Querschnittsbereich 3 –Gesundheitsökonomie

Information in der Medizin: Expertenmeinung bis Leitlinie

Prof. Dr. Andreas Lahm MPHKlinik und Poliklinik für Orthopädie

Von der Einführung zu QS und QM

Empfehlungen Standardsconsensus statements Richtlinien (directive ?)

guideline recommendation nationale Versorgungsleitlinien

Evidenzbasierte Leitlinien ?Verfahrensanweisungen practice guideline

Clinical pathways S1-S3 Leitlinien Dienstanweisungen Konsensuskonferenz clinical practice guideline

klinische Protokolle

Definition Definition -- LeitlinienLeitlinien

Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlage für die gemeinsame Entscheidungsfindung von Ärzten und Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen.

(Field und Lohr, Institute of Medicine 1990)

Definition

Abgrenzung Leitlinien Abgrenzung Leitlinien –– RichtlinienRichtlinien

Richtlinien= fixierte Regelungen desHandelns oder Unterlassens, autorisiert von einer rechtlichlegitimierten Institution! für den Rechtsraum dieser Institution

verbindlichund sanktionsbewehrt

(Rienhoff 1998)

Richtlinien= fixierte Regelungen desHandelns oder Unterlassens, autorisiert von einer rechtlichlegitimierten Institution! für den Rechtsraum dieser Institution

verbindlichund sanktionsbewehrt

(Rienhoff 1998)

Leitlinien= Orientierungshilfen, Empfehlungen,

“Handlungskorridore”,

von denen in begründeten Fällen

abgewichen werden kann oder

muss.(evidenzbasiert, systematisch

entwickelt, sinnvoll für den Einzelfall)

(BÄK/KBV 1997)

Leitlinien= Orientierungshilfen, Empfehlungen,

“Handlungskorridore”,

von denen in begründeten Fällen

abgewichen werden kann oder

muss.(evidenzbasiert, systematisch

entwickelt, sinnvoll für den Einzelfall)

(BÄK/KBV 1997)

Leitlinien und Recht

Die ärztlichen Leitlinien der AWMF habenunbeschadet ihrer wissenschaftlichen Fundierung derzeit lediglich Informations- bzw. Empfehlungs-charakter für die Ärzte selbst. Einer weiter gehenden Bedeutung, etwa als verbindlicher Handlungsanleitung für praktizierende Ärzte, steht zumindest derzeit die anhaltende Diskussion um ihre Legitimität als auch um ihre unterschiedliche Qualität und Aktualität entgegen.

Forensisch betrachtet sind diese Leitlinien der AWMF wegen ihres abstrakten Regelungsgehaltes grundsätzlich auch nicht geeignet, ein auf den individuellen Behandlungsfall gerichtetes Sachverständigengutachten zu ersetzen.

Urteil OLG Naumburg v. 19.12.2001 – 1 U 46/01 (LG Halle)

Definition EBMEvidenz-basierte Medizinist der bewusste, ausdrückliche und abwägende Gebrauch der gegenwärtig besten Evidenz bei Entscheidungen zur Behandlung einzelnerPatienten.

EbM zu praktizieren bedeutet, die Integration der persönlichen klinischen Erfahrungmit der besten verfügbaren externen Evidenzaus systematischer Forschung.

(David Sackett et al., 1996)

Stellenwert der Evidenzbasierten Medizin in Deutschland

„...wir brauchen die Evidenzbasierte Medizin um Wirtschaftlichkeitsreserven in unserem Gesundheitswesen zu erschließen.“

(Minist. U. Schmidt, ZDF, 5.6.03)Standardisierte ReviewsEinfluss ist wenig untersucht, die Ergebnisse sind heterogen (Berard CM, Mahoney DC 1995)Evidenzbasierte LeitlinienErgebnisse sind heterogen (Tunis SR 1994) , Die Kosten sinken (Grimshaw JM, Hutchinson A 1995 und 2002)Die Versorgung bessert sich (Grimshaw JM, Russel IT 1993)(K. Lauterbach, Köln 2003)

Regionale und nationale Leitlinien

regionalzugeschnitten auf Versorgungsbereich und Patientenprozessorientiertvon den Anwendern entwickeltgute Voraussetzungen für Implementierung

zentralWissenschaftlich exakt, aktuell, auf der Basis der bestmöglichen Evidenz entwickelt

unsystematische Entwicklungeinseitig und wenig aktuellErfahrungsmedizin

teuer und aufwendigpraxisfernumfangreiche Abhandlung, benutzerunfreundlichschlechte Akzeptanz und UmsetzungTop down Instrumente

Hierarchie der Evidenz

Einzelner FallberichtFallserieFall-Kontroll-StudieKohortenstudieRCT: Randomisierte,kontrollierte StudieSystemat. ReviewMeta-Analyse

„Vollerhebung“

„n = 1“

Evidenzstufen (Grading)

