Ikterus: Eine Farbe - viele Facetten - Hepatologische...• 80% des Bilirubin entsteht aus Häm,...

Ikterus: Eine Farbe - viele Facetten

Irina Bergamin Gian-Marco Semadeni

David Semela

Gastro-Update 2019: Leitsymptome in der Praxis

Icterus (Trupial)

Ikterus Erstbeschrieb auf mesopotamischer Lehmtafel 2’700 B.C.

Arboll TP et al, Archeology, 2019





'If a man is ill with bile, ahhazu-jaundice, or amurriqaanu-jaundice, to cure him:




kukuru-plant, burashu-juniper, ballukku-plant, suadu-plant, 'sweet reed', urnû-plant, ataʾishu-plant, 'fox-wine', leek(?), 'stink'-plant, tarmush-plant, 'heals-a-thousand'-plant, 'heals-twenty'-plant, (and) colocynth.





'You weigh out these 14 plants equally (and) boil (them) in premium beer. You leave (the blend) outside overnight by the star(s). You sieve it (and) add plant oil and honey into it.





'You weigh out these 14 plants equally (and) boil (them) in premium beer. You leave (the blend) outside overnight by the star(s). You sieve it (and) add plant oil and honey into it. You pour (it) into his anus.

Ikterus im alten Testament (5. Mose, Kapitel 28)

• Wenn du aber nicht gehorchen wirst der Stimme des Herrn, deines Gottes, daß du hältst und tust alle seine Gebote und Rechte, die ich dir heute gebiete, so werden alle Flüche über dich kommen und dich treffen.

• Der Herr wird dich schlagen mit Darre, Fieber, Hitze, Brand, Dürre, giftiger Luft und Gelbsucht und wird dich verfolgen, bis er dich umbringe.

Jaundice in the Hippocratic Corpus

• Hippocratic phyisians made connection between the liver and jaundice

• The Hippocratic doctors described five kinds of jaundice

• The diagnosis and prognosis were based on the color of the skin, the urine, the feces, and several other factors, such as the season of the year during which the disease first appeared

• The treatment consisted of herbal medications, baths, diet, and blood-letting, depending on the type of jaundice in question

Papavramidou N et al, j Gastrointest Surg, 2007

Einsatz von Bärengalle in der Traditionellen Chinesischen Medizin

Einsatz von Bärengalle in der Traditionellen Chinesischen Medizin

Ursodeoxycholsäure

Galaxus, CHF 7.35

TCBS-Agar Zur Isolierung und selektiven Kultivierung von Bakterien der Gattung Vibrio

Ochsengalle gegen Dornenkronen-Seestern

Sister Jean Ward, 1956 Preterm Nursery, Rochford General Hospital in Essex, England

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Häm Biliverdin Bilirubin Bilirubin-Glukuronid Urobilinogen

Stercobilin

HMOX1/2 BLVRA UGT1A1 Dekonjugation Reduktion

Oxidation

Bilirubin Metabolismus: Elimination des potentiell toxischen Kataboliten des Häm Abbaus


Stercobilin


Oxidation

• 80% des Bilirubin entsteht aus Häm, Rest aus Myoglobin, Cytochrome

• Täglicher Bilirubin Anfall von 250 bis 400 mg


Stercobilin


Oxidation

• 80% des Bilirubin entsteht aus Häm, Rest aus Myoglobin, Cytochrome

• Täglicher Bilirubin Anfall von 250 bis 400 mg

• Normwert Plasma: < 18 umol/l (1.0 mg/dl), Ikterus ab 40 umol/l (2.5 mg/dl)

• 2 Enzyme: Häm Oxygenase, Biliverdin Reduktase

Häm Biliverdin Bilirubin Urobilinogen

Stercobilin


Oxidation

• Unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin schlecht wasserlöslich, toxisch

• An Albumin gebunden in Leber transportiert

Bilirubin-Glucuronid

Häm Biliverdin Bilirubin Urobilinogen

Stercobilin


Oxidation

• Unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin schlecht wasserlöslich, toxisch

