1

เอกสารประกอบการสอน เรอง Thoracic Injury I,II

อาจารยแพทยหญงตองพร วรรณะธป

สาขาวชาศลยศาสตรอบตเหต ภาควชาศลยศาสตร

การบาดเจบททรวงอก (Thoracic injury) นน เปนสาเหต 1 ใน 4 ของการเสยชวตจากภาวะทางอบตเหตถาไมไดรบการ

วนจฉยและการรกษาอยางเหมาะสม ในฐานะแพทยทวไปสามารถประเมนและใหการรกษาเบองตนแกผปวย Thoracic injuryได

โดยใชความรพนฐานตงแตซกประวต ตรวจรางกาย จนถงวนจฉยภาวะทสงสยและใหการรกษาได ซงสวนใหญตองการ simple

procedure เพอการรกษาเบองตน เชน airway management, chest tube drainage, fluid replacement เปนตน

Incidence of Thoracic Injury

จากขอมลสาขาศลยศาสตรอบตเหต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ในปจจบน Thoracic injury สวนใหญมากกวา

60% เกดจาก Blunt mechanism injury ซงผปวยจาก blunt injury นนจะม severity มากกวา และเปน multiple organ injury ซงอาจ

มภาวะ life-threatening เกดขนพรอมกน อยางไรกตาม Initial assessment ยงคงเปนตามการดแลผปวยอบตเหตทวไป

(ABCDE) 1

Anatomical consideration

ความรทาง Anatomy เปนสงส าคญทสามารถน าไปประยกตใชในการประเมนถงภาวะบาดเจบทเกดขนได โดยสมพนธ

กบทศทางแรงและ mechanism of injury เพอใหการรกษาหรอสง investigation ไดอยางถกตองและรวดเรวขน ซงจ าเปนใน

Initial assessment

Pathophysiology of Thoracic Injury

สามารถท าความเขาใจการเปลยนแปลงทเกดขนได ตาม mnemonic A-B-C ดงใน Diagram

2

Initial assessment for thoracic injury

เปนการน าความรพนฐานดาน Anatomy และ Pathophysiology มาประยกตใชรวมกนในการประเมนดแลผปวย รวมกบ

นกถง Mechanism of injury และ Organ effected area สมพนธกบทศทางของแรงทไดรบ นอกจากน Surface landmark สามารถ

ชวยประเมนการบาดเจบเขาทต าแหนงทเรยกวา “Cardiac box” โดยต าแหนงดานหนา คอ ระหวาง nipple จาก sternal angle และ

clavicle ถง Xiphoid และ Costal margin สวนดานหลงคอแนวระดบเดยวกนทระหวาง Tip of scapula

ตวอยางเชน ถาถกของมคมเขาทหนาอกขางซายระดบ Nipple โอกาสทจะโดนอวยวะภายใน อาจเปนได ตงแต chest

wall, pleura, left lung, heart หรอถาขามไปทางดานหลงตอหวใจ ในทศทางขนไปทางศรษะ กจะมโอกาสโดน tracheobronchial

tree, great vessel หรอ esophagus ไดเปนตน

ภาพแสดงการประเมนภาวะทสามารถเกดการบาดเจบตออวยวะภายในทรวงอก

โดยใชความสมพนธกบต าแหนงแผลและต าแหนงทาง Anatomy

จากนน น าสงทประเมนไดจาก Anatomy และ Pathophysiology มาเชอมโยงกบภาวะทควรตรวจหาตามเปาหมายหลก

ของ Initial assessment คอ การหาภาวะ Life-threatening injury แลวรบใหการรกษาทนท โดยมภาวะตางๆดงตาราง1

Immediate life-threatening injury Potential life-threatening injury Airway obstruction Tracheobronchial Tree Injury Tension pneumothorax Open pneumothorax Massive hemothorax Cardiac tampnade

