IhF-Mini-Modul

Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter

Stand: 01/2010Gültigkeit: 11/2013Version: 3.0Autor: Dr. Oliver Funken, Rheinbach

2© IhF 01 / 2010

Strukturierte hausärztliche Fortbildung

ein modernesKonzept zum Kompetenzerhaltfür Hausärzte

3© IhF 01 / 2010

Das Konzept

• Besuch einer ShF-Veranstaltung „Mini-Modul“ z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel

• Kurz-Info und Literatur wird bereitgestellt • In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche

„Basiswissen“ und „Neues/Wichtiges“ durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen:

Basiswissen Neues/Wichtiges

ShFupdate

ShFbasic

4© IhF 01 / 2010

Fahreignung und Reisefähigkeit Fahreignung und Reisefähigkeit im Alterim Alter

Ziele:

1. Reisen im Alter (z. B. Fliegen, postoperativ)2. Fahreignung im Alter3. Die rechtlichen Situation bei einge-

schränkter Fahreignung

5© IhF 01 / 2010

Demographischer WandelDemographischer Wandel

• steigender Anteil älterer Personen an Gesamtbevölkerung• steigender Anteil älterer Führerscheinbesitzer: mehr als

zwei Drittel der über 65-Jährigen besitzen heute bereits einen Führerschein

• steigender Anteil älterer Autobesitzer

wachsendes Mobilitätsbedürfnis älterer Menschen!

Anforderung an Verkehrsplanung, Reiseunternehmen

ShFbasic

6© IhF 01 / 2010

Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer

ReisefähigkeitReisefähigkeitim Alterim Alter

7© IhF 01 / 2010

Wer sollte nicht fliegen?

• Patienten mit instabiler Angina pectoris• Patienten mit Luftnot bei niedriger Leistungsstufe • Patienten mit zunehmender Luftnot oder zunehmenden

Ödemen.• Patienten mit plötzlichen Bewusstlosigkeiten• Instabiler Diabetes mellitus• Relevante Anämie (Hb < 9 mg/dl)• Nicht eingestellte Hypertonie (syst > 200 mmHg,

diast > 120 mmHg *)

Individuelle Risikoabschätzung bei kurzen Strecken > evt. Kardiologe!

ShFupdate

8© IhF 01 / 2010

Wer sollte nicht reisen?

• Patienten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße

• 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers

• je nach Befund 3 Wochen nach Herzinfarkt

• je nach Befund 6 Wochen nach Herzoperation

• 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators

• Patienten mit Angina pectoris bei niedriger Leistungsstufe (50 Watt *)

ShFupdate

9© IhF 01 / 2010

Wer kann reisen?

Grundsätzlich Patienten

3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße,3 Wochen nach Einsetzen eines

Herzschrittmachers,3 Monate nach Herzinfarkt,3 Monate nach Herzoperation,3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators

• wenn ihre körperliche Leistungsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt ist.

• ca. 100 Watt sollten problemlos geschafft werden können.*

10© IhF 01 / 2010

Fallbeispiel 1

• 73-jähriger Patient, 80 Kg• Zustand nach TIA vor 5 Jahren

keine motorischen Ausfälle, KHK bei Hypertonie mit Herzinsuffizienz NYHA II, TAA, VES Lown III

• Ergometer: 100 Watt • Ramipril comp 5/25 1x1, Marcumar,

Amlodipin 2x5 , Simvastatin 40

Reisefähig?

11© IhF 01 / 2010

Fahrtauglich?

Medikation?

Anmerkungen?

Diskussion Fall 1

12© IhF 01 / 2010

Fallbeispiel 2

• 82-jähriger Patient • Gonarthrose Grad 4 bds. Z. n.

TEP bds, deg. HWS mit Schwindelanfällen keine Stürze, Deg. LWS bei Z. n. NPP mit radikulären Symptomatik, interm. TAA, Normoton Sehhilfe bei Visuseinschränkung 0,7 bds, Schwerhörigkeit mit Hörgeräten gut eingestellt.

• Med.: Ramipril 2,5; Bisoprolol 2,5 mg; Diclo 50 b. B., Marcumar n. INR

Möchte seine Tochter mit Reisebus 400 Km entfernt besuchen.

13© IhF 01 / 2010

Diskussion MeinungsbildFahrtauglich?

Medikation?

Anmerkungen?

