Arthritis LongLong--termterm (MEDAL) (MEDAL) programmeprogramme: a : a randomisedrandomised comparisoncomparison..CannonCannon et al. et al. LancetLancet Nov 2006Nov 2006

FazitFazitHöhere Dosen von Höhere Dosen von IbuprofenIbuprofen (3x800 mg)(3x800 mg) und und DiclofenacDiclofenac

(2x75 mg)(2x75 mg) haben den haben den CoxibenCoxiben vergleichbare Risikenvergleichbare RisikenNaproxenNaproxen hat scheinbar ein geringeres Risiko?hat scheinbar ein geringeres Risiko?

Nichtopioid-Analgetika

Wirkstoff Handelsname Dosis Hinweise

Paracetamol Ben-u-ron 4-6 x 500-1000mg

Ind: Kopfschmerz, Knochenschmerz, WundschmerzNW: Hepatotoxizität

Metamizol Novalgin 4-6 x 500-1000mg

Ind: viszeralem, kolikartigem Schmerz, Karzinomschmerz,WundschmerzNW: vermehrtes Schwitzen, Hypotonie bei rascher i.v-Gabe,Agranulozytose (extrem selten), allergische Reaktion

Altersspezifische Besonderheiten

gut verträglich auch bei alten Menschen nur selten Nebenwirkungen

die Blutdruck senkende Wirkung des Metamizol muss auch bei oraler Gabe beachtet werden

Therapie Therapie neuropathischerneuropathischer SchmerzenSchmerzen

• Antidepressiva (TCA > SNRI > > SSRI)Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin

• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale NatriumkanäleCarbamazepin, Oxcabazepin

• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale KalziumkanäleGabapentin, Pregabalin

• Opioide• Topische Therapien

Nicht wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol

AWMF Leitlinien 2006

Antikonvulsiva und Antidepressiva

Altersspezifische Besonderheiten

• initial anhaltende Müdigkeit

• Gangunsicherheit

• Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit

• Sturzgefahr

• kardiale Kontraindikationen

Opioide

Agonisten Agonisten / Antagonisten

• Fentanyl• Morphin• Hydromorphon• Oxycodon (+ Naloxon)• Levomethadon• Tilidin (+ Naloxon)• Tramadol

• Buprenorphin

Opioide in der Schmerztherapie älterer Menschen

Start Start lowlowGo Go slowslowindividuelle Dosistitration

Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika

regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion

Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation

Abhängigkeit der Organfunktion vom Lebensalter

0

20

40

60

80

100

Alter

%

basal

maximal

PaO2 ↓GFR ↓ 6-8% /10 J.

Myozytenzahl ↓Herzmuskelmasse ↑

Leberzellmasse ↓ 20%Portaler Blutfluss ↓Albuminsynthese ↓

Neurogene Atrophie

Verteilungsvolumen bei alten PatientenVerteilungsvolumen bei alten Patienten

Abnahme des Verteilungsvolumens für Medikamente, die sich vorwiegend im Körperwasser verteilen

Zunahme für Medikamente, die sich im Fettgewebe verteilen

Besonderheiten der Pharmakotherapie im AlterBesonderheiten der Pharmakotherapie im Alter

FentanylFentanyl, , BuprenorphinBuprenorphin, TA, TANSAIDsNSAIDs + + MarcumarMarcumar+ + GlibenclamidGlibenclamid

Erhöhung der freien Erhöhung der freien WirkspiegelWirkspiegel

TransportproteineTransportproteine

AmitriptylinAmitriptylin, , ImipraminImipramin, , Benzodiazepine,FentanylBenzodiazepine,Fentanyl,,ParacetamolParacetamol

AkkumulationAkkumulationLeberdurchblutungLeberdurchblutung

GabapentinGabapentin, , PregabalinPregabalin

CaveCave aktive aktive MetaboliteMetaboliteMorphinMorphin--33-- und und --66--glucuronidglucuronid

AkkumulationAkkumulationGFR 30GFR 30-- 50%50%NephronenanzahlNephronenanzahlRenalerRenaler BlutflussBlutfluss

BuprenorphinBuprenorphin, , OxazepamOxazepamErhöhte Konzentration Erhöhte Konzentration lipophilerlipophilerSubstanzenSubstanzen

GesamtkörperfettGesamtkörperfett

Morphium, Morphium, LorazepamLorazepam, , AmitriptylinAmitriptylin

Rasches Anfluten hydrophiler Rasches Anfluten hydrophiler SubstanzenSubstanzen

GesamtkörperwasserGesamtkörperwasser((intrazelluärintrazelluär))

Beispiele für die PraxisBeispiele für die PraxisPharmakokinetikPharmakokinetikVeränderungenVeränderungen

KomorbiditätKomorbidität, Multimedikation und Befinden bei älteren , Multimedikation und Befinden bei älteren Menschen mit chronischen SchmerzenMenschen mit chronischen Schmerzen

Basler et al. Schmerz 2003Basler et al. Schmerz 2003n = 263 Patienten aus Schmerzzentren, Praxen, geriatrischen Einrn = 263 Patienten aus Schmerzzentren, Praxen, geriatrischen Einrichtungenichtungen

MultimorbiditätMultimorbidität•• > 75j> 75jäährige: hrige: DiagnosenDiagnosen in 5 in 5 weiterenweiteren OrgansystemenOrgansystemen

MultimedikationMultimedikation•• > 7 > 7 MedikamenteMedikamente•• JederJeder 10. Patient > 10 10. Patient > 10 MedikamenteMedikamente (max 19)(max 19)•• ImIm MittelMittel 2 2 SchmerzmedikamenteSchmerzmedikamente

InteraktionenInteraktionen nichtnicht mehrmehr üüberschaubarberschaubar und und vorhersehbarvorhersehbar

5% 5% derder KHKH--AufnahmenAufnahmen wegenwegen UAW !!!UAW !!!

HHääufigsterufigster GrundGrund ffüürr KHKH--AufenthalteAufenthalte beimbeim geriatrischengeriatrischen PatientenPatienten

Pharmakologische Schmerztherapie

neuropathischnozizeptiv

1. Stufe:

Nichtopioid

NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.) (Coxibe)+ PPI (Omeprazol, Misoprolol)

Oder

Metamizol 4× 500 mg (6×1g)

Oder

Paracetamol 4×500 mg (1g)

kontinuierlich brennend lanzinierend

±

±

Amitriptylin abends 25-75 mg (Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA

alternativ

SSRI z. B. Cipramil

Gabapentin bis 3×600 (900) mg

oder

Pregabalin bis 2×150 (300) mg

2. Stufe:

Nichtopioid

3. Stufe:

Nichtopioid

+ leichtes Opioid Retard + Tr b. B.

• Tramadol bis 2x200 mg

oder

• Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg

starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B.

• Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h

• Fentanyl- oder Buprenorphin TTS (+ sl)

+

Adjuvant:

Laxans, Antiemetikum