InhaltsübersichtGrauer Teil: Grundlagen

1 Anamnese und Untersuchungstechniken ▶ 192 Der chirurgische Stationsalltag ▶ 263 Arbeitstechniken im chirurgischen Alltag ▶ 424 Perioperative Maßnahmen ▶ 1105 Tod des Patienten ▶ 1376 Qualität in der Chirurgie ▶ 141

Grüner Teil: Notfallmanagement

7 Management schwer verletzter Patienten ▶ 1458 Management akuter Notfälle ▶ 1569 Kardiopulmonale Reanimation ▶ 185

Blauer Teil: Chirurgische Krankheitsbilder

10 Haut und Weichteile ▶ 19211 Hals, Schilddrüse, Nebenschilddrüse ▶ 22212 Diagnostik – Thorax ▶ 24313 Herzchirurgie ▶ 25114 Lunge und Pleura ▶ 26715 Mediastinum ▶ 28716 Ösophagus ▶ 29217 Thorax: Traumatologie ▶ 31118 Mamma (beim Mann) ▶ 32019 Abdomen: Diagnostik ▶ 32320 Zwerchfell ▶ 33221 Magen – Duodenum ▶ 33422 Dünndarm, Peritoneum, Appendix und Dickdarm ▶ 34923 Rektum, Anus (Proktologie) ▶ 38824 Leber ▶ 40425 Gallenblase und Gallenwege ▶ 42726 Pankreas ▶ 44027 Milz und Lymphknoten ▶ 45828 Nebenniere ▶ 46329 Hernien ▶ 46930 Transplantationschirurgie ▶ 48131 Chirurgische Onkologie ▶ 49432 Chirurgische Infektiologie ▶ 50633 Bariatrische Chirurgie ▶ 51834 Abdomen: Traumatologie ▶ 52135 Urogenitaltrakt ▶ 53336 Gefäßsystem ▶ 54737 Grundlagen der Wund- und Frakturbehandlung ▶ 583

38 Traumatologie von Schädel, Wirbelsäule und Rückenmark ▶ 60039 Traumatologie – Becken und untere Extremität ▶ 62340 Traumatologie – obere Extremität ▶ 67041 Traumatologie – Spezielle Situationen ▶ 71342 Kinderchirurgie ▶ 72143 Kranielle und spinale Neurochirurgie ▶ 766

Roter Teil: Operationslehre

44 Allgemeine Operationslehre ▶ 77945 Haut, Weichteile ▶ 79946 Hals ▶ 80147 Herz ▶ 80348 Thorax ▶ 80749 Abdominalchirurgie ▶ 81250 Hernienchirurgie ▶ 84751 Gefäße und Gefäßzugänge ▶ 85552 Kinderchirurgische Operationen ▶ 861

Erweiternde lebensrettende Maßnahmen (Advanced Life Support; © European Resuscitation Council www.erc.edu 2015)

keine Reaktion ?keine normale Atmung?

defibrillierbar(Kammerflimmern/pulslose

Kammertachykardie)

Reanimationsteam rufen

kardiopulmonale Reanimation (CPR)30 : 2

Defibrillator/EKG-Monitor anschließenUnterbrechungen minimieren

nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)

wiedereinsetzenderSpontankreislauf

1 SchockUnterbrechungen

minimieren

sofort weiterführen:CPR für 2 min

Unterbrechungen minimieren

sofort weiterführen:CPR für 2 min

Unterbrechungen minimieren

sofortige Behandlung– ABCDE-Methode anwenden– SaO2 von 94 – 98% anstreben– normalen PaCO2 anstreben– 12-Kanal-EKG– auslösende Faktoren behandeln– Temperaturkontrolle/ therapeutische Hypothermie

während CPR– hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung– Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung– Sauerstoff geben– Waveform-Kapnografie– Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert– Gefäßzugang: intravenös, intraossär– Adrenalin alle 3 – 5 min injizieren– Amiodaron nach 3 Schocks

reversible Ursachen behandeln– Hypoxie– Hypovolämie– Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch– Hypothermie/Hyperthermie– Herzbeuteltamponade– Intoxikation– Thrombose (akuter Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie)– Spannungspneumothoraxin Erwägung ziehen– Sonografie– Mechanische Reanimationshilfe– Koronarangiografie und PTCA– Extrakorporale CPR

EKG-Rhythmus beurteilen

PEA = pulslose elektrische Aktivität, PTCA = perkutane transluminale Koronarangioplastie

(aus Bühren, CL Traumatologie, Thieme 2016)

Checkliste Chirurgie

F. A. Largiadèr, H.-D. Saeger, M. J. B. Keel, C. Bruns

Unter Mitarbeit von:J. D. Bastian, F. Benedix, L. M. Benneker, H. Bergert,M. Burger, M. Calcagni, D. Candinas, M. Cardell, T. Carus,A. Denz, P. Dutkowski, V. Falk, J. Fandino, M. Gierth,B. Gloor, J.-M. Hahn, D. Hahnloser, S. Hanke,K. Hoetzenecker, D. Inderbitzin, W. Klepetko,U. Largiadèr, H. Lochbühler, U. Mehlig, S. Pistorius,S. Rammelt, M. Röthlin, O. de Rougemont, M. Schiesser,D. Schreiter, S. Seifert, S. Sündermann

Mitarbeiter früherer Auflagen:F. Aigner, P. Buchmann, D. Dindo, U. Metzger, K. Schilli, P. Schneider,R. Sterling, O. Trentz

11., vollständig überarbeitete Auflage

444 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio-grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 19751. spanische Auflage 19782. Auflage 19793. Auflage 1983

4. Auflage 19865. Auflage 19906. Auflage 19937. Auflage 1998

8. Auflage 20019. Auflage 2008

10. Auflage 2012

Die 1.–6. Auflage erschien unter dem Titel Checkliste Viszerale Chirurgie

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterwor-fen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Be-handlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung odereine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeberund Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedochkeine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfungder Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtungvon Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung istbesonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt ge-bracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten demVerlag mitzuteilen.Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht.Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich umeinen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung au-ßerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzu-lässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfil-mungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

© 1975, 2016 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Italy

Zeichnungen: Karin Baum, Paphos, ZypernUmschlagsgestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagsfoto: Studio Nordbahnhof, StuttgartSatz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, UnicodeDruck: L.E.G.O. s.p.A., in Lavis (TN)

DOI 10.1055/b-004-132240

ISBN 978-3-13-522511-1 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN(PDF) 978-3-13-151571-1eISBN(epub) 978-3-13-204611-5

