Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management.

Impulsreferat

Null Fehler - Zero Defects

Deep ad WideDr. G. Fritz

Perfect Management

Deep a

nd W

ide ©

2

Impuls Folienpräsentation zu Perfect Management

Menschliche Fehler und deren Auswirkung Prozesse, und was wir glauben darüber zu wissen! Basis-Risiko-Faktoren Input- versus Output-Orientierung Natur des Auftretens von unerwünschten Auswirkungen Fallbeispiel

Ereignisbaum Schweizer-Käse-Modell Die Methode Perfect Management Grenznutzen Stellenwert von Perfect Management

Diskussion in Anlehnung an praktische Erfahrungen im Telekommunikationsbereich

Resümee zu Erfahrungen mit Programmmanagement zu Kostenreduzierung

Getroffener Berateransatz Stellenwert bzw. Bedeutung von …

Prozessmanagement Six Sigma … … Mitarbeiterschulung Perfect Management

www.perfect-management.com

http://www.perfect-management.com/

Deep a

nd W

ide ©

3

Impuls

D D



Deep a

nd W

ide ©

4

Fehler Von was sprechen wir?

Fehlerdefinition aus „Sicht der Qualität“ Ein Fehler ist ein Zustand, bei dem die geforderten Eigenschaften

der Funktionen eines Objektes nicht erfüllt werden. Nichterfüllung einer Forderung

Menschliche Fehler Von einem Fehler spricht man, wenn das erwünschte Ziel nicht

erreicht wird und dafür kein Zufall verantwortlich ist Es wird eine klare Absicht verfolgt

Menschliche Fehler und deren Auswirkung Ein Fehler wird dann wahrgenommen, wenn seine Auswirkung

unübersehbar ist Auswirkungen von Fehlern

Katastrophen Unfälle Regressansprüche Verärgerte Kunden … Produktionsunterbrechung Prozessversagen Unerwünschte Ereignisse



Deep a

nd W

ide ©

5

Zugsunglück

Ursache Der ICE 1 war ursprünglich

mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden.

Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.



Deep a

nd W

ide ©

6

Fehlverhalten - Fehlhandlungen

Latente Fehler Die negativen

Konsequenzen dieser Fehler sind für lange Zeit unerkannt im „System“ verborgen

Aktive Fehler Auswirkungen

dieser Fehler werden sofort sichtbar

Patzer („Slip“) Schnitzer

(„Lapse“) Fehler

regelbasiert („Mistakes“)

Fehler wissensbasiert („Mistakes“)

Regelübertretungen(„Violation“)

nach J. Reason www.perfect-management.com


Deep a

nd W

ide ©

7

Unsichere Handlungen

unaufmerksam

vergesslich

fehlerhaft

unbeabsichtigt

beabsichtigt

UnsichereHandlung

Verstoß

Aufmerksamkeit

Gedächtnis

Verhaltensroutinen

Motivationaler Bereich

WissenProblemlösungsstrategien

nach J. Reason www.perfect-management.com


Deep a

nd W

ide ©

8

Prozesse - und was wir glauben darüber zu wissen

Formelle ProzesseErkennbar durch Prozessanalysen

(Audit)

Menschliche Aktivitäten„nach Vorschrift“

entsprechend der formellen Prozessanalyse

Menschliche Aktivitätennicht

„nach Vorschrift“Was durch eine (Prozess)Analyse

nicht erkannt wird

Ergebnis, Leistungwas wirklich herauskommt

und

Informelle Strukturen

Abl

äufe



Deep a

nd W

ide ©

9

Komplexes System

Die Organisation von Unternehmen, wie zum Beispiel … Ihr Unternehmen …



Deep a

nd W

ide ©

10

Die Organisation… Ihr Unternehmen …

Organisation&

Kultur

Kommunikation

Instandhaltung

Prozess &

Betriebsmittel

Zustandder Betriebsmittel

ProvokanteArbeitsumwelt

ZielkonflikteQualifikation

Dokumentation

Sicherheits-vorkehrungen

Sauberkeit Und

Ordnung

Basis – Risiko - Faktoren

nach Van Vuuren www.perfect-management.com


Deep a

nd W

ide ©

11

Risikoprofil eines Unternehmens

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pro

ze

sse

, A

rbe

itsve

rfa

hre

n

(AN

)