14© IhF 01 / 2010

Patienteninformation: Reisetipps

• Extremsituationen meiden: Hitze, Kälte, Höhe über 2000 Meter, lange Autofahrten, Reisestress, schwere Bergtouren, etc.

• Sorgfältige Reisevorbereitung verringert das Risiko einer Überbelastung schon bei jüngeren Menschen.

• Bei älteren ist die Planung und auch die Medikamenten-anpassung unabdingbar.

• Langsame Eingewöhnung am Urlaubsort.

• Ernährung-, Flüssigkeitsaufnahme beachten.

Tipp: Mobil im Alter – ja, mit Sicherheit (Bast)In den Urlaub stressfrei & sicher (Reisetipps Deutsche Herzstiftung)

ShFbasic

15© IhF 01 / 2010

Flugreisen LangstreckeFlugreisen Langstrecke• Dehydrierung

Vier Liter verdunstet ein Erwachsener auf einem Langstreckenflug beispielsweise von Frankfurt nach New York.

• Prophylaktisch wirksam sind Aufstehen und Umhergehen und Sitzgymnastik mit Betätigung der Wadenpumpe zumindest einmal pro Stunde.

• Prädisponierte Patienten sollten Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen tragen und sich ggf. nieder-molekulares Heparin (2 h vor Reiseantritt) applizieren. Bei anschließenden Rundreisen ist die Applikation in 24-stündigen Abständen zu wiederholen(Partsch, H. Reisethrombose. FlugReiseMed. 2/2000).

• Bei Reisen mit Zeitverschiebung sollte die zeitliche Verschiebung bei der Einnahme der Medikation vorab besprochen werden.

• Medikamente gehören griffbereit ins Handgepäck, für einen ausreichenden Medikamentenvorrat sollte gesorgt sein.

ShFupdate

16© IhF 01 / 2010

Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer

FahreignungFahreignung im Alter im Alter

17© IhF 01 / 2010

Relevante alterskorrelierte Defizite

• Die Verschlechterung des Sehvermögens • Einschränkungen der motorischen

Beweglichkeit • Das nachlassende Leistungstempo bei der

Informationsverarbeitung, der Entscheidung und bei der Ausführung einer geplanten Handlung

• Die häufigere Überforderung bei neuen, hohen und komplexen Leistungsanforderungen

• Die verringerte Belastungsfähigkeit • Die schnellere Ermüdbarkeit• Fehlerhafte Einschätzung eigener Fahrfähigkeiten

18© IhF 01 / 2010

Das „Verkehrsrisiko“ älterer Das „Verkehrsrisiko“ älterer MenschenMenschen

Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer: (Kaiser & Oswald, 2000)

Einordnen beim SpurwechselEinfahren in Kreuzungen, VorfahrtbeachtungWende- und AbbiegemanöverAuffahrunfälleVerkehrszeichen übersehenBewältigung von Konfliktsituationen(insbesondere unter Zeitdruck)

ShFbasic

19© IhF 01 / 2010

Erhöhtes Unfallrisiko im Alter?

1. Bei einem Bevölkerungsanteil von 17,1 % liegen sie

damit weit unter dem Schnitt anderer Altersgruppen

2. Autofahrer über 65 Jahre sind derzeit lediglich in 9,2 %

aller Fälle Verursacher eines Unfalls mit

Personenschaden

3. Jüngere (18- bis 24-jährige) Autofahrer verursachen

dreimal so häufig schwere, tödliche Unfälle wie 65-

Jährige 

20© IhF 01 / 2010

Kompensationsstrategienälterer Fahrer

• Seltenere Nutzung des Fahrzeugs• Vermeidung von:• Stoßzeiten• unbekannten Routen• Nachtfahrten• langsameres Fahren• kürzere Strecken• längere Fahrpausen• Vermeidung von Fahrten unter Alkohol

ShFupdate

21© IhF 01 / 2010

Fahreignungseinschränkende Situation

• Demenz• Sehstörung• Kardiologische Erkrankungen• Diabetes• Hörstörung• Medikamenteneinnahme

•Info: www.fahrerlaubnisrecht.de

ShFbasic

22© IhF 01 / 2010

Demenz

• Fahruntauglichkeit bei (gesicherter) mittlerer und schwerer Demenz *

• Fahrtauglichkeit bei fraglicher subklinischer Demenz gegeben

• Fahrtauglichkeit bei leichten kognitiven Störungen gegeben

• Fahrprobe sinnvoll

(www.fahrerlaubnisrecht.de)Zusatzqualifikation Verkehrsmedizinische Begutachtung(ÄKN, ÄKHB)**

