Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Koloproktologie, MIC-Zentrum

Inkarzerierte Richter Hernie mit enterokutanerFistel inguinal rechts

-Fallpresentation

A. Ntolia, D. Stunneck, F.-J. Schumacher

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FortbildungsprogrammKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Fallbericht• Eine 47-jährige Patientin litt seit Wochen unter einer schmerzhaften Schwellung in der rechten

Leiste.

• Eine Woche vor der Aufnahme auswärtig bei spontan perforiertem Leistenabszess wurde eine

Abszessspaltung durchgeführt.

• Vorstellung der Patientin in der Notfallambulanz mit stuhliger Sekretion aus der Wunde in der

rechten Leiste.

• Anamnestisch keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Hinweis auf eine CED.

• Laborchemisch unauffällige Infektparameter.

• Ein CT Abdomen wurde veranlasst.

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Bildgebung

• CT-Befund : enterokutane Fistel in der rechten Leiste, im Rahmen einer Inkarzeration bei einer Leistenhernie

• Indikation zur diagnostischen Laparoskopie

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Fallbericht

• Intraoperativ :

– der Coecalpol war in einer kleinen Bruchlücke prolabiert und inkarzeriert -> Richter Hernierechts

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Fallbericht

• Intraoperativ:– Sparsame

Resektion des Coecalpols, HernieverschlussmittelsHernioraphie, Drainageanlage

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Fallbericht

• Intraoperativ:– Sondierung und Kürettage der

Fistel mit sekundärer Wundheilung

– Auf eine Netzanlage wurde verzichtet bei bestehender enterokutaner Fistel

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Fallbericht

• Unkomplizierter postoperativer Verlauf

• Die Sekretion aus dem äußerlichen Ostium der vorherigen enterokutanen Fistel in der rechten Leiste war serös.

• Die Darmtätigkeit war regelrecht.

• Am 4ten postoperativen Tag konnte die Patientin beschwerdefrei entlassen werden.

• Wiedervorstellung in unserer Sprechstunde zur Wundkontrolle.

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Richter Hernie

• Teilweise Einklemmung des Umfangs der Darmwand im Bruchring

• 1598 erster Fall vom Fabricius Hildanus beschrieben

• 1785 erste Definition der Hernie vom August Gottlieb Richter

• 60-70stes Lebensjahr

• 10% der inkarzerierten Hernie

• Femoral ( 72-88% ), inguinal (12-36% ) oder im Narbenbereich, ggf. Trokarstelle

• häufigster eingeklemmter Bruchinhalt -> distales Ileum, Coecum, Sigma

• führt meistens schneller zur Darmgangräne als Ileus

• Gold standard : Hernioplastik präperitoneal oder laparoskopisch mit Netzanlage und -/ oder

Laparotomie und Resektion falls Peritonitis mit Darmperforation ohne Netzanlage

Am Surg. 2006 Feb;72(2):180-4. Skandalakis et al

Ahi et al. BMC Surgery (2015) 15:67,

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Richter Hernie

• 1956 Klassifikation nach Gillespie der Patienten mit Richter Hernie

– Obstruktive Gruppe -> Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

– Postnekrotische Gruppe-> Einklemmung mit Nekrose , Perforation, enterokutane Fistel

– Gefährliche Gruppe -> diskrete abdominelle Beschwerden

• Die Mehrheit der enterokutanen Fistel entwickelt sich nach einer chirurgischen Intervention.

• Die spontanen enterokutanen Fisteln

– sehr selten

– häufiger in Entwicklungsländer wie Indien und Nigeria wegen Armut , begrenztem Wissen , Verwahrlosung und mangelhafter medizinischer Behandlung

– Blutiges Sekret im Bruchsack -> Darmwandstörung -> Infektion des Sekrets-> Bruchsackinfektion-> Darmperforation durch den Bruchsack-> Erweiterung der Infektion subkutan-> Platzen durch die Haut nach außen

• 8-9 Fälle mit enterokutaner Fistel bei Richter Hernie in Erwachsenen in der Literatur

Ahi et al. BMC Surgery (2015) 15:67,Chen et al. BMC Surgery (2017) 17:15

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Littre Hernie

• Der Bruchinhalt ist das Meckel-Divertikel

• Meckel Divertikel 0,3-3% der Erwachsenen

• Anfang des 18ten Jahrhunderts vom Anatom Alexis de Littre beschrieben

• Sehr selten , unbekannte Frequenz

• 60,4% weiblich

• Femoral (39%) , inguinal (34%), umbilikal (11%), Canalis obturatorius oder ventral (5,7%), Spiegel Hernie (3,8%)

• Echter Typ 7mal häufiger – gemischter Typ

• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen mit langsamer Progredienz der Symptomatik

• Komplikationen: Einklemmung, Perforation

• US, CT, intraoperative Diagnose

• Therapie: Hernioplastik und Resektion des Meckel-Divertikels

– offen 94,3% - laparoskopisch 5,7%

Hernia. Springer 2018 Dec 1. doi: 10.1007/s10029-018-1867-0. Schizas et al

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Amyand Hernie• Protrusion der Appendix im inguinalen Bruchsack• 1736 erster Fall vom Chirurgen Claudius Amyand beschrieben und operiert• 4-6% der Leistenhernien

• 1% -> Appendizitis in eine Amyand Hernie• Häufiger bei Männer, > 70J

• US, CT, intraoperative Diagnose• Linke Amyand Hernie bei intestinaler Malrotation, Situs inversus oder beim Coecum mobile- 16 F• Symptomatik abhängig vom Appendixstatus

• Komplikation: nekrotische Fasziitis• Gute Prognose wegen der frühzeitigen Diagnose

Am J Surg. 2014 Jun;207(6):989-95. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.07.043 Michalinos et al

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