IMAGE TO COME - Personalisierte Gelenkersatztechnologie · 2 Zimmer® NexGen® CR-Flex Mobile...

IMAGE TO COME

Zimmer® NexGen®

CR-Flex Mobile Bearing Knie

Operationstechnik

Für NexGen kreuzbanderhaltene Mobile Bearing Knie

Zimmer® NexGen® CR-Flex Mobile Bearing Knie – Operationstechnik 1

Inhaltsverzeichnis

Einleitung 2

Patientenauswahl 4

Präoperative Planung 4

Operationstechnik 5

Patientenvorbereitung 5

Inzision und Darstellung 5

1. Schritt Resektion der proximalen Tibia 9

2. Schritt Bestimmung der Femur-Ausrichtung 13

3. Schritt Schnitt am distalen Femur 15

4. Schritt Prüfung des Streckspalts 16

5. Schritt Größenbestimmung des Femurs 17und Bestimmung der Außenrotation

6. Schritt Abschließende Bearbeitung des Femurs 19

Posteriore Referenztechnik 19Anteriore Referenztechnik 21

7. Schritt Prüfung des Beugespalts 23

8. Schritt Tibia-Präparation 24

9. Schritt Probereposition 26

10. Schritt Abschließende Bearbeitung der Tibia 27

11. Schritt Abschließende Bearbeitung der Patella 30

MIS Patella-Resektionslehre 31Universal-Schnittlehre 32Patella-Fräslehre 32Patellaschutz 35

12. Schritt Implantation der endgültigen Komponenten 36

Wundverschluss 38

Operationstechnik für die Zimmer Knie-Totalendoprothese mit dem CR-Flex Mobile Implantatsystem

Zimmer® NexGen® CR-Flex Mobile Bearing Knie – Operationstechnik2

Einleitung

Der Erfolg einer Knie-Totalendoprothese hängt zum Teil von der Wiederherstellung der normalen Ausrichtung der unteren Extremität, der richtigen Implantatkonstruktion, -anordnung und -fixierung, einem guten Gleichgewicht der Weichteile und der Stabilität ab.

NexGen® Knie-Totalendoprothesensystemesind Komplettsysteme mit umfang-reichen Konfigurationsmöglichkeiten für den Kreuzbanderhalt, den Kreuzbandersatz und voll gekoppelte Systeme. Sie haben designspezifische, angepasste Oberflächen, ermöglichen eine Femur- und Tibiaaugmentation und beinhalten innovative Präzisionsinstrumente.

Das NexGen CR-Flex Mobile Bearing Knie eignet sich für verschiedene Befunde, da es sowohl mit einer kreuzbanderhaltenden (CR) als auch mit einer ultrakongruenten (UC) Tibia-Gelenkfläche erhältlich ist. Sowohl die CR- als auch die UC-Gelenkfläche ist mit der CR-Flex Femurkomponente kompatibel. Bei Bedarf können die CR- und CRA-Femurkomponenten mit den CR-Flex Mobile Gelenkflächen und Tibiakomponenten eingesetzt werden. Eine starke Beugung kann jedoch nur in Verbindung mit der CR-Flex Femurkomponente erreicht werden.

KreuzbanderhaltDas CR-Flex Mobile Bearing Knie wurde so konstruiert, dass es bei geeigneten Patienten, deren Lebensgewohnheiten, Arbeits- oder Freizeitaktivitäten eine starke Beugung erfordern, einen größeren Bewegungsumfang erlaubt. Die Entwicklung ist das Ergebnis einer Analyse von Knieprothesen, deren Beugung über 120° hinaus-geht. Mehrere Konstruktionsmerkmale ermöglichen Aktivitäten mit starker Beugung. Beispielsweise wurde das Zusammenspiel der dorsalen Kondylen auf der Tibia-Gelenkfläche aufmerksam untersucht (Archivdaten von Zimmer). Das Ergebnis ist die Optimierung der Kontaktfläche, wenn die dorsalen Kondylen bis zu einem Beugewinkel von 155° zurückgleiten (Abb. 1). Das konnte erreicht werden, indem die dorsalen Kondylen dicker ausgeführt wurden und der Kondylenradius in sagittaler Ebene vergrößert wurde. Der distale dorsale Radius der lateralen Kondyle wurde et-was größer gewählt als der der medialen Kondyle, um das natürliche anteroposte-riore Gleitverhalten zu verbessern. Durch die Modifizierung der medialen Fläche der lateralen Kondyle wurden Innen- und Außenrotation bei starker Beugung opti-miert. Der dorsolaterale Kondylus wurde abgeflacht, um die Spannung des latera-len Retinaculums bei starker Beugung zu reduzieren. Abb. 1 Kontaktbereich bei 155°

Die tibiale Gelenkfläche wurde eben-so in die Gestaltungsüberlegungen einbezogen. Der Streckapparat wird bei starker Beugung gedehnt und mit hoher Kraft gegen die anteriore Tibia und den distalen Femur gepresst und dabei außerordentlich beansprucht. Beim CR-Flex Mobile Bearing Knie trägt ein großer, tiefer Ausschnitt im ventralen Bereich der Tibia-Gelenkfläche dazu bei, die auftretenden Kräfte zu reduzieren. Der Streckapparat läuft bei starker Beugung in diesem Ausschnitt.

Diese Konstruktionsmerkmale er-lauben Aktivitäten mit starker Beugung. Zusammen mit der rich-tigen Patientenauswahl, guter Operationstechnik und Rehabilitation steigern sie das Bewegungsausmaß.


KreuzbandersatzDie UC-Flex Mobile Bearing Gelenkfläche bietet eine Option mit einer höheren ven-tralen Stabilität für Knie mit fehlendem oder insuffizientem hinteren Kreuzband. Diese Komponente kann mit den Femurkomponenten CR, CRA oder CR-Flex eingesetzt werden. Der ventrale Rand der UC-Flex Mobile Gelenkfläche verhindert bei fehlendem oder geschwächtem HKB (anatomisch oder iatrogen) das Gleiten des Femurs nach vorn (Abb. 2).

MIS Multi-Reference® 4-in-1-Instrumentarium Das Multi-Reference 4-in-1-Instrumen-tarium soll dem Operateur helfen, die Ziele der Knie-Totalendoprothetik durch eine optimale Ausrichtung mit einer einfachen, umkomplizierten Technik zu erreichen. Die Instrumente ermöglichen präzise Schnitte, die eine Voraussetzung für die sichere Verankerung der Komponenten sind. Die Femur- und Tibiakomponenten sind senkrecht zu die-ser Achse ausgerichtet.

Das Multi-Reference 4-in-1-Instru-mentarium ermöglicht eine ventrale oder dorsale Referenztechnik für die definitiven Femurschnitte. Bei der ventralen Referenztechnik wird durch die vordere Kortikalis die A/P-Position der Femurkomponente festgelegt. Der dorsale Kondylenschnitt variiert. Bei der dorsalen Referenztechnik wird durch

die dorsalen Kondylen die A/P-Position der Femurkomponente festgelegt. Der ventrale Schnitt variiert. Bei der hinteren Referenztechnik entsteht ein konstan-ter Beugespalt. Die Femurrotation wird festgelegt, indem man die dorsalen Kondylen oder die epicondyläre Achse als Referenz ansetzt.

Die Instrumente und Techniken unter-stützen den Operateur beim Ausrichten der Hüftkopf-, Kniegelenks- und Sprunggelenkszentren, die auf einer geraden Linie liegen und eine neutrale mechanische Achse bilden sollen. Mit Hilfe der Schablone (erhältlich bei Ihrem Zimmer-Mitarbeiter) wird der Winkel zwi-schen anatomischer und mechanischer Achse des Femurs bestimmt. Dieser Winkel sollte auch intraoperativ abgebil-det werden.

Abb. 2 CR-Flex Mobile

6°

Querachse

Mec

hani

sche

Ach

se

90°

UC-Flex Mobile


Entspricht Auswahl-kriterien nicht

Patientenauswahl

Es ist allgemeiner Konsens unter orthopädischen Chirurgen, dass der präoperative Bewegungsumfang ein guter Indikator für die postope-rative Beweglichkeit ist. Um die Konstruktionsmerkmale des CR-Flex Mobile Bearing Knies für eine starke Beugung optimal nutzen zu können, sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Der Patient sollte das Bedürfnis für eine große Beugefähigkeit haben. Dieser Wunsch entspringt oftmals dem kulturellen Hintergrund mit häu-figem Knien, Sitzen mit überkreuz-ten Beinen und Hocken, aber auch Freizeit- und Lebensgewohnheiten oder beruflichen Anforderungen.

• Der Patient sollte präoperativ min-destens 110° beugen können und postoperativ wahrscheinlich 125° erreichen können.

• Das hintere Kreuzband (HKB) sowie die Seitenbänder sollten stabil und funktionsfähig sein. Bei Patienten mit erheblicher Deformität sind die Erwartungen des Patienten an eine gute Beugung zu berücksichtigen.

• Von Bedeutung könnte auch sein, wie lange der Patient das Knie nicht mehr stark gebeugt hat.

• Der Patient sollte einen Oberschenkel-Waden-Index von unter 90° haben (Abb. 3).

• Die Winkelfehlstellung sollte 20° nicht überschreiten. Bedenken Sie, dass bei diesen Patienten eine Bandstabilität schwieriger zu erreichen ist.

Das CR-Flex Mobile Bearing Knie soll eine starke Beugung ermöglichen, nicht verursachen.

Bei Anwendung der minimal-invasiven Technik sollten die Patienten nicht adipös sein und präoperativ über 90° beugen können. Patienten mit einer Varus- oder Valgusfehlstellung von über 15° kommen typischerweise für die Standardarthrotomie in Frage.

Ausführliche Produktinformationen, einschließlich Kontraindikationen, Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf der Packungsbeilage.

Präoperative Planung

Diese Operationstechnik trägt dazu bei, dass der distale Femur senkrecht zur mechanischen Achse reseziert wird und nach der Stabilisierung der Weichteile parallel zur Resektionsfläche der proxi-malen Tibia verläuft.

Die grobe Größenbestimmung der Komponenten sollte unter Verwendung der Röntgenschablonen erfolgen. Die endgültige Größenbestimmung erfolgt intraoperativ. Daher sollten bei der Operation mehrere Größen vorrätig sein. Planen Sie so, dass ein System mit fes-tem Kunststoffeinsatz verfügbar ist, falls eine Diskrepanz zwischen Femur und Tibia besteht.

Überprüfen Sie, ob die grob er-mittelten Größen der Femur- und Tibiakomponenten kompati-bel sind. In der entsprechenden Kompatibilitätstabelle für die Größen der Knieimplantatkomponenten finden Sie die passenden Komponenten. Die mangelnde Übereinstimmung der Komponenten kann zu einem schlech-ten Oberflächenkontakt, zu Schmerzen, einer schnelleren Abnutzung und einer Implantatinstabilität führen oder die Haltbarkeit des Implantats auf andere Weise beeinträchtigen.

Hinweis: Falls eine Diskrepanz zwischen Femur und Tibia besteht, sollte ein System mit festem Kunststoffeinsatz verwendet werden.

Präoperatives Bewegungstraining

Um den Patienten auf die Operation vorzubereiten, kann es hilfreich sein, Bewegungsübungen durchzuführen. Bandapparat und Muskeln werden dadurch optimal auf die postoperativen Übungen vorbereitet.

Abb. 3 Oberschenkel-Wadenwinkel

Entspricht Auswahl- kriterien <90˚

>90˚


Operationstechnik

Die Operationstechnik ist ein wichtiger Faktor, den es zu berücksichtigen gilt, wenn man beim Kniegelenkersatz einen möglichst großen Bewegungsumfang erzielen will. Besondere Beachtung soll-te dem Ausbalancieren des Beuge- und Streckspaltes, dem Entfernen von dorsa-len Osteophyten, dem Release der hin-teren Kapsel und dem Wiederherstellen der Gelenklinie gewidmet werden.

