Institut für Allgemeinmedizin 1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem,...

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Institut für Allgemeinmedizin

Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege

Prof. Dr. Hendrik van den Bussche

Zentrum für Psychosoziale Medizin


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1. Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen

2. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung

3. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung

4. Gesundheitsökonomie

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Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus?

Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum,

Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des

deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine

Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und

pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder

Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert

werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in

denen die zu versorgenden Personen untergebracht

und verpflegt werden können.

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Träger und Arten stationärer Versorgung

Arten: • Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH)• Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke) • Reha-Kliniken

Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser:• Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der

Betten• Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der

Betten• Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten

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Träger der stationären Versorgung

Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit

1993:• Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30%• Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20%• Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%

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Häuser, Betten und Tage seit 1993

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Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken

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1993: 2350

2003: 2200

= -6%

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Stufen der stationären Versorgung

•Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betteno Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner

•Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betteno Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner

•Maximalversorgung: ca. 1000 Betteno Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner

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Der Krankenhausplan

Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des

Landes

Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung,

anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen

Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung:

• Land: Investitionskosten

• Kassen: Betriebskosten

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Kennzahlen 1990 - 2004


benötigt.

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Charakteristika der stationären Versorgung in Deutschland

Trennung („Abschottung“) von der ambulanten Versorgung

Unterschiedliche Trägerschaft

Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform (Angestellte- oder Beamte)

Marktmodell der Facharztweiterbildung

Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege (dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“

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Bettendichte im internationalen Vergleich

0

100

200

300

400

500

600

700

Deutschland Frankreich Finland England

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Verweildauer in Tagen im internationalen Vergleich

14,58,5

7,68,85,9*

6,29,6

4,4

DeutschlandGroßbritannien

VereinigteStaatenFinnland

Quelle: OECD Health Data 2002, Paris.

19802000

* Angaben 1999

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Anteil der Krankenhauskosten im internationalen Vergleich


benötigt.

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Finanzierung des Krankenhauses

Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993) Budgetierung es ante nach tagesgleichen

Pflegesätzen (ab 1993) Fallpauschalen (ab 2004-2009)

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Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung

Bundes- undLandesregierungen

GesetzlicheKrankenkassen

PrivateKrankenver-

sicherer

Steuern 11 % Beiträge 61 % Prämien 8 %

Kranken-häuser33 %

Investitionen

Bevölkerung und ArbeitgeberPatienten

Fallpauschalen

Kosten-erstattungZuzahlungen

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Die aktuelle Zukunft: Die DRGs

DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen Hauptdiagnosegruppen (N > 23)

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Diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups)

Gruppierungskriterien:• Hauptdiagnose nach ICD-10

• Nebendiagnosen nach ICD-10

• Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ, nichtoperativ, sonstige)

• Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)

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DRG-Code

Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt

ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“


benötigt.

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DRG-Code

Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern

Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem

Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne

äußerst schwere Begleiterkrankungen“

• F = Hauptdiagnosegruppe

• 60 = Prozedur

• B = Schweregrad der DRG

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Fallpauschalensystem (DRG)

Weitere eingehende Faktoren: • Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht,

Beatmungsdauer• Grenzverweildauern• Entlassungsart (anderes KH?)• Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte,

Beteiligung an Notfallversorgung

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Berechnungsmodus des DRG-Budgets

Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem Ressourcenaufwand ein Relativgewicht (Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CW-Wert)

Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis ausgehandelt

Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“ eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landes- bzw. bundeseinheitlichen Fallwert

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Berechnungsmodus der DRG-Budgets

Preis = Relativgewicht x Basisfallwert • RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis

5.400

Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x Fallzahl x Strukturkomponente

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Berechnungsmodus des DRG-Budgets

Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index

(CMI) eines KH/einer Abteilung

• = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 =

0,3% aufwändiger als Durchschnitt)

• = in der Übergangsphase Grundlage für

Budgetverhandlungen

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Die vermuteten Folgen 1

Verweildauerkürzung

Belohnung der Wirtschaftlichkeit

Konzentrationsprozesse, Spezialisierung, Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund

• (Portalkliniken)

• Integrierte Versorgung

Verlagerung von stationär zu ambulant

Transmurale Leistungserbringung

Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen Krankenhausplan und Kassen

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Die vermuteten Folgen 2

Aber auch:• Qualitätssenkung?• Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und

Drehtürmedizin?• Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen

Handelns?Transparenz und BetriebsvergleicheUSA: Keine Kostensenkung insgesamt

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Die unvermuteten Folgen

Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren

Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12 %in den letztern 10 Jahren

Insgesamt : - 8%

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Personalstruktur 1993 - 2004


benötigt.

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Die Folgen für den ärztlichen Dienst

Behandlungspfade und Leitlinien Case management Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit:

• Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische Verrichtungen

• Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung, Rehabilitation, Geriatrie

• Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung, Entlassung etc.

Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand

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Die Leiden der Krankenhausärzte

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