23© IhF 01 / 2010

Alterserscheinungen am Auge

• Abnahme des Tränenflüssigkeitsfilmes• Einschränkung der Augenmuskelfunktion• Veränderungen der Bindehaut• Veränderungen der Hornhaut• Pupillen- und Irisveränderungen• Augenlinsenveränderungen• Glaskörperveränderungen• Netzhautveränderungen

24© IhF 01 / 2010

Sehen und Hören

Führerschein Kl A,A1,B,BE,C,C1,M oder L

Mindestanforderung bei Erwerb des Führerschein

SehenVisus 0,7 / 0,7

Farbsehen Kein Ausschluss

Gesichtsfeld Binokular im Abstand von 20° bis 25° vom Gesichtsfeldzentrum ohne EinschränkungHorizontal bis fast an die Grenzen der physiologischen Grenzen

Hören Grundsätzlich keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit *

Fahrerlaubnisverordnung 2007

25© IhF 01 / 2010

Kardiologische Erkrankungen

• Arrhythmien 1

bei symp. HRST oder Synkope 3 m nicht FT nach Beschwerdefreiheit

• Hypertonie 2

(diast >139 mm Hg, diast RR >100 + weitere Symptome)

• Myokardinfarkt 3

Einschränkungen nach Re-Infarkt möglich• Herzinsuffizienz 4

nicht FT bei NYHA III-IV, fraglich NYHA II

www.gesetze-im-internet.de/fev/ www.fahrerlaubnisrecht.de/

26© IhF 01 / 2010

Diabetes Mellitus

• Fahrtauglichkeit (FT) bei stabiler Stoffwechsellage

• Bei potentieller Hypoglykämiegefahr FT unter den Voraussetzungen:

• Einhalten der Schulungsinhalte • Aufklärung durch den behandelnden Arzt• Wenn möglich, Einsatz von Medikamenten

ohne Hypoglykämiegefahr

27© IhF 01 / 2010

Diabetes Mellitus (nur IDDM)

• Fahrantritt nur bei Wohlbefinden• Blutzucker-Kontrolle vor Fahrantritt• Protokollheft führen• Mitführen von Blutzucker-Messgerät• Mitführen von Traubenzucker u. ä.• Regelmäßige Pausen und Blutzucker-Kontrollen• Fahrtabbruch bei hypoglycämischen Zeichen• Sicher die Behandlung der Hypoglycämie beherrschen

IDDM = insulinabhängiger Diabetes Mellitus

28© IhF 01 / 2010

Medikamenteneinnahme

• Verkehrsmedizinische RelevanzPsychopharmakaHypnotika, SedativaAnalgetikaNarkosemittelStimulanzienAntiepileptikaAntihistaminikaOphtalmika

Tipp: Leitlinie „Geriatrie“ Hessen 2008

29© IhF 01 / 2010

Medikamenteneinnahme

• insgesamt 54 % aller Fertigarzneimittel, • ihr Anteil an der Bevölkerung beträgt 21 %• Allein bei den Psychopharmaka verbrauchen die 60-

bis 70-jährigen Senioren 10 x mehr als die 20- bis 30-jährigen Menschen.

• Ähnlich sieht es auch bei anderen Medikamenten aus. • Auf den Einfluss von Medikamenten werden ca. 10 bis

25 % der Unfälle im Seniorenalter zurückgeführt.

ShFbasic

30© IhF 01 / 2010

Gefahrensituationen meiden:

• z. B. Dämmerung, Dunkelheit, gefährliche, stark befahrene Straßen,

• Ungesicherte Übergänge (unter Inkaufnahme eines Umweges nur an gesicherten Übergängen überqueren)

• Eingeschränktes Gesichtsfeld (bewusst nach links und rechts schauen, ggf. unter Drehung des ganzen Körpers)

• z. B. glatte Straßen (Gefahr des Sturzes mit Oberschenkelhalsbruch!)

• schlechtes Wetter

www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4

Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr

31© IhF 01 / 2010

Hilfsmittel/Erleichterungen nutzen:• Brille,• Hörgerät,• Gehhilfen,• Einkaufshilfen (Rollator etc.)• sich helfen lassen

Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr

32© IhF 01 / 2010

Hilfsmittel/ Erleichterungen nutzen im Auto• Klimaanlage • asphärische Spiegel• Ultraschallabstandsgerät als Einparkhilfe bzw. zum

geschwindigkeitsabhängigen Abstandhalten • gute Vorbereitung einer Fahrt • Fahrerassistenzsysteme (z. B. Navigationssystem)• möglichst zu Zeiten mit weniger Verkehr unterwegs

sein

Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr

33© IhF 01 / 2010

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden?