Blunt cardiac injury Traumatic aortic disruption Blunt esophageal rupture Simple pneumothorax Hemothorax Flail chest Pulmonary contusion Traumatic diaphragmatic injury

3

*หมายเหต : จาก ATLS® 10th Edition,2018 ไดมการเปลยนให Tracheobronchial tree injury เปนภาวะ Life-threatening

injury ทตองหาในชวง Primary survey และภาวะ Flail chest ไดเปลยนแปลงเปน Potential life-threatening injury แทน1,2

History taking

ควรซกประวตและประเมนอยางละเอยดในกลม High energy mechanism

Physical examination

1. ควรประเมนหาภาวะ Life-threatening injury วามหรอไม แลวรบใหการรกษาทนท ซงสวนใหญจะเปน Clinical

diagnosis และมความแตกตางของอาการแสดงซงชวยในการประเมนดงน 3

Condition Trachea Breath sound Percussion Tension pneumothorax Away ↓ / Absent Hyper-resonant Simple pneumothorax Midline Normal / ↓ Normal /

Hyper-resonant Hemothorax Midline Normal / ↓ Dull Pulmonary contusion Midline Normal / Crackles Normal Lung collapse Toward Normal / ↓ Normal

2. Adequate exposure โดยปองกนภาวะ Hypothermia ดวย

3. ประเมน Vital sign ตาม ATLS® Physiologic classification of Hemorrhage1,2

4. สงเกต Indirect sign เชน Subcutaneous emphysema, Thoracic crush injury

Investigation

1.การแปลผล CXR ตาม “A-B-C-D-E” approach2

ภาพแสดงการแปลผล CXR ตาม “A-B-C-D-E” approach2

2.Additional investigation เชน CT scan, FAST, eFAST

4

Primary survey: Life-threatening thoracic injuries

ประกอบดวยภาวะ airway obstruction(มสอนใน Topic Airway management), tracheobronchial tree injury, tension

pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax และ cardiac tamponade 1

Tracheobronchial tree injury

Clinical presentation 1.Airway obstruction 2.Massive hemoptysis 3.Progressive mediastinal air, Tension pneumothorax 4.Subcutaneous emphysema ทมกพบท Cervical area สมพนธกบ Anatomy 5.Persistent/Large air leak หรอ Fail Lung expansion 6.Cyanosis (Late sign)

Management 1. Airway management - ควรพจารณาปรกษาวสญญแพทยรวมดแล หรอใช Advanced technique ดวย

Fiberoptic-assisted intubation หรออาจจ าเปนตอง Intubation เหมอนวธทวไป โดยให tube ผาน injury site หรอใสแบบ One lung ventilation ในขางทปกต

2. กรณถาม air leak เขา Pleural cavity มาก สามารถใส chest tube มากกวา 1 อนเพอแกไขภาวะ pneumothorax 3. ปรกษาศลยแพทยทนท เพอท าการรกษาดวยการผาตด

Tension pneumothorax

เกดจากภาวะทมลมขงภายในชองเยอหมปอด (Pleural cavity) และเกด Tension effect ตออวยวะภายในชองอก

โดยเฉพาะท าให Venous return ลดลง และเกด Hypotension รวมกบมปญหา ventilation รวมดวย

Clinical presentation โดย Tension pneumothorax เปน Clinical diagnosis สามารถใหการรกษาไดทนท

1.Respiratory distress

2 Hypotension

3.Distend neck vein

4.Tracheal deviation from injury side

5.Elevated hemithorax

6.Unilateral Absent breathing sound with hyperresonance

7.Cyanosis (Late sign)

5

Management

Immediate decompression และตามดวยการใส Chest tube โดย Decompression technique ม 2 วธ ดงน

1. Needle decompression

2. Finger decompression 1

Open pneumothorax

เมอเกดชองทางเชอมตอระหวางอากาศภายนอกกบในชองอก อากาศจะเขาสบรเวณทม resistance นอยกวา คอ pleural

cavity ผานทางแผล และเกดการสะสมของอากาศอยภายใน (Air trapping) จนสามารถเกดเปน Tension pneumothorax ได

