INHALT/INDEX/INDICE

SEITE

DIE TECHNIK DER TRANSSPHENOIDALEN OPERATION ...........2

LITERATUR ............................................................................19

DIE INSTRUMENTE NACH PROF. DR. BUCHFELDER ...............20

VORSCHLAG ZUR SATZZUSAMMENSTELLUNG. .....................26

PAGE

THE TECHNIQUE OF TRANSSPHENOIDAL SURGERY .................2

REFERENCES...........................................................................19

INSTRUMENTS ACCORDING TO PROF. DR. BUCHFELDER.......20

RECOMMENDATION FOR COMPLETE SET..............................26

PAGINA

TECNICA DE LA OPERACION TRANSESFENOIDAL...................2

BIBLIOGRAFIA ......................................................................19

INSTRUMENTOS SEGUN PROF. DR. BUCHFELDER .................20

RECOMENDACION PARA EL SET COMPLETO........................26

1 2

english [deutsch [

2

DIE TECHNIK DER TRANSSPHENOIDALEN OPERATION

Die normale Hypophyse und alle primär intrasellärentwickelten Tumoren können am günstigsten auftranssphenoidalem Weg operativ erreicht werden. Selbstgrosse intra- und supraselläre Hypophysenadenome kön-nen mit dieser Operation vollständig entfernt werden,wobei allerdings vorausgesetzt werden muss, dass einebreite Verbindung zwischen den intra- und extrasellärenTumoranteilen besteht.

Diese Operation kann prinzipiell mit verschiedenenLagerungen durchgeführt werden. Hier wird die schonvon Cushing angegebene Lagerungstechnik (1) mit demauf dem Rücken liegenden Patienten, wobei der Chirurghinter dem Kopf des Patienten steht, verwendet.

Der Kopf ist leicht abgekippt (2).

Generell wird dabei eine mikrochirurgische Operations-technik und eine intraoperative Bildwandlerkontrolledurchgeführt. Der Bildwandler wird zunächst möglichstorthograd eingestellt (3).

Die Nasenschleimhaut und der Bereich des Vestibulumoris werden mit einer 1% Xylocain-Lösung mit 0,05%Adrenalin infiltriert (4).

THE TECHNIQUE OFTRANSSPHENOIDAL SURGERY

The normal pituitary gland and all tumours that areprimarily intrasellar are best approached trans-sphenoidally. Even large intra- and suprasellar pituitaryadenomas can be radically resected during such anoperation, provided that a wide communication betweenthe intra- and extrasellar tumour portions exists.

The operation can basically be performed with differenttypes of patient positioning. We currently use the set-uporiginally described by Cushing where the patient lays inthe prone position (1) and the surgeon stands behind thehead, which is slightly extended (2).

Generally, microsurgical and intraoperative imagingtechniques are applied. The image intensifier is checkedfor an orthograde projection (3).

The nasal mucosa and the vestibulum oris are infiltratedwith a 1% xylocaine solution containing 0,05% adrenaline(4).

español [

4

3

TECNICA DE LA OPERACION TRANSESFENOIDAL

El abordaje transesfenoidal permite el mejor acceso a laregión hipofisaria. Todos los tumores primordialmenteintrasillares desarrollados en ella pueden ser operadostransesfenoidalmente. Incluso los grandes tumoreshipofisarios, intra- y suprasillares, pueden ser extirpadostotalmente, debido al hecho de que existe una ampliacomunicación entre las porciones intra- y extrasillares deltumor.

En principio, esta operación puede ser realizada con elpaciente en distintas posiciones. Nosotros hemos adopta-do la que propuso originalmente Cushing (1), con elpaciente en decúbito dorsal, la cabeza ligeramentehiperextendida (2), con el cirujano colocado atrás de lacabeza del paciente.

Actualmente se utilizan técnicas microquirúrgicas, bajocontrol radioscópico intraoperatorio. El intensificador deimágenes está preparado para una proyección ortograda(3).

Se comienza con la infiltración de la mucosa nasal en lazona del vestibulum oris, con una solución de Xylocainaal 1% con 0.05% de Adrenalina (4).

3

deutsch [Zu Beginn der Operation geht man makroskopisch vor.Man geht über einen kleinen Schleimhautschnitt imVestibulum oris (sublabial) in einem Schleimhauttunnelzur Keilbeinhöhle vor. Die Schleimhautinzision erfolgtquer zur Raphe, etwa eine Skalpellbreite von derUmschlagfalte zur Oberlippe entfernt (5).

Die Oberlippe wird dabei mit dem Langenbeck Wund-haken zurückgehalten (6).

Mit dem Raspatorium stellt man jetzt den Vorderrand desknorpeligen Nasenseptums deutlich dar (7) und zwarüber eine Ausdehnung von ca. 10 - 12 mm mitsamt derknöchernen Spina nasalis anterior (8).

Mit dem Skalpell lockert man die Verbindung an derSpina nasalis anterior (9).

Eine prominente Spina nasalis anterior wird mit demDiamantbohrer abgetragen (10).

5

6

7

4

english [

español [

We start the operation with a few macroscopicalmanipulations. Firstly, a small mucosal incision in thevestibulum oris (sublabial) is made to create a mucosaltunnel leading to the sphenoid sinus.

The mucosal incision is carried out about one scalpelwidth from the plica to the upper lip (5), at a right angleto the raphe (6).

The upper lip is then retracted with a Langenbeck and, byuse of the raspatorium, the anterior margin of thecartilagenous nasal septum (7) is exposed for some 10 - 12 mm including the anterior nasal spine (8).

The scalpel and the raspatorium are used to sever theconnection of the basal nasal cartilage and mucosa atand, in particular, below the anterior nasal spine (9).

A prominent anterior nasal spine is removed with thediamond drill (10).

Al principio de la operación, se trabaja macroscopi-camente; la iniciamos con una pequeña incisión en lamucosa del vestibulum oris (sublabial) y proseguimosefectuando un túnel submucoso hasta el seno esfenoidal.

La incisión de la mucosa se realiza a través del rafe, conun bisturí Nº 10, a una distancia igual al ancho del bis-turí, por arriba de la plica de la mucosa del labio supe-rior (5) en angulo recto del rafe, el labio superior debeser retraído posteriormente con un separador deLangenbeck (6).