Vorwort und Abschied

Dass nur etwas mehr als vier Jahre nach der 10. Auflage bereits die 11. vorgelegt wer-den kann, beweist die Attraktivität des Konzepts: Checklisten sind kompetente, zuver-lässige und übersichtliche Ratgeber auf dem neuesten Stand des Wissens. Sie richtensich in erster Linie an Studierende der Medizin und Ärzte in Weiterbildung – und sindim besten Fall geschätzt als „Oberarzt für die Kitteltasche“. Egal in welcher Form, alsBuch oder elektronisch, der große Vorteil ist die Verfügbarkeit der Inhalte jederzeitund direkt vor Ort, sodass sie idealerweise sofort kompetente Antworten liefern aufdie häufigsten Fragen im klinischen Alltag.Was ist neu in der 11. Auflage? Die Kapitel Qualität in der Chirurgie, Ösophagus, Chi-rurgische Transplantologie, Urologie und Morbide Adipositas wurden von Spezialistendieser Teilgebiete komplett überarbeitet oder neu verfasst. Alle weiteren Inhalte wur-den gründlich überarbeitet und auf den heutigen Stand des Wissens gebracht.Als einer der Herausgeber blicke ich auf elf Auflagen zurück. Bereits 1975 schrieb ichim Vorwort zur ersten Checkliste: „Bei Studenten, Assistenten und Chirurgen allerStufen besteht das Bedürfnis nach einer übersichtlichen Gedächtnisstütze, welche inder Manteltasche mitgetragen werden kann“ und dass „der Georg Thieme Verlag, ins-besondere die Herren Dr. h. c. Günther Hauff und Dr. D. Bremkamp unsere gemeinsamerarbeiteten Vorstellungen wirkungsvoll in die Tat umgesetzt haben“. Beschränktensich die ersten Checklisten der Chirurgie noch auf die Viszeralchirurgie (mit Ein-schluss der Thoraxchirurgie – Sauerbruch’sche Tradition in Zürich!) und einem be-trächtlichen operativ-technischen Teil, so haben wir das Konzept im weiteren Verlauffortlaufend an die Bedürfnisse und Wünsche der Zielgruppen angepasst. Das Opera-tiv-Technische ist jetzt deutlich kürzer, dafür bietet die Checkliste einen Überblicküber die gesamte Chirurgie.Das vorliegende Buch ist die letzte von mir als Hauptherausgeber betreute Auflage;ich scheide aus Altersgründen aus und bin dankbar, dass meine Nachfolge mit HerrnProf. Hans-Detlev Saeger aus Dresden, Herrn Prof. Marius Keel aus Bern und Frau Prof.Christiane Bruns aus Köln bereits gesichert ist. Vom Thieme-Team danke ich insbeson-dere Herrn Dr. Jochen Neuberger (Programmplanung), der seit vielen Jahren an derGestaltung und Weiterentwicklung der Checklisten beteiligt ist, und Frau AmelieKnauß (Fachredaktion & Projektmanagement) für ihre wiederum sehr sorgfältige Re-daktion und äußerst angenehme Zusammenarbeit.Und ich danke meiner Gattin Helene Eva Largiadèr. Während mehr als 40 Jahren,vom ersten Konzept einer Checkliste Chirurgie bis zum heutigen Tag, ist sie mir –sprachlich und medizinisch wohl gerüstet – mit vielen guten Ratschlägen, mit erstenLesungen sowie durch Korrekturen und stilistische Verbesserungen zur Seite gestan-den.

Zürich, im Herbst 2016 Felix Largiadèr

Vorwort und Abschied

Vorw

ortun

dAbschied

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Anschriften

Dr. med. Johannes Dominik BastianUniversitätsspital Bern, InselspitalKlinik für Orthopädische Chirurgieund TraumatologieCH-3010 Bern

PD Dr. med. Frank BenedixOtto-von-Guericke-UniversitätMagdeburgKlinik für Allgemein-, Viszeral- undGefäßchirurgieD-39120 Magdeburg

Prof. Dr. med. Lorin Michael BennekerUniversitätsspital Bern, InselspitalKlinik für Orthopädische Chirurgieund TraumatologieCH-3010 Bern

PD. Dr. med. Hendrik BergertHELIOS Klinikum Erfurt GmbHKlinik für Gefäßchirurgie undendovaskuläre ChirurgieD-99089 Erfurt

Prof. Dr. med. Christiane BrunsUniversitätsklinik KölnKlinik für Allgemein-, Viszeral- undTumorchirurgieD-50937 Köln

Prof. Dr. med. Maximilian BurgerKlinik für Urologie der UniversitätRegensburgCaritas-Krankenhaus St. JosefD-93053 Regensburg

PD Dr. med. Maurizio CalcagniUniversitätsspital ZürichKlinik für Plastische Chirurgie undHandchirurgieCH-8091 Zürich

Prof. Dr. med. Daniel CandinasUniversitätsspital Bern, InselspitalKlinik für Viszerale Chirurgie undMedizinCH-3010 Bern

Dr. med. Markus CardellKantonsspital WinterthurKlinik für Hand- und PlastischeChirurgieCH-8401 Winterthur

Prof. Dr. Dr. med. habil. Thomas CarusAsklepios Westklinikum HamburgKlinik für Allgemein-, Viszeral- undGefäßchirurgieZentrum für MinimalinvasiveChirurgieD-22559 Hamburg

Dr. med. Axel DenzUniversitätsklinikum ErlangenChirurgische KlinikD-91012 Erlangen

Prof. Dr. med. Philipp DutkowskiUniversitätsspital ZürichKlinik für Viszeral- undTransplantationschirurgieCH-8091 Zürich

Prof. Dr. med. Volkmar FalkDeutsches Herzzentrum Berlin/Kardiovaskuläre Chirurgie CharitéBerlinD-13353/ D-10117 Berlin

Prof. Dr. med. Javier FandinoKantonsspital AarauKlinik für NeurochirurgieCH-5001 Aarau

Dr. med. Michael GierthKlinik für Urologie der UniversitätRegensburgCaritas-Krankenhaus St. JosefD-93053 Regensburg

Prof. Dr. med. Beat GloorUniversitätsspital Bern, InselspitalKlinik für Viszerale Chirurgie undMedizinCH-3010 Bern

Dr. med. Johannes-Martin HahnTropenklinik Paul-Lechler KrankenhausD-72076 Tübingen

AnschriftenAnschriften

6

Prof. Dr. med. Dieter HahnloserCHUV Centre Hospitalier UniversitaireVaudoisService de chirurgie visceraleCH-1011 Lausanne

Dr. med. Sigurd HankeKreiskrankenhaus Delitzsch GmbHChirurgische Kliniken Delitzsch undEilenburgD-04509 Delitzsch

Ass.-Prof. PD Dr. med.Konrad Hoetzenecker, PhDMedizinische Universität WienAllgemeines Krankenhaus der StadtWien, Abteilung für ThoraxchirurgieA-1090 Wien

Prof. Dr. med. Daniel InderbitzinSolothurner Spitäler AGAbteilung für Allgemein- undViszeralchirurgieCH-4500 Solothurn

Prof. Dr. med.Marius Johann Baptist KeelUniversitätsspital Bern, InselspitalKlinik für Orthopädische Chirurgieund TraumatologieCH-3010 Bern

Univ. Prof. Dr. med. Walter KlepetkoMedizinische Universität WienAllgemeines Krankenhaus der StadtWien, Abteilung für ThoraxchirurgieA-1090 Wien

Prof. Dr. med. Felix Anton LargiadèrEm. o. Prof. für Chirurgie, MS in Surg.Berglistraße 17CH-8703 Erlenbach

Dr. med. Ursina LargiadèrKlinik St. AnnaNotfallzentrumCH-6006 Luzern

Prof. Dr. med. H. LochbühlerMenzinger Str. 5D-80638 München

Dr. med. Ulrike MehligKlinikum StuttgartOlgahospitalD-70174 Stuttgart

PD Dr. med. habil. Steffen PistoriusASKLEPIOS ASB Klinik Radeberg,Abteilung Allgemein- undViszeralchirurgieD-01454 Radeberg/ Universitäts-klinikum Carl Gustav Carus,Klinik für Viszeral-, Thorax- undGefäßchirurgieD-01307 Dresden

Prof. Dr. med. Stefan RammeltUniversitätsklinikum Carl GustavCarusUniversitätsCentrum für Orthopädieund UnfallchirurgieD-01307 Dresden

Prof. Dr. med. Markus RöthlinKantonsspital MünsterlingenKlinik für ChirurgieCH-8596 Münsterlingen

Dr. med. Olivier de RougemontUniversitätsspital ZürichKlinik für Viszeral- undTransplantationschirurgieCH-8091 Zürich