Clinical presentation

มลกษณะลมผานเขาออกทบรเวณปากแผลทเกดขนบรเวณชองอก ทเรยกวา “ Sucking chest wound ” คลายกบการท

อากาศภายนอกถกดดเขาไปใน Pleural space ตาม physiology ทกลาวไป รวมกบ Respiratory compromise

Treatment

1. การปดแผลดวย 3-sided sterile occlusive dressing

2. ใส Chest tube ในต าแหนงทหางจากแผลเปด

3. ปรกษาศลยกรรมเพอ ประเมนการรกษา Definitive surgery

Massive hemothorax

เปนการบาดเจบทมความผดปกตทงใน B-Breathing และ C-Circulation ซงตองประเมนและใหการรกษาทง 2 ดานไป

พรอมๆกน โดยทวไปมการก าหนด Definition Massive hemothorax ไวในกรณทมการเสยเลอดออกมาอยางรวดเรว 1,500 ml

จากทาง chest tube หรอ รวมถงในกรณทมการเสยเลอด 1/3 ของ Blood volume ผปวย ฉะนน ในผปวยทน าหนกตวนอยกวา

ดงนนปรมาณเลอดทออกมายงไมถง 1,500 ml แตท าใหเกด unstable condition กสามารถประเมนเปน Massive hemothorax ได1

Clinical presentation

1. B-Breathing

- Decrease breath sound

- Dullness on percussion

- Respiratory insufficiency

2. C-Circulation

- Hypovolemic sign และประเมน ATLS® Physiologic classification of Hemorrhage 1,2

6

Treatment

1. Chest decompression ดวย chest tube

2. Volume resuscitation

3. Operative intervention

Cardiac tamponade

สามารถเกดไดทงจาก Penetrating หรอ Blunt Injury แลวเกดภาวะ Hemopericardium และ Tamponade effect ตอหวใจ

ท าใหเลอดไมสามารถกลบเขาสหวใจได ท าให cardiac output ลดลงตามมา

Clinical presentation

1.ไดรบการบาดเจบท precordial area หรอ cardiac box

2.มอาการแสดง Beck’s triad ของภาวะ Cardiac tamponade ดงรป อยางไรกตาม Clinical triad ไมไดตรวจพบทกราย

โดยเฉพาะ Distant heart sound ซงตรวจไดยาก

3.อาการแสดงของ Kussmaul’s sign เชน มการเปลยนแปลงม respiratory variation เปน paradoxical venous pressure

4.อาจมาดวย Syncope, Loss of consciousness, PEA

5.FAST แสดง pericardial fluid

Treatment

1.การระบายเลอดออกจาก Pericardial cavity สามารถท าได 2 วธ

1.1 Pericardiocentesis

1.2 Pericardiotomy ดวยวธ Subxiphoid pericardial window โดยปรกษาศลยแพทย

2.การให volume resuscitation เพอเพม Venous return หรอ Preload เพมปรมาณเลอดทกลบเขาสหวใจ

3.ปรกษาศลยแพทยทนทเพอเตรยมการผาตด `

7

Secondary survey : Potentially life-threatening conditions

ความสามารถในการวนจฉยภาวะ Potential life-threatening injuries น ตองน าขอมลทไดจากการ assessment มาประเมน

วาผปวยรายใดทม high index of suspicion แลวเลอก investigationทเหมาะสม เพอใหไดรบการวนจฉยไดอยางรวดเรวทสด

กอนทจะเกดภาวะแทรกซอนตามมาทอาจท าใหถงขนเสยชวตได

Blunt cardiac injury

Clinical presentation

มกจะตรวจพบรอยการบาดเจบทบรเวณหนาอก หรอผปวยมอาการเจบแนนหนาอก โดยผลของการบาดเจบทเกดขน อาจ