Obgleich sich die Gelenklinie durch den Ersatz des hinteren Kreuzbands häufig ändert, sollte versucht werden, diese zu erhalten, wenn eine gute Beugungsfähigkeit im Vordergrund steht. Je nach Ausmaß kann eine Veränderung der Gelenklinie patellofemorale Probleme verursachen und die Beugung beeinträchtigen. Ein erhöhtes Gelenk kann beispielsweise zu einer tibiofemo-ralen Enge beim Zurückgleiten führen und die Beugung beeinträchtigen.

Bei Einsatz der Spalttechnik kann die Gelenklinie, insbesondere wenn prä-operativ eine Beugekontraktur besteht oder die Femurkomponente kleiner gewählt wird als das A/P-Maß des Femurs, nach proximal versetzt werden. Die Veränderung der Gelenklinie kann durch eine präzise Bestimmung der Größe der Femurkomponente und eine dorsale Kapsulotomie zur Korrektur von Beugekontrakturen auf ein Minimum

beschränkt werden.

PatientenvorbereitungZur Vorbereitung der Extremität auf einen Kniegelenkersatz ist eine adäquate Muskelrelaxation erforderlich. Sie erleich-tert bei Bedarf die Eversion der Patella und reduziert die Spannung im übrigen Quadrizeps unterhalb der Blutsperre. Das Muskelrelaxans muss natürlich vor dem Füllen der Blutsperre verabreicht werden. Alternativ kann man mit einer Spinal- oder Epiduralanästhesie eine adäquate Muskelrelaxation erreichen.

Bei Verwendung einer Blutsperre diese am proximalen Oberschenkel anlegen und bei überstrecktem Knie füllen, damit ein möglichst großer Anteil des M. quad-rizeps unterhalb der Blutsperre liegt. Auf diese Weise wird der Quadrizeps mög-lichst wenig eingeengt und die Eversion der Patella erleichtert.

Nachdem der Patient auf dem Operationstisch steril abgewaschen und abgedeckt ist, werden bei gestrecktem Bein die Referenzpunkte für die Inzision bestimmt.

Inzision und DarstellungDie Inzision kann wahlweise bei gebeug-tem oder gestrecktem Bein erfolgen. Wahlweise sind ein Midvastus-Zugang, ein Subvastus-Zugang oder eine mediale parapatelläre Arthrotomie möglich. Je nach Arbeitsweise des Operateurs kann die Patella evertiert oder subluxiert werden.

Die Länge der Inzision hängt von der Größe der benötigten Femurkomponente ab. Ziel der minimal-invasiven Technik ist eine Inzision, die 10–14 cm lang ist. Bei beeinträchtigter Sicht muss die Inzision jedoch verlängert werden. Wenn dies der Fall ist, sollte sie schrittweise nur bis zur erforderlichen Länge verlängert werden.

Mit einer leicht schrägen parapatella-ren Hautinzision ca. 2 cm proximal und medial des oberen Patellapols beginnen und etwa 10 cm weit zum medialen Zentrum der Tuberositas tibiae verlän-gern (Abb. 4). Dabei darauf achten, dass der Sehnenansatz nicht durchtrennt wird. Dieser Schnitt erleichtert den Zugang zum M. vastus medialis obliquus und ermöglicht eine minimale Spaltung des Muskels. Außerdem erleichtert er die schräge Darstellung des lateralen Gelenks. Die Inzision sollte jeweils zur Hälfte über und unter der Gelenklinie liegen. Wenn der Abstand zur Gelenklinie ungleichmäßig verteilt ist, sollte der distale Anteil größer sein.

Das Subkutangewebe bis zum Retinaculum spalten.

Midvastus-ZugangDie Kapsel medial parapatellar inzidie-ren. Dabei medial der Patellasehne etwa 1 cm des Peritenons und der Kapsel erhalten. Dies ist wichtig, um die Kapsel vollständig wieder verschließen zu können.

Die oberflächliche Faszienhülle des Quadrizepsmuskels perkutan in proximaler Richtung auf einer Länge von etwa 6 cm spalten. Dadurch wird der Quadrizeps mobilisiert und eine wesentlich größere laterale Verschiebung des Muskels ermöglicht, während zugleich die Spannung auf den Patellasehnenansatz minimiert wird.

Abb. 4


Abb. 6

Hinweis: Um die Spannung der Sehne möglichst gering zu halten, muss die Patellasehne während des Verfahrens, insbesondere bei der Patella-Eversion und Lagerung des Patienten, ständig überwacht werden.

Eventuell vorhandene größere Patella-Osteophyten entfernen.

Ggf. das vordere Kreuzband lockern. Entlang der proximalen medialen und lateralen Tibia erfolgt eine subperiostale Präparation bis in Höhe des tibialen Sehnenansatzes. Zur Reduktion der Spannung am Streckapparat anschlie-ßend die laterale Kapsel etwas ablösen (höchstens 5 mm).

Minimal-invasiver Subvastus-ZugangDurch den Beginn mit einer verkürzten medialen parapatellaren Arthrotomie kann man sich an das Operieren in klei-nen Inzisionen und das Prinzip eines ver-schiebbaren Fensters gewöhnen. Dies er-leichtert in der ersten Gewöhnungsphase an den minimal-invasiven Zugang die Darstellung der Anatomie.

Wenn man sich an den minimal-invasi-ven medialen parapatellaren Zugang ge-wöhnt hat, werden durch die Arthrotomie über einen Midvastus-Zugang die Quadrizepssehne und ein Teil des media-len Muskelansatzes erhalten. Wenn man diese Methode beherrscht, sollte man die Midvastus-Inzision absenken, um einen größeren Teil des Muskelansatzes zu erhalten.

Die Subvastus-Arthrotomie ermög-licht eine gute Darstellung über einen minimal-invasiven Zugang. Der schräge Teil der Inzision beginnt unterhalb des Ansatzes des M. vastus medialis obliqu-us (VMO) und ermöglicht den Erhalt aller medialen Muskelansätze, einschließlich des medialen Retinaculum-Ansatzes an der Patella. Ein wesentlicher Aspekt des Subvastus-Zugangs ist, dass er keine Eversion der Patella erfordert. Dies trägt dazu bei, ein Zerreißen von Muskelfasern zu vermeiden und die Muskelkontraktion unmittelbar nach der Operation zu erhalten.

Die Längsinzision sollte nur bis zum unteren Ansatzpunkt des VMO und nicht bis zum proximalen Pol reichen. Die Arthrotomie an der medialen Kante der Tuberositas tibiae beginnen und entlang des Rands des Retinaculums und der Sehne bis zur 10-Uhr-Position (beim linken Knie) bzw. 2-Uhr-Position (am rechten Knie) der Patella führen. Dann die Inzision schräg 1–2 cm bis kurz unterhalb und in einer Linie mit den VMO-Fasern fortsetzen (Abb. 6). Die Schräginzision nicht über diesen Punkt hinausführen, weil sie stärker in den Muskel führt, ohne eine bessere Darstellung zu ermöglichen.

Abb. 5

Die Hautinzision im Bereich der Patella durch stumpfe Präparation etwa 1–2 cm unterfahren.

Das Knie leicht beugen und das tiefe Drittel des Fettpolsters entfernen. Die Patella kann evertiert oder subluxiert werden. Bei einer Eversion der Patella das laterale patellofemorale Band lösen, damit die Patella vollständig evertiert und lateral verschoben werden kann. Anschließend mit zwei- oder dreizinkigen manuellen Wundspreizern vorsichtig die Patella evertieren. Dabei darauf achten, dass der Extensoransatz nicht durchtrennt wird. Zur Unterstützung der Patellaeversion das Gelenk langsam beugen und die Tibia unter leichtem Druck außenrotieren. Nach erfolgter Eversion mit einem Hohmannhebel in Standardgröße oder zwei kleinen Hohmannhebeln entlang der latera-len Ausbuchtung der Tibiametaphyse die Eversion von Patella und Extensormechanismus aufrechterhalten.


Abb. 7

Je nach Varus- oder Valgus-Fehlstellung kann wahlweise ein mediales Release vorgenommen werden. Zur Erleichterung des medialen Release das Knie stre-cken und mit einem medial platzierten Haken das Gewebe anspannen, um die Ebene zu präparieren. Bei einer Valgus-Deformität sollte ein sparsameres me-diales Release erfolgen, um den bereits geschwächten Gewebekomplex nicht noch weiter zu entlasten.

Bei gestrecktem Knie wird die Patella mit einem Haken angespannt und das retropatellare Fettpolster entfernt. Ein kleines Stück Kapsel an der Vereinigung der Längs- und Schräginzision des Retinaculums entfernen. Dieses Release ermöglicht eine laterale Verschiebung der Patella. Das suprapatellare Fettpolster unterfahren, jedoch nicht exzidieren. Dies trägt dazu bei, dass die femorale A/P-Messlehre direkt am Knochen aufliegt und nicht versehentlich Weichgewebe mitbestimmt wird, sodass ein zu großer Femur gemessen wird.

Die Platzierung eines lateralen Hakens ist für eine richtige Retraktion der Patella sehr wichtig. Den Haken bei gestrecktem Knie in den lateralen Spalt einführen und am kraniomedialen Rand der Patella gegen das Retinaculum hebeln. Bei Beugung des Knies wird die Patella nach lateral gezogen und ermöglicht eine gute Sicht auf das Gelenk.

Minimal-invasive mediale parapatellare ArthrotomieDer minimal-invasive totale Kniegelenk-ersatz kann mit einer begrenzten medial-parapatellaren Arthrotomie erfolgen. Zunächst erfolgt eine 10–14 cm lange mediane Hautinzision vom oberen Rand der Tuberositas tibiae zum oberen Rand der Patella. Nach Präparation der Subkutis werden mediale und laterale Lappen präpariert und zur Freilegung des Streckapparats proximal und distal gespalten. Dies ermöglicht die für den Eingriff erforderliche Mobilisierung der Haut und des Subkutangewebes. Darüber hinaus dehnt sich die Inzision aufgrund der Hautelastizität bei gebeug-tem Knie um 2–4 cm und führt so zu einer breiteren Freilegung.

Ziel der minimal-invasiven Chirurgie ist die begrenzte chirurgische Präparation ohne Beeinträchtigung des Verfahrens. Bei der medial-parapatellaren Arthrotomie wird das Gelenk freigelegt, dabei sollte sich aber der proximale Abschnitt der Quadrizepssehne auf eine Länge beschränken, die nur die laterale Subluxation der Patella ohne Eversion gestattet (Abb. 7). Die Quadrizepssehne auf einer Länge von 2–4 cm inzidieren. Erweist sich die laterale Dislokation der Patella als schwierig oder besteht die Gefahr, dass die Patellasehne reißt, die Arthrotomie bis zur entsprechen-den Freilegung proximal entlang der Quadrizepssehne verlängern.

MIS Quad-Sparing™ Arthrotomie nach ZimmerEine Schulung kann am Institut Zimmer erfolgen.


Kontraktur

Abb. 8

LockerungAnspannung

LM LM

Lockerung

Anspannung

LM LM

Kontraktur

Release der WeichteileDieses Verfahren dient dazu, Kontaktbelastungen im künstlichen Gelenk so symmetrisch wie möglich zu verteilen. Dies erfordert, dass Beuge- und Streckspalt gleich und symmetrisch sind.

Varus-Release Zur Korrektur von fixierten Varus-Fehlstellungen (Abb. 8) werden die angespannten medialen Strukturen graduell gelöst, bis sie genauso lang sind, wie der laterale Halteapparat. Das Ausmaß des Release kann durch Einsetzen von Lamellenspreizern in das femorotibiale Gelenk und Beurteilung der Ausrichtung am Lot erfolgen. Um das Release zu erleichtern werden die Osteophyten medial an Femur und Tibia entfernt. Diese Osteophyten spannen die mediale Kapsel und Bandstrukturen an. Ihre Entfernung kann bereits vor dem Weichteil-Release eine geringe Korrektur bewirken. Ggf. müssen nach Resektion der proximalen Tibia dorsomediale Osteophyten entfernt werden.