Prof. Dr. med. Hans-Detlev SaegerEm. o. Prof. für ChirurgieUniversitätsklinikum Carl GustavCarusD-01307 Dresden

PD Dr. med. Marc SchiesserKantonsspital St. GallenKlinik für Allgemein-, Viszeral-und TransplantationschirurgieCH-9007 St.Gallen

Dr. med. Dierk SchreiterHELIOS Park-Klinikum Leipzig GmbHKlinik für IntensivmedizinD-04289 Leipzig

Dr. med. Sven SeifertKlinikum Chemnitz GmbHKlinik für Thorax- und GefäßchirurgieD-09113 Chemnitz

Dr. med. Simon SündermannDeutsches Herzzentrum BerlinKlinik für Herz-, Thorax- und Gefäß-chirurgieD-13353 Berlin

Anschriften

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7

Inhaltsverzeichnis

Grauer Teil: Grundlagen

1 Anamnese und Untersuchungstechniken ► 191.1 Anamneseerhebung ► 191.2 Allgemeine körperliche Untersuchung ► 211.3 Spezielle Untersuchungstechniken ► 25

2 Der chirurgische Stationsalltag ► 262.1 Patientenaufnahme ► 262.2 Stationsvisite ► 272.3 Dokumentation ► 282.4 Formulare ► 292.5 Kodierung erbrachter Leistungen/DRG ► 332.6 Durchgangsarztverfahren ► 342.7 Begutachtung ► 38

3 Arbeitstechniken im chirurgischen Alltag ► 423.1 Verbandswechsel (VW) und Wundpflege ► 423.2 Ruhigstellung ► 533.3 Injektionstechnik ► 643.4 Punktionen und Gefäßzugänge ► 663.5 Materialabnahme für Mikrobiologie ► 783.6 Drainagen, Sonden und Katheter ► 803.7 Transfusionstherapie ► 863.8 Infusions- und Ernährungstherapie ► 903.9 Stomapflege ► 963.10 Anästhesie für Chirurgen ► 983.11 Schmerztherapie ► 101

4 Perioperative Maßnahmen ► 1104.1 Präoperatives Management ► 1104.2 Patientensicherheit ► 1134.3 Patientenvorbereitung ► 1154.4 Perioperative Thromboembolieprophylaxe ► 1194.5 Perioperative Antibiotikaprophylaxe ► 1254.6 Postoperative Komplikationen ► 1284.7 Postoperative Nachsorge ► 1334.8 Fast-track-Konzept ► 136

5 Tod des Patienten ► 1375.1 Ärztliches Verhalten bei sterbenden Patienten ► 1375.2 Feststellung des Todes und Todesbescheinigung ► 138

InhaltsverzeichnisInha

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6 Qualität in der Chirurgie ► 1416.1 Einleitung und Definition ► 1416.2 Qualitätskategorien in der Chirurgie ► 1416.3 Umfassendes Qualitätsmanagement ► 143

Grüner Teil: Notfallmanagement

7 Management schwer verletzter Patienten ► 1457.1 Grundlagen ► 1457.2 Dringliche Erstmaßnahmen ► 1467.3 Sekundärbeurteilung („secondary survey“) ► 1517.4 Operationsphasen ► 153

8 Management akuter Notfälle ► 1568.1 Akutes Abdomen ► 1568.2 Schock ► 1628.3 Gastrointestinalblutung ► 1668.4 Bluthusten (Hämoptoe) ► 1718.5 Akuter Thoraxschmerz ► 1728.6 Akute Dyspnoe ► 1778.7 Quantitative Bewusstseinsstörung ► 180

9 Kardiopulmonale Reanimation ► 1859.1 Basismaßnahmen ► 1859.2 Erweiterte Maßnahmen und Beendigung der Reanimation ► 189

Blauer Teil: Chirurgische Krankheitsbilder

10 Haut und Weichteile ► 19210.1 Anatomie ► 19210.2 Diagnostik – Untersuchungstechniken ► 19210.3 Wundheilung ► 19410.4 Wundheilungsstörungen ► 19510.5 Narben ► 19710.6 Chronische Wunden ► 19910.7 Infektionen – septische Chirurgie ► 20710.8 Hauttumoren Grundlagen ► 21310.9 Benigne Hauttumoren ► 21310.10 Maligne Hauttumoren ► 21510.11 Hauttransplantation ► 220

11 Hals, Schilddrüse, Nebenschilddrüse ► 22211.1 Nicht apparative Diagnostik ► 22211.2 Bildgebende Verfahren ► 22311.3 Anatomie der Schilddrüsenregion ► 22611.4 Leitsymptome ► 227

Inhaltsverzeichnis

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9

11.5 Struma ► 22711.6 Hyperthyreose ► 23011.7 Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen ► 23311.8 Schilddrüsenkarzinom ► 23511.9 Hyperparathyreoidismus (HPT) ► 239

12 Diagnostik – Thorax ► 24312.1 Nicht apparative Diagnostik ► 24312.2 Bildgebende Verfahren ► 24412.3 Funktionsdiagnostik ► 24712.4 Herzspezifische Untersuchungstechniken ► 249

13 Herzchirurgie ► 25113.1 Anatomie Herz ► 25113.2 Leitsymptome ► 25113.3 Koronare Herzerkrankung (KHK)/Koronarchirurgie ► 25213.4 Angeborene Herzfehler ► 25513.5 Erworbene Herzfehler ► 26013.6 Herzmyxom ► 26413.7 Pericarditis constrictiva („Panzerherz“) und perikardiale Tumoren ► 26413.8 Aortendissektion ► 26513.9 Thorakales Aortenaneurysma ► 26513.10 Verletzung des Herzens ► 266

14 Lunge und Pleura ► 26714.1 Anatomie ► 26714.2 Leitsymptome ► 26714.3 Bronchiektasen ► 27114.4 Lungentuberkulose ► 27314.5 Lungenabszess ► 27414.6 Lungenkarzinom ► 27614.7 Lungentumoren (außer Lungenkarzinom) ► 28014.8 Lungenmetastasen ► 28114.9 Spontanpneumothorax ► 28214.10 Pleuraempyem ► 28414.11 Pleuramesotheliom ► 285

15 Mediastinum ► 28715.1 Anatomie ► 28715.2 Leitsymptome ► 28715.3 Mediastinalemphysem und Mediastinitis ► 28815.4 Mediastinaltumoren ► 290

16 Ösophagus ► 29216.1 Anatomie ► 29216.2 Leitsymptome ► 29316.3 Ösophagusdivertikel ► 29416.4 Achalasie ► 296

InhaltsverzeichnisInha

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10

16.5 Hiatushernien ► 29816.6 Refluxkrankheit/Refluxösophagitis ► 30016.7 Ösophaguskarzinom ► 30216.8 Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) ► 30516.9 Ösophagusverätzung ► 30616.10 Emetogene Ösophagusruptur ► 30816.11 Ösophagusverletzungen ► 309

17 Thorax: Traumatologie ► 31117.1 Rippen-(serien-)fraktur ► 31117.2 Hämato-/Pneumothorax ► 31317.3 Lungenverletzung ► 31517.4 Verletzung großer intrathorakaler Gefäße ► 31717.5 Tracheobronchialverletzungen ► 31817.6 Myokardverletzungen ► 31917.7 Traumatische Ösophagusverletzungen ► 319