Systeme, die Fahr-/Führungsaufgaben teilweise übernehmen, stellen eine Erleichterung dar und können auch unmittelbar sicherheitsrelevant sein

… aber einschränkend ist zu beachten, • Technik muss simpel sein

• der Fahrer auch in der Lage sein muss, dass System zu verstehen

(Interaktionswissen, Systemgrenzen)• Gewöhnung eintreten kann, Systeme aber nicht 100%

funktionieren

34© IhF 01 / 2010

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden?

• ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm• Navigationssystem • Einparkhilfe • Licht- / Regensensor • Xenonlicht Kurvenlicht • ACC Adaptive Cruise Control • Spurverlassenswarnung

35© IhF 01 / 2010

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Eher nicht zu empfehlen

• Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen

• Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas!

• SpeedlimiterGeschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein

36© IhF 01 / 2010

Fallbeispiel 3

• 74-jährige Patientin mit Gedächtnisstörungen, im erstmals durchgeführten MMST geringe Einschränkungen, Hypertonus, Harninkontinenz, chronisches LWS-Syndrom bei Zuckererkrankung NIDDM unter oraler Therapie immer wieder Hypo´s bei unregelmäßiger Nahrungsaufnahme

• Medikation: Glibenclamid 3,5 1-1-0, Ramipril 5 1x1, Darifenacin 7,5 ASS 100, Ibuprofen ret 2x800, Tramadol 100 ret 2x

Urlaub mit Flug nach Kroatien. Bedenken?

37© IhF 01 / 2010

Hypoglykämie Vorgehen?

Interaktion Ibuprofen – ASS – Tramadol?

Darifenacin?

Demenztestverfahren?

Diskussion zu Fallbeispiel 3

38© IhF 01 / 2010

Die ärztlichen Aufklärungspflichten in Bezug auf die Fahruntauglichkeit

ShFupdate

Inhalt und Umfang der Aufklärungspflicht:SelbstbestimmungsaufklärungSicherungsaufklärung

Hierunter fällt auch die Belehrung des Patienten durch den Arzt bei Vorliegen einer Fahruntauglichkeit infolge Krankheit oder Medikation.

Wichtig:Die Aufklärung des Patienten ist in der Krankenakte präzise und unter Auflistung der erteilten Warnungen zu dokumentieren.

39© IhF 01 / 2010

Am tt.mm.jjjj wurde Patient XY MedikamentXYZ verordnet. Dieses kann die Fahrtauglichkeiteinschränken. Ich habe den Patienten hierüberaufgeklärt, insbesondere:

ReaktionsvermögenEinschränkung des WachheitsgradesSchwindelSehstörungenSonstiges

Datum und Unterschriften Arzt Patient

Handout

Patientenaufklärung

40© IhF 01 / 2010

Konsequenzen bei Verletzung der Aufklärungspflicht

• zivil- als auch strafrechtliche Folgen bei fehlender/ mangelhafter Aufklärung des Patienten durch den Arzt

• fehlende/unzureichende Sicherungsaufklärung = Behandlungsfehler, der einen Sorgfaltspflichtverstoß begründet

Strafrechtlich: Fahrlässige Körperverletzung /Tötung

Zivilrechtlich: Haftung auf Schadensersatz

41© IhF 01 / 2010

Unterrichtung Dritter

ShFbasic

Grundsätzliche Problemstellung:Was ist zu tun bei Missachtung der ärztlichen Empfehlungen durch den Patienten?

Jede Unterrichtung Dritter über nicht allgemein bekannte Umstände, die dem Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung bekannt geworden sind, stellen einen Bruch der ärztlichen Schweigepflicht dar ( Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe).

Umgekehrt kann die Unterlassung einer Unterrichtung dritter Personen im Einzelfall auch zu strafrechtlichen und zivilrechtlichen Konsequenzen führen.

42© IhF 01 / 2010

Unterrichtung der Straßenverkehrsbehörden

ShFupdate

KEINE Verletzung von Privatgeheimnissen, wenn der Arzt einen Patienten, der trotz entsprechender Aufklärung weiterhin ein Fahrzeug führt, der Fahrerlaubnisbehörde meldet*.