Bei gestrecktem Knie eine subperios-teale Gewebehülle von der proximalen medialen Tibia mit dem tiefen und ober-flächlichen medialen Seitenband und dem Sehnenansatz des Pes anserinus heben. Das subperiostale Release fort-setzen, um die hinteren Fasern zu lösen. Zur besseren Darstellung während des Release den subperiostalen Lappen mit einem Hohmann-Haken weghalten.

Den Ansatz des M. semimembranosus von der dorsomedialen Tibia lösen und gleichzeitig die dorsalen Osteophyten entfernen.

Das Release 8–10 cm distal anteromedial an der Tibia fortsetzen und das Periost medial von der Tibia lösen. Dies sollte bei einer mittelschweren Fehlstellung aus-reichen. Bei starken Fehlstellungen die subperiostale Ablösung nach dorsal und distal fortsetzen.

Bei einer Varus-Fehlstellung mit Beugekontraktur muss möglicherweise die hintere Kapsel gelöst oder quer inzi-diert werden.

Valgus-ReleaseDer Zugang zum valgischen Knie (Abb. 9) erfolgt auf ähnliche Weise wie beim varischen Knie. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden die Knochenschnitte jedoch im Allgemeinen vor dem Band-Release ausgeführt.

Im Vergleich zum Varus-Release besteht das Prinzip des Valgus-Release in der Verlängerung der kontrakten lateralen Strukturen auf die Länge der medialen Strukturen. Eventuell vorhandene late-rale Osteophyten spannen das laterale Seitenband nicht auf die gleiche Weise an wie mediale Osteophyten.

Dies ist der Fall, weil der distale Ansatz des lateralen Seitenbands am Fibulaköpfchen das Band von der Tibiarinne wegführt.

Für ein Valgus-Release kommt eine Perforationstechnik in Frage. Diese Technik ermöglicht eine Verlängerung der lateralen Seite unter Erhalt eines durch-gehenden Weichgewebemantels sowie der Popliteussehne. Dies gewährleistet die Stabilität bei der Beugung.

Bei gestrecktem Knie und liegendem Spreizer mit einer 15er Klinge das Lig. arcuatum an der Gelenklinie quer ein-schneiden. Dabei ist darauf zu achten, nicht die Popliteussehne abzulösen. Dann mit der 15er Klinge den Tractus iliotibialis und das laterale Retinaculum mehrfach proximal über dem Gelenk und distal im Gelenk einkerben. Nach diesen Einstichen die laterale Seite mit einem Spreizer dehnen. Auf diese Weise sollte die laterale Seite gedehnt und eine rechteckige Extension erfolgen. Mit Distanzblöcken das Bandgleichgewicht in Beugung und Streckung prüfen.

Bei einer stärkeren Valgus-Fehlstellung den lateralen Femurkondylus proximal auf einer Strecke von ca. 9 cm vom Weichgewebe befreien. Anschließend das Periost, den Tractus iliotibialis und das laterale intramuskuläre Septum quer von innen nach außen einschneiden. Dabei darauf achten, dass die Anteile des lateralen intramuskulären Septums, die am distalen Femur verbleiben, frei gleiten können.

Abb. 9


1. SchrittResektion der proximalen Tibia

Falls gewünscht kann zuerst der distale Femur reseziert werden. Weiter auf Seite 12.

Hinweis: Die EM/IM-Operationstechnik ist bei der Operationstechnik für die NexGen Complete Knee Solution extramedulläre/intramedulläre Tibiaresektionslehre beschrieben (97-5997-02 Rev. 1).

Mit dem Tibiaschnitt wird die richtige hintere Neigung und Rotation festgelegt. Die Resektion der Tibia erfolgt senk-recht zur mechanischen Achse. Die MIS Tibia-Schnittführungskonstruktion soll die Tibiapräparation über eine kürze-re Inzision ohne Eversion der Patella erleichtern.

Verwendete InstrumenteMIS Tibia-Schnittführungskonstruktion

Fußgelenkklemme oder Feder

Fußgelenkstab

Distaler MIS-Teleskoparm

Einstellbarer MIS-Tibiaarm

Tuberositas-Verankerung

Tibia-Schnittführung

Resektionslehre

MIS Tibia-Tiefenmessfühler

Ausrichthilfe

Ausrichtstab mit Verbindungsstück

Osteotom

Verschiedene Haken

Kocher-Klemme

Sechskant-Schraubendreher

Bohrer/Fräse

Ein- und Ausschraubinstrument

MIS-Schrauben

Montage der AusrichthilfeDie MIS Tibia-Schnittführungs-konstruktion besteht aus sechs Instrumenten (Abb. 1a).

• Tibia-Schnittführung(links oder rechts)

• Tuberositas-Verankerung(links oder rechts)

• Einstellbarer MIS-Tibiaarm

• Distaler MIS-Teleskoparm

• Fußgelenkstab

• Fußgelenkklemme oder Feder

Die Fußgelenkklemme oder wahlweise die Feder am Fußgelenkstab befesti-gen. Dann den Fußgelenkstab in die Schwalbenschwanzverbindung unten am distalen MIS-Teleskoparm einschieben. Den Stab mit der gegenüberliegenden Schraube temporär fixieren.

Sowohl am einstellbaren Arm als auch am distalen MIS-Teleskoparm befin-den Markierungspfeile, die die richtige Ausrichtung bei der Montage anzeigen. Den einstellbaren Arm in den distalen Teleskoparm einführen, sodass die Pfeile aneinander ausgerichtet sind (Abb. 1b). Den Teleskoparm ungefähr auf die Länge der Tibia einstellen und die Schraube am proximalen Ende des distalen Stabs temporär festziehen.

Die Tibia-Schnittführung für die rich-tige Seite (links oder rechts) in den einstellbaren Stab einsetzen und die Schraube entgegen dem Uhrzeigersinn anziehen. Die Schraube weiter anziehen, bis sich die Führung etwa in der Mitte des möglichen Bewegungsbereichs befindet. Auf diese Weise kann man die Resektionshöhe der Tibia nach Fixierung der Konstruktion am Knochen mit Hilfe der Tuberositas-Verankerung noch einstellen.

Hinweis: Die Tibia-Schnittführung und die Tuberositas-Verankerung sind in Ausführungen für rechts und links vorhanden. Bei Verwendung der falschen Tuberositas-Verankerung sitzt die Schnittführung nicht richtig im einstell-baren Stab.

Abb. 1a Montierte Tibia-Schnittführung

Abb. 1b Ausrichtung anhand der Pfeile

Distaler MIS-Teleskoparm

Fußgelenkklemme oder Feder

Fußgelenkstab

Einstellbarer MIS-Tibiaarm


Tuberositas- Verankerung


Die richtige Tuberositas-Verankerung für links bzw. rechts in die entspre-chende Seite des einstellbaren Arms einsetzen. Beim linken Knie wird die linke Verankerung in das rechte Loch eingesetzt. Beim rechten Knie wird die rechte Verankerung in das linke Loch eingesetzt. Die Markierungslinie an der Seite der Tuberositas-Verankerung muss mit der entsprechenden Linie an der vorderen oberen Seite des einstellbaren Arms übereinstimmen (Abb. 1c).

Positionierung der FührungDie Federarme der Knöchelklemme proximal der Malleoli um das Fußgelenk legen und die vordere Schraube für die mediolaterale Einstellung am Fußgelenk lösen. Bei Bedarf kann anstatt der Fußgelenkklemme die Feder verwendet werden.

Die Schraube am proximalen Ende des distalen Teleskoparms lösen und die Führungslänge so einstellen, dass die Tibia-Schnittführung etwa in Schnitthöhe liegt. Wenn die Tibia-Schnittführung und die Tuberositas-Verankerung am Knochen anliegen, die Tibia-Schnittführung nach mediolateral schieben, bis der Stab am medialen Drittel der Tuberositas tibiae ausgerichtet ist (Abb. 1d). Der einstell-bare Arm wird dann in der Regel zentriert unter der Eminentia intercondylaris liegen. Die Tibia-Schnittführung berührt die Tibia in schrägem Winkel. Der flache Anteil des Schnittblocks passt unter die Patellasehne (Abb. 1e). Die Tuberositas-Verankerung ist so geformt, dass sie zwischen Patellasehne und Fuß des Schnittblocks passt.

Hinweis: Achten Sie darauf, dass nur der flache Anteil des Schnittblocks unter der Patellasehne liegt.

Bei korrekter Ausrichtung sollten der distale Teleskoparm und der einstell-bare Arm in sagittaler und transversaler Ebene parallel zur Tibia liegen. Um eine Rotationsfehlstellung des Stabs zu vermeiden, die Position exakt von vorn prüfen, d. h. man muss am Fußende des OP-Tisches stehen.

Abb. 1c

Abb. 1d

Abb. 1e

Tuberositas-Verankerung




Abb. 1g

Loch der Tuberositas-Verankerung

Das distale Ende des distalen MIS-Teleskoparms einstellen, indem der Schlitten unten am Stab so nach medial oder lateral eingestellt wird, dass die Lehre an der mechanischen Achse der Tibia ausgerichtet ist. Das Ende des distalen MIS-Teleskoparms sollte ca. 5–10 mm medial des Mittelpunkts zwi-schen den palpablen Malleoli liegen. Die Spitze sollte auf die zweite Zehe zeigen (Abb. 1f). Nach Einstellung der korrekten mediolateralen Position den distalen MIS-Teleskoparm mit der vorderen Schraube am Fußgelenkstab fixieren.

Die Schraube an der Seite des distalen Endes am distalen MIS-Teleskoparm lösen. Dann den Stab in sagittaler Ebene mit Hilfe den verschiebbaren Einstellvorrichtungen parallel zum vorderen Tibiaschaft ausrichten. Auf diese Weise entsteht ein dorsaler tibialer Neigungswinkel von 7°. Wenn mehr oder weniger Neigung gefragt ist, die gewünschte Neigung mit der verschieb-baren Einstellvorrichtung einstellen. Dann die Schraube anziehen. Wenn das Sprunggelenk dick bandagiert ist, den Stab so einstellen, dass er über die Bandage passt, sodass der Tibiaschnitt die richtige Neigung hat.

Eine MIS-Schraube durch das Loch in der Tuberositas-Verankerung in die Tuberositas tibiae einschrauben (Abb. 1g). Dann mit der Resektionslehre durch den Resektionsschlitz die Schnittneigung überprüfen (Abb. 1h).

Festlegen der endgültigen ResektionshöheWenn die Tibia-Schnittführung bün-dig an der ventromedialen Kante der Tibia anliegt, den MIS Tibia-Tiefenmessfühler in das Loch oben an der Tibia-Schnittführung einsetzen. Um möglichst wenig zu resezieren, den 2-mm-Arm des Messfühlers über den defekten Tibiakondylus schwenken. Die Tibia-Schnittführung durch Drehen der Schraube in der Höhe so einstellen, dass die Spitze des 2-mm-Messfühlers auf der Tibiaoberfläche aufliegt (Abb. 1i). Auf diese Weise wird die Schnittführung so positioniert, dass 2 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden.

Alternativ den 10-mm-Arm des MIS Tibia-Tiefenmessfühlers über den weniger be-troffenen Tibiakondylus schwenken. Die Tibia-Schnittführung so einstellen, dass die Spitze des 10-mm-Messfühlers auf der Tibiaoberfläche aufliegt (Abb. 1j). Auf diese Weise wird die Schnittführung so positioniert, dass 10 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden.

Abb. 1f

Fig. 16

Abb. 1j

Abb. 1h

Resektionslehre

MIS Tibia-Tiefenmessfühler

Abb. 1i


Diese beiden Resektionspunkte stim-men im Allgemeinen nicht überein. Der Operateur bestimmt die richtige Resektionsebene nach Patientenalter, Knochenqualität und Art der geplanten prothetischen Versorgung.