18 Mamma (beim Mann) ► 32018.1 Gynäkomastie ► 32018.2 Mammakarzinom beim Mann ► 321

19 Abdomen: Diagnostik ► 32319.1 Nicht apparative Diagnostik ► 32319.2 Bildgebende und endoskopische Verfahren ► 325

20 Zwerchfell ► 33220.1 Anatomie ► 33220.2 Zwerchfellhernien ► 333

21 Magen – Duodenum ► 33421.1 Anatomie ► 33421.2 Leitsymptome ► 33521.3 Akute Gastritis ► 33521.4 Ulcus ventriculi und duodeni ► 33621.5 Ulkuskomplikationen ► 33921.6 Magentumoren ► 34121.7 Magenkarzinom ► 34321.8 Krankheiten des operierten Magens ► 347

22 Dünndarm, Peritoneum, Appendix und Dickdarm ► 34922.1 Anatomie ► 34922.2 Leitsymptome ► 35022.3 Peritonitis ► 35222.4 Intraabdominelle Abszesse ► 35522.5 Peritonealkarzinose ► 35622.6 Ileus ► 35822.7 Akuter Viszeralarterienverschluss (Mesenterialinfarkt) ► 36222.8 Dünndarmfisteln ► 365

Inhaltsverzeichnis

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22.9 Dünndarmtumoren ► 36722.10 Appendizitis acuta ► 36822.11 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen ► 37222.12 Divertikulose und Divertikulitis des Kolons ► 37622.13 Kolonpolypen ► 37922.14 Kolorektales Karzinom (KRK) ► 381

23 Rektum, Anus (Proktologie) ► 38823.1 Anatomie ► 38823.2 Proktologische Diagnostik ► 38923.3 Analekzem und Pruritus ani ► 39123.4 Rektum- und Analprolaps ► 39123.5 Analfissur ► 39323.6 Perianalvenenthrombose ► 39423.7 Pilonidalsinus ► 39523.8 Perianalabszess ► 39623.9 Analfisteln ► 39723.10 Hämorrhoiden ► 39923.11 Analkarzinom ► 401

24 Leber ► 40424.1 Anatomie ► 40424.2 Leitsymptome ► 40524.3 Leberabszess ► 41024.4 Leberechinokokkose ► 41224.5 Leberzyste, Zystenleber ► 41524.6 Gutartige Lebertumoren ► 41624.7 Leberzellkarzinom ► 41824.8 Lebermetastasen ► 42124.9 Portale Hypertension ► 422

25 Gallenblase und Gallenwege ► 42725.1 Anatomie ► 42725.2 Cholelithiasis ► 42825.3 Cholezystitis und eitrige Cholangitis ► 43125.4 Gallenblasenkarzinom ► 43525.5 Gallengangskarzinom ► 437

26 Pankreas ► 44026.1 Anatomie ► 44026.2 Akute Pankreatitis ► 44126.3 Chronische Pankreatitis ► 44526.4 Pankreaspseudozysten ► 44926.5 Pankreaskarzinom ► 45126.6 Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastropankreatischen

Systems (GEP) ► 455

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27 Milz und Lymphknoten ► 45827.1 Anatomie und Funktion der Milz ► 45827.2 Splenomegalie ► 45827.3 Operationsprinzipien –Milz ► 45927.4 Lymphknotenvergrößerung ► 461

28 Nebenniere ► 46328.1 Anatomie und Diagnostik ► 46328.2 Nebennierentumoren ► 464

29 Hernien ► 46929.1 Grundlagen ► 46929.2 Hernia inguinalis ► 47129.3 Hernia femoralis ► 47529.4 Hernia umbilicalis ► 47629.5 Hernia epigastrica ► 47729.6 Narbenhernie ► 47829.7 Seltene Hernien ► 480

30 Transplantationschirurgie ► 48130.1 Grundlagen ► 48130.2 Organspende ► 48130.3 Immunsuppression ► 48730.4 Spezielle Organtransplantation ► 488

31 Chirurgische Onkologie ► 49431.1 Grundlagen ► 49431.2 Tumortherapie – Allgemeines ► 49831.3 Chirurgische Tumortherapie ► 49831.4 Chemotherapie ► 49931.5 Strahlentherapie ► 50331.6 Multimodale Therapiekonzepte ► 50431.7 Palliative Tumortherapie ► 504

32 Chirurgische Infektiologie ► 50632.1 Differenzialdiagnose Fieber ► 50632.2 Osteomyelitis/Osteitis ► 50832.3 Septische Arthritis ► 51132.4 Sepsis ► 51232.5 Spezifische Infektionen ► 514

33 Bariatrische Chirurgie ► 51833.1 Adipositas ► 518

34 Abdomen: Traumatologie ► 52134.1 Stumpfes Bauchtrauma ► 52134.2 Penetrierendes Bauchtrauma ► 52334.3 Zwerchfellruptur ► 524

Inhaltsverzeichnis

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34.4 Pankreas- und Duodenalverletzungen ► 52534.5 Lebertrauma ► 52734.6 Milzruptur ► 52934.7 Darmverletzungen ► 531

35 Urogenitaltrakt ► 53335.1 Basisdiagnostik ► 53335.2 DD: Nieren- und Harnleiterkolik ► 53535.3 DD: Akuter Harnverhalt ► 53835.4 DD: Oligurie/Anurie ► 53935.5 DD: Makrohämaturie ► 54035.6 Inkarzerierte Leistenhernie ► 54235.7 Akutes Skrotum ► 54235.8 Verletzungen der Niere ► 54235.9 Ureterverletzungen ► 54435.10 Harnblasenverletzungen ► 54535.11 Urethraverletzungen ► 546

36 Gefäßsystem ► 54736.1 Diagnostik ► 54736.2 Leitsymptome ► 54936.3 Arteriovenöse Fisteln ► 55136.4 Akuter Arterienverschluss ► 55336.5 Akuter Viszeralarterienverschluss ► 55636.6 Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) der unteren Extremitäten ► 55636.7 Chronischer Viszeralarterienverschluss (Angina abdominalis) ► 56236.8 Karotisstenose ► 56336.9 Vertebralisstenose ► 56536.10 Nierenarterienstenose (NAST) ► 56636.11 Bauchaortenaneurysma (BAA) ► 56736.12 Aortendissektion ► 57136.13 Varikosis ► 57336.14 Phlebothrombose ► 57636.15 Dialyse-Shunts ► 57836.16 Arterienverletzungen ► 579

37 Grundlagen der Wund- und Frakturbehandlung ► 58337.1 Weichteilwunden ► 58337.2 Wundversorgungskonzepte ► 58337.3 Wundheilungsstörungen ► 58637.4 Frakturenlehre – Grundlagen und Diagnostik ► 58637.5 Allgemeine Therapieprinzipien ► 58937.6 Prinzipien der konservativen Frakturbehandlung ► 59037.7 Prinzipien der operativen Frakturbehandlung (Osteosynthese) ► 59137.8 Frakturkomplikationen ► 595

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38 Traumatologie von Schädel, Wirbelsäule und Rückenmark ► 60038.1 Schädel-Hirn-Trauma ► 60038.2 Kopfschwartenverletzungen ► 60838.3 Schädelfrakturen ► 60838.4 Verletzungen der Wirbelsäule – Grundlagen und Diagnostik ► 61238.5 Verletzungen der Wirbelsäule – Klassifikation und Therapie ► 61338.6 Verletzungen des Rückenmarks ► 618