Stufe Evidenz-Typ Ia - wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch

hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)Ib - wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCTIIa - wenigstens eine hochwertige Studie ohne RandomisierungIIb - wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasi-

experimenteller StudienIII - mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle StudieIV - Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus

klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien

(AHCPR Publication 1992, 92-0032: 100-107)Agency for Health Care Policy and Research

Evidenzklassifizierung und – basierung als fixe Zuordnung

3

Wissenschaft

Evidenzstärke

45

A21

Leitlinien

Empfehlungsklassen

D

BC

E

3

Wissenschaft

Evidenzstärke

45

A21

Leitlinien

Empfehlungsklassen

D

B

C

geregelt durch Prinzipien des Bedarfs, der Anwendbarkeit

oder Kosteneffektivität

Evidenzklassifizierung und –basierung, Upgrading, Downgrading

Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis Empfehlung Rec(2001)13 des Europarates. Deutschsprachige Ausgabe. Bern, Köln, Wien 2002

Evidenz-“Shift“ , AkdÄ – Tumorschmerz-Leitlinie

Für die starken Opioid-Analgetika, vor allem Morphin, liegen bei Tumorschmerzen klinische Prüfungen vor, die als Beleg der Wirksamkeit akzeptiert werden können, auch wenn keine Vergleiche gegen Placebo, sondern nur gegen andere Analgetika bzw. andere Darreichungsformen zur Verfügung stehen. (18 Zitate) Diese Befunde werden gestützt durch klinische, z.T. placebokontrollierte Studien zu anderen chronischen Schmerzen. (2 Zitate)

Aussage wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

widersprüchliche inhaltliche Empfehlungen

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

USPSTF

SIGN

NZG

CATF

ACS

AUS

ACR-S

ACPM

Lebensalter

Keine Mammographie U nur bei CA Verdacht U bei Risiko PatientenJährliches Screening Screening alle 2 Jahre U nur bei Therapieoption

Beispiel Mammographiescreening

Die LeitlinienDie Leitlinien--Situation in DeutschlandSituation in Deutschland

Herausgeber Herausgeber

• AWMF / Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften

• Bundesärztekammer: Arzneimittelkommission, Nationales Leitlinienprogramm

• Ärztliche Berufsverbände

• Kostenträger (Berufsgenossenschaften, Rentenversicherer)

• Krankenhäuser / Krankenhausverbünde

• Arztnetze und Qualitätszirkel

• Einzelexperten, andere

Zusammenfassung und Bewertung der Evidenz (Akdae)

Konsequenzen mangelnder Qualität

Akzeptanzprobleme bei den Anwendern unzureichende Nutzung der Leitlinien erschwerte Implementierung Implementierung von „falschen“ oder veralteten Empfehlungen

Unwirksamkeit von Leitlinien

Informeller Konsens einer repräsentativen Expertengruppe

Formale Konsensfindung, Beratung von S 1 Leitlinien in formalem Konsensusverfahren

Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung, Erweiterung von S 2 Leitlinien um Logik / Algorithmen, Konsensus (systematisch, formalisiert), Evidence-based Medicine, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse

+ IDA = Interdisziplinärer Abgleich

Qualitätssicherung der Leitlinienentwicklung der AWMF - 3 Entwicklungsstufen

S1= Entwicklungsstufe 1

S2= Entwicklungsstufe 2

S3= Entwicklungsstufe 3

Kennzeichnung der Leitlinienentwicklung (AWMF)

Leitlinien nach dem Stufenschema der AWMF (Eigenbewertung)

Auswahl von Leitlinien für die praktische Arbeit

Welche Leitlinien sind für die Arbeit im Qualitätszirkel geeignet (valide) ?

Welche Qualitätskriterien gibt es?

Wie ist die methodische Qualität medizinischer Empfehlungen zu beurteilen? (Instrumente)

Qualitätskriterien von Leitlinien

Validität/GültigkeitEvidenz (wissenschaftliche Nachweisbarkeit)multidisziplinäre EntwicklungFlexibilitätpraktische AnwendbarkeitKlarheitAktualitätDokumentationKosten-Nutzen-Relation Verfügbarkeit

(AWMF u. ÄZQ mod. nach Field and Lohr, IOM 1990)

Neu: DELBI – das Deutsche Leitlinien Bewertungs-Instrument

(Deutsches Ärzteblatt vom 01.07.2005)

„Wertigkeit“ von Publikationen

http://portal.isiknowledge.comhttp://www.pubmed.de/data/nlm.link.htmlImpactfaktor:Anzahl der Zitierungen der Artikel einer Zeitschrift im Verhältnis der veröffentlichten Artikel dieser Zeitschrift über einen Zeitraum von 2 Jahren Beispiel: Berechnung des Impact Factors (IF) einer Zeitschrift für das Jahr 2004:

„Wertigkeit“ von Publikationen

22000 Journale, davon sind nur 3700 Medline gelistet

Weitere Datenbanken nutzen :z.B.EmbaseScience citation Index Cochrane Library

Was sind Versorgungsleitlinien ?