Hinweis: Die Rillen am Schaft der Tibia-Schnittführung entsprechen jeweils 2 mm.

Mit dem Sechskant-Schraubendreher alle Schrauben an der Tibia-Konstruktion festziehen, um die Position zu fixieren.

Eine MIS-Schraube in das mediale, breite Loch am Schnittblock einsetzen (Abb. 1k). Das Loch ist abgewinkelt, um das Einschrauben zu erleichtern.

Eine weitere MIS-Schraube in das mittle-re, vordere Loch am Schnittblock einset-zen (Abb. 1l). Falls gewünscht kann die Ausrichtung nochmals mit Ausrichthilfe und Ausrichtstab mit Verbindungsstück überprüft werden.

Resektion der proximalen TibiaDie Resektion der proximalen Tibiafläche erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 1m). Nach einem möglichst weit nach lateral reichendem Schnitt durch die mediale Seite die Schnittführungskonstruktion entfernen. Das Knie strecken und das Weichgewebe lateral weghalten. Dann mit einem Osteotom den Schnitt kom-plettieren.

Hinweis: Beim Schneiden an der lateralen Seite darauf achten, nicht die Patellasehne zu verletzen.

Mit einer Kocher-Klemme das Knochenfragment der Tibia entfernen. Dann eventuell vorhandene Exophyten dorsal und lateral an der resezierten Tibiafläche entfernen.

Abb. 1k

Abb. 1l

Abb. 1m


2. SchrittBestimmung der Femur-Ausrichtung

Mit dem intramedullären 8 mm Stufenbohrer ein Loch in die Mitte des Sulcus intercondylaris des distalen Femurs bohren (Abb. 2a). Der Bohrer muss in der a/p-Ebene und in der seitli-chen Ebene parallel zum Schaft laufen. Das Bohrloch sollte etwa 0,5 bis 1 cm ventral des Ansatzpunktes des hinteren Kreuzbands liegen. Je nach präoperati-ver Bestimmung mit der Schablone auf der A/P-Röntgenaufnahme muss das Loch eventuell nach medial oder lateral versetzt werden.

Mittels Stufenbohrer kann das Bohrloch am Femur auf 12 mm erweitert werden. Den Markinhalt absaugen.

Für die einstellbare IM-Ausrichthilfe sind intramedulläre Stäbe in zwei verschie-denen Längen verfügbar. Der Stab am Standardinstrument ist 229 mm lang, der Stab des kurzen Instruments 165 mm. Die geeignete Länge für das Bein des Patienten auswählen, sodass die ana-tomische Achse möglichst gut wieder-hergestellt wird. Wenn die Femurachse verändert wurde (wie z. B. bei einer Hüftprothese mit langem Schaft oder bei einer fehlerhaft verheilten Femurfraktur) die kurze einstellbare IM-Ausrichthilfe und die extramedulläre Ausrichttechnik einsetzen.

Hinweis: Man sollte einen möglichst langen intramedullären Stab verwenden, um die anatomische Achse möglichst genau wiederherzustellen.

Die einstellbare IM-Ausrichthilfe auf den richtigen Valguswinkel einstellen, der präoperativ anhand der Röntgenbilder bestimmt wurde. Darauf achten, dass die richtige Einstellung („Right“ für rechtes Knie und „Left“ für linkes Knie) verwen-det wird (Abb. 2b) und die Ausrichthilfe arretieren (Abb. 2c).

Abb. 2a

Abb. 2b

Abb. 2c


Der Standard-Schnittblock muss für die Durchführung einer standardgemä-ßen, distalen Femurresektion auf die IM-Ausrichthilfe aufgeschraubt werden (Abb. 2d).

Den Block vor Gebrauch mit einem Sechskant-Schraubendreher an der Ausrichthilfe befestigen (Abb. 2e). Zur Sterilisation müssen die Schrauben ausgeschraubt und die Platte entfernt werden.

Liegt eine Beugekontraktur vor, wird der Standard-Schnittblock nicht verwendet. Hierdurch kann man zusätzliche 3 mm vom distalen Femur resezieren (Abb. 2f).

Abb. 2d

Abb. 2e

Den IM-Führungsstab in das Loch am distalen Femur einführen. Wenn die Kondylen sichtbar sind, kann die epikondyläre Achse als Anhaltspunkt für die Ausrichtung der einstellbaren IM-Ausrichthilfe dienen. Bei Bedarf die Handgriffe auf die Führung aufsetzen und an den Kondylen ausrichten. Auf diese Weise wird zwar nicht die Rotation der Femurkomponente eingestellt, der distale Schnitt jedoch in Richtung der endgültigen Rotation ausgerichtet.

Sobald die richtige Ausrichtung einge-stellt ist, wird der IM-Führungsstab so weit eingeschlagen, bis er der am wei-testen hervorstehenden Kondyle anliegt. Anschließend sollte überprüft werden, ob die Valguseinstellung noch korrekt ist. Die Führung muss mindestens eine Kondyle distal berühren. Dies stellt die richtige distale Femurresektion sicher.

Optionale Technik: Die Ausrichtung kann auch mit Hilfe eines extramedullären Ausrichtbogens und eines Ausrichtstabs überprüft werden. Wenn dies vorauszu-sehen ist, vor dem Abdecken die Mitte des Hüftkopfes markieren. Wenn nur eine extramedulläre Ausrichtung erfolgt, den Hüftkopf unter A/P-Bildwandlerkontrolle mit einer tastbaren röntgensichtbaren Markierung markieren.

Abb. 2f

Standard-Schnittblock

Sechskant-Schraubendreher

Hinweis: Wenn anhand der Schablonen bestimmt wurde, dass wahrscheinlich ein Micro-Implantat verwendet wird, kann der Mini Micro Schnittblock verwendet werden. Wenn der Mini Micro Schnittblock an der einstellba-ren MIS IM-Ausrichthilfe angebracht wird, wird 1 Millimeter (1 mm) weniger Knochen entfernt. Wenn eine erhebli-che Beugekontraktur vorliegt und kein Block angebracht wird, werden 4 mm mehr reseziert als bei angebrachtem Mini Micro Schnittblock. Wenn we-niger Knochen reseziert werden soll, können Anpassungen über die Löcher +2 mm/−2 mm am distalen Mini-Schnittblock erfolgen.


Abb. 3d

Abb. 3a

3. SchrittSchnitt am distalen Femur

Während der Operateur die einstellba-re IM-Ausrichthilfe einführt, kann die Instrumentierkraft die distale Mini-Femurschnittführung am distalen 0° Positioniergerät anbringen (Abb. 3a). Wenn das distale 3° Positioniergerät verwendet wird, wird der Femur in 3° Beugung reseziert.

Die Befestigungsschraube muss fest sitzen.

Das distale Positionierinstrument inklusive Schnittführung wird nun in die einstellbare IM-Ausrichthilfe einge-steckt, bis die Führung auf der ventralen Femurkortikalis aufliegt (Abb. 3b). Die distale Mini-Femurschnittführung ist so konstruiert, dass ein Einklemmen von Weichgewebe vermieden wird.

Mit dem 3,2-mm-Bohrer Löcher durch die beiden mit „0“ bezeichneten Standardlöcher an der Vorderseite der distalen Mini-Femurschnittführung boh-ren und die Haltenägel ohne Kopf in die Löcher einsetzen (Abb. 3c).

Abb. 3c

Abb. 3b

Zusätzliche Korrekturen um 2 mm sind durch Umsetzen in die mit −4, −2, +2 und +4 mm bezeichneten Löcher möglich. Die Markierungen am Schnittblock entsprechen jeweils der Knochenresektion in mm in Relation zur Standardresektion der Tibia, die durch die einstellbare IM-Ausrichthilfe und den Standard-Schnittblock vorgegeben ist.

Eine zusätzliche Fixierung kann mit den 3,2-mm-Schrauben mit Kopf (Abb. 3d) er-folgen. Alternativ können nach Vorbohren zwei Haltenägel mit Sechskantkopf in die kleinen, schrägen Löcher der distalen Mini-Femurschnittführung oder silberne Federstifte in die großen schrägen Löcher eingesetzt werden.

Die Sicherungsschraube im distalen Positionierinstrument komplett lösen (Abb. 3e). Dann mit einem Ausschläger die IM-Ausrichthilfe und das distale Positionierinstrument entfernen.

Die Resektion des distalen Femurs erfolgt mit einem 1,27 mm oszillieren-den Sägeblatt durch den Schlitz der Schnittführung (Abb. 3f). Dann den Schnittblock entfernen.

Mit einer glatten Fläche überprüfen, ob die distale Femurschnittfläche eben ist. Falls erforderlich die distale Femurfläche so verändern, dass sie völlig eben ist. Dies ist sehr wichtig, weil dieser Schnitt die Lage aller folgenden Schnitte bedingt und dazu beiträgt, dass das Implantat richtig sitzt.

Abb. 3f

Abb. 3e


4. SchrittPrüfung des Streckspalts

Nach Resektion der proximalen Tibia und des distalen Femurs wird der Streckspalt mit Hilfe von Distanzblöcken oder einer Spannvorrichtung geprüft.

Das Knie vollständig strecken.

Mit Hilfe von Distanzblock/Ausrichthilfen oder MIS Distanzblock/Ausrichthilfen den Streckspalt prüfen. Den dünnsten möglichen Distanzblock zwischen die Resektionsflächen von Femur und Tibia einsetzen (Abb. 4a). Bei Bedarf werden schrittweise dickere Distanzblöcke eingesetzt, bis eine gute Spannung der Weichteile erreicht wird.

Den Ausrichtstab mit Verbindungsstück in das Distanzstück und die Ausrichthilfe einsetzen. Ebenheit, Neigung und Ausrichtung des Tibiaschnitts prüfen.

Varus- und Valgusstress ausüben, um ein optimales Gleichgewicht der Bänder zu erreichen. Ein Bandrelease durchführen, bis der Streckspalt rechteckig ist.

Bei ausgewogenem Streckspalt mit der Größenbestimmung der Femurkomponente fortfahren, die Außenrotation bestimmen und die restli-chen Femurschnitte ausführen.

Abb. 4a


5. SchrittGrößenbestimmung des Femurs und Bestimmung der Außenrotation

Das Knie auf 90° beugen. Den MIS Handgriff mit Gewinde an der medialen Seite der Mini A/P-Messvorrichtung anbringen und diese flach auf den glatt resezierten distalen Femur auflegen (Abb. 5a). Die Messvorrichtung so anle-gen, dass die ihre flache Fläche bündig auf der Resektionsfläche des distalen Femurs aufliegt und beide Füße bündig auf den dorsalen Kondylen liegen.

Den Körper der Mini A/P-Messvorrichtung am Schaft verschieben, bis sie bün-dig über dem Markkanal liegt. Die Vorrichtung mediolateral so positionie-ren, dass der Markkanal durch beide Fenster der Vorrichtung nicht sichtbar ist.

Hinweis: Osteophyten, die eine Positionierung der Vorrichtung behin-dern, müssen entfernt werden.

Die Mini A/P-Messvorrichtung festhalten und mit einer kurzen 3,2-mm-Schraube mit Kopf oder nach Vorbohren mit einem Haltenagel mit kurzem Kopf im seitlichen Loch am unteren Teil der Vorrichtung am resezierten Femur fixieren. Dann den Handgriff entfernen und eine 3,2-mm-Schraube mit Kopf oder nach Vorbohren einen Haltenagel mit kurzem Kopf im seitlichen Loch am unteren Teil der Vorrichtung platzieren. Nicht zu fest anziehen, da ansonsten der vordere Teil nicht auf den distalen Femur gleitet. Hinweis: Den Handgriff vor Verwendung des Ein- und Ausschraubinstruments entfernen.