Con el disector de periostio se expone claramente elborde anterior del cartílago del septo nasal (7) en unaextensión de 10 a 12 mm (8), junto con la espina nasalanterior del maxilar (9).

Si se encuentra una espina nasal prominente, la mismase extirpa con la ayuda de una fresa de diamante (10).

8

9

10

5

11 12

deutsch [

6

Mit dem Skalpell löst man die Verbindung zwischen derSpina nasalis anterior und dem knorpeligen Septum.Dann präpariert man vorsichtig einseitig zwischen dermedialen Mukosa und dem knorpeligen, bzw. in derTiefe, dem knöchernen Septum. So schafft man einenSchleimhauttunnel, wobei man darauf achtet, dieKontinuität der Schleimhäute zu erhalten.

Die Präparation erfolgt zunächst einseitig paraseptalmöglichst unter vollständiger Belassung des knorpeligenNasenseptums. In der Tiefe trifft man auf das knöcherneNasenseptum (11).

Sobald man mit der Operationsleuchte in der Tiefe nichtmehr ausreichend gut einsehen kann, schwenkt man dasOperationsmikroskop ein. Man verwendet zumOffenhalten des Schleimhauttunnels jetzt ein schmalesselbsthaltendes Dissektionsspekulum mit abgerundetenValven (12,13).

Der Knorpel wird vom knöchernen Nasenseptum abge-löst. Letzteres wird teilweise reseziert, so dass eine guteÜbersicht ermöglicht wird. Die sichere Mittel-linienorientierung wird durch das Vomer gewährleistet(14). So wird ein Abweichen nach paramedian, welchesdie Gefahr einer Gefäßverletzung birgt, vermieden.

1413

english [ español [

7

With the scalpel the cartilage is detached from theanterior nasal spine. The medial nasal mucosa is carefullydissected from the cartilage and the much deeper osseousnasal septum. In this way, a mucosal tunnel is created. It isimportant to preserve the continuity of the medial nasalmucosa.

The dissection is initially carried out unilaterally andparaseptally, and an attempt is made to completelypreserve the cartilagenous nasal septum. Deeper, theosseous septum is encountered (11).

At this stage, the external theatre lights might not providesufficient illumination of the deep mucosal tunnel. Theoperative microscope is therefore correctly positioned andused to assist the operation further. Under this microscopicobservation, a narrow self-holding dissection speculumwith round valves is used to retract the mucosal tunnel(12,13), the cartilage is detached from the osseous nasalseptum and portions of this, which would otherwiseobstruct a direct approach to the sphenoid sinus, areresected.

At this point, dissection continues via a paraseptal,bilateral route. That is, the medial nasal mucosa isbilaterally exposed, using the keel shaped vomer toprovide a safe and reliable midline orientation (14). Thistechnique prevents a deviation to paramedian structures,which would carry the danger of major arterial injury.

Con el bisturí se libera la unión del cartilago con laespina nasal anterior. De esta manera nos facilitamos lapreparación de un túnel, dejando de un lado la mucosamedial y en otro el septo cartilaginoso, hasta llegar a laporción ósea del septo. El objeto de crear un túnel esintentar preservar la continuidad de la mucosa.Asimismo, el fin de esta disección inicial, unilateral yparaseptal es lograr la conservación completa del septocartilaginoso nasal.

En la profundidad encontraremos la porción ósea delsepto (11).

En este momento, si la iluminación externa no fuera su-ficiente, podemos iniciar la disección microscópica; paralo cual se utiliza un espéculo de disección angosto yauto-restante con valvas redondas con el objeto de man-tener abierto el túnel submucoso (12,13).

Luego, fracturamos el cartílago nasal, separandolo delsepto óseo, el cual se remueve, parcialmente preserván-dolo. En este paso, la quilla del hueso vomer indica laposición correcta de la línea media (14), que si semantiene, evitará la lesión de estructuras vasculares de laregión paramediana de la silla turca.

deutsch [Das zur Präparation des Schleimhauttunnels verwendete,abgerundete Spekulum wird vor dem Vomer gegen eingeschwärztes Spekulum mit nach aussen stehenden, offe-nen Valven, welche die mediale Mukosa weiter nach la-teral abdrängen, ausgetauscht (15). Das Spekulum wirdnicht in die Keilbeinhöhle eingeführt, sondern davorgeöffnet.

Nach Eröffnung der Keilbeinhöhle (16), dem Abtragenvon intrasphenoidalen Septen und dem möglichstradikalen Ausräumen der Schleimhaut (17) wird kurzWasserstoffperoxid in die Keilbeinhöhle eingebracht(Desinfektion, Hämostase).

Dann wird der Sellaboden (18) mit dem Mikrobohrer(19) und/oder der Stanze (20) eröffnet. Dies isterfahrungsgemäß bei großen Tumoren, die denSellaboden entsprechend verdünnt haben, recht einfachmöglich, während kleine Mikroadenome die knöcherneSellakontur kaum verändern und man dabei auf einennormal dicken Sellaboden trifft.

15

16

17

8

english [

español [

Just anterior to the vomer, the rounded speculum, that isused for the dissection of the mucosal tunnel, is replacedby a black speculum whose blades are curved outside sothat they retract the medial mucosa more laterally (15).

The speculum is not inserted into the sphenoid sinus, butopened anterior to it within the nasal cavity. After openingthe sphenoid sinus (16), intrasphenoidal septations andas much as possible of the sphenoid sinus mucosa areresected (17), followed by insertion of a few padsimpregnated with hydrogen peroxide to facilitatedesinfection and haemostasis.

Then the sellar floor (18) is opened with a microdrill (19)and/or a rongeur (20).

For large tumours which have produced a majorexpansion of the sellar floor, this is generally very easy. Incontrast, small microadenomas often present scenarioswhere the osseous contour of the sella is hardly enlarged.In this latter situation, a thick sellar floor is likely to beencountered.

Durante la preparación del túnel submucoso utilizamos elespéculo redondo, que posteriormente será reemplazadopor otro espéculo opaco y angosto, cuyas hojas se abrenhacia afuera, retrayendo más lateralmente la mucosa(15).