Do

ku

me

nta

tio

n

(DO

)

Insta

nd

ha

ltu

ng

sm

an

ag

em

en

t

(IM

)

Ko

mm

un

ika

tio

n

(KO

)

Org

an

isa

tio

n u

nd

Ku

ltu

r

(OR

)

Qu

alifia

ktio

n d

es P

ers

on

als

(QP

)

Sic

he

rhe

itsvo

rke

hru

ng

en

(SI)

Sa

ub

erk

eit u

nd

Ord

nu

ng

(SO

)

Arb

eitsu

mw

elt

(UM

)

Zie

lko

nflik

te

(ZK

)

Zu

sta

nd

de

r B

etr

ieb

sm

itte

l

(ZU

)



Deep a

nd W

ide ©

12

Pro-aktive Methoden

Input-Orientierung Qualitätsmanagement Prozessmanagement FMEA Six Sigma Kontinuierlicher

Verbesserungsprozess … Vorbeugende

Instandhaltung



Deep a

nd W

ide ©

13

Input ?



Deep a

nd W

ide ©

14

Input ?



Deep a

nd W

ide ©

15

Input Output



Deep a

nd W

ide ©

16

Input Output



Deep a

nd W

ide ©

17

Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse

Auswirkungen von Fehlern (unerwünschte Ereignisse) treten meist sporadisch auf und nicht, wie oft irrtümlich angenommen

chronisch Ausgelöst werden sie durch Kettenreaktionen, an denen meist menschliche Fehler beteiligt sind

Meist wirken mehrere verschieden Reaktionsketten gleichzeitig,

jede Reaktionskette wird durch einenBasis-Risiko-Faktor ausgelöst nach Grothus



Deep a

nd W

ide ©

18

Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse

chronisch(an „Schwachstellen“)

sporadisch(„Pannen“, Zwischenfälle“, fast alle Unfälle)

an derselben Stelle,mit den gleichen Symptome,regelmäßig

an verschiedenen Stellen,mit verschiedenen Symptomen,völlig unregelmäßig

durch einen Fehlerder dauernd wirkt,meist technischer Natur ist, und

nicht durch einen einzigen Fehler, der nur momentan wirkt, sondern

durch mehrere verschiedene – meist dauernde – Ursachen, die u.U. nur gelegentlich gleichzeitig wirken, oft auch nicht-technischer Natur sind

sind zu bekämpfen durch Beseitigung dieser Ursachen, und

des Fehlers der nur an dieser Stellewirkt

tret

en a

ufau

sgel

öst



Deep a

nd W

ide ©

19

Zugsunglück

Ursache Der ICE 1 war ursprünglich

mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden.

Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.



Deep a

nd W

ide ©

20

Re-aktive Methode

Output-Orientierung sich um die de facto auftretenden

unerwünschten Ereignisse, mit Perfect Management

Null Fehler Zero Defects

kümmern



Deep a

nd W

ide ©

21

D: „Prozess und Betriebsmittel“ – Berücksicht nicht hinreichend die HochgeschwindigkeitK: Das Zugpersonal hatte wiederholt den unruhigen Lauf des später entgleistenWaggons gemeldet, was aber nicht zur Kenntnis genommen wurde

L: „Instandhaltung“ – Kommunikation zwischen den das Betriebsmittel überwachenden und den es instand setzenden Organisationseinheiten funktioniert nicht