Das Knie leicht strecken und die Weichgewebe so beiseite halten, dass die vordere Femurkortikalis sichtbar ist. Sämtliches Weichgewebe von der vorderen Kortikalis entfernen. Das Knie muss weniger als 90° gebeugt sein (70–80°). Dies reduziert die Spannung der Patellasehne und erleichtert die Platzierung der Führung.

Den MIS Teleskopfühler an der Mini A/P-Messvorrichtung anbringen. Dabei darauf achten, dass die Haut den Fühler nicht durch Druck verschiebt. Die Position des Fühlers gibt den Austrittspunkt des ventralen Knochenschnitts und die end-gültige Position der Femurkomponente vor. Wenn der Fühler richtig positioniert ist, wird er mit der Schraube befestigt (Abb. 5b).

Abb. 5a

Abb. 5b

Abb. 5c

Die Femurgröße kann nun direkt am Instrument an den eingravierten Linien der Größenmesslehre abgelesen werden (Abb. 5c). Es gibt acht Größen („A“ bis „H“). Wenn die Anzeige zwischen zwei Größen liegt, wird im Allgemeinen die Größe gewählt, die am dichtesten an der Anzeige liegt.

Wenn eine dorsale Referenztechnik bevorzugt wird, die Mini A/P-Messvorrichtung entfernen und auf Seite 18, „6. SCHRITT Abschließende Bearbeitung des Femurs - Dorsale Referenztechnik“ fortfahren. Wenn eine gemischte Technik angewendet werden soll, die Außenrotation einstellen und die definitive dorsale Resektion mit Hilfe der dorsalen Referenztechnik bestimmen.


Es gibt vier Außenrotationsplatten (0°/3° Links, 0°/3° Rechts, 5°/7° Links und 5°/7° Rechts). Die gewünschte Außenrotationsplatte für das richtige Knie wählen. Die 0°-Option kann ver-wendet werden, wenn die Positionierung durch die A/P-Achse oder die epi-kondyläre Achse bestimmt wird. Die 3°-Option wird für Genua vara verwen-det. Die 5°-Option wird für Knie mit einer Valgusfehlstellung von 10 bis 13° verwendet.

Die gewünschte Platte auf die Mini A/P-Messvorrichtung setzen (Abb. 5d).

Mit einem 3,2-mm-Bohrer durch die bei-den Löcher bohren, die der gewünsch-ten Außenrotation entsprechen. Zwei Haltenägel ohne Kopf in die Führung einklopfen (Abb. 5e). Den Kopf der Nägel herausstehen lassen. Falls gewünscht können auch die MIS-Schrauben ohne Kopf verwendet werden.

Hinweis: Die Haltenägel ohne Kopf nicht vollständig in die Außenrotationsplatte einklopfen.

Die Nägel ohne Kopf sollten sehr sorgfältig in der entsprechenden Außenrotationsplatte platziert werden, weil sie auch die A/P-Ausrichtung der MIS Femurschnittführung im nächs-ten Verfahrensschritt bestimmen. Die Position des ventralen Auslegers auf der ventralen Kortikalis des Femurs muss kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass keine Einkerbung des Femurs durch den ventralen Schnitt erfolgt. Wenn man den ventralen Ausleger durch seitliche Versetzung nach lateral am oberen Teil des Femurs platziert, sinkt häufig die Gefahr, den Femur einzukerben.

Den Ausleger freigeben und nach medial drehen, bis er am medialen Kondylus frei ist. Die Führung entfernen und die beiden Haltenägel ohne Kopf belassen. Sie bestimmen die A/P-Position und Rotation der Femurschnittführung.

Abb. 5d

Abb. 5e


Abb. 6d

Stellen Sie die Rotation der Schnittführung parallel zur epikondylä-ren Achse ein. Die Rotationswinkel der Führung an der Anzeige der dorsalen Referenz-/Rotationslehre ablesen. Die epikondyläre Linie ist in Relation zu den dorsalen Kondylen 0–8° außenrotiert (4°±4°). Der Außenrotationswinkel in Relation zu den dorsalen Kondylen kann auch durch Einstellung der gewünschten Gradzahl eingestellt werden.

Laterale Osteophyten, die eine Platzierung der Führung behindern, müssen entfernt werden. Die MIS Femurschnittführung in mediolateraler Richtung ausrichten. Die Breite der MIS Femurschnittführung entspricht der Breite der NexGen CR und CRA Femurkomponente. Die Breite der MIS Flex Femurschnittführung ent-spricht der Breite der NexGen CR-Flex Femurkomponente. Eine Lateralisierung der Femurkomponente ist erwünscht.

Wenn die richtige Rotation, mediolate-rale und anteroposteriore Ausrichtung erreicht sind, die Schnittführung am dis-talen Femur fixieren. Hierzu mit dem Ein- und Ausschraubinstrument eine 3,2-mm-Schraube mit Kopf oder nach Vorbohren einen Haltenagel mit Sechskantkopf im oberen Loch an der abgeschrägten medialen Seite der Femurschnittführung einsetzen (Abb. 6d). Anschließend die laterale Seite auf gleiche Weise fixieren.

Abb. 6b

Abb. 6c

6. SchrittAbschließende Bearbeitung des Femurs

Option 1 Dorsale Referenztechnik

Option 2 Ventrale Referenztechnik, Seite 20

Option 1 Dorsale ReferenztechnikDie richtige Größe der MIS Femurschnittführung (silberfarben) oder MIS Flex Femurschnittführung (goldfar-ben) entsprechend der Messung mit der A/P-Messvorrichtung auswählen. Bei Verwendung der Beugeschnittführung wird zusätzlicher Knochen an den dorsalen Kondylen entfernt. Die dorsale Referenz-/Rotationslehre an der ausge-wählten Femurschnittführung anbringen (Abb. 6a).

Abb. 6a

Die Femur-Positioniervorrichtung auf der Rotationslehre in Nullstellung fixieren (Abb. 6b). Die Nullstellung bewirkt, dass bei anliegenden Füßen an den hinteren Kondylen bei Verwendung einer MIS Standard-Femurschnittführung dorsal durchschnittlich 10 mm Knochen und bei Verwendung einer MIS Flex Femurschnittführung ca. 12 mm reseziert werden.

Empfehlung zur Technik: Wenn die Größe zwischen zwei Größen liegt und man nicht die größere verwenden will, kann man den Femurschnittblock 2 mm nach ventral versetzen, indem man die Einstellung +2 mm verwendet, um nicht den Femur einzukerben.

Die Schnittführung am distalen Femur platzieren, sodass die Füße der Rotationslehre bündig auf den dorsalen Femurkondylen liegen (Abb. 6c).


Zur zusätzlichen Fixierung die Halte-löcher mit dem Patella-/Femurbohrer anbohren (Abb. 6e) und periartikuläre Knochenschrauben einsetzen (6,5 mm x 35 mm).

Bei Bedarf an einer oder beiden Seiten der Führung durch die unteren Löcher an-bohren und zwei Haltenägel mit kurzem Kopf einsetzen.

Die Resektionslehre in den ventralen Schlitz der Schnittführung einsetzen und medial und lateral kontrollieren, ob die ventrale Femurkortikalis durch den Schnitt nicht eingekerbt wird (Abb. 6f).

Abb. 6e

Abb. 6f

Abb. 6g

Alternativ kann der MIS Teleskopfühler an der Femurschnittführung angebracht werden. Mit Hilfe des MIS Fühlers oder des Teleskopfühlers die Position des ventralen Schnitts auf eine mögliche Einkerbung kontrollieren (Abb. 6g). Die Fühlerspitze zeigt an, wo der ventrale Schnitt am Femur austritt.

Mit einem schmalen 1,27 mm oszillieren-den Sägeblatt das Femurprofil in folgen-der Reihenfolge ausschneiden, um eine optimale Stabilität der Schnittführung sicherzustellen (Abb. 6h):

1) Ventrale Kondylen

2) Dorsale Kondylen

3) Dorsaler Rand

4) Ventrale Ränder

Mit dem Patella-/Femurbohrer die Haltelöcher bohren, sofern nicht bereits geschehen.

Mit einem schmalen 1,27 mm Stich-sägeblatt die Basis der Fossa intercon-dylaris resezieren (Abb. 6i) und die Ecken markieren (Abb. 6j). Die Schnittführung abnehmen, um die Schnitte der Fossa intercondylaris und die übrigen Knochenschnitte fertigzustellen.

Abb. 6h

1

4

32

Abb. 6i

Abb. 6j


6. SchrittAbschließende Bearbeitung des Femurs

Option 2 Ventrale Referenztechnik Die richtige Größe der MIS Femur-schnittführung (silberfarben) oder MIS Flex Femurschnittführung (gold-farben) entsprechend der Messung mit der A/P-Messvorrichtung aus-wählen. Bei Verwendung der MIS Flex Femurschnittführung werden zusätzlich ca. 2 mm Knochen an den dorsalen Kondylen entfernt.

Die Schnittführung am distalen Femur über die Nägel ohne Kopf aufsetzen (Abb. 6k). Auf diese Weise werden A/P-Position und Rotation der Führung fest-gelegt. Laterale Osteophyten, die eine Platzierung der Führung behindern, müs-sen entfernt werden. Die Schnittführung durch Aufstecken auf die Nägel in mediolateraler Richtung ausrichten. Die Breite der MIS Femurschnittführung entspricht der Breite der NexGen CR und CRA Femurkomponente. Die Breite der MIS Flex Femurschnittführung ent-spricht der Breite der NexGen CR-Flex Femurkomponente. Eine Lateralisierung der Femurkomponente ist erwünscht.

Bei Bedarf an einer oder beiden Seiten der Führung durch die unteren Löcher an-bohren und zwei Haltenägel mit kurzem Kopf einsetzen.

Die Resektionslehre in den ventralen Schlitz der Schnittführung einsetzen und medial und lateral kontrollieren, ob die ventrale Femurkortikalis durch den Schnitt nicht eingekerbt wird (Abb. 6n).

Alternativ kann der MIS Teleskopfühler an der Femurschnittführung angebracht werden. Mit Hilfe des MIS Fühlers oder des Teleskopfühlers die Position des ventralen Schnitts auf eine mögliche Einkerbung kontrollieren (Abb. 6o). Die Fühlerspitze zeigt an, wo der ventrale Schnitt am Femur austritt.

Abb. 6k

Wenn die richtige Rotation, mediolate-rale und anteroposteriore Ausrichtung erreicht sind, die Schnittführung am dis-talen Femur fixieren. Hierzu mit dem Ein- und Ausschraubinstrument eine 3,2-mm-Schraube mit Kopf oder nach Vorbohren einen Haltenagel mit Sechskantkopf im oberen Loch an der abgeschrägten medialen Seite der Femurschnittführung einsetzen (Abb. 6l). Anschließend die laterale Seite auf gleiche Weise fixieren.

Zur zusätzlichen Fixierung die Haltelöcher mit dem Patella-/Femurbohrer anbohren (Abb. 6m) und periartikuläre Knochenschrauben einset-zen (6,5 mm x 35 mm).

Abb. 6l

Abb. 6m

Abb. 6n

Abb. 6o


Abb. 6q

Abb. 6p

1

4

32

Abb. 6r

Abb. 6s

Mit dem Patella-/Femurbohrer die Haltelöcher bohren, sofern nicht bereits geschehen.

Mit einem schmalen 1,27 mm Stichsägeblatt die Basis der Fossa intercondylaris resezieren (Abb. 6r) und die Ecken markieren (Abb. 6s). Die Schnittführung abnehmen, um die Schnitte der Fossa intercondylaris und die übrigen Knochenschnitte fertigzu-stellen.

Anmerkungen und Tipps für den Operateur • Es wurde zwar eine Reihenfolge

für die Femurschnitte genannt, sie können jedoch in beliebiger Reihenfolge ausgeführt werden. Es ist empfehlenswert, die Schnitte immer in der gleichen Reihenfolge auszuführen, um sicherzugehen, dass alle Schnitte ausgeführt wurden. Die Zapfenlöcher sollten vor Montage der MIS Trochleaführung gebohrt werden.