39 Traumatologie – Becken und untere Extremität ► 62339.1 Beckenringverletzung ► 62339.2 Azetabulumfraktur ► 62739.3 Hüftgelenksluxation ► 63039.4 Femurkopffraktur ► 63239.5 Schenkelhalsfraktur (SHF) ► 63339.6 Pertrochantäre Femurfraktur ► 63539.7 Femurschaftfraktur ► 63739.8 Distale Femurfraktur ► 63939.9 Patellafraktur ► 64039.10 Verletzungen des Kniestreckapparates ► 64239.11 Verletzungen des Kniebandapparates ► 64439.12 Kniegelenksluxation ► 64739.13 Meniskusläsion ► 64839.14 Tibiakopffraktur ► 65139.15 Unterschenkelschaftfraktur ► 65339.16 Distale intraartikuläre Tibiafraktur (Pilonfraktur) ► 65539.17 Achillessehnenruptur ► 65739.18 Malleolarfraktur ► 65839.19 Bänderriss am oberen Sprunggelenk ► 66139.20 Talusfrakturen ► 66339.21 Kalkaneusfraktur ► 66539.22 Verletzungen in der Chopart-Lisfranc-Gelenklinie ► 66639.23 Frakturen der Mittelfußknochen und Zehen ► 668

40 Traumatologie – obere Extremität ► 67040.1 Klavikulafraktur ► 67040.2 Verletzungen der Schlüsselbeingelenke ► 67140.3 Schulterluxation und -instabilität ► 67340.4 Rotatorenmanschettenruptur ► 67640.5 Skapulafraktur ► 67840.6 Bizepssehnenverletzungen ► 67940.7 Proximale Humerusfraktur ► 68140.8 Humerusschaftfraktur ► 68340.9 Distale Humerusfraktur ► 68440.10 Olekranonfraktur ► 68640.11 Radiusköpfchen-/Radiushalsfraktur ► 68640.12 Ellenbogenluxation ► 68840.13 Unterarmschaftfraktur ► 690

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40.14 Distale Radiusfraktur ► 69240.15 Kahnbeinfraktur (Skaphoidfraktur) ► 69640.16 Luxationen im Handwurzelbereich ► 69840.17 Mittelhandfrakturen (MHK) ► 69940.18 Fingerfrakturen ► 70040.19 Kapselbandverletzungen (Luxationen) der Fingergelenke ► 70140.20 Strecksehnen-Verletzungen ► 70340.21 Beugesehnen-Verletzungen ► 70540.22 Amputationsverletzungen an der Hand ► 70740.23 Fingerkuppendefekte ► 70740.24 Infektionen im Bereich der Hand (Panaritium) ► 70840.25 Karpaltunnelsyndrom ► 71140.26 Morbus Dupuytren ► 712

41 Traumatologie – Spezielle Situationen ► 71341.1 Amputationsverletzungen – Replantation ► 71341.2 Verbrennung ► 71441.3 Erfrierung und Unterkühlung ► 719

42 Kinderchirurgie ► 72142.1 Einleitung ► 72142.2 OP-Aufklärung ► 72142.3 Präoperative Vorbereitung ► 72142.4 Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie ► 72342.5 DD: Schwellung am Kopf ► 72542.6 DD: Schwellung am Hals ► 72642.7 DD: Erbrechen ► 72742.8 DD: Gastrointestinalblutung ► 73042.9 DD: Obstipation ► 73142.10 DD: Schmerz und Raumforderung im Abdomen

und Retroperitoneum ► 73242.11 DD: Schmerz und Raumforderung in Leiste und Skrotum ► 73942.12 DD: Harnverhalt und Hämaturie ► 74342.13 Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern ► 74642.14 Stumpfes Bauchtrauma ► 75042.15 Allgemeine Traumatologie im Kindesalter ► 75042.16 Spezielle Traumatologie im Kindesalter ► 75342.17 Thermische Verletzungen im Kindesalter ► 76142.18 Kindesmisshandlung (battered child syndrome) ► 76342.19 Hämangiome und vaskuläre Malformationen ► 765

43 Kranielle und spinale Neurochirurgie ► 76643.1 Anatomie ► 76643.2 Leitsymptome in der Neurochirurgie ► 76843.3 Neurologische Untersuchung ► 76943.4 Apparative und invasive Diagnostik ► 77043.5 Hirntumoren ► 771

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43.6 Zerebrovaskuläre Neurochirurgie ► 77343.7 Schädel-Hirn-Trauma ► 77443.8 Spinale Neurochirurgie ► 77443.9 Hydrozephalus ► 77643.10 Missbildungen ► 777

Roter Teil: Operationslehre

44 Allgemeine Operationslehre ► 77944.1 OP Vorbereitung ► 77944.2 Die chirurgische Naht ► 78244.3 Intraoperative Blutstillung ► 78944.4 Chirurgische Instrumente ► 79144.5 Drainagen ► 79344.6 Minimal invasive Chirurgie (MIC) ► 794

45 Haut, Weichteile ► 79945.1 Lymphadenektomie oberflächlich ► 79945.2 Hauttransplantation ► 800

46 Hals ► 80146.1 Totale Thyreoidektomie ► 80146.2 Tracheostomie ► 802

47 Herz ► 80347.1 Herz-Lungen-Maschine (HLM) ► 80347.2 Intraoperative Myokardprotektion ► 80347.3 Minimalinvasive Herzchirurgie ► 80347.4 Herzschrittmacher und ICD (Implantable convertable Defibrillator) ► 80547.5 Herztransplantation ► 80647.6 Mechanische Kreislaufunterstützung ► 806

48 Thorax ► 80748.1 Thorakoskopie und Mediastinoskopie ► 80748.2 Anterolaterale Thorakotomie ► 80848.3 Posterolaterale Thorakotomie ► 80948.4 Thorakotomieverschluss ► 80948.5 Lobektomie ► 810

49 Abdominalchirurgie ► 81249.1 Zugänge zum Abdomen ► 81249.2 Gastrointestinale Anastomosen ► 81449.3 Explorative Laparoskopie ► 81749.4 Roux-Y-Rekonstruktion ► 81849.5 Dünndarmresektion ► 82049.6 Dünndarmileus-Operation ► 82149.7 Ileostomie ► 822

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49.8 Laparoskopische Appendektomie ► 82249.9 Offene Appendektomie ► 82449.10 Kolorektalresektionen ► 82549.11 Sigmoidostomie ► 82749.12 Deszendorektostomie ► 82949.13 Ileozäkalresektion ► 82949.14 Hemikolektomie rechts ► 83049.15 Transversumresektion ► 83149.16 Hemikolektomie links ► 83249.17 Rektosigmoidresektion ► 83349.18 Anteriore Rektumresektion mit totaler mesorektaler

Exzision (TME) ► 83449.19 Rektumamputation ► 83549.20 Sphinkterrekonstruktion ► 83649.21 Analfistelsanierung ► 83649.22 Perianalabszessdrainage ► 83849.23 Pilonidalfistelexstirpation ► 83949.24 Hämorrhoidektomie ► 83949.25 Laparoskopische Cholezystektomie ► 84149.26 Offene Cholezystektomie ► 84349.27 Hepatikojejunostomie ► 84449.28 Splenektomie ► 845

50 Hernienchirurgie ► 84750.1 Operation nach Shouldice ► 84750.2 Operation nach Lichtenstein ► 84950.3 Operation von Narben-, Nabel- und epigastrischen Hernien ► 852

51 Gefäße und Gefäßzugänge ► 85551.1 Gefäßchirurgische Prinzipien ► 85551.2 Embolektomie ► 85651.3 Arteriovenöse Fistel nach Cimino ► 85851.4 Persistierender Zentralvenenkatheter (Portsystem) ► 859

52 Kinderchirurgische Operationen ► 86152.1 OP von Inguinalhernie und Hydrozele ► 86152.2 Orchidofunikulolyse und -pexie ► 86252.3 OP der Hodentorsion ► 86352.4 OP der Phimose ► 86352.5 OP der Appendizitis ► 86452.6 OP der Invagination ► 86552.7 Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt ► 866

Sachverzeichnis ► 867

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1 Anamnese und UntersuchungstechnikenAxel Denz

1.1 AnamneseerhebungAllgemeines

■▶Tipp: Eine Orientierung an mitgebrachten Arztbriefen und Befunden vermittelt demPatienten das gute Gefühl, dass Sie vorbereitet sind und seinen „Fall“ kennen. Über-nehmen Sie jedoch die Informationen nicht blind, fragen Sie Wesentliches nach, bisSie sein Problem wirklich verstanden haben.