เปนไดตงแต Cardiac contusion หรอ laceration, Coronary involvement, Cardiac chamber rupture, Ventricular septal rupture,

Valvular disruption เปนตน โดยสามารถแสดงอาการไดดงตอไปน

1.อาจพบภาวะ Cardiogenic shock ซงมกจะม Arrhythmia ซงเปนไดทง premature ventricular contractions, sinus

tachycardia, atrial fibrillation, bundle-branch block, หรอ ST segment abnormality ควรปรกษา Cardiologist รวมประเมน

2. Acute myocardial ischemia

3. New regurgitation หรอ ตรวจพบ Murmur

4. อาการของ Cardiac tamponade

Management

1. Cardiac support / Stabilizing patient เหมอนการดแลในผปวย Acute MI, acute Heart failure

2. EKG monitoring อยางนอย 24 ชวโมงและการแกไขภาวะ Arrhythmia ฉกเฉนตางๆ ตาม Advanced Cardiac support

(ACLS®) guideline

3. การเฝาระวงสงเกตอาการของ Cardiac tamponade

4. ปรกษา Cardiologist เพอประเมน Structural involvement ดงทกลาวขางตน ดวยการท า Echocardiogram

Traumatic aortic injury (TAI)

ถงแมสวนใหญมากกวา 90-95% จะเสยชวตในทเกดเหต สวนทรอดชวตนน มากกวา 50-80% สามารถเสยชวตไดภายใน

24 ชวโมงแรก จงจ าเปนทควรวนจฉยใหไดเมอสงสยและรบสงตวเขารพ.ทสามารถท าการผาตดได ต าแหนงทเกดมกเปนท

บรเวณ Aortic isthmus และมกเปน Pseudoaneurysm รวมกบม Mediastinal hematoma ท าใหมอาการหรอ CXR ดงตอไปน

8

Clinical presentation

1.อาจมประวต Transient hypotension แตโดยสวนใหญผปวยทรอดชวต มกจะมอาการ Normo-Hypertension ทงจากสง

กระตนจากการไดรบบาดเจบ ความเจบปวดตางๆ และทบรเวณ Aortic injury มภาวะทเรยกวา “Pseudocoarctation” ในผปวยทม

Hypotension ตลอดเวลา ควร re-evaluation หาสาเหต bleeding จาก associated injury สวนใหญ TAI ท free supture มกจะ

เสยชวตในทเกดเหต1

2.มอาการเจบแนนหนาอก ทงจาก TAI เอง หรอจากกระดกหกบรเวณตางๆ

3.ความแตกตางของ Blood pressure (BP) 4 extremity

4.ความผดปกตของ CXR ทท าใหสงสยภาวะ TAI เชนในรป

ภาพแสดงเปรยบเทยบ CXR ท Aorta ปกต เทยบกบในผปวยทสงสยภาวะ Aortic injury ท Descending thoracic

aorta จะเหนวาม Widening mediastinum, Loss aortic knob เปนตน

สรปลกษณะความผดปกตของ CXR ทท าใหสงสยภาวะ TAI เพอชวยวางแผนการรกษาทเหมาะสมใหแกผปวย1,4

9

Management

ทาง สาขาวชาศลยศาสตรอบตเหต รพ.ศรราช ไดจดท า SI-TAI (Siriraj Thoracic Aortic Injury) Protocol ขน เพอการ

ดแลรกษาผปวยอยางรวดเรวและเพมอตราการรอดชวตมากขน โดยรวมถงการเตรยมผปวยในการสงตอ ดงแผนภาพ

การดแลรกษาผปวยภาวะ TAI โดยแพทยทวไปเพอสงตวรกษาตอไดอยางเหมาะสม

10

Blunt esophageal rupture

Clinical presentation

พบไดนอยมาก แตมกมอาการรนแรงเนองจากภาวะ Sepsis ซงมโอกาสเปน Mediastinal sepsis ได Management