El espéculo no se debe que insertar dentro del senoesfenoidal, sino se coloca en su cara anterior, abriéndolodentro de la cavidad nasal. Después de abrir el senoesfenoidal (16), se resecan los septos del mismo, seextrae completamente la mucosa sinusal (17) y se ocluyetemporalmente con agua oxigenada el seno esfenoidal(desinfección y hemostasia). Ahora el piso sillar seexpone (18).

En el paso siguiente, con una fresa de diamante (19) yuna pinza Kerrison (20) se abre el piso de la silla. Laexperiencia nos ha enseñado que esto es muy fácil en lostumores grandes, que adelgazan el piso sillar. La diferen-cia en los pequeños microadenomas es que no cambianel espesor, la forma ni el contorno del hueso de la sillaturca, por lo que habitualmente encontramos la mismacon su espesor normal.

18

19

20

9

21 22

english [deutsch [

10

Bei unvollständiger Pneumatisierung der Keilbeinhöhlemuß der dorsale bzw. manchmal auch laterale Anteil derSella turcica mit dem Diamantbohrer aus demClivusbereich herausgefräst werden, um eine gute Über-sicht über den gesamten intrasellären Raum zuermöglichen (21).

Nach Schlitzen der basalen Dura (22) wird das Adenomim intrasellären Raum entfernt (23), wobei unterVerwendung des Operationsmikroskops eine sichereDifferenzierung von meist weicherem und weißlicheremTumorgewebe zur normalen Hypophyse mit großerSicherheit möglich ist. Bei kleinen intrasellären Adenomenvon wenigen Millimetern Durchmesser, die in das nor-male Hypophysengewebe eingebettet sind, muß dieHypophyse selbst sektioniert werden, damit nicht Teile desunregelmäßig konfigurierten Adenoms verbleiben. BeiMikroadenomen (Tumoren unter 10 mm Durchmesser)lassen sich so in etwa 80 - 90 % der Fälle Hormon-exzesse beseitigen.

If the sphenoid sinus is only partially pneumatized, thedorsal and sometimes also the lateral portions of the sellaturcica will have to be exposed by use of the diamond drillfrom the clival region, so that a good overview of theentire intrasellar space is obtained (21).

After incision of the basal dura (22), adenoma tissue canbe resected from the intrasellar compartment (23).

The use of the operating microscope allows a reliabledifferentiation between tumorous tissue, which is softerand whitish in colour, and the normal pituitary gland. Inthe case of small intrasellar adenomas which measureonly a few mm in diameter and which are embeddedwithin the normal pituitary gland, it is necessary toperform multiple sectioning to ensure that the possiblyirregularly shaped adenoma is actually completelyresected. When applied to microadenomas (tumourdiameter < 10 mm), this procedure corrects hormonaloversecretion in some 80 - 90 % of cases.

23

español [

11

Si el seno esfenoidal se halla parcialmente pneumatiza-do, las porciones dorsales y laterales de la silla turcadeben ser expuestas usando la fresa de diamante desdela región clival, de tal manera de lograr una ampliavisión del espacio intrasillar (21).

Después de abrir la dura basal (22), se extrae el tejidodel tumor de la porción intrasillar (23).

El uso del microscopio quirúrgico permite diferenciarfácilmente la porción tumoral, usualmente mas frágil yblanca que el tejido hipofisario normal. En caso detratarse de pequeños adenomas intrahipofisarios, rodea-dos por tejido hipofisario normal, solemos hacer sec-ciones paralelas, múltiplas, para evitar dejar porcionesresiduales de los adenomas. En los microadenomas(tumores de menos de 10 mm de diámetro), las secre-ciones hormonales en exceso pueden ser corregidas encasi el 80-90 % de los casos.

24

deutsch [

12

Bei größeren Adenomen wird zunächst durch Tumor-entfernung mit der Kürette (24) und Faßzange (25) imeinsehbaren Bereich der intraselläre Raum dekompri-miert. Dabei ist das normale Hypophysengewebeüblicherweise in die Sellaperipherie verlagert, am häufig-sten in den dorsalen Sellabereich oder als dünne gel-bliche Lage auf dem Diaphragma sellae. Es ist wichtig,die normale Hypophyse zu identifizieren und zu erhalten.Sie ist gelblicher und fester als das Hypophysenadenom-gewebe und hat an der Oberfläche eine feine Gefäß-zeichnung. Wesentlich für die komplette Entfernunggrößerer Adenome ist ein möglichst radikales Abtragendes Sellabodens im gesamten Bereich zwischen beidenSini cavernosi.

Das meist weiche, extraselläre Tumorgewebe wird dann inden durch Tumorentfernung frei gewordenen intrasellärenRaum verlagert und kann auch so unter Sicht entferntwerden.

Eine gute Kontrolle über die Radikalität der Tumorent-fernung bietet das Herabsinken des zuvor angehobenenDiaphragma sellae in den intrasellären Bereich, das dannals arachnoidale Blase übersehen werden kann (26).

2625

english [ español [

13

For larger adenomas, neoplastic material in the visibleportion of the intrasellar space is initially removed bymeans of curettes (24) and grasping forceps (25),thereby effecting decompression.

Generally, normal pituitary tissue is displaced into theperiphery of the sella, most frequently into the dorsalportion or as a preserved thin yellowish layer just belowthe sellar diaphragm. Normal pituitary tissue is moreyellowish and consistent than tumorous material, and ithas a fine vascular structure on its surface. Thesecharacteristics help in identification and thus preservationof normal pituitary tissue, and hence of normalpostoperative pituitary function. A maximal and radicalremoval of the sellar floor between both cavernous sinusesfacilitates the total resection of large adenomas.

The mostly soft, extrasellar tumour portion spontaneouslydescends into the space which is created by resection ofintrasellar tumour and can thereafter also be removedunder direct vision. The descent of the diaphragm into thevisible intrasellar space is a good verification of thedegree of tumour resection provided there is only onesmooth arachnoidal fold (26).

En adenomas más grandes, la remoción del tumorintrasillar se realiza con curetas (24) y pinzas paraengrapar tumores (25).