• Wenn die MIS Femuschnittführung verwendet wird, sollten Beugespalt und Streckspalt gleich groß sein.

• Wenn die MIS Flex Femurschnitt-führung verwendet wird, wird der Beugespalt etwa 2 mm größer sein.

• Die Seiten der Notch können mit einem schmalen oszillierenden Sägeblatt oder einer Stichsäge, die Basis mit einem Meißel oder Osteotom geschnitten werden.

• Die Inzision kann von medial nach lateral und von oben nach unten versetzt werden, um eine optimale Darstellung zu erzielen.

• Um den Umgang mit dem mobilenFenster zu erleichtern, bei der Resektion an der medialen Seite medial zurückhalten und lateral freigeben. Dementsprechend bei der lateralen Resektion lateral zurückhal-ten und medial freigeben.

Die Haltenägel ohne Kopf mit dem Nagelentferner aus der Femur-schnittführung ziehen (Abb. 6p).

Mit einem schmalen 1,27 mm oszillieren-den Sägeblatt das Femurprofil in folgen-der Reihenfolge ausschneiden, um eine optimale Stabilität der Schnittführung sicherzustellen (Abb. 6q):

1) Ventrale Kondylen

2) Dorsale Kondylen

3) Dorsaler Rand

4) Ventrale Ränder


7. SchrittPrüfung des Beugespalts

Das Knie 90° beugen

Mit Hilfe von Distanzblock/Ausrichthilfen oder MIS Distanzblock/Ausrichthilfen das Bandgleichgewicht und die Gelenkstellung in Beugung prüfen. Den Ausrichtstab mit Verbindungsstück in die Führung einsetzen und die Ausrichtung der Tibiaresektion prüfen (Abb. 7a). Dann das Bandgleichgewicht prüfen. Bei Bedarf werden schrittweise dicke-re Distanzblöcke eingesetzt, bis eine gute Spannung der Weichteile erreicht wird. Bei Verwendung einer MIS Flex Femurschnittführung ist der Beugespalt größer als der Streckspalt. Den CR-Flex Distanzblockadapter auf den Distanzblock setzen, um die Maße der hinteren Kondyle für die Größen C-G der CR-Flex Komponente zu simulieren.

Hinweis: Nicht den LPS-Flex Distanzblockadapter verwenden, da er die Maße der hinteren Kondyle der LPS-Flex Komponente simuliert und den CR-Flex Beugespalt nicht korrekt wiedergibt.

Ausgleich von Beuge- und StreckspaltKnie in Streckstellung

Den Ausrichtstab am Ausrichtstab mit Verbindungsstück anbringen. Das Bandgleichgewicht und die Bein-ausrichtung in Streckung überprüfen.

Wenn die Spannung in Streckung erheb-lich größer ist als in Beugung, sollte der distale Femur unter Verwendung der ent-sprechenden Instrumente nachreseziert werden. Dadurch wird der Streckspalt vergrößert.

Wenn die Spannung in Beugung stärker ist als in Streckung, entweder eine klei-nere Femurkomponente verwenden oder ein zusätzliches Bandrelease durchführen.

Abb. 7a


8. SchrittTibia-Präparation

Verwendete InstrumenteCR-Flex Mobile Größenmessplatte

CR-Flex Mobile Probeplatte

MIS Handgriff für Größenmessplatte

Ausrichtstab

Haltenägel mit kleinem Kopf

Nägel ohne Kopf

MIS Schrauben mit Kopf, 27 mm

MIS Ein- und Ausschraubinstrument

Bohrer für Knochenschraube (3,2 mm)

MIS Raspeleinschläger

MIS-Bohrer für zementierte Komponente

MIS Handgriff mit Gewinde

Hinweis: Bei Verwendung von Nägeln ohne Kopf oder Haltenägeln mit kleinem Kopf mit dem 3,2-mm-Bohrer vorbohren.

Nach Präparation der Tibia die MIS CR-Flex Mobile Größenmessplatte der richtigen Größe auswählen (Abb. 8a).

Die Auswahl primär nach einer guten mediolateralen Abdeckung und sekundär nach der anteroposterioren Abdeckung treffen.

Überprüfen Sie, ob die ermittelten Größen der Femur- und Tibia-komponenten kompatibel sind. Ggf. das System mit festem Kunststoffeinsatz wählen, falls eine Diskrepanz zwischen Femur und Tibia besteht.

Darauf achten, dass die zusammen-gesetzten Platten lateral soweit dorsal wie möglich positioniert werden, ohne über die Tibia hinauszuragen. In dieser Position bleibt an der dorsomedialen Tibia eventuell etwas Knochen frei, wenn die Platte bündig an der dorsolateralen Kortikalis sitzt.

Wenn die Platte zusätzlich stabilisiert werden muss, wird empfohlen, ein Loch an der Oberseite der Größenmessplatte und ein ventrales schräges Loch an der Gegenseite zu verwenden.

Abb. 8b

Abb. 8a

Die CR-Flex Größenmessplatte und die Probeplatte zusammenbauen. Die Probeplatte auf die Größenmessplatte stecken (Abb. 8b), sodass der Zapfen an der Unterseite der Probeplatte in das ventrale Loch der proximalen Fläche der Größenmessplatte passt. Die Platten fest aneinanderdrücken (Abb. 8c u. 8d). Hinweis: Wenn die Platten nicht fest ein-rasten, kann die Probereposition nicht ordnungsgemäß durchgeführt werden.

Abb. 8c

Abb. 8e

Den MIS Handgriff für die Größen-messplatte an den zusammengesetz-ten Platten anbringen (Abb. 8e). Der Handgriff muss an der medialen Seite der Größenmessplatte angebracht wer-den, damit die Patella nicht in Weg ist. Den Hebel am Handgriff ausklappen und die Haken des Handgriffs in die entspre-chenden Rillen der Größenmessplatte einsetzen, indem der Hebel lateral positioniert wird. Zum Fixieren den Hebel festklemmen.

Abb. 8d


Abb. 8f

Abb. 8g

Fig. 8h Löcher für den Raspeleinschläger

In das laterale Stiftloch an der Oberseite der Größenmessplatte einen Haltenagel mit kleinem Kopf einsetzen (Abb. 8f).

An der Oberseite der Größenmessplatte dürfen nur Haltenägel mit kleinem Kopf verwendet werden. Dieser Nagel ermög-licht eine Rotation der Probegelenkfläche auf den zusammengesetzten Platten.

In das ventrale schräge Loch an der Größenmessplatte wird ein Nagel mit kurzem Kopf oder eine MIS-Schraube eingesetzt (Abb. 8g).

Bei Besetzung der ventralen schrägen Stiftlöcher ist besonders darauf zu achten, dass sich die Größenmessplatte dorsal durch ein zu festes Anziehen/Einklopfen nicht abhebt.

In Streckung wird ein Valgusstress ausge-übt, um an der lateralen Seite der Tibia den korrekten Sitz der Größenmessplatte per Sichtprüfung oder durch Palpation zu überprüfen.

Hinweis: Die ventralen Zapfenlöcher an der Oberseite der Größenmessplatte werden für den Raspeleinschläger benutzt. Diese Löcher nicht zur Fixierung der Platte an der resezierten Tibia ver-wenden (Abb. 8h).

Hinweis: Das ventrale schräge Loch und das Loch an der Oberseite nicht an derselben Seite besetzten. In dieser Anordnung könnten sich die Nägel bei kleineren Größen gegenseitig stören.

Abb. 8i

Auf die richtige Rotation der Komponente achten. Die Rotation der Größenmessplatte und die Varus-/Valgusausrichtung können überprüft wer-den, indem man den Ausrichtstab durch das Loch oder den Schlitz im Handgriff der MIS Größenmessplatte einsetzt (Abb. 8i). Der Ausrichtstab kann auf zwei Arten verwendet werden:

• Schlitz – Überprüfung von Rotation und Varus-/Valgusausrichtung (das distale Stabende sollte auf den zweiten Mittelfußknochen zeigen).

• Rundes Loch – Überprüfung der Neigung des Tibiaschnitts


9. SchrittProbereposition

Bei diesem Schritt wird eine Probereposition durchgeführt, um die Lage der Komponenten, die Patellaführung, das Bewegungsausmaß und die Gelenkstabilität zu prüfen.

In der entsprechenden Kompatibilitäts-tabelle für die Größen finden Sie die passenden Komponenten.

Die Größenmessplatte und die Probeplatte sind zusammengesetzt und platziert.

Knie in 70–90° Beugestellung

Die Probegelenkfläche auf die zusam-mengesetzten Platten setzen (Abb. 9a).

Hinweis: Wenn zuerst das Femur-Probeteil eingesetzt wird, ist das Aufsetzen der Probegelenkfläche auf die zusammengesetzten Platten eventuell erschwert.

Den Seitenhaken lateral, einen ventralen Haken und einen Krallenhaken medial am Meniskusbett einsetzen.

Das Femur-Probeteil einsetzen. Darauf achten, dass keine Weichteile unter dem Probeteil eingeklemmt werden. Das Femur-Probeteil nach lateral ver-schieben, bis der laterale Zapfen des Probeteils mit dem Bohrloch im lateralen Femurkondylus übereinstimmt. Das Probeteil zuerst lateral, dann medial andrücken.

Knie in Streckstellung

Überprüfen Sie, ob das Femur-Probeteil vollständig auf der Resektionsfläche am medialen Kondylus aufliegt. Dann die laterale Seite zurückziehen und über-prüfen, ob es lateral vollständig aufliegt. Das Femur-Probeteil sollte mediolateral mittig auf dem distalen Femur aufliegen.

Wenn die Probeteile platziert sind, eine Probereposition durchführen. Die Bandstabilität in Streckung sowie bei 30, 60, 90 und 120° Beugung prüfen. Auf Bewegungen zwischen Einsatz und Basisplatte achten.

Hinweis: Die ventralen, schrägen Nägel der Größenmessplatte limi-tieren möglicherweise die Rotation der Probegelenkfläche. Wenn dies der Fall ist, das Bewegungsausmaß mit der Tibia-Probeplatte und der Probegelenkfläche testen.

Das Gelenk in Beugung auseinan-derziehen. Es darf sich nicht ausei-nanderziehen lassen. Wenn sich die Probegelenkfläche bei der Beugung ventral abhebt, die Resektionsflächen überprüfen und eventuell vorhandene Knochenerhebungen entfernen. Wenn es zu einer Abhebung kommt und die Resektionsfläche plan ist, entweder eine kleinere Femurkomponente verwen-den oder ein zusätzliches Release des hinteren Kreuzbands durchführen. Das Knie mit platzierten Probeteilen erneut beugen und strecken, um sicherzu-stellen, dass die Weichgewebe richtig ausbalanciert sind.

Hinweis: Während der Probereposition die relative Position von Femur-Probeteil auf der tibialen Probegelenkfläche an-hand der Linien auf beiden Probeteilen überprüfen. Anhand der Linien kann überprüft werden, ob ein Zurückrollen nach hinten auftritt, das HKB funktions-tüchtig ist und die Femurkomponente an der richtigen Stelle mit der Gleitfläche in Kontakt tritt. Wenn das HKB richtig aus-balanciert ist, sollte das Femur-Probeteil bei Streckung nahe der ventralen oder mittleren Linie und bei Beugung nahe der hinteren Linie der tibialen Probegelenkfläche liegen.

Wenn das Femur-Probeteil hinter den Linien liegt, ist das HKB eventuell zu stramm oder die Gleitfläche zu dick. Wenn das Femur-Probeteil vor den Linien liegt, ist das HKB eventuell zu locker oder die Gleitfläche zu dünn.

Hinweis: Wenn das hintere Kreuzband fehlt oder insuffizient ist, sollte die UC-Flex Mobile Gelenkfläche verwendet werden.

