21. September 2018

Inkompatibili… was? Die Schwierigkeit bei Infusionen und FilternEva Behr

Universitätsapotheke

Apothekerin auf Station - Kinderklinik

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Tübingen

Inkompatibilitäten

• Einleitung

• Definitionen

• Ursachen

• Präventionsstrategien

• Praktisches Vorgehen anhand eines Beispiels

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Wieso ist das Thema relevant?

• Anzahl intravenös applizierter Medikamente steigt

• Fehlende orale Präparate

• Komplexere Krankheitsbilder

• Differenziertere Pharmakotherapien

• Dauerinfusionen

• Anzahl von ZVK und PVK begrenzt• Erhöhtes Infektionsrisiko durch Fremdmaterial• Schwierige Venenverhältnisse

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Definitionen

• Inkompatibilität• Unerwünschte physikalisch-chemische Reaktion des

Wirkstoffes mit dem Lösungsmittel oder einem weiteren Wirkstoff

• Besteht i.d.R. im Flüssigkeitsbehältnis oder Infusionssystem

• Physikalische Inkompatibilität• Chemische Inkompatibilität

• Unterschied zu Wechselwirkung

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Definitionen

• Physikalische Reaktionen• Manifestieren sich oft als Seperation (Trennung) oder

Präzipitation (Ausfällung) in Folge eines veränderten Verhältnisses zwischen Ionisierung / Nicht-Ionisierung und Löslichkeitz.B. Verdünnung alkoholischer Lösungen

• Wichtigste ursächliche Faktoren:• pH-Wert• Pufferkapazität der intravenös verabreichten Arzneistofflösung

(pKa-Wert)

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Definitionen

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Definitionen

• Physikalische Reaktionen• Manifestieren sich oft als Seperation (Trennung) oder

Präzipitation (Ausfällung) in Folge eines veränderten Verhältnisses zwischen Ionisierung / Nicht-Ionisierung und Löslichkeitz.B. Verdünnung alkoholischer Lösungen

• Wichtigste ursächliche Faktoren:• pH-Wert• Pufferkapazität der intravenös verabreichten Arzneistofflösung

(pKa-Wert)

• Folge: • Entstehung von Partikeln• Verstopfung von ZVK oder Filtern

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Beispiel Phenytoin

• Phenytoin-Natrium ist nur im stark alkalischen Bereich löslich pH-Wert: 11,2

• Phenytoin reagiert bereits bei leichter Veränderung des pH-Wertes zu schwerlöslicher Phenytoin-Base und ist nicht mehr wirksam

• Phenhydan Injektionslösung® darf NICHT verdünnt werden!

• Phenhydan Infusionskonzentrat® enthält als Puffersubstanz Trometamol

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Definitionen

• Chemische Reaktionen• Chemischer Abbau des Arzneistoffs durch Oxidation,

Reduktion, Hydrolyse oder Zersetzung Optisch nicht erkennbar bzw. Verfärbung der Lösung

möglich! = larvierte Inkompatibilität

• Beispiel: Nifedipin durch Lichtzufuhr (Zersetzung), Penicillin im Sauren (Hydrolyse) …

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Folgen für den Patienten

• Verringerung der wirksamen Arzneistoffmenge • Therapie nicht ausreichend

• Bildung toxischer Nebenprodukte • eventuelle Gefährdung des Patienten

• Bildung von Partikeln• Bildung von Emboli

• Für das Krankenhaus• Ökonomische Folgen aufgrund erhöhter Liegedauer etc

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Ursachen

• Verdünnung von Arzneistoffen mit ungeeigneten Trägerlösungen

• Mischen von zwei Arzneistoffen • In einem Mischbehältnis (im selben Infusionsbehältnis oder

über das selbe Infusionssystem• Applikation hintereinander ohne Zwischenspülen

• Arzneistoffe und Adjuvantien (Puffer, Stabilisatoren) reagieren

• Arzneistoffe und Materialien reagieren miteinander (z.B. Adsorption)

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Präventionsmaßnahmen

• Überprüfung der Kompatibilität

• Keine Mischinfusionen!

• Prüfung der Stabilität der Arzneistoffe in Trägerlösung

• Genaue und eindeutige Kennzeichnung der Zubereitungen

• Einhalten der Arzneistoff-Maximalkonzentrationen

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Präventionsmaßnahmen

• Zeitliche und örtliche Trennung der Arzneistoffgaben

• Überlegungen zu anderen Applikationsarten

• Multilumen-Katheter

• Glasflaschen verwenden zur besseren Beurteilung

• Reevaluation der Pharmakotherapie!

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Beispiel einer Anfrage zum Infusionsregime

Verlegung einer 16-j. Patientin von ITS auf Normalstation

Plan: 5-lumigen Katheter zu 3-lumigen Katheter wechseln

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• Clonidin

• Furosemid

• Pantoprazol

• Theophyllin

• Elektrolyte mit Kaliumchlorid

• TPN

• Heparin

• Insulin

• Cefuroxim (KI)

Aufteilung nach pH-Wert

Sauer Neutral AlkalischMorphin (2,5-6,0) Furosemid (6,9-7,9) PantoprazolClonidin (6,5-7,0) Theophyllin (4,3-7,8)

Heparin (5,0-8,0)Cefuroxim (6,7-8,0)Insulin (6,7-7,8)Kaliumchlorid (4,0-8,0)

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Aufteilung nach pH-Wert

Sauer Neutral AlkalischMorphin (2,5-6,0) Furosemid (6,9-7,9) PantoprazolClonidin (6,5-7,0) Theophyllin (4,3-7,8)

Heparin (5,0-8,0)Cefuroxim (6,7-8,0)Insulin (6,7-7,8)Kaliumchlorid (4,0-8,0)

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Schenkel 1 Schenkel 2 Schenkel 3

Quellen

Fachinformation (fachinfo.de)

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Morphin Merck® Stand April 2018

Cefuroxim Eberth® Stand Juni 2015

Quellen

• „Handbook of injectable drugs“ Trissel

• Nachschlagewerk (~1800 S.) oder kostenpflichtige Website

• Stabilis.org• Datenbank, Erstellung von Tabellen,

Haltbarkeiten…

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Quellen

• Hopner JH, Schulte A, Thiessen J, Knuf M und Huth RG

• Preparation of a compatibility chart for intravenous drugtherapy in neonatal and pediatric intensive care units

• Ausarbeitung einer Tabelle mit den 78 am Häufigsten verwendeten Arzneistoffen

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Weitere Überlegungen

• Jedes Medikament noch notwendig?

• Umstellung von DIT zu KI möglich?

• PVK?

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Empfehlung

Schenkel 1: Furosemid + Theophyllin kompatibel

Schenkel 2: Morphin + Clonidin kompatibel

Schenkel 3: TPN + Elektrolyte + Kaliumchlorid

Pantoprazol: keine DIT mehr, sondern als KI

Insulin: Therapie überdachte, nicht mehr nötig

Heparin: über PVK möglich

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Zusammenfassung

• Weitläufiges, aber wichtiges Thema

• Eine Standardlösung ist schwierig

• Individuelle Infusionsregime sollten interdisziplinär erarbeitet und beurteilt werden

• Auch bewährte Kombinationen müssen immer wieder überdacht werden

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Universitätsklinikum Tübingen

mit HerzKompetenz

www.uniklinikum-tuebingen.de

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!