▶ Gesprächsführung:• Alleine und bei geschlossener Tür mit dem Patienten sprechen. Eine Bezugsperson

sollte auf Wunsch des Patienten oder bei Bedarf hinzugezogen werden.• Das Gespräch aktiv führen, suggestive Fragen vermeiden.• Bei Gespräch mit Dolmetscher: Jeweils eine Frage übersetzen und beantworten

lassen.▶ Dokumentation:

• Datum und Uhrzeit der Befragung notieren!• Muss für jeden Kollegen lesbar und verständlich sein.• Sollte alle Angaben beinhalten, die für die Patientenbetreuung, das Schreiben eines

Arztbriefs oder eine etwaige Begutachtung nötig sind.• Vor Gericht ist die Akte im Zweifelsfall der wichtigste Zeuge. Es gilt: „Was nicht

dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.“• Bei Arbeitsunfällen: Eine Kopie des D-Arzt-Berichts kann in den meisten Kliniken

an den Aufnahmebogen geheftet werden, sodass man sich doppelte Schreibarbeitspart.

▶ Persönliche Daten notieren:• Name, Vorname, Geburtsdatum (und Alter), Geschlecht, Adresse.• Krankenversicherungsstatus, ggf. Name der Berufsgenossenschaft.• Name und Telefonnummer von wichtigen Bezugspersonen, insbesondere Haus-

arzt, Ehepartner, Kinder.• Liegt eine Patientenverfügung (S.138) vor?

Aktuelle Erkrankung

▶ Aktuelle Beschwerden: Detaillierte Gründe für die Arztkonsultation (was seitwann?). Kausalität aus der Sicht des Patienten? Ggf. genauer Unfallzeitpunkt und-hergang, Unfallort. Was wurde seit Beginn der Erkrankung/Unfall unternommen?Wie haben sich die Beschwerden entwickelt? Handelt es sich um ein Erstereignis?

▶ Schmerzen: Beginn, Lokalisation und Ausstrahlung (zeigen lassen), Schmerzcharak-ter (z. B. dumpf, stechend, ziehend, bohrend, brennend), Schmerzintensität – z. B.anhand einer numerischen Analogskala[NAS] von 1–10 mit 10 als heftigstem vor-stellbarem Schmerz, s. Schmerztherapie (S.101) –, zeitliches Auftreten, auslösendeund mildernde Faktoren, Begleitsymptome.

▶ Spezielle Vorkommnisse (z. B. Todesfall in der Familie, drohende Arbeitslosigkeit).▶ Seit wann nüchtern? Inkl. letztem Getränk und Rauchen. Falls innerhalb der 6-Stun-

den-Grenze: Was und wie viel?■▶Hinweis: Klare Getränke (Wasser/Tee) sind bis 2 Stunden präoperativ erlaubt.▶ Ggf. Tetanusimpfstatus (bei vorangegangenem Trauma).

1.1 Anamneseerhebung

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Persönliche Anamnese

▶ Frühere, abgeschlossene Ereignisse: Relevante Erkrankungen, Unfälle, Operationen(Art, perioperative Komplikationen, abnorme Blutungstendenz, Anästhesiezwi-schenfälle, wo operiert?), Geburten, Aborte, Klinikaufenthalte.

▶ Chronische Erkrankungen: Allergien, Stoffwechselkrankheiten, z. B. Diabetes melli-tus (Typ I, II), Herz-/Kreislauferkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, (z. B.COPD). Orientierung an der Medikamentenliste sinnvoll.

▶ Gewicht und Größe: „Ist-Zustand“ und evtl. Veränderungen (v. a. des Körper-gewichts).

▶ Medikamente: Insulin, orale Antidiabetika, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggre-gationshemmer (ASS), Steroide, Immunsuppressiva, Antibiotika, Kontrazeptiva er-fordern meist eine Anpassung bei chirurgischen Eingriffen, vgl. präoperative Vor-bereitung (S.117). Möglichst Liste vom Hausarzt mitbringen lassen.

▶ Noxen:• Alkohol: Genaue Angabe, z. B. ¼ l Schnaps und 2 l Bier pro Tag.• Nikotin: Zigaretten, Zigarren, Pfeife? „pack years“ notieren.■▶Hinweis: „pack years“ =Anzahl der Raucherjahre ×Anzahl der täglich gerauchten

Zigarettenpackungen.• Andere Drogen: z. B. wichtig für etwaige geplante Narkose: z. B. brauchen Patien-

ten mit Heroinabusus mehr Schmerzmittel.• Nach Aufgabe einer Noxe eruieren, bis wann diese konsumiert wurde. Bei ehema-

liger i. v. Drogensucht nach durchgemachten Erkrankungen und bekannten Infek-tionen fragen.

Sozialanamnese

▶ Relevanz für Indikation und etwaige Gutachten: Beruf (bei Rentnern früheren Beruferfragen), Händigkeit, besondere Hobbys oder Anforderungen an sich selbst (Bsp.:Pianist in der Handchirurgie, Tennis spielender Rentner in der Orthopädie).

▶ Relevanz für post-stationäre Situation: Familienstand, Ausmaß der Selbstständig-keit, Wohnungssituation, Pflegestufe. Ggf. mit Angehörigen besprechen, ob der Se-nior wirklich noch alleine leben kann. Im Zweifel am Aufnahmetag (!) Meldung anden Sozialdienst oder Case Manager der Klinik.

Systemanamnese

▶ Herz-Kreislauf-System: Zustand nach Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem In-sult, Anstrengungsdyspnoe (Wie viele Treppenstufen sind möglich?), Orthopnoe(schlafen Sie mit vielen Kissen?), Angina pectoris, Palpitationen, Nykturie, venöseoder arterielle Thrombose in der Vergangenheit, Claudicatio intermittens (Gehstre-cke)?

▶ Lunge: Atemnot, Husten, Auswurf, Hämoptoe, Asthma?▶ Gastrointestinaltrakt: Appetit, Sodbrennen, Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen,

Hämatemesis, letzter Stuhlgang (Qualität?), Obstipation, Diarrhö, Stuhlunregel-mäßigkeiten, Stuhlinkontinenz, peranaler Blutabgang, Ikterus?

▶ Harnwege: Letzte Miktion (Qualität?), Dysurie, Hämaturie, Miktionsfrequenz, Urin-inkontinenz?

▶ Gynäkologisch: Menses/letzte Periodenblutung/Menopause, Schwangerschaften/Geburten, Neigung zu Zysten/Adnexitiden, wann letzte Kontrolle beim Facharzt?

▶ Nervensystem: Momentane Grundstimmung, psychische Veränderungen, Kopf-schmerzen, Sensibilitäts- oder Bewegungsstörungen, Bewusstseinsausfälle, Schwin-del, Krampfanfälle, Apoplexie?

▶ Bewegungsapparat: Bandscheibenleiden, Arthrose, rheumatische Beschwerden,Fehlbildung, Folgeschaden nach Unfall?

1.1 AnamneseerhebungAna

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Familienanamnese

▶ Relevante Erkrankungen und ggf. Todesursachen von Großeltern, Eltern, Geschwis-tern, Kindern (Stoffwechselkrankheiten, Malignome).

▶ Vererbbare Krankheiten.

Fremdanamnese

▶ Bei primär intubierten, desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten: An-gehörige, Hausarzt, Pflegepersonal des Altenheims, andere Zeugen, Notarzt.