Bei irrtümlicher Annahme der Fahruntauglichkeit durch den Arzt liegt ebenfalls keine Strafbarkeit vor, jedoch sind zivilrechtliche Ansprüche denkbar.

Der Arzt KANN die Fahrerlaubnisbehörde unterrichten, aber es besteht keine Pflicht.** Ausnahme iatrogene Ursache

43© IhF 01 / 2010

Konsequenz

Da die Rechtslage schwierig ist, sollte der Hausarzt eine einheitliche Strategie bei allen Patienten entwickeln.

• Aufklärung Nebenwirkungen• Dokumentation Vordruck• Umgang mit Patienten, die häufig Unfälle mit

dem Auto haben und Medikamente nehmen

44© IhF 01 / 2010

Schlüsselrolle Hausarzt

• Dem Hausarzt kommt als kompetenter Vertrauensperson kann bei Reise- und Fahrtauglichkeit eine Schlüsselfunktion zukommen.

• Die Leistungen der Beratung und die Tests sind keine Leistungen der GKV

• Analog GOÄ Ziffer: z. B. 34

45© IhF 01 / 2010

Schlüsselrolle Hausarzt

Individuelle reisemedizinische Beratung mit ImpfplanAnalog GOÄ Ziffern:34

60.-

Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan und gründlicher UntersuchungAnalog GOÄ Ziffern: 8, 34

140.-

Zusammenstellung einer Reiseapotheke (schriftlich)Analog GOÄ Ziffern: 76

20.-

Internationaler Impfausweis blanko 5..-

Attest zur Vorlage bei Einreisebehörden über mitgeführte medizinische AusrüstungAnalog GOÄ Ziffern: 70

10.-

Prüfung der Voraussetzungen und Ausstellung einer Bescheinigung zur Vorlage bei einer Versicherung wegen Stornierung einer Reise aufgrund einer Erkrankung (Reiserücktrittsversicherung)analog GOÄ Ziffern: 76

25.-

Vorschlagsliste IgeL

46© IhF 01 / 2010

IhF-Mini-Modul

Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter

Der Autor erklärt, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Firmen, erwähnter Produkte oder

Medikamente zu haben.

47© IhF 01 / 2010

• Asthma/COPD• Das fiebernde Kind• Enuresis im Kindesalter• Gerinnungshemmung• Halsschmerzen• Herzinsuffizienz• Husten• J1 – Jugend-

gesundheitsvorsorge

• Ohrenschmerzen• Osteoporose• Rhinosinusitis• Schwindel• Thoraxschmerz• Akuter

Bewusstseinsverlust• Palliativmedizin (Doppel-

Module)

Weitere IhF Mini-Module (Stand: Dezember 2009)

Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung imDeutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. Von-der-Wettern-Str. 2751149 KölnTel. 02203 / 57 56 - 1030Fax 02203 / 57 56 - 7000Email: ihf@hausaerzteverband.de

48© IhF 01 / 2010

Ergänzungen

Testverfahren

Rechtliche Situation

49© IhF 01 / 2010

Konzentrationsfähigkeit und Vigilanz

Diagnostische VerfahrenDiagnostische VerfahrenAlters-Konzentrations-Test (AKT)

50© IhF 01 / 2010

Altersbedingte Makula-Degeneration

Diagnostische VerfahrenDiagnostische VerfahrenAMSLER-RasterAMSLER-Raster

51© IhF 01 / 2010

Durchführungsdauer

Langform ca. 25 Min. Kurzform ca. 15 Min.

Linienverfolgungstest (LVT)Linienverfolgungstest (LVT)

selektiven Aufmerksamkeit im visuellen Bereich

52© IhF 01 / 2010

Grundlagen des Fahrerlaubnisrechts

• Straßenverkehrsgesetz (StVG)• Fahrerlaubnisverordnung (FeV) ersetzt Vorschriften der früheren

Straßenverkehrszulassungsordnung, (StVZO)• Ist die Eignung zum Führen von Kfz nachträglich weggefallen, so

hat die zuständige Fahrerlaubnisbehörde die Fahrerlaubnis gem. § 3 StVG i. V. m. § 46 FeV zu entziehen.

• http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf

53© IhF 01 / 2010

Weiterführende Informationen

Internetlinks:

• www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL%20Inhaltsverzeichnis.htm

• http://www.fahrerlaubnisrecht.de/ • http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/

Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf • http://www.verkehrsportal.de/fev/anl_04.php • http://www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4

• http://www.gesetze-im-internet.de/fev/