En estos casos, habitualmente la hipófisis normal esdesplazada hacia la periferia de la silla, más frecuente-mente hacia la región dorsal, o bien aplanada como unalámina amarillenta, inmediatamente por debajo deldiafrágma sillar. Es importante por el futuro del pacienteidentificar y conservar la hipófisis normal, más amarilla ydura que el adenoma, y caracterizada por presentar ensu superficie un fino dibujo vascular. Es esencial para laresección total de los adenomas abrir totalmente el pisode la silla entre los dos senos cavernosos. La porciónextrasillar del tumor, muchas veces blanda, desciendeespontáneamente dentro del área intrasillar, permitiéndosu extirpación total bajo visión directa.

El descenso del diafrágma sillar dentro de la silla y laprotrusión de la membrana aracnoidea es un buen signode extirpación total (26).

27 28

english [deutsch [

14

Wenn das Diaphragma sellae aber in mehreren Faltenheruntersinkt, kann sich zwischen diesen durchaus nochResttumor verbergen. Falls das Diaphragma sellae nachEnfernung des intrasellären Tumoranteils nicht spontan inden intrasellären Bereich heruntertritt, wird für ein paarMinuten der intrakranielle Druck durch PEEP-Beatmungoder bilaterale Jugularvenenkompression erhöht.

Die lateralen Anteile der Keilbeinhöhle und die medialenWände des Sinus cavernosus kann man mit einemSpiegel oder, im Rahmen der endoskopisch assistiertenMikrochirurgie mit der 30°- oder 60°-Optik eines durchdas Spekulum eingeführten Endoskopes direkt einsehenund dann auch entsprechend unter Sicht gezielt mit denmalleablen Mikroinstrumenten manipulieren.

Nach Tumorentfernung wird der Freilegungsbereich miteinem autologen Transplantat, z. B. Fascia lata aus demOberschenkel (27) unter Anwendung vonHumanfibrinkleber abgedeckt (28), insbesondere wennes intraoperativ zu Liquorfluss gekommen ist oder diearachnoidale Blase sehr dünn ist.

Bei kleineren intrasellären Geschwülsten, die allseits vonnormalem Hypophysengewebe umgeben sind, genügtauch das Abdecken mit Kollagenflies oder Fibrin-schwämmchen, wenn intraoperativ kein Liquorfluß auf-getreten ist.

In die Keilbeinhöhle wird resorbierbares Material (z.B.Gelita®, Tabotamp®) eingebracht (29).

However, if the diaphragma sellae descends in multiplefolds, there might be residual tumour hidden betweenthese and each folded area needs to be probedseparately. If the diaphragma sellae does notspontaneously descend into the intrasellar space afterresection of intrasellar tumour, the intracranial pressureshould be elevated for a few minutes by either PEEPventilation or by bilateral compression of the jugular veins. The lateral portions of the sphenoid sinus and the medialwalls of the cavernous sinus can be visualised with amirror or, if endoscopically assisted microsurgery is carriedout, with a 30° or 60° endoscope. This is introducedthrough the speculum and provides a much bettervisualisation. In this situation, malleable microinstrumentsallow well-targeted manipulations even in the lateralaspects of the perisellar space. After resection of the tumour, the opening in the sellarfloor and the diaphragma is covered with an autologousgraft, such as derived from the fascia lata of the thigh(27). This is particularly important if there was a CSFleakage intraoperatively or when the arachnoidal layer isvery thin and fragile. Human fibrin glue is used as anadhesive (28). In smaller intrasellar lesions, which are throughoutcovered by normal pituitary tissue, the application of somekind of collagenous material or fibrin sponge isconsidered sufficient, provided that there was nointraoperative CSF leakage observed. Resorbable material,such as Gelfoam® or Surgicel®, is inserted into thesphenoid sinus (29).

29

español [

15

Cuando el diafrágma sillar desciende, suelen quedarpliegues y estos pueden ocultar restos tumorales. Por loque cada pliegue debe ser cuidadosamente exploradopara asegurar una extirpación completa. En los casos enque no haya descenso espontáneo del diafrágma sillar,podemos lograrlo aumentado la presión intracraneal através de la compresión bilateral de las venas yugularespor unos minutos, o por medio de una maniobra deValsalva, realizada por el anestesista, al aumentar la pre-sión expiratoria final.

La porción lateral del seno esfenoidal y la pared medialdel seno cavernoso puede ser visualizada y revisada conuso del microscopio y la ayuda de un espejo o de unendoscopio de 30° ó 60°. En ciertas ocasiones, el uso demicroinstrumentos maleables permite realizar maniobraspara alcanzar las regiones laterales del espacio sillar.

Finalizando la resección tumoral a través del piso sillar, lacavidad debe ser recubierta con un tejido autólogo, porejemplo fascia lata del muslo (27), especialmente si exis-tió pérdida de LCR, o en el caso de encontrar una lámi-na aracnoidea muy frágil, sellando el mismo con cola defibrina (28). De no producirse una fistula de LCR intra-operatoria, como en el caso de los pequeños tumoresintrasillares e intrahipofisarios, es suficiente dejar unalámina de colágeno o espuma de fibrina.

El seno esfenoidal se rellena (29) con material reab-sorbible (por ejemplo Gelfoam® o Surgicel®),

english [deutsch [

16

Das knorpelige Nasenseptum wird am Nasenhöhlen-boden durch Naht fixiert. Der Schleimhautschnitt imVestibulum oris wird mit resorbierbarem Nahtmaterialverschlossen (30). Für die Dauer eines Tages verbleibteine bis in den Nasopharynx reichende Nasentampona-de, die die reponierte Nasenscheidewand fixieren undBlutungen aus der Nase vermeiden helfen soll (31).

Die selektive Entfernung dieses intra- und suprasellärenHypophysenadenoms (32) wird durch die verzögertepostoperative MR Untersuchung dokumentiert, wobei dievollständige Entfernung des Tumors und die Erhaltung desHypophysenstiels gut sichtbar sind (33). Wegen der inden Tagen nach der Operation zu erwartenden Artefakte,empfiehlt es sich, postoperative Aufnahmen erst 2 bis 3Monate nach dem Eingriff anzufertigen.