▶ Bei Kindern immer zusätzlich (!) die Eltern befragen.▶ Hinweise für Aggravation, Simulation, Dissimulation?

Vorangegangene Untersuchungen

▶ Welcher Arzt hat wann welche Untersuchungen durchgeführt?▶ Welche Dokumente bringt der Patient mit? Welche können z. B. durch Angehörige

in einer adäquaten Zeit besorgt werden (Post nicht zu empfehlen)? Ggf. sich Befun-de faxen oder mailen lassen.

▶ Was wurde dem Patienten über die Resultate dieser Untersuchungen gesagt?

1.2 Allgemeine körperliche UntersuchungVorbemerkung

▶ Die Untersuchung bezieht sich auf den ganzen Menschen und nicht nur auf eineeinzelne Körperregion.

▶ Sprechen Sie mit dem Patienten. Die Beurteilung seiner psychischen und sozialenLage gehören zur Untersuchung.

▶ Der Patient sollte bis auf Unterhose und Kliniknachthemd entkleidet sein (Vorberei-tung durch Krankenschwester empfohlen; im Idealfall hat diese bereits die Vital-parameter, Größe und Gewicht des Patienten notiert, Blut abgenommen und einEKG geschrieben).

▶ Es müsste eine Selbstverständlichkeit sein, dass während der Untersuchung nie-mand in das Zimmer kommt (auch kein Pflegepersonal). Schützen Sie die Privat-sphäre Ihres Patienten.

▶ Für die intime Untersuchung einer Patientin eine Krankenschwester als Zeugin da-zubitten.

▶ Alles mitnehmen, was Sie für die Untersuchung brauchen, damit der Ablauf nichtgestört wird (Stethoskop, Handschuhe, Fingerlinge, Formulare, eventuell: Blut-druckmanschette, Blutentnahmeset, Maßband, Winkelmesser, kleine Taschenlam-pe, Mundspatel, Taschendoppler mit Gel, Reflexhammer, Vaseline, Papiertücher,Verbandsmaterial, Abstrichröhrchen, Kamera).

Chirurgische Basisuntersuchung

▶ Allgemein:• Allgemein-, Ernährungszustand.• Besonderheiten bei der Aufnahme, z. B. Desorientiertheit, Vigilanzstörung, Trun-

kenheit, Aggressivität, Sprachprobleme, Intubation, Polytraumatisierung, u. a. do-kumentieren.

■▶Hinweis: Bei alkoholisierten Patienten sollten neben dem Vermerk immer auchobjektivierbare Befunde (z. B. Foetor alcoholicus, unsicherer Strichgang, Blutalko-holspiegel, Alkoholatemwert) aufgeführt werden, damit bei späteren Klagennicht das Wort des Arztes gegen das des Patienten steht!

▶ Körpertemperatur: Ort der Messung notieren (z. B. 37,5 °C ax.). Aurikulär ≙ rektal.In der Viszeralchirurgie grundsätzlich rektal (bei V. a. Appendizitis kombiniert mitaxillär) messen.

1.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

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▶ Blutdruck und Puls: Pulsfrequenz, -füllung (kräftig/fadenförmig?), rhythmisch, ar-rhythmisch? Blutdruck (Seitendifferenz?).

■▶Hinweise:• Das Verhältnis von Manschettenbreite zu Oberarmumfang sollte 0,4:1 betragen.

Bei zu kleiner Manschettenbreite wird ein zu hoher Blutdruck gemessen und um-gekehrt.

• Bei Dialysepatienten, Hemiplegikern und Patientinnen nach Mastektomie: Nie-mals am Shuntarm, am gelähmten Arm bzw. auf Seite der OP messen!

▶ Haut: Farbe (blass, gerötet, zyanotisch), Schwitzen, Temperatur, Turgor, Intertrigo,Exanthem oder andere Hautkrankheit? Narben (Überprüfung der Angaben zu vo-rangegangenen Operationen), frische Wunden, chronische Ulzera, Dekubitus, Haut-tumoren, Hämatome, Ödeme, Einstichstellen?

■▶Hinweis: Hautqualität im potenziellen OP-Gebiet ansehen, insbesondere unter Gips-verbänden (bei Infektion müssen die meisten Elektiveingriffe abgesagt werden)!

▶ Kopf/Hals:• Ggf. Glasgow Coma Scale (GCS, Tab. 8.17), Vigilanz.• Meningismus (Nackensteifigkeit)?• Nervenaustrittspunkte schmerzhaft?• Halsvenenstauung (bei 45°-Oberkörperneigung)?• Augen: Pupillen seitengleich, auf Licht reagierend, Konjunktiven blass/eingeblu-

tet, Skleren ikterisch/gefäßinjiziert, Exophthalmus, Ptosis, Lidödem?■▶Hinweis: Bei Analgosedierung oder Intubation ist die GCS-Prüfung und Pupillen-

beurteilung medikamentös verfälscht. Fragen Sie den Notarzt, wie der primäreNeurostatus am Einsatzort war.

• Mund: Zunge (feucht, trocken, belegt), Zahnstatus/Prothese, Tonsillen, Foetor?• HWS: Kopf frei beweglich, axialer Stauchungsschmerz, Parästhesien der Finger,

Schluckstörung?■▶Hinweis: Bei Polytrauma oder HWS-Verletztem mit deutlicher Klinik Stiffneck

(= steifer Halskragen) bis nach Röntgendiagnostik belassen, s. basic imaging(S.150)!

• Schilddrüse: Größe, Konsistenz, Knoten, Schluckverschieblichkeit? PathologischeGefäße (auskultatorisches Schwirren)? Siehe spezielle Untersuchungstechniken(S.222).

• Lymphknoten: Präaurikulär, submandibulär, nuchal, zervikal (Vergrößerung, Ver-schieblichkeit, Druckdolenz?).

• Gefäße: A. carotis bds. palpieren und auskultieren (Seitendifferenz, Geräusch?).▶ Thorax:

• Herz: Herzgeräusch, Luftnot bei Flachlagerung, Ruhedyspnoe, Knöchelödeme?• Lunge: Atemfrequenz/-tiefe, Beweglichkeit bei Atemexkursionen (seitengleich,

Nachhängen?), Auskultation (Nebengeräusche (feucht/trocken), lokale Abschwä-chung des Atemgeräusches, z. B. bei Erguss, Pneumothorax, zu tiefe /Fehlintubati-on, Schwarte)? Ggf. Perkussion (sonor, hypersonor, gedämpft, Lungengrenzen).Krepitation bei Rippenfraktur?

• Mamma: Konsistenz, Knoten, Ausfluss aus Mamille, Hautveränderungen, Lymph-knotenschwellung (axillär, infra-/supraklaviculär)?

▶ Abdomen:• Klopfschmerz, Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz, Resistenz?

Darmgeräusche (glucksend, rege, metallisch, hochgestellt, abgeschwächt, „Toten-stille“)? Hepato-/Splenomegalie? Nabel-/Narbenhernie, Rektusdiastase?

• Harnwege: Blase gefüllt, Nierenlager klopfschmerzhaft, Hinweis auf Inkontinenz,auffälliger Geruch (Harnwegsinfekt)?

• Leiste: Hernie? Lymphkotenschwellung (DD: Rosenmüller-LK).• Rektal: Sphinktertonus, Hämorrhoiden, Ekzem, Fisteln, Fissuren, stuhlgefüllte

Ampulle, Stuhlqualität, Blut, Schleim, Eiter? Resistenz, glatte Schleimhaut? Pros-tatahyperplasie? Druckschmerz (z. B. im Douglas-Raum)?

