INDIVIDUALISIERTE MEDIZIN

HYPERTONIE

Manfred AnlaufBremerhaven/Cuxhaven

Berlin 1.Dezember 2012

Mögliche Interessenkonflikte bestehen nicht.

Abnahme kardiovaskulärer Todesfälle in den letzten 40 Jahren: Entscheidende Ursachen

Nabel und Braunwald 2012Beziehung zum Hochdruck

Herr M., K. 63 J. Praxisblutdruck: 165 / 95 mm Hg,

ABDM: Tages-Mittelwert: 158 / 89 mm Hg, Nacht-Mittelwertt: 156 / 87 mm Hg

Gesamt-Cholesterin 255 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 185 mg/dl

Nichtraucher, kein Diabetes, keine kardiovaskulären Organkomplikationen, keine auffällige familiäre Belastung

S.-Kalium 3,6 mmol/l, S.-Kreatinin 1,1 mg/dl, eGFR 92 ml/min/1,73 qm Nierensonographie, Harnstatus normal

P.-Renin-Konz. 6 pg/ml, P.-Aldosteron-Konz. 340 pg/ml, Quotient A/P 54

Struktureller RNA Single Nucreotide Polymorphism auf Chromosom 11: SNP rs 3758785 (GG)

Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie

Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung

Ursache der Hypertonie

Schwere der Hypertonie

Pharmakologische Aspekte

Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie

Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung

Ursache der Hypertonie

Schwere der Hypertonie

Pharmakologische Aspekte

ARRIBA Männer –Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in 10 Jahren

Summe: 16

ARRIBA Männer – Risiko objektiv

UnserPatient

Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie

Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung

Ursache der Hypertonie

Schwere der Hypertonie

Pharmakologische Aspekte

Adrenales Adenom bei primärem Aldosteronismus (Morbus Conn)

Swales and Sever 1991

Reincke 2007 nach Seiler et al. 2004

* 4% hypokaliämisch, 8% normokaliämisch

unklar

Hochdruckursachen, Hypertonieambulanz Freiburg.

N = 425 Patienten aus zwei Jahren.

siehe auch http://www.conn-register.de/

Bedeutung des Aldosteron/Renin-Quotienten bei primärem Aldosteronismus

Primärer Aldosteronismus

P.-Aldosteron-Konz. P.-Renin-Aktivität P.-Renin-Konz.

Monogenetische Hypertonieformen sind selten… und werden selten erkannt

* d = dominant, r = rezessiv

Name MIM (Phänotyp)Genort, Modus*

Charakteristische Befunde Therapeutische Konsequenzen

Familärer Hyperaldosteronismus Type II

605635Adrenokortex7p22, (d ?)

S.-Kalium ↓, P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↑ , familiär

Ggf. Operation,Aldosteron-antagonisten

ScheinbarerMineralocorticoidexzess

21803011ß-Hydroxy-SDH 216q22.1 , (r)

S.-Kalium ↓,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↓,

KaliumsparendeDiuretika

Liddle´s Syndrom 177200Epithelnatriumkanal16p12.2 , (d)

S.-Kalium ↓,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↓,

Amilorid

Pseudohypoaldosteronismus II A, IIB, IIC

145260WNK Kinase NaCl-Runterschiedlich

S.-Kalium ↑ (bei norm. GFR) Metabol. Azidose, (Hypertonie) P.-Renin (↓), P.-Aldost. (↓)

Thiazid

Familiärer Hyperaldosteronismus Type I„Glucocorticoid-behandelbarer Aldosteronis.“

103900Zona fasciculata8q24.3 , (d)

S.-Kalium ↓↓ nach Thiazid,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↑ , Hypertonie familiär in früher Jugend

Glucocorticoid

Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie

Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung

Ursache der Hypertonie

Schwere der Hypertonie

Pharmakologische Aspekte

Dolan, E. et al. Dublin Outcome study Hypertension 2005; 46:156-161

n = 5292

ABDM im Vergleich zur Gelegenheitsmessung- kardiovaskuläre Todesfälle (%) über 5 Jahre -

M165

M95

M158

M88

M = Werte des Patienten M.,K.

Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Medikation

Hermida et al. 2011

Wenigstens eineMedikation zur NachtN=329

Alle Medikamentebeim AufwachenN= 332

Patienten mit chron. NierenerkrankungenMittleres S.-Kreat. 1,17 mg/dlMittleres Alterca. 60 Jahre

Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie

Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung

Ursache der Hypertonie

Schwere der Hypertonie

Pharmakologische Aspekte

Dickerson JEC et al. The Lancet 1999

Grundlage einer AB – CD RegelIntraindividuelle Cross-Over Studie

Befunde und Regel  2002von Deary et al. bestätigt

A

B

D

C

Blutdrucksenkung und Adenin-Guanin-Polymorphismus auf 11q21

rs3758785

Turner et al. Hypertension. 2012; 59:1204-1211

Weitere Beispiele für genetische Varianten, für die Einflüsse auf die Wirkung von Antihypertensiva beschrieben wurden.

Genetische Variation von…..

Beispiele für relevante Antihypertensiva

ACE Saluretika

Alpha-Adducin Saluretika

Beta-1-Rezeptor Verschiedene Betablocke

Renin Valsartan

Cytochrom P Metoprolol

Pharmacogenetic studies have identified numerous potentialgenetic variants associated with response to antihypertensivedrug treatment……….

………..Many of these potential variants have not beenreplicated in subsequent follow-up studies. This lack ofreplication has prevented the translation of these findings intocurrent clinical practice.

Herr M., K. 63 J.

Der festgestellte SNP rs3758785 ist vorerst nicht relevant,da bei primärem Aldosteronismus pathophysiologisch ein Aldosteronantagonist das Antihypertensivum der ersten Wahl ist.

Außerdem:

Individualisierung der Hochdrucktherapie – reale Möglichkeiten der Orientierung

Hohes kardiovaskuläresRisiko

PrimärerAldosteronismus

ABDMNon-Dipper

Chromosom 11q21rs3758785 (GG)

Menge aller Hypertoniker

Individualisierte Therapie beim Hochdruck

Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jenerkleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild,für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftlicheErfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen

Individualisierung der Hochdrucktherapie – reale Möglichkeiten der Orientierung

Individualisierte Therapie beim Hochdruck

Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jenerkleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild,für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftlicheErfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen.

Zweite Regel: Sorgfältige Beobachtung des Krankheitsverlaufs beim einzelnen Patienten, unbehandelt und unter - ggf. wechselnder –Therapie. Hierbei wird der Patient zur eigenen Kontrollperson. Daraus abgeleitete verallgemeinernde Aussagen sind Hypothesen mit zahlreichen Möglichkeiten der Erkenntnis, aber auch des Irrtums.

Danke für´s Zuhören !