• An Albumin gebunden in Leber transportiert

• Konjugation zu direktem Bilirubin durch UDP-Glucuronlytransferase

• Konjugiertes Bilirubin via MRP2 aus Hepatozyt in Canaliculi gepumpt


Häm Biliverdin Bilirubin

Stercobilin

HMOX1/2 BLVRA UGT1A1

Oxidation

• 85% des Bilirubins wird über Fäces ausgeschieden

• Bilirubin von Darmflora zu Urobilinogen (= Stercobilinogen) abgebaut


Dekonjugation Reduktion

Urobilinogen

Häm Biliverdin Bilirubin

Stercobilin

HMOX1/2 BLVRA UGT1A1

Oxidation

• 85% des Bilirubins wird über Fäces ausgeschieden

• Bilirubin von Darmflora zu Urobilinogen (= Stercobilinogen) abgebaut

• 15% des Stercobilinogens im enterohepatischen Kreislauf

• Niere als “Überlaufbecken” für Urobilinogen

• Stercobilin gibt Stuhl die braune Farbe


Dekonjugation Reduktion

Urobilinogen

Pathophysiologische Bedeutung des Bilirubin Metabolismus

• Bilirubin Plasmaspiegel = zentraler Marker der hepatobiliären exkretorischen Funktion (Aufnahme, Konjugation, Exkretion)



• Unter normalen Bedingungen ist die Konjugation der “rate limiting step”, welcher die Konzentration von unkonjugiertem Bilirubin und die Exkretion bestimmt (Bsp. Meulengracht, Crigler Najjar)



• Unter normalen Bedingungen ist die Konjugation der “rate limiting step”, welcher die Konzentration von unkonjugiertem Bilirubin und die Exkretion bestimmt (Bsp. Meulengracht, Crigler Najjar)

• Die Sekretion (via MRP2) von konjugiertem Bilirubin durch den Hepatozyten ist der empfindlichste Schritt, was bei akuten und chronischen Hepatopathien zu erhöhtem konjugiertem Bilirubin im Plasma führt

• CHILD Pugh Score

• MELD Score

Bilirubin = zentraler prognostischer Marker bei Hepatopathien

• CHILD Pugh Score

• MELD Score

• King’s College Kriterien

• PBC Globe Score

• Mayo PSC Risk Score

• Maddrey’s Discriminant Function

• Glasgow Alcoholic Hepatitis Score

• Lille Score

Bilirubin = zentraler prognostischer Marker bei Hepatopathien

Klassifikation unkonjugierte Hyperbilirubinämie

Bili Überproduktion



• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt


Reduzierte Bili Aufnahme


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt



• Portosyst. Shunt

• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt


Bilirubin Konjugationsdefekte



• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt



Erworben



• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt



Erworben

• Hepatitis

• Zirrhose

• Hyperthyreose

• Neonatal

• Muttermilch

• Lucy-Driscoll



• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt



Erworben

• Hepatitis

• Zirrhose

• Hyperthyreose

• Neonatal

• Muttermilch

• Lucy-Driscoll



• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt

Vererbt



Erworben

• Hepatitis

• Zirrhose

• Hyperthyreose

• Neonatal

• Muttermilch

• Lucy-Driscoll



• Medikamente

• Meulengracht


• Hämolyse

• Hämatom

• Morbus Wilson

• (TIPS) Shunt

Vererbt

• Meulengracht

• Crigler-Najjar


Klassifikation konjugierte & unkonjugierte Hyperbilirubinämie

Biliäre

Obstruktion


Intrahepatische

Cholestase

Biliäre

Obstruktion


Intrahepatische

Cholestase

• Primär biliäre Cholangitis (PBC)

• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

• Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

• Progr. familiäre intrahepatische Cholestase

• Virale Hepatitis (gelegentlich)

• Kortikosteroide

Biliäre

Obstruktion


Hepatozelluläre

Schädigung

Akut

Intrahepatische

Cholestase






• Kortikosteroide

Biliäre

Obstruktion

Chronisch


Hepatozelluläre

Schädigung

Akut

Intrahepatische

Cholestase






• Kortikosteroide

Biliäre

Obstruktion

Chronisch


Defekte kanalikuläre

Exkretion

Hepatozelluläre

Schädigung

Akut

Intrahepatische

Cholestase






• Kortikosteroide

Biliäre

Obstruktion

Chronisch

• Dubin-Johnson

• Rotor Syndrom


Defekte kanalikuläre

Exkretion

• Anamnese & Klinischer Kontext

• Basis-Labor (Bilirubin gesamt & direkt, Transaminasen, ALP, Gallensäuren)

• Erweitertes Labor: Hepatitis (A, B, C, E) Serologien, Auto-Antikörper (ANA, AMA, ASMA)

• Sonographie

• Leberbiopsie

• MRI / MRCP

• Endosonographie

• Genetik

Diagnostische Tools bei Hyperbilirubinämie

Ikterus: Eine Farbe - viele Facetten - Hepatologische...• 80% des Bilirubin entsteht aus Häm,...

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