Nach Kontrolle von Komponentenlage, Bewegungsausmaß und Gelenkstabilität alle Probeteile entfernen.

Abb. 9a


Abb. 10e

Abb. 10d

10. SchrittAbschließende Bearbeitung der Tibia

Präparation für die MIS CR-Flex Mobile TibiakomponenteProbegelenkfläche und Probeplatte ent-fernen. Die Größenmessplatte verbleibt auf der Tibia.

Das M/G® Uni Poly Entfernungs-instrument oder ein kleines Osteotom zwischen die CR-Flex Mobile Größenmessplatte und die Probeplatte einsetzen, sodass sich die Platte leichter entfernen lässt (Abb. 10a).

Knie in 90° Beugestellung.

Empfehlung zur Technik – Bei ungewöhnlich hartem oder sklerosiertem Knochen der proximalen Tibia sollte vor dem Raspeln vorgebohrt werden. Den MIS Handgriff mit Gewinde an der MIS Bohrhülse anbringen und auf der Größenmessplatte positionieren (Abb. 10b). Zum Bohren die MIS Bohrhülse festhalten, damit sie richtig mit der Größenmessplatte in Verbindung bleibt. Mit dem Bohrer für die zementierte Komponente die halbe Strecke bis zur eingravierten Linie am Bohrer bohren (Abb. 10c). Diese Länge reicht für den Zapfen aus.

Abb. 10c

Hinweis: Darauf achten, dass die Hülse während des Bohrens eingerastet ist und vollständig mit der Größenmessplatte in Kontakt steht.

Die Raspel für zementierte Komponenten der richtigen Größe auf den MIS Tibia-Raspeleinschläger aufstecken (Abb. 10d).

Das zusammengesetzte Raspel-instrument in die entsprechenden Löcher der Größenmessplatte einsetzen (Abb. 10e).

Beim Raspeln muss der Raspelhandgriff fest mit der Größenmessplatte verbun-den sein. Er darf beim Einschlagen nicht hin- und herspringen.

Abb. 10b Halten der MIS Bohrhülse mit dem MIS Handgriff auf der MIS Größenmessplatte

Abb. 10a


Abb. 10i

Abb. 10h

Abb. 10f

Wenn der tibiale Knochenpfropfen durch die Hohlraspel nicht vollständig entfernt wurde, diesen mit einer Kocher-Klemme oder einer kleinen Knochenzange voll-ständig entfernen (Abb. 10i).

Das Knie mit platziertem Femur-Probeteil so beugen, dass die Tibia-Probeplatte eingesetzt werden kann. Die Tibia-Probeplatte per Hand in die aufgebohrte Tibia einsetzen (Abb. 10j). Vor Implantation der definitiven Komponenten den richtigen Sitz mit einer CR-Flex Mobile Tibia-Probeplatte überprüfen.

Abb. 10g

Das komplette Einschlaginstrument und die MIS Größenmessplatte der Tibia entfernen (Abb. 10h).

• Hierzu in der Mitte des vorderen Teils auf die Unterfläche des Kragens des Einschlagkopfes klopfen.

• Dabei senkrecht nach oben klop-fen, um die Raspel gerade aus dem Knochen zu klopfen und Beschädigungen des Raspelkanals und Belastungen des Instruments zu vermeiden.

Warnhinweis: Die Extraktion NICHT durch Hammerschläge an der medialen oder lateralen Seite der Unterfläche des Einschlagkopfes ausführen.

Die Raspel NICHT durch waagerechte oder abgewinkelte Schläge auf einer Seite des MIS Raspeleinschlägers aus-schlagen.

Die Ausrichtung des Raspelhandgriffs ist wichtig, um sicherzustellen, dass richtig und vollständig aufgebohrt wird und die Tibiakomponente richtig auf dem Knochen sitzt (Abb. 10f).

Die Raspel vorsichtig einschlagen, um eine Fraktur der Tibia zu vermeiden.

Achtung: Beim Einschlagen darauf achten, den Raspelhandgriff nicht nach ventral zu verkippen.

So weit einschlagen, bis der Knauf des Einschlägers vollständig auf dem MIS Raspeleinschläger sitzt, d. h. das Instrument auf dem Anschlag des Handgriffs aufsetzt (Abb. 10 g).

Abb. 10j


Das Tibia-Einschlaginstrument auf das Probeteil aufsetzen und so weit einschla-gen, bis es richtig sitzt. Überprüfen, ob die Probeprothese auf die Schnittflächen passt und richtig am Knochen po-sitioniert ist, sodass eine optimale Kortikalis-Abdeckung erreicht wird. Wenn unerwünschte Lücken vorhanden sind, die Probekomponente entfernen und die Knochenschnitte so anpassen, dass die Komponenten eng anliegen. Die Entfernung der Probeteile kann mit Hilfe des MIS Handgriffs erfolgen.

Die Probeplatte auf die Tibia-Probekomponente aufsetzen (Abb. 10k).

Die Probegelenkfläche auf die Probeplatte aufschieben (Abb. 10l).

Mit allen Probekomponenten das komplette Bewegungsausmaß überprü-fen. Die Patellaführung und -abkippung beobachten. Bei Bedarf ein Release des lateralen Retinaculums durchführen.

Die Probeplatte mit dem M/G Uni Poly Entfernungsinstrument oder einem klei-nen Osteotom von der Tibia-Probeplatte lösen (Abb. 10m).

Abb. 10m

Abb. 10k

Abb. 10l


11. SchrittAbschließende Bearbeitung der Patella

Hinweis: Ein Rückflächenersatz der Patella ist nicht erforderlich. Wenn der Operateur es für erforderlich hält, kann jedoch ein Patellarückflächenersatz erfolgen. Geometrie, Tiefe und Länge der Patellanut der CR-Flex Femurkomponente sind so ausgelegt, dass die Patella ohne Rückflächenersatz hineinpasst.

Vollständiger Oberflächenersatz Option 1 MIS Patella-Resektionslehre

Option 2 Universal-Schnittlehre

Option 3 Patella-Fräslehren

In diesem Schritt erfolgt die Resektion der Patella-Gelenkfläche. Außerdem werden die entsprechenden Löcher für die ausgewählte Patellakomponente gebohrt.


Die Patella etwa um 90° drehen. Zur bes-seren Darstellung bei Bedarf außerhalb der Gelenkfläche Tuchklemmen an der proximalen und distalen Seite der Patella ansetzen und von dorsal leicht mit dem Daumen gegen die Patella drücken. Den Schleimbeutel der Patella scharf durch-trennen, um die Vorderseite der Patella freizulegen. Jetzt kann die Vorderseite in der Patellaklemme fixiert werden.

Alle Osteophyten und Synoviaansätze rund um die Patella entfernen. Darauf achten, keine Sehnenansätze am Knochen zu verletzen. Mit der Patellamesslehre die Patelladicke messen (Abb. 11a). Zur Bestimmung der Knochendicke, die nach der Resektion übrig bleiben sollte, die Implantatdicke von der Patelladicke abziehen.

Patelladicke – Implantatdicke = verbleibender Knochen

Implantatdicke

Hinweis: Es sollten mindestens 11 mm Knochen für die Implantatzapfen verbleiben, wenn die Patellafräse verwendet wird.

Micro Standard

26 mm 7,5 mm –

29 mm 7,5 mm 8,0 mm

32 mm 8,0 mm 8,5 mm

35 mm 8,0 mm 9,0 mm

38 mm – 9,5 mm

41 mm – 10,0 mm

Abb. 11a


Anhand der eingravierten Linien durch Blick durch die Unterseite des Instruments die Patellaposition bestim-men (Abb. 11d).

Wenn Ausrichtung und Lage stimmen, die Klemme zudrücken.

Hinweis: Darauf achten, dass die Patella in Relation zum Resektionsschlitz nicht verkippt wird.

Die Patelladicke vor der Resektion bestimmen.Den Messwert unten am mittleren Stab über dem Pfeil mit der Bezeichnung „PRE CUT“ ablesen (Abb. 11e).

Abb. 11b

Option 1 MIS Patella-Resektionslehre

Warnhinweis: Bei einem latera-len Zugang sollte die MIS Patella-Resektionslehre nicht verwendet werden.


Die MIS Patella-Resektionslehre (Abb. 11b) wird auf der Patella platziert, ohne die Patella zu evertieren. Die geschlitzte Resektionslehre sollte zur medialen Seite zeigen. Der Griff liegt lateral.

Die Führung mediolateral so platzieren, dass sich der Patellafirst im tiefsten Teil der V-Form der hinteren Klemme befindet.

Abb. 11d

Abb. 11e

Bestimmung der nach der Resektion verbleibenden Knochenmenge.Mit Hilfe der Schnellspannvorrichtungen an der Seite der Resektionslehre die Resektionslehre auf- oder abbewegen, bis die gewünschte Restmenge an Knochen an der Messskala angezeigt wird. Den Messwert zwischen den eingravierten Linien ablesen (Abb. 11f). Diese Skala zeigt die Knochendicke an, die nach Resektion der hinteren Patellafläche verbleibt.

Hinweis: Beim Loslassen der Hebel in Höhe des gewünschten Resektionsniveaus darauf achten, dass beide Hebel vollständig arretiert sind. Wenn sie nicht richtig auf den Stiften sitzen, kann sich die Resektionslehre beim Schneiden lösen.

Die Resektionshöhe und -ausrichtung mit der Resektionslehre prüfen (Abb. 11g). Wenn Resektionshöhe und -ausrichtung nicht richtig erscheinen, den Handgriff losschrauben und neu anlegen.

Abb. 11f

Abb. 11g


Ein Osteotom oder einen Haken hinter der Patella platzieren, um die anderen Gelenkflächen und Weichgewebe zu schützen. Dann die Patellaresektion mit einer oszillierenden Säge ausführen (Abb. 11h).

Den Handgriff lösen und das Instrument abnehmen.

Den resezierten Knochen der Rückfläche entfernen.

Mit einem Patellaschutz kann die Patella während der folgenden Knochenschnitte geschützt werden.

Fig. 9c

Abb. 11h

Option 2 Universal-Schnittlehre

Die Universal-Patellaschnittlehre in einer Linie mit der Patellasehne anlegen. Die Patella nach oben zwischen die Backen der Schnittlehre drücken. Die Patella in den Backen der Schnittlehre austarieren und die Führung festschrauben.

Es sollte an allen Seiten etwa gleich viel Knochen über der Oberseite der Branchen der Schnittführung entfernt werden. Der 10-mm-Fühler darf sich nicht über die ventrale Oberfläche der Patella schieben lassen. Trifft er die ven-trale Patella, wenn er gedreht wird, ist sichergestellt, dass nach der Resektion mindestens 10 mm Knochen erhalten bleiben (Abb. 11i).

Nach der Resektion sollte die Schnittfläche plan sein (Abb. 11j).

Abb. 11i

Abb. 11j

Abb. 11k

Option 3 Patella-Fräslehre

Anhand der Patella-Fräslehren die richtige Größe von Lehre und Fräse be-stimmen. Es sollte die kleinstmögliche Lehre ausgewählt werden, die rund um die Patella gut sitzt (Abb. 11k). Wenn die Patella in mediolateraler Ausdehnung nur etwas größer als die Fräslehre ist, mit einer Knochenzange die mediale oder laterale Kante kürzen, bis die Patella in die Führung passt.


Abb. 11l

Die Patellaklemme in einem Winkel von 90° zur Längsachse der Patella-Fräslehre mit der Gelenkfläche der Patella ansetzen. Die Klemme zusammendrücken, bis die ven-trale Patellafläche fest an der Fixierungsplatte sitzt (Abb. 11m). Das Instrument mit der Klemmschraube fixieren. Die ventrale Fläche muss richtig auf den Stiften sitzen und die Fixierungsplatte berühren.

Abb. 11m

Die Patella-Fräslehre der richtigen Größe in die Patellaklemme einsetzen (Abb. 11l). Die Befestigungsschraube fest anziehen.