Versorgungsleitlinien sind systematische Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung (DMPs = Disease Management Programme).

Entwicklung im Rahmen des Nationalen Programms für Versorgungsleitlinien (NPL)

Träger: BÄK, KBV, Wiss. Fachgesellschaften (AWMF)

werden zwischen den zuständigen deutschen Organisationen konsentiert

Konsentierte Leitlinien der Fachgesellschaften für DMPs

Klinikinterne Patientenpfade(auch clinical /critical Pathways, klinische Behandlungspfade etc.) sind Instrumente zur :- Straffung von diagnosebezogenen Behandlungsabläufen

(Aufnahme bis Entlassung)- zur Qualitätsverbesserung - zur prozessbezogenen Leistungstransparenz- zur Kostensenkung

Es sind:- netzartige, berufsgruppenübergreifende Behandlungsablaufe- Institutionsgebundene Leitlinien

Gründe zur Nutzung von Patientenpfaden

Pauschalierte Entgeltsysteme stellen neue Anforderungen:-diagnose- und behandlungsorientierte Betrachtungsweise-interprofessionelle und – disziplinäre Vernetzung-Effizientes Behandlungsmanagement-Transparente, qualitätsgesicherte Standardisierung-Optimierung der Verweildauer-Einführung und Optimierung der Kostenplanung

Eigenschaften

Patientenpfade sind:- für die Mehrzahl der Patienten mit entsprechender

Diagnose zutreffend - sollen prozessbezogen erfassen:a) Leistungenb) Ressourcenc) Kosten

Ziele - Prozessstandardisierung, -optimierung- Einbindung der EFQM-Kategorien- Steigerung der Kostentransparenz- Ermittlung und Senkung der fallbezogenen Kosten- Verbesserung der Dokumentations- und Kodierqualität- Administrative Entlastung der Kliniker - Umfang der Dokumentation senken - Erleichterung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter- Erhöhung der Patientenzufriedenheit

Klinikinterne Behandlungspfade und SOPs

SOPs: „Standard Operating Procedures“ =Interdisziplinäre multiprofessionelle VerfahrensanweisungenDiese können als Bausteine für klinische Behandlungspfade dienenSie sollen so allgemein gehalten werden, daß sie alle Aspekte des (klinischen) Vorganges abdecken, aber so speziell sein, daß sie den spezifischen Umgang eines Prozesses möglichst umfassend und genau regeln.

SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade

SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade

Ishikawa-Diagramm

SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade

Benchmarking von Patientenpfaden

Suche nach den wirksamsten, zweckmässigstenund wirtschaftlichsten Verfahren in der

Patientenbehandlung

Best Practice

Vorgehen beim Pfad-Benchmarking

Schritt 1 Vergleichbarkeit sicherstellen

Schritt 2 Datenqualität überprüfen- Vollständigkeit- Richtigkeit

Schritt 3 Unterschiede festhalten

Schritt 4 Bewertung und Umsetzungjeder Partner für sich

Titel/Fallgruppe Codierung Ein-/Ausschlusskriterien Methoden (Diagnose u. Therapie u.a.)

Pfad-Beschreibung

Hospitalisationsdauer AD (Minuten) PD (Minuten) Diagnostik (Art, Menge) Fallkosten (Euro pro Fall) usw.

Pfad-Benchmarks

zur Prozessqualität zur Ergebnisqualität

Pfad-Eckwerte

Output/Outcome

Elemente des Pfad-Benchmarking

Drill Down

Gleiches mitGleichem

* in Vorbereitung

Eckwerte für das Pfad-Controlling„Harte“ Eckwerte zur Prozessqualität

z.B. Diagnostik (Art und Anzahl Verordnungen)z.B. Verteilung Operationsmethoden in %z.B. Komplikationen (Nachblutungen, Infekte u.a. in %)

„Weiche“ Eckwerte zur Prozessqualitätz.B. Patientenaufklärungz.B. Abschlussgespräch

Eckwerte zur Ergebnisqualitätz.B. Schmerzfreiheitz.B. Wiederherstellung der Funktionalität

1 2 3 4 5 6 7

+ Mat./Med (inkl. Implantate): 3‘490

Komponenten der Hüfttotalendoprothese

8

Physiotheapie

Sozialdienst

OP-Sr.

PD/Station

Arztdienst

Anästhesie

Hot./Adm.

Phasen

917

254 409 554 420 98

83 183 1550

600 2037

490

442

163

59

173

Vorstationär Aufnahme Diagnostik Vorbehandlung Behandlung Nachbehandlung Entlassung Nachstation

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

www.awmf.dewww. äzq.dewww.leitlinien.de