Als Variante, die sich insbesondere bei großen Nasen-löchern und akromegalen Patienten anbietet, kann derZugang auch an der Haut-Schleimhaut-Grenze imCavum nasi (perinasal-paraseptal) begonnen werden.Dazu wird das Nasenloch zunächst etwas aufgedehnt.Dann wird ein Schleimhautschnitt, etwa 3 - 4 mm unterdem Nasensteg auf der vollen Länge des knorpeligenNasenseptums gemacht. Dieser Schleimhautschnitt mussrelativ weit basal angesetzt werden. Man löst subperi-chondral in der glatten Schicht über dem knorpeligenSeptum wiederum die mediale Mukosa ab und geht dannweiter per-nasal paraseptal vor.

The cartilagenous nasal septum is fixed to the nasal floorby resorbable sutures. Resorbable sutures are also used toclose the incision in the vestibulum oris (30).

We recommend insertion for 24 hours of a nasaltamponade (31) extending down to the nasopharynx. Thisshould help to keep the repositioned nasal septum in itsposition and should prevent epistaxis.

Selective resection of this intra- and suprasellar pituitaryadenoma (32) is documented by the delayedpostoperative MR investigation. Herein, the completeremoval of the tumor and the preservation of the pituitarystalk are visible (33). Since in the early period aftersurgery, artifacts are anticipated which impede theinterpretation of postoperative MR scans, it isrecommended to perform postoperative MR studies after2-3 months following surgery.

A variation, which is particularly suitable for large nostrilsand in acromegalic patients, involves a mucosal incisionbeing carried out in the cavum nasi via a perinasal-paraseptal approach. The nostril is initially slightlydistended. Then, a mucosal incision, some 3-4 mm belowthe nasal entrance, is performed throughout the extensionof the cartilagenous septum. This mucosal incision shouldbe placed within the nose, as far as possible down fromthe nostril. Thereafter, by subperichondral dissection in thesmooth cleavage plane between the cartilagenous septumand the medial mucosa, a mucosal tunnel is created.

30 31

español [

17

y la porción cartilaginosa del septo se fija en el pisonasal a través de una sutura reabsorbible (30). Lamucosa del vestibulum oris se cierra con una sutura simi-lar.

Utilizamos el tamponamiento nasal con gasa impregna-da de vaselina hasta el nasopharynx durante un día parafijar las paredes de la nariz y evitar posibles hemorragiasnasales (31).

La eliminación selectiva de este adenoma intra- y supra-sillar (32) se documenta por medio de un estudio RMretardado postoperatorio, en el cual aparece con todaclaridad la eliminación total del tumor asi como la con-servación del infundíbulo (33). Puesto que es de esper-arse, que en los días después de la cirugía elementos nopermitan una interpretación clara de los exámenes RM,se recomienda hacer los estudios postoperatorios 2 ó 3 meses posteriores al procedimiento.

En aquellos pacientes con grandes narinas como losacromegálicos, solemos hacer una variante en el aborda-je, iniciando la incisión en el límite de la mucosa delcavo nasal (perinasal-paraseptal). Luego la narina seraensanchada y la incisión de la mucosa será efectuadaaproximadamente de 3 a 4 mm por debajo del orificionasal, en toda la extensión del cartílago nasal. Estaincisión de la mucosa tiene ser realizada dentro la narizlo más bajo posible de la narina. Luego a través de unadisección subpericondral en el plano de clivaje entre elsepto cartilaginoso y la mucosa medial, sera creado eltúnel submucoso antes descrito.

32 33

english [

english [

español [

Then, the medial nasal mucosa is coagulated and incisedjust in front of the vomer and a sphenoidotomy isperformed bilaterally. On one side the endoscope, whichhas been fixed by a reliable device, is introduced. On theother side, microinstruments and suckers can beintroduced into the sphenoid sinus. The procedure thenfollows that described above for the open microsurgicaltechnique.

As a further variant, there is the option of a direct peri-nasal approach without any mucosal dissection from theseptum at all. For this, the speculum is inserted throughone nostril into one nasal cavity and guided underfluoroscopic control towards the sella just anterior to thevomer. The medial mucosa is coagulated and incised infront of the vomer. The sphenoid sinus is opened with thediamond drill and the nasal septum fractured by openingthe speculum. The sphenoidotomy is extended with thediamond drill and the rongeur to enable a sufficientoverview within the sphenoid sinus. This approach isparticularly useful in patients whose noses have beenoperated on previously, such as following nasal septumcorrections by ENT surgeons. It is also very useful when acongenital or aquired nasal septum defect already exists.

During an entirely endoscopic transsphenoidal operation,it is recommended to proceed under vision provided bythe endoscope through both nostrils. When we use thisprocedure, the positioning of the instruments is carefullychecked by the image intensifier.

Otra variante a realizar es el abordaje directo perinasalsin preparación del túnel submucoso. Para esto elespéculo está insertado a través de una narina en lacavidad nasal y bajo guía fluoroscópica está dirigidohacia la silla, exactamente hacia la parte anterior delvomer. La porción medial de la mucosa debe ser coagu-lada e incidida en el parte anterior del vomer, y el septonasal se fractura mediante el abrir del espéculo. El senoesfenoidal se abre con la fresa de diamante. Laesfenoidotomía se aumenta con la misma y con unapinza Kerrison, permitiéndo una vista suficiente del interi-or del seno esfenoidal. Este abordaje es especialmenteútil en aquellos pacientes operados previamente por víanasal, por ejemplo luego de la corrección del septo nasalpor los otorrinolaringólogos, y en aquellos con defectoscongénitos o adquirídos en el septo nasal.

La operación transesfenoidal con el uso de instrumentalendoscópico nos permite una visión directa a través delas narinas. La posición correcta del instrumento se con-trola con el intensificador de imágenes.

Luego, la mucosa medial nasal se coagula y se incidejusto en frente al vomer y se realiza una esfenoidotomíabilateral. El endoscopio se introduce de un lado, siendonecesario mantenerlo en una posición fija por medio deun instrumento confiable. El otro lado se utiliza paraintroducir microinstrumentos y aspiradores en el senoesfenoidal.