1.2 Allgemeine körperliche UntersuchungAna

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Abb. 1.1 • Gelenkmessung (Neutral-Null-Methode) (aus Bühren, Keel, Marzi, ChecklisteTraumatologie, Thieme, 2016)

1.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

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■▶Hinweis: Die rektale Untersuchung ist ein Muss bei der Beurteilung einer Unter-baucherkrankung! Nutzen Sie die Seitenlage des Patienten für die anschließenderektale Temperaturmessung (falls noch nicht geschehen).

• Gefäße: Aortenstoß tastbar? Leistenpulse? Strömungsgeräusche? Portale Umge-hungskreisläufe (Spider naevi, Caput medusae)?

▶ Bewegungsapparat:• Wirbelsäule: Streckhaltung, Beweglichkeit, Form (Kyphose, Skoliose), Klopf-/Stau-

chungsschmerz?• Extremitäten: Freie Beweglichkeit (Gelenkmessung in Neutral-Null-Methode, sie-

he Abb. 1.1), Fehlstellungen, Gelenkschwellung, -rötung, -erguss, Ödeme, Ulzera,Narben, Tremor? Temperatur und Umfang im Seitenvergleich.

• Gefäße: A.-radialis-/Fußpulse bds. (bei fehlendem peripherem Puls proximale Ar-terien, z. B. A. brachialis oder A. poplitea suchen)? Beinvarikosis?

■▶Beachte: Bei Verletzungen immer periphere Durchblutung, Motorik und Sensibili-tät (pDMS) prüfen und dokumentieren!

▶ Neurologische Untersuchung:• Hirnnerven.• Motorik: Vergleich der groben Kraft in beiden Armen und Beinen. Muskelhypoto-

nie, Paresen, Atrophien, Spastik, Rigor?• Sensibilität: Hypästhesie, Parästhesie, Temperaturempfinden (Thermästhesie),

Schmerzempfinden, Vibrationsempfinden (Pallästhesie), Lageempfindung.• Reflexstatus:

– Eigenreflexe: Bizepssehnenreflex (BSR), Trizepssehnenreflex (TSR), Radiuspe-riostreflex (RPR), Patellarsehnenreflex (PSR), Achillessehnenreflex (ASR), Anal-reflex.

– Fremdreflexe: Bauchhautreflexe (3 Etagen: Th 8/10/12).– Pathologische Reflexe: Babinski.

• Koordination: Ataxie, Tremor?• Vegetatives System: Blasen- und Mastdarmfunktion, Sexualfunktionen, Schweiß-

sekretion?

Praxistipp AnamneseerhebungDer Chirurg braucht wesentliche Informationen über:▶ Das aktuelle chirurgische Krankheitsbild.▶ Relevante Nebenerkrankungen, in Bezug auf Indikationsstellung und OP- bzw.

Narkosefähigkeit.▶ Beispiel: Die rektale Untersuchung oder die Familienanamnese bei einem jun-

gen Mann mit einem Arbeitsunfall der Hand ist überflüssig.Eselsbrücke:▶ A =Allergien?▶ M =Medikamente?▶ P = Patientengeschichte?▶ E = Ereignis/Entwicklung der Krankheit?▶ L = Letzte Mahlzeit?Technik:▶ Entwickeln Sie ein persönliches Anamnese- und Untersuchungsschema.▶ Passen Sie dieses dem aktuellen Patienten und seiner Erkrankung an.▶ Üben Sie, die Befragung mit der jeweiligen Untersuchung zu kombinieren (Mul-

titasking).▶ Überlassen Sie bei ambulanten Patienten detaillierte Ganzkörperchecks und

Abklärungen ohne akute Dringlichkeit dem Hausarzt.▶ Seien Sie trotzdem immer hellhörig und aufmerksam!

1.2 Allgemeine körperliche UntersuchungAna

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▶ Zufallsbefunde (z. B. eine verdächtige Hautveränderung) sollten sie sichtbar inder Akte notieren, sodass sie dem Hausarzt im Entlassungsbrief mitgeteilt wird(bedenken Sie dabei, dass Sie den Brief ggf. nicht selber schreiben!). Weisen Sieden Patienten auf den Befund hin, ohne ihn zu verunsichern. Er soll den neuenAspekt im Rahmen der poststationären Nachsorge mit seinem Hausarzt bespre-chen.

1.3 Spezielle Untersuchungstechniken▶ Spezielle Untersuchungstechniken siehe bei den einzelnen Organsystemen.

1.3 Spezielle Untersuchungstechniken

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2 Der chirurgische Stationsalltag

2.1 PatientenaufnahmeAxel Denz, Sven Seifert

Optimale Vorbereitung des stationären Aufenthaltes

▶ Sichtung aller bereits vorliegenden Befunde (Arztbriefe, Krankenakten, Unter-suchungsergebnisse, Röntgenbilder etc.); ggf. Nachforderung (Überspielen von Ori-ginaldaten in PACS etc.)

▶ Koordinierung der vor der stationären Aufnahme ambulant durchzuführendenDiagnostik.

▶ Zuweisung eines festen OP-Termins.▶ Durchführung der OP-Aufklärung und Einholen der OP-Einwilligungserklärung.▶ Vorstellung des Patienten in der anästhesiologischen Prämedikationsambulanz.▶ Vorbereitung der poststationären Betreuung (ggf. als integrierte Versorgung).

Elektive Patientenaufnahme

▶ Im Vorfeld optimale Organisation und Planung der ambulanten Vordiagnostik undVorbereitung des Patienten (s. o.).

▶ Begrüßung, Anamnese (S.19) und körperliche Untersuchung des Patienten (S.21).▶ Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, die anvisierte Therapie und mög-

liche Therapiealternativen. Steht die OP-Indikation und das operative Verfahren be-reits fest→ OP-Aufklärung und Einwilligung (S.111).

■▶Tipp: Nehmen Sie sich für dieses erste Aufklärungsgespräch Zeit. Der Patient wird esIhnen danken, indem er sie zu späteren Zeitpunkten nicht ständig um weitere Ge-spräche bittet.

▶ Anordnungen treffen und dokumentieren (!).■▶Hinweis: Nach der Aufnahme eines Patienten müssen erste wichtige Entscheidun-

gen getroffen werden (Tab. 2.1). Besondere Umstände sollten (Blindheit/Taubheit)unbedingt dem Personal mitgeteilt werden!

Notfallaufnahme

■▶Beachte: Eine schnelle und effektive Diagnostik und Therapieentscheidung stehenim Vordergrund, da häufig dringlicher Handlungsbedarf, (ggf. OP → Patient nüch-tern lassen!) ggf. sogar akute Lebensgefahr besteht.

▶ Notfallmanagement:• Venösen Zugang legen und Notfall-Labor abnehmen (Tab. 8.2).• Notfalldiagnostik: Sonografie, Röntgen, ggf. CT, ggf. EKG.• Oberarzt und Station informieren.• Konsiliarische Mitbetreuung organisieren (Gynäkologie, Urologie): Ausschluss re-

levanter Differenzialdiagnosen.

Tab. 2.1 • Wichtige Entscheidungen nach der Aufnahme

Nahrungskarenz z. B. präoperativ, V. a. Ileus

spezielle Ernährungsvorschriften z. B. Diabetiker, parenterale Ernährung (S.92)

Bettruhe z. B. Lungenembolie (S.131)

OP-Vorbereitung z. B. Abführmaßnahmen (S.115), Bereitstellung vonBlutkonserven

sofort zu beginnende Therapie-maßnahmen

Thromboseprophylaxe (S.119), Schmerztherapie(S.101), Infusionstherapie (S.90)

Der chirurgische StationsalltagDer

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