1. Confirm diagnosis ดวยการสง Investigation ทเหมาะสม ไดแก Esophagogram หรอ Esophagoscopy 2. ปรกษาศลยแพทย 3. Systemic intravenous antibiotic

4. Adequate drainage of the pleural cavity

Simple pneumothorax

Clinical presentation

1. Dyspnea หรอ Hypoxia

2. Tympanic percussion

3. Decrease breath sound

4. Indirect sign อาจพบเปน Subcutaneous emphysema

Treatment

1. Tube thoracostomy

2. Lung expansion โดย Breathing exercise

3. Oxygenation

Hemothorax

เปนการบาดเจบทมภาวะเลอดออกใน Pleural cavity ผลทเกดขนนน จงมความผดปกตทงใน B-Breathing และ

C-Circulation ตองประเมนและใหการรกษาทง 2 ดานไปพรอมๆกน

Management

1. Tube thoracostomy

2. Blood replacement และ Resuscitation

3.ปรกษาศลยแพทยในกลม Massive hemothorax หรอมเลอดออกตอเนอง 200 ml เปนเวลา 2-4 ชวโมงตอเนอง

11

Flail chest

ภาวะ Flail chest คอ การทมกระดกซโครงหกตอเนองกน มากกวา 2 ต าแหนงใน 1 rib และ เกดตอเนองกนใน Rib

ใกลเคยงตดกนตงแต 2 rib ขนไป หรอ ม costochondral separation โดยกระดกซโครงหกเชนน จะเกดภาวะ “Flail segment” ซง

ม Instability ท าใหไมสามารถขยายออกไดไปกบอวยวะขางเคยงและเกดการกระแทกซ าๆทเนอปอดท expansion บรเวณ

ใกลเคยงทกครงเมอหายใจเขา เปน Pulmonary contusion ตามมา

Clinical presentation

ผปวยจะมอาการเจบบรเวณ Flail chest มาก ท าใหพยายามไมขยบตว และอาจมภาวะ Respiratory distress จาก

Pulmonary contusion ตรวจรางกายอาจพบภาวะ “Paradoxical chest movement”

Management

1. Adequate oxygenation และพจารณา Definitive airway โดยประเมนความตองการตามอาการ Respiratory distress ของ

ผปวย โดยให Intubation หรอรวมกบ CPAP (positive pressure)

2. Adequate analgesia

3. Re-expand lung โดยกระตนการท า Breathing exercise, Incentive spirometry และปรกษา Physiotherapist รวมดแล

4. ปองกนการใหสารน ามากเกนไป

Pulmonary contusion

Pathophysiology ทเกดขนนน มผลตอ Ventilation และ Pulmonary circulation ได อกทงมผลตอการท างานของ

Tracheobronchial mucosa และความสามารถใน Lung bacterial clearance ทลดลง

Clinical presentation

อาจมภาวะ Respiratory insufficiency ได ถามอาการบาดเจบคอนขางมาก

Management

1. Maintain pulmonary function โดยให humidified oxygen และ adequate ventilation

2. Tracheobronchial care และเฝาระวง Infection

3. Adequate pain control

4. Prevention Pulmonary edema โดยใหสารน าหรอเลอดอยางเหมาะสม

5. ประเมนรกษาภาวะ associated injury

12

Traumatic diaphragmatic injury

ส าหรบ Blunt injury มกจะท าใหเกดแผลขนาดใหญกวาจาก Penetrating injury และ มกเกดทขางซายมากกวา เนองจาก