Los principios de la técnica quirúrgica para resecar losadenomas son similares a los previamente descritos enlas técnicas microquirúrgicas abiertas.

deutsch [Als weitere Variante besteht die Möglichkeit des direktenper-nasalen Zugangs ohne Mukosapräparation, wobeiunter Bildwandlerkontrolle das Spekulum direkt inRichtung auf die Sella turcica zu an das Vomer herange-führt wird. Die mediale Mukosa wird dann vor demVomer koaguliert und inzidiert, die Keilbeinhöhle mit demDiamantbohrer eröffnet und das Septum durch Öffnendes Spekulums weggebrochen.

Nun erfolgt eine Sphenoidotomie, die so ausgedehntdurchgeführt wird, dass gerade eine gute Übersicht überdie Keilbeinhöhle ermöglicht wird. Dieser Zugang bietetsich vor allem bei voroperierten Nasen an, z.B. nachhals-nasen-ohrenärztlicher Nasenseptumoperation, ins-besondere auch dann, wenn bereits ein angeboreneroder erworbener Nasenseptumdefekt besteht.

Bei der rein endoskopischen transsphenoidalenOperation geht man unter Sicht des Endoskopes jeweilsdurch eine Nasenhöhle vor und kontrolliert dessenPositionierung mit dem Bildwandler. Dann wird vor demVomer die mediale Schleimhaut koaguliert, inzidiert undmit dem Mikrobohrer oder der Stanze jeweils eineSphenoidotomie durchgeführt, wobei von einer Seite dasEndoskop, von der anderen Seite die Mikroinstrumenteund Sauger in die Keilbeinhöhle eingeführt werden. DiePrinzipien der weiteren Operationstechnik entsprechenden oben angegebenen.

18

deutsch [

english [

español [

LITERATUR/REFERENCES/BIBLIOGRAFÍACushing H: The Weir Mitchell lecture: Surgical experienceswith pituitary disorders. JAMA 63, (1914), pp. 1514 -1525.

Fahlbusch R, Buchfelder M: The transsphenoidal approach toinvasive sellar and clival lesions, in: Sekhar LM, Janecka IP(eds) Surgery of cranial base tumors. Raven Press, New York(1993), pp. 337-349

Griffith HB, Veerapen R: A direct transnasal approach to thesphenoid sinus. Technical note. J. Neurosurg 66 (1984), pp. 140-142

Hardy J: Transsphenoidal microsurgery of the normal patho-logical pituitary. Clin Neurosurg 16 (1969), pp. 185-217

Jho HD: Endoscopic pituitary surgery. Pituitary 2 (1999), pp. 139-154

Laws ER: Transsphenoidal approach to lesions in and aroundthe sella turcica, in: Schmidek HH, Sweet WH (eds) Operativeneurosurgical techniques. Grune & Stratton, New York (1983), pp. 327-341

Foto/Photo/Foto by:Bernhard Dusch, GERMANY

PROF. DR.MICHAEL BUCHFELDER

CURRICULUMProf. Dr. Michael Buchfelder ist leitender Oberarzt an der NeurochirurgischenKlinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg. Nach demMedizinstudium an der Ludwig-Maximilians-Universität in München erfolgtedie Weiterbildung zum Neurochirurgen bei Prof. Dr. Rudolf Fahlbusch inErlangen, der sich eine langjährige gemeinsame Zusammenarbeit anschloss.So konnte er an der Klinik in Erlangen seinem besonderen Interesse an dertechnischen Weiterentwicklung von Operationen bei Hypophysentumoren andem auch überregional für dieses Gebiet bekannten Zentrum unter idealenBedingungen nachkommen. Sein klinisches und wissenschaftlichesArbeitsgebiet ist insbesondere die Biologie, Pathophysiologie, Diagnostik undTherapie von Hypophysenadenomen und anderen, selteneren raumfordern-den Prozessen im intra-und suprasellären Bereich. In dieser Broschüre findetsich der Ablauf der transsphenoidalen Operation eines Hypophysenadenomsso dargestellt, wie er, auch in der apparativen Ausstattung vom Autorüblicherweise durchgeführt wird.

Neben der Mitgliedschaft in den Deutschen Gesellschaften für Neuro-chirurgie und Endokrinologie gehört Prof. Dr. Buchfelder u.a. auch derEuropean Neuroendocrine Association, der Endocrine Society, sowie derAmerican Association und dem Congress of Neurological Surgeons an.

Professor Dr. Michael Buchfelder is a senior neurosurgeon at the Departmentof Neurosurgery, University of Erlangen - Nuremberg in Germany. Followingmedical studies at the Ludwig-Maximilian-University in Munich he spent hisneurosurgical residency in Erlangen with Professor Dr. Rudolf Fahlbusch, withwhom he shared a long-term cooperation. The centre in Erlangen is highlymodern, well-equipped and has an international reputation, and thus provid-ed an ideal environment for Professor Dr. Buchfelder to pursue his specificinterest in technical development of pituitary surgery. In additon, his clinicaland scientific interests include the biology, pathophysiology, diagnosis andtherapy of pituitary adenomas and other, rare space-occupying lesions in theintra and suprasellar region. In this brochure, the sequence of a typicaltranssphenoidal operation of a pituitary adenoma, as typically performed bythe author, is presented together with clear descriptions and illustration of theoperative equipment used.

Professor Dr. Buchfelder enjoys membership of the Deutsche Gesellschaft fürEndokrinologie, the Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie, the EuropeanNeuroendocrine Association, the Endocrine Society, as well as the AmericanAssociation and the Congress of Neurological Surgeons.

Prof. Dr. Michael Buchfelder es médico adjunto en jefe de la Clínica deNeurocirugía y Policlínica de la Universidad de Erlangen-Nürnberg. Al termi-no de su carrera de medicina en la Universidad Ludwig-Maximilian enMunich siguió un posgrado en neurocirugía con el Prof. Dr. Rudolf Fahlbuschen Erlangen, del que surgió una duradera cooperación. De esta forma pudoprofundizar bajo condiciones ideales en la reconocida clínica en Erlangen suinterés especial en el desarrollo de técnicas para cirugías en tumoreshipofisiarios. Su área clínica y científica comprende principalmente laBiología, Pathofisiologia, Diagnóstico y Terapia de adenomas hipofisiariosasi como otras masas intracraniales raras en el área intra- y suprasillar. Eneste folleto se describe el procedimiento de la cirugía transesfenoidal de unAdenoma Hipofisiario, en la forma y con el equipo médico como comun-mente es realizado por el autor.