E: Die zunächst eingesetzten Monobloc-Laufräder liefen unruhig. Es wurde dennoch nicht das Fahrwerk geändert, sondern auf Laufräder mit Radreifen und Gummibereifung umgestellt

J: „Zustand der Betriebsmittel“ - System mit dem die Prüfkriterien beurteilt werdenwird nicht aktualisiertC: Um Entwicklungskosten und -zeit zu sparen, wurde die alte ungeeignete Fahrwerkskonstruktion beibehaltenF: „Zielkonflikt“ – Billigere und terminlich schneller zu realisierende Lösung wurde der sicheren vorgezogenB: Laufräder sind nicht massiv, sondern mit Radreifen und GummibelagG: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Unrundheit festgestellt und toleriertI: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Verschleiß festgestellt und toleriert

H: „Zustand der Betriebsmittel“ – System mit dem die Prüfkriterien beurteilt wurdenwird nicht aktualisiert

EntgleisungA

B

G

I

K

C

E

D

F

H

J

L

D: „Prozess und Betriebsmittel“

F: „Zielkonflikt“

H: „Zustand der Betriebsmittel“

J: „Zustand der Betriebsmittel“

L: „Instandhaltung“

Zug entgleistA: Unfall: ICE entgleist, 101 Tote



Deep a

nd W

ide ©

22

Schutzsysteme

Handlungen

Arbeitsbedingungen

Operatives Management

Schweizer-Käse-Modell

Entscheidungsträger

nach J. Reason, H. Grothus

Wechselwirkung



Deep a

nd W

ide ©

23

Vorerhebung

Wirkung*

AN DO UM KO OR QP

SI SO IM ZK ZU

Hauptursachen (HU), Ursachen und Wurzeln

AN.B

AN.b.01

v vv v

Wirkung

v

vv

v

v

v

v v v

v v v

Vorfälle Ereignisbaum

W*

HU

U

W

HU

Wirkung

Wirkung*

WER WAS Ursache Wurzel HU Kraft Objekt Ereignis

IHL AN.B AN.b.01 AN … … …

PLDulden der Dunkelheit UM.A UM.b.01 OR dulden Dunkelheit es war dunkel

PL AN.D AN.b.06 AN … … …

IHL IM.B IM.b.01 DO … … …

IHL QP.D QP.b.05 QP … …. …



Deep a

nd W

ide ©

24

Grenznutzen von „Systemen“

Bemühungen Systeme noch weiter „aufzurüsten“ führen nur noch minimal zu Verbesserungen, die sich für das Unternehmen nicht mehr „rechnen“ Kosten-Nutzen Gewöhnungseffekte

Der Grenznutzern der organisatorischen, technischen Verbesserung ist somit erreicht



Deep a

nd W

ide ©

25

Stellenwert von „Systemen“

Eventuell besondere Wirksamkeit im Zeitraum der Implementierung, zeigen u. a. Qualitätsmanagement Prozessmanagement Six Sigma

Wirksam über den Zeitraum der Anwendung Perfect Management Prozessschulungen

Situative Wirksamkeit bei ungewohnten (neuen) Aufgaben Checks unmittelbar vor dem Beginn zu Arbeiten, die außer

der „Norm“ sind Kommunikation Instruktionen



Deep a

nd W

ide ©

26

Basis-Risiko-Faktoren(Ursachen)

Wirkung*

AN

: Prozess, im A

rbeitsverfahren …

ZU: Zustand der A

nlagen …

IM: Instandhaltung …

KO: K

omm

unik

atio

n

OR: O

rgan

isatio

n un

d K

ultu

r

QP

: Qualifikation der Personen

SI: SicherheitsvorkehrungenSO: S

aube

rkei

t, O

rdnu

ng

ZK: Z

ielk

onfli

kt

UM: A

rbei

tsum

wel

t

DO: tatsächlich angew

andte Arbeits-

verfahren, Arbeitsanw

eisungen



Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management.

Documents

Transcript of Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management.