ดานขวาจะมอวยวะตบเปนตวรบแรงอกสวนหนง

Clinical presentation

1.Acute dyspnea / Respiratory distress

2.CXR พบความผดปกตของ Diaphragm ใน Shape, Level

Treatment

ปรกษาศลยแพทยเพอพจารณาท าการผาตดทกราย General management for Thoracic injury

1.Approach for Thoracic injury

2.Intercostal drainage (ICD) management

1. Size - ส าหรบ Pneumothorax อาจใช size 16-26 Fr และส าหรบ Hemothorax ใช 28-32 Fr

2. Site – ต าแหนงทใสโดยทวไปควรเปนทแนวระหวาง Antero-mid axillary line ทระดบ 4th – 5th ICS และไปในทศทาง

Postero-cranial direction (Apex) เพอ Adequate drainage

3. Fixation – แนะน าใหน าสายขนมาแนบขางล าตวผปวย เพอลดโอกาสเกดการนอนทบ

4.System bottle

5.Pitfall ทพบได ใน ICD management ตวอยางเชน

Non-proper position

Kinging

Dislodgement

Obstruction ซงพบไดบอยจาก Blood clot หรอ Fibrin

13

Iatrogenic injury ท intercostal vessel, lung, abdominal organ

System leakage

3.Thoracotomy

1. Emergency department (ED) thoracotomy / Emergency Resuscitative (ER) thoracotomy

จะพจารณาท าเมอ

1. Penetrating thoracic injury arriving with PEA/Witness arrest

2. มศลยแพทยทมความสามารถในการผาตดฉกเฉนน

ส าหรบ blunt trauma with PEA จะพจารณาเปนรายๆไป เนองจากมกเปน Multiple organ injury และ survival rate ต า

มากในผปวยกลมน

2. Urgent/Early thoracotomy in OR (<24 hr)

จะพจารณาท าเมอ

1. Hemothorax > 1,500 ml ทออกมาทนทหลงใส chest drain

2. Hemothorax ทมการออกตอเนอง > 200 ml ตดตอกน 2-4 ชวโมง

3. Massive air leak รวมกบ fail lung expansion

3. Late thoracotomy (>24 hr)

จะพจารณาท าเมอ

1. Clotted hemothorax

2. Post-traumatic empyema

3. Continuous air leak ≥7 days

4. Pain Control in Thoracic Injury

1.Analgesic drug ทงในรป oral, IV form หรอพจารณา Patient Controlled Analgesia (PCA)

2.Intercostal nerve block

3. Transcutaneous intrapleural, extrapleural, หรอ epidural anesthesia.

ความส าคญเรองการให Pain control โดยเฉพาะผปวย Rib fracture นส าคญมาก ถาใหการดแลรกษาไมเหมาะสมอาจท า

ใหถงเสยชวตได ดงแผนผง

14

5.Common pitfalls

Simple pneumothorax conversion to tension pneumothorax

Misplaced chest tube

Retained hemothorax

Missed diagnosis for Diaphragmatic injury

Over-resuscitation

Inadequate pain control

Extreme of age group

สรป

ผปวย Thoracic injury จ าเปนตองไดรบการประเมน วนจฉยและรกษาไดอยางถกตองและรวดเรว เนองจากมภาวะ Life-

threatening injury เกดขนได อกทง มกเกดอบตเหตเปน multiply injured patient ซงตองท าการประเมนในหลายระบบพรอมๆ

กน ดงนน การประสานงานระหวางทมผรกษาเปนเรองส าคญและควรฝกฝน อยางไรกตาม บคลากรทางการแพทยทวไปสามารถ

ประเมนชวยเหลอผปวยไดตาม “ABCDE” approach ใน ATLS®1,2 เพอหาภาวะ Life-threatening injury ซงการรกษาเบองตน

สวนใหญนน ไมไดซบซอน สามารถท าไดดวย Airway management, tube thoracostomy หรอ Fluid resuscitation

Reference

1. Advanced Trauma Life Support : Student Course Manual. Chicago, IL : American College of Surgeons, 2017.

2. Advanced Trauma Life Support : Student Course Manual. Chicago, IL : American College of Surgeons, 2012.

3. “Chest Trauma Initial Evaluation” from www.trauma.org http://www.trauma.org/index.php/main/article/395/

4. Selke, Frank. Sabiston and Spencers Surgery of the Chest. Elsevier, 2016.