Además de pertenecer a las Sociedades Alemanas de Neurocirugía yEndocrinología, Prof. Dr. Buchfelder es miembro entre otros de la EuropeanNeuroendocrine Association, de la Endocrine Society, así como del AmericanAssociation y del Congress of Neurological Surgeons.

19

20

BUCHFELDERDissektor starr, scharf, 26 cm, geradeDissector rigid, sharp, 26 cm, straightDisector rígido, afilado, 26 cm, recto

41.404.01

BUCHFELDERDissektor starr, stumpf, 26 cm, geradeDissector rigid, blunt, 26 cm, straightDisector rígido, sin filo, 26 cm, recto

41.404.02

BUCHFELDERDurahäckchen 26 cm, bajonettförmigDura hooklet 26 cm, bayonet shapedGanchito p/dura madre, 26 cm, forma de bayoneta

41.404.05

BUCHFELDERHypophysenlöffelchen 26 cm, bajonettförmigPituitary scoop 26 cm, bayonet shapedCucharilla pituitaria 26 cm, forma de bayoneta

41.404.07

BUCHFELDERLöffelkürette scharf, aufwärts, 26 cm, bajonettförmigSpoon curette sharp, upwards, 26 cm, bayonet shapedCureta cuch. afilada, hacia arriba, 26 cm, formade bayoneta

41.404.09

NeurosurgeryNeurocirugíaNeurochirurgie

21

BUCHFELDERKürette, stumpf, abwärts, 26 cm, bajonettförmigCurette blunt, angled down, 26 cm, bayonet shapedCureta sin filo, angulada hacia abajo, 26 cm, forma de bayoneta

Ø mm

3 41.404.13

BUCHFELDERKürette, stumpf, abwärts, 26 cm, bajonettförmigCurette blunt, angled down, 26 cm, bayonet shapedCureta sin filo, angulada hacia abajo, 26 cm, forma de bayoneta

Ø mm

5 41.404.14

BUCHFELDERKürette, scharf, aufwärts, 26 cm, bajonettförmigCurette sharp, angled up, 26 cm, bayonet shapedCureta afilada, angulada hacia arriba, 26 cm, forma de bayoneta

Ø mm

3 41.404.18

BUCHFELDERKürette, scharf, aufwärts, 26 cm, bajonettförmigCurette sharp, angled up, 26 cm, bayonet shapedCureta afilada, angulada hacia arriba, 26 cm, forma de bayoneta

Ø mm

5 41.404.19

BUCHFELDERKürette scharf, aufwärts, 26 cm, bajonettförmigCurette sharp, angled up, 26 cm, bayonet shapedCureta afilada, angulada hacia arriba, 26 cm, forma de bayoneta

Ø mm

8 41.404.20

22

BUCHFELDERDissektions-Spekulum geschlossen, für transsphenoidale EingriffeDissecting speculum closed valves, for transsphenoidal approaches Espéculo para disección con valvulas cerradas, para el abordajetransesfenoidal

mm

85 41.048.85

LOYOSpekulum für transsphenoidale Eingriffe, schwarz, mit LippenschutzSpeculum for transsphenoidal approches, black, with lip guardEspéculo para el abordaje transesfenoidal, negro, con protector de labios

mm

70 41.049.7190 41.049.91110 41.049.11

NeurosurgeryNeurocirugíaNeurochirurgie

23

LOYOMikro-Hypophysen-Spiegel aus Glas, biegsam, 26 cm, bajonettförmigCrystal pituitary micromirror, malleable, 26 cm, bayonet-shapedMicro espejo de cristal para hipófisis, maleable, 26 cm, con forma de bayoneta

41.400.52

FERGUSSONSaugrohr mit SaugunterbrecherSuction tube with suction stopTubo de aspiración con interruptor de succión

mm/Charr.

2.3/7 40.313.233.0/9 40.313.304.0/12 40.313.40

FERGUSSONSaugrohr ohne SaugunterbrecherSuction tube without suction stopTubo de aspiración sin interruptor de succión

mm/Charr.

2.3/7 40.314.233.0/9 40.314.304.0/12 40.314.40

24

NICOLAFasszängchen, scharf 16,5 cmMicro forceps, sharp spoon, 16,5 cmMicro pinza con cucharilla filosa, 16.5 cm

mm2,5 40.882.16

NICOLAMikroschere16,5 cmMicro scissors, 16,5 cmMicro tijera, 16.5 cm

40.884.1640.884.1540.884.17

WILLIGERRaspatorium, flach. scharfPeriosteal plain, sharpPeriostomo plano y filoso

mm

160 32.714.16

gerade / straight / recta

links / left / izquierda

rechts / right / derecha

NeurosurgeryNeurocirugíaNeurochirurgie

25

FERRIS-SMITH-KERRISONStanze für Sellaboden, 45º aufwärts, 18 cm, mit extradünner FussplattePunch for sellar floor, 45º upwards, 18 cm, with extrathin footplatePinza cortante para silla turca, angulada 45º haciaarriba, con pie extra fino

mm

2 40.518.023 40.518.03

SPURLINGLaminektomiezange, 18 cmLaminectomy forceps, 18 cmPinza de laminectomia, 18 cm

mm

4 x 10 40.442.01

CUSHINGLaminektomiezange, 18 cmLaminectomy forceps, 18 cmPinza de laminectomia, 18 cm

mm

2 x 10 40.422.01

26

VORSCHLAG ZUR SATZZUSAMMENSTELLUNGRECOMMENDATION FOR COMPLETE SETRECOMENDACIÓN PARA SET COMPLETO

10

20

25

8

2357

9

1819

13

3

22

24

21

14

16 17

15

6

12

2

4

1

11

11 2 21.029.25 KOCHER-LANGENBECK retractor 25 x 6 mm

12 2 26.616.12 HEGENBARTH clip applyling forceps, 12,5 cm

1 26.660.16 MICHEL clips 16 x 3 mm

13 1 08.835.12 Universal wire scissors TC (to remove clips)