Abb. 11o

Abb. 11n

Den Tiefenmessfühler der Patellaklemme auf die gewünschte Knochenmenge einstellen, die nach dem Fräsen verbleiben soll (Abb. 11n).

Die Patellafräse der richtigen Größe am Patellafräsenschaft anbringen (Abb. 11o). Die Fräse nur leicht mit der Hand andrücken.

Die Fräse darf nicht zu fest angedrückt werden. Den Patellafräsenschaft in einen Bohrer einsetzen. Die zusammen-gesetzte Fräse in die Patella-Fräslehre einsetzen. Die Fräse leicht vom Knochen abheben und auf volle Umdrehungszahl bringen. Langsam vordrücken, bis die höheren Punkte vom Knochen abgefräst werden. Mit leichtem Druck weiter fräsen, bis der Anschlag am Fräsenschaft auf den Tiefenmessfühler der Patellaklemme trifft. Die zusammen-gesetzte Fräse komplett entfernen.

Mit „Abschließende Bearbeitung der Patella“ auf Seite 32 fortfahren.

Einsatz-TechnikAnhand der Patella-Einsatzfräslehren die richtige Größe von Lehre und Fräse bestimmen. Die Lehre so wählen, dass ca. 2 mm zwischen Oberkante der Patella und Außenrand der Lehre liegen (Abb. 11p).

2 mm

Abb. 11p


AN AUS

Abb. 11q

Die Patella-Einsatzfräslehre der richtigen Größe in die Patellaklemme einsetzen. Die Befestigungsschraube fest anziehen. Die Patellaklemme in einem Winkel von 90° zur Längsachse der Patella-Einsatzfräslehre auf der Gelenkfläche der Patella ansetzen. Die Klemme zusammendrücken, bis die ventrale Patellafläche fest an der Fixierungsplatte sitzt. Das Instrument mit der Klemmschraube fixieren. Die ventrale Fläche muss richtig auf den Stiften sitzen und die Fixierungsplatte berühren.

Den Klemmenflügel in die Position „Inset“ drehen.

Die Patellafräse der richtigen Größe am Patellafräsenschaft anbringen (Abb. 11q). Die Fräse nur leicht mit der Hand andrücken. Die Fräse darf nicht zu fest angedrückt werden. Den Patellafräsenschaft in einen Bohrer einsetzen.

Mit den Tiefenanschlägen die zu ent-fernende Knochenmenge entsprechend der Dicke des gewählten Implantats bestimmen.

Hinweis: Bei Verwendung einer primär porösen Patella mit Trabecular Metal™ Material sind alle Implantate 10 mm dick.

An Stelle der Anschläge kann der Flügel des Tiefenmessfühlers an der Patellaklemme zur Bestimmung der verbleibenden Knochenmenge anstatt der zu entfernenden Knochenmenge benutzt werden.

Die zusammengesetzte Fräse in die Patella-Einsatzfräslehre einsetzen. Die Fräse leicht vom Knochen abhe-ben und auf volle Umdrehungszahl bringen. Langsam vordrücken, bis die höheren Punkte vom Knochen abgefräst werden. Mit leichtem Druck weiter fräsen. Die zusammengesetzte Fräse komplett entfernen.

Abschließende Bearbeitung der Patella

Für die NexGen Primär poröse Patella mit Trabecular Metal MaterialDie geeignete Patella-Bohrlehre mittig auf die Resektionsfläche der Patella auflegen. Der Handgriff muss sich an der medialen Seite der Patella befinden und senkrecht zur Sehne liegen. Die Bohrlehre fest andrücken, sodass die Zähne vollen Kontakt haben und die Bohrlehre flach auf der Knochenoberfläche aufliegt (Abb. 11r). Das Zapfenloch so tief bohren, bis der Bohranschlag auf die Oberseite der Bohrlehre trifft (Abb. 11s).

Hinweis: Bei harten, sklerosierten Knochenoberflächen kann man die Patellaklemme für die primär poröse Patella benutzen, um die Bohrlehre richtig aufzusetzen.

Abb. 11s

Abb. 11r


Abb. 11t

Für die NexGen Patella aus VollpolyethylenDie geeignete Patella-Bohrlehre mittig auf die Patella auflegen. Der Handgriff muss sich an der medialen Seite der Patella befinden und senkrecht zur Sehne liegen. Die Bohrlehre festhalten und mit dem Patella-/Femurbohrer die drei Zapfenlöcher bohren (Abb. 11t).

Abb. 11uFadenloch

Patellaschutz

Hinweis: Bei der Einsatz-Technik sollte kein Patellaschutz verwendet werden.

Den Patellaschutz gibt es in 3 Größen. Er dient dem Schutz der Patella bei Ausführung der anderen Schnitte. Die Größe wählen, mit der die Patella am besten abgedeckt wird (26, 32 oder 38 mm). Vorsicht, die Stifte können spitz sein.

Durch das Loch im Patellaschutz muss ein Faden eingezogen werden (Abb. 11u). Einen Faden locker im Loch des Patellaschutzes befestigen. Am Ende des Fadens eine Klemme befestigen. Den Faden so lang lassen, dass die Klemme außerhalb der Inzision platziert werden kann.

Nach der ersten Resektion der Patella den Patellaschutz mit dem Daumen an den Knochen andrücken. Wenn der Knochen besonders hart ist, die Patellaklemme auf den Patellaschutz setzen. Die Klemme zusammendrücken, bis der Patellaschutz richtig auf dem Knochen sitzt.

Der Patellaschutz muss beim Zählen der Instrumente vor dem Wundverschluss berücksichtigt werden. Er darf nicht implantiert werden. Den Faden am Ende der Operation und vor Abgabe der Instrumente zur Reinigung vollständig entfernen.

Anmerkungen und Tipps für den Operateur • Der Faden im Loch des Patella-

schutzes dient als Erinnerungshilfe zur Entfernung des Patellaschutzes.


12. Schritt

Implantation der endgültigen Komponenten

Verwendete InstrumenteTibia-Einschlaginstrument

Femur-Einschlaginstrument

Probegelenkfläche

Haken

Zement

Bei diesem Schritt werden die endgülti-gen Komponenten implantiert, und die Tibia-Gleitfläche wird an der implantier-ten Tibia-Basisplatte fixiert.

Stellen Sie sicher, dass die richtige Femurkomponente, die MIS CR-Flex Mobile Tibiakomponente und die CR/UC-Flex Mobile Gleitfläche für die richtige Seite ausgewählt wurden.

Nachdem die Implantate ausge-wählt wurden, sollte eine letzte Größenkontrolle durchgeführt werden, wobei überprüft wird, ob die Größen von Femurkomponente, MIS CR-Flex Mobile Tibiakomponente und CR/UC-Flex Mobile Gleitfläche kompatibel sind.

Tibia-BasisplatteDas Knie 90° beugen

Den HKB-Haken dorsal, den latera-len Weichteilschutz lateral und den Seitenbandhaken medial platzieren. Die Tibia nach ventral subluxieren. Eine Schicht Zement auf die Unterseite der MIS CR-Flex Mobile Tibiakomponente, rund um den Zapfen, auf die Tibia-Schnittfläche und in den tibialen Bohrkanal auftragen. Die MIS CR-Flex Mobile Tibiakomponente auf die Tibia aufsetzen und fest anklopfen.

Hinweis: Darauf achten, die Oberflächen der Implantatkomponenten beim Einsetzen nicht zu zerkratzen.

Überstehenden Zement sorgfältig entfernen.

FemurkomponenteKnie in 70–90° Beugestellung

Den Seitenbandhaken lateral und den Knochenhaken ventral platzieren. Nach Implantation der Tibia-Basisplatte darauf achten, dass diese durch die Haken nicht verschoben wird.

Eine Schicht Zement auf die Unterseite der Prothese auftragen und in die Bohrlöcher des Femurs einbringen.

Das Femurein- und Ausschlaginstrument an der Femurkomponente anbringen. Die Femurkomponente durch Verschieben der Komponente nach lateral aufsetzen, bis der laterale Zapfen in das Bohrloch am lateralen Femurkondylus passt. Darauf achten, dass keine Weichteile unter dem Implantat eingeklemmt wer-den. Mit einem Hammer die Komponente anklopfen, bis sie fest sitzt.

Das Femurein- und Ausschlaginstrument und die Haken entfernen. Medial und lateral überprüfen, ob die Femurkomponente richtig sitzt. Überstehenden Zement sorgfältig ent-fernen.


Patellakomponente Bei Patella-RückflächenersatzKnie in Streckstellung

NexGen Patella aus VollpolyethylenZement in teigigem Zustand auf die Vorderseite und die Zapfen der Patellakomponente auftragen. Die Bohrlöcher aufsuchen und die Patella mit der Patellaklemme einsetzen und fixie-ren. Die Backen der Klemme vollständig öffnen und die Zähne an der Vorderseite der Patella und dem Kunststoffring an der Rückseite des Implantats ausrichten. Mit der Klemme das Implantat fest an die Patellafläche andrücken. Anschließend wird überschüssiger Zement entfernt.

Hinweis: Wenn die Implantatzapfen abgewinkelt abbinden, sollte das Implantat entfernt und senkrecht zur Resektionsfläche neu positioniert werden. Die Patella erneut einsetzen und mit der Klemme einen gleichmäßigen Druck auf die Patellafläche ausüben.

NexGen Primär poröse Patella mit Trabecular Metal MaterialDas Bohrloch aufsuchen und die Patella mit der Patellaklemme für die primär poröse Patella einsetzen und fixieren. Die Backen der Klemme vollständig öffnen und die Zähne an der Vorderseite der Patella und dem Kunststoffring an der Rückseite des Implantats ausrichten. Mit der Klemme das Implantat fest an die Patellafläche andrücken.

Hinweis: Wenn die Implantatzapfen abgewinkelt abbinden, sollte das Implantat entfernt und senkrecht zur Resektionsfläche neu positioniert werden. Die Patella erneut einsetzen und mit der Klemme einen gleichmäßigen Druck auf die Patellafläche ausüben.

Einsetzen der Tibia-Gleitfläche Knie in 70–90° Beugestellung

Nach Implantation der Tibia-, Femur- und Patellakomponente der richtigen Größe den Knochenzement aushärten lassen. Es kann noch eine Probereposition mit der Probegelenkfläche durchgeführt werden, um die Dicke der Gleitfläche zu überprüfen. Nach Bestimmung der rich-tigen Gleitfläche kann diese eingesetzt werden.

1 Die Gleitfläche von ventromedial ineinem Winkel von ca. 45° auf die Tibia-Basisplatte aufsetzen. Die Gleitfläche sollte parallel zur Tibiakomponente eingesetzt werden (Abb. 12a und 12b).

Abb. 12a

2 Den medialen Kondylus der Gleitfläche unter dem medialen Femurkondylus auf die Basisplatte schieben (Abb. 12c und 12d).

3 Die Gleitfläche in einem Winkel von 45° vorschieben, bis der Schlitz in der Gleitfläche mit der medialen Seite der Schiene auf der Tibiakomponente in Kontakt kommt. Leichten Druck in dorsolateraler Richtung ausüben, um die laterale Seite der Gleitfläche unter den Femurkondylus zu drehen (Abb. 12e und 12f).

Abb. 12c

Abb. 12b

Abb. 12d

Abb. 12e


Abb. 12g

4 Richtige Lage der Gleitfläche auf der Tibia-Basisplatte (Abb. 12g und 12h).

Abb. 12f

Abb. 12h

Zum Entfernen der Gleitfläche in umgekehrter Reihenfolge vorgehen.

Das Bewegungsausmaß und die Stabilität des Knies überprüfen.

WundverschlussDie Wunde mit der bevorzugten Lösung spülen. Es kann eine Drainage intrakap-sulär eingelegt werden. Anschließend die Wunde vernähen und verbinden.

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Lit.-Nr. 97-5952-004-03 – Ed. 2009-05

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Haftungsausschluss

Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen.

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