14 20 14.112.09 TOHOKU towel clamp 10 cm, blunt

15 1 12.221.12 HALSTED mosquito forceps, curved, 12 cm

16 2 12.310.22 ROCHESTER PEAN hemostatic forceps, straight,

22 cm (used as a sponge/swab forceps)

17 2 12.311.16 ROCHESTER PEAN hemostatic forceps, curved,

18 cm (used as a sponge/swab forceps)

18 2 24.364.18 TOENNIS needleholder TC, 18 cm

19 1 07.197.16TN LEXER fino scissors blunt/blunt, 16 cm, curved

1 07.283.18TN METZENBAUM fino scissors, 18 cm, curved

20 2 88.130.06 Round bowl, stainless steel, Ø 60 mm

Tray 2

1 88.590.03 Wire basket 485 x 255 x 30 mm

1 88.260.04 Sterilis.drape green 40 x 60 cm

21 1 41.404.01 BUCHFELDER diss. rigid, sharp, straight, 26 cm

1 41.404.02 BUCHFELDER diss. rigid, blunt, straight, 26 cm

1 41.404.05 BUCHFELDER dura hooklet, bayonet-sh., 26 cm

22 1 41.404.07 BUCHFELDER pituitary scoop, 26 cm

1 41.404.09 BUCHFELDER spoon curette sharp, angulated

upwards, bayonet-shaped, 26 cm

1 41.404.13 BUCHFELDER curette blunt 3 mm, downwards,

bayonet-shaped, 26 cm

1 41.404.14 BUCHFELDER curette blunt 5 mm, downwards,

bayonet-shaped, 26 cm

1 41.404.18 BUCHFELDER curette sharp 3 mm, upwards,

bayonet-shaped, 26 cm

1 41.404.19 BUCHFELDER curette sharp 5 mm, upwards,

bayonet-shaped, 26 cm

1 41.404.20 BUCHFELDER curette sharp 8 mm, upwards,

bayonet-shaped, 26 cm

1 41.400.52 LOYO crystal pituitary micromirror, malleable

bayonet-shaped, 26 cm

23 2 40.882.16 NICOLA micro forceps, sharp, 2,5 mm, 16,5 cm

24 1 40.884.16 NICOLA micro scissors, straight 16,5 cm

1 40.884.15 NICOLA micro scissors, left 16,5 cm

1 40.884.17 NICOLA micro scissors, right 16,5 cm

25 3 22.220.15 Irrigation cannula buttoned, 1,5 x 80 mm LL

2 22.221.12 Irrigation cannula blunt, 1,2 x 140 mm LL

1 88.540.15 Container aluminium 580x280x150 mm,

bottom non perforated, lid colour blue

1 88.260.13 Sterilis.drape green 100x130 cm

2 88.710.26 Identification label blue, with set description

Tray 1

1 88.590.05 Wire basket 485x255x50 mm

1 88.260.04 Sterilisation drape green 40 x 60 cm

1 1 06.107.00 Scalpel handle no. 7

2 1 11.308.20 DEBAKEY atraumatic forceps 2,0/2,5 mm

3 1 46.154.20 JANSEN nasal forceps bajonet-shaped, 20cm

4 1 32.714.16 WILLIGER periosteal, plain, sharp, 16 cm

5 1 40.442.01 SPURLING forceps lam. 4x10 mm / 18,0 cm

1 40.422.01 CUSHING forceps lam. 2x10 mm / 18,0 cm

6 1 41.048.85 BUCHFELDER dissecting speculum 85 mm,

closed valves, for transsphenoidal approaches

7 1 41.049.71 LOYO speculum 70 mm, black

1 41.049.91 LOYO speculum 90 mm, black

1 41.049.11 LOYO speculum 110 mm, black

8 1 40.518.02 Punch for sellar floor, 2 mm, 45° upwards,

18 cm, with extra thin footplate

1 40.518.03 Punch for sellar floor, 3 mm, 45° upwards,

18 cm, with extra thin footplate

9 1 40.313.23 FERGUSSON suction tube 2,3 mm/7 Charr.

with suction stop

1 40.313.30 FERGUSSON suction tube 3,0 mm/9 Charr.

with suction stop

1 40.313.40 FERGUSSON suction tube 4,0 mm/12 Charr.

with suction stop

1 40.314.23 FERGUSSON suction tube 2,3 mm/7 Charr.

without suction stop

1 40.314.30 FERGUSSON suction tube 3,0 mm / 9 Charr.

without suction stop

1 40.314.40 FERGUSSON suction tube 4,0 mm/12 Charr.

without suction stop

10 1 90.190.30 Bipolar cord 3 m, flat pin connector for Erbe/

Select/Martin (optionally available for other units)

1 90.603.22 Bipolar forceps 220 mm, 1,0 mm blunt,

bayonet-shaped, angulated up, flat pin connector

1 90.600.22 Bipolar forceps 220 mm, 0,3 mm pointed

bayonet-shaped, flat pin connector

1 90.602.22 Bipolar forceps 220 mm, 1,0 mm blunt

bayonet-shaped, flat pin connector

1 90.602.18 Bipolar. forceps 180 mm, 1,0 mm blunt

bayonet-shaped, flat pin connector

NeurosurgeryNeurocirugíaNeurochirurgie

27

ImageNo. Qty. Art.-Nr. Description

ImageNo. Qty. Art.-Nr. Description

28

Aneurysm Clips* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00.031.00

Leyla Fixation System* . . . . . . . . . . . . . . . . 00.032.00

Ferris-Smith-Kerrison Detachable Punches* . 00.034.01

Micro Instruments* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00.043.00

LOYO Transsphenoidal Instruments* . . . . . . 00.035.00

*Auch in Deutsch und Spanisch verfügbar. *Disponible también en español y alemán.

Fragen Sie nach weiteren Neurochirurgie-Katalogen:Ask for our free catalogues:Contamos con diversos catálogos de neurocirugía: