Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/17 · Allgemeinzustand Hinweis Trotz aller...

mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, C. Baldus, C. Berking, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, T. H. Brümmendorf, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, R. Görges, N. Graf, G. Held, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, H. Huwer, G. Illerhaus, E. Klyuchnikov, P. Koch, C.-H. Köhne, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, J. Kriz, M. von Lilienfeld-Toal, H. Link, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, A.-C. Müller, C. Ohlmann, M. Pfreundschuh, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, M. H. Seegenschmiedt, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, D. Ukena, H.-J. Voigt, U. Wedding, C. Zwick

W. Zuckschwerdt Verlag München

Preiß, Honecker, Claßen, Dornoff (Hrsg.)

InterdisziplinäreEmpfehlungen zur Therapie 2016/17

18. Auflage

TASCHENBUCH ONKOLOGIE

Umschlag Verlag_16_17_Test2.indd 1 19.01.16 16:09

Allgemeinzustand

Hinweis

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Alle erkannten Fehler, Änderungen, Neuzulassungen von Medikamenten und Aktuali-sierungen von Therapieempfehlungen sind auf der Webseite http://www.zuckschwerdtverlag.de/fachbuecher/taschenbuch-onkologie-updates.html aufgeführt.

Abkürzungen: Bitte aufklappen ►

Nach WHO, SAKK, ECOG Grad Nach Karnofsky Index

Normale, uneingeschränkte körperliche Aktivität

0 Normale Aktivität, keine Beschwer-den, kein Hinweis auf Tumorleiden

100 %

Mäßig eingeschränkte körperliche Aktivität u. Arbeitsfähigkeit, nicht bettlägerig

1 Geringfügig verminderteAktivität und Belastbarkeit

90 %

Normale Aktivität nur mit Anstrengung, deutlich verringerte Aktivität

80 %

Arbeitsunfähig, meist selbst-ständige Lebensführung, wachsendes Ausmaß an Pfl ege und Unterstützung notwendig, weniger als 50 % bettlägerig

2 Unfähig zu normaler Aktivität, versorgt sich selbstständig

70 %

Gelegentliche Hilfe, versorgt sich weitgehend selbst

60 %

Weitgehend unfähig, sich selbst zu versorgen, kontinuierliche Pfl ege oder Hospitalisierung notwendig, ra-sche Progredienz des Leidens, mehr als 50 % bettlägerig

3 Ständige Unterstützung und Pfl ege, häufi ge ärztliche Hilfe erforderlich

50 %

Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe erforderlich

40 %

100 % bettlägerig, völlig pfl egebedürftig

4 Dauernd bettlägerig, geschulte Pfl egekraft notwendig

30 %

Schwerkrank, Hospitalisierung, aktiv supportive Therapie

20 %

Moribund 10 %

Abkürzungsverzeichnis

Abk Volltext Abk Volltext

AK Antikörper AZ AllgemeinzustandBED biologische EffektivdosisCR komplette Remission

(complete remission)CTx ChemotherapieD-Red. DosisreduktionDst-Fl. Durchstechfl ascheEBV Epstein-Barr-VirusEF Extended fi eldETx endokrine TherapieFACS Durchfl usszytometrieFS FertigspritzeGFR glomeruläre FiltrationsrateGRD GesamtreferenzdosisGIT GastrointestinaltraktHD Hochdosis (high dose)HT HormontherapieHWZ HalbwertszeitICTx Immun-/ChemotherapieIF Involved fi eld IN Involved node Inf. InfusionInv. InvasionIS Involved siteITx ImmuntherapieKa. KarzinomKI KontraindikationKM KnochenmarkLAW Lymphabfl usswegeLD Niedrigdosis (low dose)L-Fl. Lösung in Durchstech-

fl ascheLk LymphknotenLkD Lymphknotendissektion LJ Lebensjahr(e)LL LeitlinieMD MaximaldosisMet./ Metastase(n), Metastasie-

rungmet. metastasiert/metastasierenmoAK monoklonaler AntikörperMon. Monat(e)mon. monatlichmÜLZ mittlere ÜberlebenszeitNC siehe SD (no change)ND NormaldosisNW Nebenwirkung(en)

O(A)S Gesamtüberleben (overall survival)

Op/op. Operation, operativPat. Patient/Patientin/PatientenPEC PlattenepithelkarzinomPD progrediente Erkrankung

(progressive disease)PFS progressionsfreies Überle-

benPR partielle RemissionpR0 histologisch bestätigte R0-ResektionQoL Lebensqualität (quality of

life)R0 komplette ResektionRCTx simultane Radiochemothe-

rapieRFS rezidivfreies ÜberlebenRITx RadioimmunotherapieRö Röntgenuntersuchung RR RemissionsrateRTx RadiotherapieSD stabile Erkrankung

(stable disease)SLND Sentinellymphknoten-Biop-

sie (sentinel lymphnode dissection)

SZT StammzelltransplantationTBI GanzkörperbestrahlungTKI Tyrosinkinase-Inhibitor(en)Tox Toxizität Tr-Fl. Trockensubstanz in Dst-Fl.TTP progressionsfreie Zeit

(time to progression)Tx Therapieu/o und/oderÜL (R, Z) Überleben (srate, -zeit)Us Ultraschall (Sonografi e)vs versusWdh Wiederholungwö. wöchentlichWT wild-type ZV Zielvolumen

Ermittlung der Körperoberfl äche

Körpergröße in cm

Kö

rper

gew

icht

in k

g

148 152 156 160 164 168 172 176 180 184 188 192 19640 1,29 1,31 1,34 1,36 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1,5844 1,34 1,37 1,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1,6548 1,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1,7152 1,44 1,47 1,50 1,52 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1,7756 1,49 1,52 1,55 1,57 1,60 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1,77 1,80 1,8260 1,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,76 1,79 1,82 1,85 1,8864 1,57 1,60 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,78 1,81 1,84 1,87 1,90 1,9368 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1,9872 1,65 1,69 1,72 1,75 1,78 1,81 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2,0376 1,69 1,73 1,76 1,79 1,82 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98 2,01 2,04 2,0880 1,73 1,76 1,80 1,83 1,86 1,90 1,93 1,96 1,99 2,03 2,06 2,09 2,1284 1,77 1,80 1,84 1,87 1,90 1,94 1,97 2,00 2,04 2,07 2,10 2,13 2,1788 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,04 2,08 2,11 2,14 2,18 2,2192 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,08 2,12 2,15 2,18 2,22 2,2596 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,22 2,26 2,29

100 1,90 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,23 2,26 2,30 2,33104 1,93 1,97 2,01 2,05 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37108 1,97 2,00 2,04 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37 2,41112 2,00 2,04 2,07 2,11 2,15 2,19 2,23 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2,45116 2,03 2,07 2,11 2,14 2,18 2,22 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2,45 2,48120 2,06 2,10 2,14 2,18 2,21 2,25 2,29 2,33 2,37 2,41 2,45 2,48 2,52124 2,08 2,13 2,17 2,21 2,25 2,29 2,32 2,36 2,40 2,44 2,48 2,52 2,56128 2,11 2,15 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,40 2,44 2,47 2,51 2,55 2,59132 2,14 2,18 2,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,43 2,47 2,51 2,55 2,59 2,62136 2,17 2,21 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,50 2,54 2,58 2,62 2,66140 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,53 2,57 2,61 2,65 2,69144 2,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,44 2,48 2,52 2,56 2,60 2,64 2,68 2,72148 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,51 2,55 2,59 2,63 2,67 2,71 2,76152 2,27 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,66 2,70 2,75 2,79156 2,30 2,34 2,39 2,43 2,48 2,52 2,56 2,61 2,65 2,69 2,73 2,78 2,82160 2,32 2,37 2,41 2,46 2,50 2,55 2,59 2,63 2,68 2,72 2,76 2,81 2,85164 2,35 2,39 2,44 2,48 2,53 2,57 2,62 2,66 2,71 2,75 2,79 2,84 2,88168 2,37 2,42 2,46 2,51 2,56 2,60 2,65 2,69 2,73 2,78 2,82 2,86 2,91172 2,40 2,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,67 2,72 2,76 2,81 2,85 2,89 2,94176 2,42 2,47 2,51 2,56 2,61 2,65 2,70 2,74 2,79 2,83 2,88 2,92 2,97180 2,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,68 2,72 2,77 2,82 2,86 2,91 2,95 2,99

Bei stark übergewichtigen Pat. mit einem Body-Mass-Index > 40 [kg/m2] (unterhalb der gestuften Linie) ist eine höhere Toxizität nicht auszuschließen. Nur bei kurativer Intenti-on sollte die Therapie in voller Dosis unter sorgfältiger Überwachung begonnen werden; ansonsten ist eine anfänglich empirische Reduktion (z. B. 75 % der Dosis und Steige-rung bei Ausbleiben von Toxizität) gerechtfertigt.

Taschenbuch OnkologieInterdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie2016/17

18. Aufl age

mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, C. Baldus, C. Berking, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, T. H. Brümmendorf, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, R. Görges, N. Graf, G. Held, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, H. Huwer, G. Illerhaus, E. Klyuchnikov, P. Koch, C.-H. Köhne, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, J. Kriz, M. von Lilienfeld-Toal, H. Link, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, A.-C. Müller, C. Ohlmann, M. Pfreundschuh, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, M. H. Seegenschmiedt, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, D. Ukena, H.-J. Voigt, U. Wedding, C. Zwick

W. Zuckschwerdt Verlag München

Preiß Honecker Claßen Dornoff (Hrsg.)

TASCHENBUCH ONKOLOGIE

Interdisziplinäre

Empfehlungen zur Therapie

2016/17

IV

Wichtiger Hinweis für den Benutzer:

Die an diesem Buch beteiligten Autoren haben sich große Mühe gegeben, dass die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen dem aktuellen Stand des Wissens und den aktuellen Leitlinien entsprechen und die Auswahl der Zytostatika und ihre Dosierung ohne Fehler angegeben sind. Dennoch entbindet diese Sorgfalt den Leser nicht von der Eigenverantwortung, die Indikation zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen für jeden Pat. abzuwägen. Die Gabe von Zytosta-tika erfordert in jedem Fall die Beachtung der Herstellerinformationen und die Prüfung von Zweck-mäßigkeit, Dosierung und Applikation.

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Bibliografi sche Information der Deutschen Nationalbibliothek

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© 2016 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, 82110 Germering/München

ISBN 978-3-86371-202-0

Aktuelle Fortschritte mit Einfl uss auf onkologische Therapien fi nden Sie auf unserer Webseite:

http://www.zuckschwerdtverlag.de/fachbuecher/taschenbuch-onkologie-updates.html

V

Herausgeber

Prof. Dr. med. Joachim PreißFA für Innere Medizin/Hämatologie, OnkologieElsa-Brandström-Str. 16 66119 Saarbrücken

Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann HoneckerFA für Innere Medizin/Hämatologie, Onkologie, Palliativmedizin Brust- und Tumorzentrum ZeTuPRorschacher Str. 150CH-9006 St. Gallen

Prof. Dr. med. Johannes ClaßenFA für Strahlentherapie, PalliativmedizinKlinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und PalliativmedizinSt. Vincentius-KlinikenSteinhäuserstr. 1876135 Karlsruhe

Dr. med. Wolfgang DornoffFA für StrahlentherapieTrevererstr. 4554295 Trier

Autoren

Dr. med. Jann ArendsKlinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. 5579106 Freiburg

Prof. Dr. med. Ulrike BacherKlinik für Hämatologie und Medizinische OnkologieUniversitätsmedizin GöttingenRobert-Koch-Str. 4037075 Göttingen

Prof. Dr. med. Claudia BaldusKlinik für Hämatologie, Onkologie, Tumorimmunologie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12203 Berlin

Prof. Dr. med. Carola BerkingKlinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum der Universität MünchenFrauenlobstr. 9–11 80337 München

Dr. med. Maria Blatt-BodewigKlinik für PalliativmedizinCaritasKlinikum St. TheresiaRheinstr. 2 66113 Saarbrücken

Prof. Dr. med. Carsten BokemeyerII. Medizinische Klinik – Onkologie, Hämatologie, KMT mit Sektion PneumologieHubertus Wald Tumorzentrum (UCCH)Universitätsklinikum Hamburg EppendorfMartinistr. 52 20246 Hamburg

Prof. Dr. med. Tim H. BrümmendorfKlinik für Onkologie, Hämatologie und StammzelltransplantationEuregionales Comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA)Uniklinik der RWTH AachenPauwelsstr. 30 52074 Aachen

Prof. Dr. med. Johannes ClaßenKlinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und Palliativmedizin St. Vincentius-KlinikenSteinhäuserstr. 18 76135 Karlsruhe

Dr. med. Ludwig DistlerSchmerzklinikCaritasklinikum SaarbrückenStandort St. JosefKlosterstr. 14 66125 Saarbrücken

Dr. med. Wolfgang DornoffTrevererstr. 45 54295 Trier

Prof. Dr. med. Martin DreylingMedizinischen Klinik und Poliklinik IIIKlinikum der Universität München, Campus GroßhadernMarchioninistr. 15 81377 München

Prof. Dr. med. Hans Theodor EichKlinik für Strahlentherapie & RadioonkologieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1 48149 Münster

VI

Prof. Dr. med. Dorothea FischerKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikum Ernst von BergmannCharlottenstr. 72 14467 Potsdam

Priv.-Doz. Dr. med. Gunnar FolprechtOnkologische TagesklinikUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74 01307 Dresden

Prof. Dr. med. Hartmut GoldschmidtMedizinische Klinik V, Abteilung Innere Medizin V Universitätsklinikum Heidelberg und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT)Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Rainer GörgesKlinik für NuklearmedizinUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 55 45122 Essen

Prof. Dr. med. Norbert GrafKlinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude 9 66421 Homburg

Prof. Dr. med. Gerhard HeldJosé Carreras Zentrum für Immun- und Gentherapie, und Klinik für Innere Medizin I – Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und RheumatologieUniversitätsklinikum des Saarlandes Gebäude 40 66421 Homburg

Prof. Dr. med. Ralf HofheinzTagestherapiezentrum am Interdisziplinären Tumorzentrum Mannheim, Universitätsklinikum MannheimTheodor-Kutzer-Ufer 1–3 68135 Mannheim

Prof. Dr. med. Peter HohenbergerSektion Spezielle Chirurgische Onkologie & Thoraxchirurgie, Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68135 Mannheim

Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann HoneckerBrust- und Tumorzentrum ZeTuPRorschacher Str. 150 CH-9006 St. Gallen

Dr. med. Gerdt HübnerHämatologie und Internistische OnkologieSana-Kliniken OstholsteinMühlenkamp 5 23758 Oldenburg i.H.

Prof. Dr. med. Hanno HuwerSektion Thoraxchirurgie, Lungenzentrum Saar, SHG-KlinikenRichardstr. 59 66333 Völklingen

Prof. Dr. med. Gerald IllerhausStuttgart Cancer Center/Tumorzentrum Eva-Mayr-Stihl, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Klinikum StuttgartKriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart

Dr. Evgeny KlyuchnikovInterdisziplinäre Klinik und Poliklinik für StammzelltransplantationUniversitätsklinikum Hamburg EppendorfMartinistr. 52 20246 Hamburg

Dr. med. Peter KochFA Innere Med./Hämato-OnkologieGertrudenstr. 46 48149 Münster

Prof. Dr. med. Claus-Henning KöhneUniversitätsklinik für Innere Medizin Onkologie/HämatologieKlinikum OldenburgDr. Eden-Str. 10 26133 Oldenburg

Prof. Dr. med. Rolf-Dieter KortmannKlinik für Strahlentherapie und RadioonkologieUniversitätsklinikum Leipzig AöR Stephanstr. 9a 04103 Leipzig

VII

Prof. Dr. rer. nat. Irene KrämerZentralapotheke Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzLangenbeckstr. 1 55131 Mainz

Prof. Dr. med. Susanne KregeKlinik für Urologie, Kinderurologie u. Urologische Onkologie, Kliniken Essen-Mitte/Evang. Huyssens-StiftungHenricistr. 92 45136 Essen

Dr. med. Jan Kriz Klinik für Strahlentherapie & RadioonkologieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude 148149 Münster

Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-ToalSchwerpunkt Infektionen in der Hämatologie und OnkologieKlinik für Innere Medizin IIAbteilung für Hämatologie und Internistische OnkologieUniversitätsklinikum JenaErlanger Allee 101 07747 Jena

Prof. Dr. med. Hartmut LinkMed. Klinik I (Hämatologie/Onkologie)Westpfalz-Klinikum GmbHHelmut-Hartert-Str. 1 67655 Kaiserslautern

Dr. med. Rolf MahlbergMedizinische Klinik IKlinikum Mutterhaus der BorromäerinnenFeldstr. 16 54290 Trier

Prof. Dr. med. Axel MatzdorffInnere Med. II, Hämatologie, Onkologie, Gastroenterologie, NephrologieAsklepios Klinikum Uckermark GmbH Auguststraße 23 16303 Schwedt/Oder

Prof. Dr. med. Jürgen MeixensbergerKlinik und Poliklinik für NeurochirurgieDepartment für Operative MedizinUniversitätsklinikum Leipzig AöRLiebigstraße 20 04103 Leipzig

Prof. Dr. med. Ralf MetzgerKlinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und TumorchirurgieCaritasKlinikum St. Theresia Rheinstr. 2 66113 Saarbrücken

Priv.-Doz. Dr. med. Lars MöllerKlinik für EndokrinologieUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 55 45122 Essen

Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Christian MüllerMVZ, RadioonkologieUniversitätsklinikum TübingenHoppe-Seyler-Str. 3 72076 Tübingen

Priv.-Doz. Dr. med. Carsten OhlmannKlinik und Poliklinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Homburg/Saar Gebäude 6 66421 Homburg

Prof. Dr. med. Michael PfreundschuhKlinik für Innere Medizin I – Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und Rheumatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude 40 66421 Homburg

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph PöttgenKlinik und Poliklinik für StrahlentherapieUniversitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen

Prof. Dr. med. Joachim PreißElsa-Brandström-Str. 16 66119 Saarbrücken

Dr. med. Jan C. PreißMed. Klinik mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Infektiologie, Rheumatologie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin FranklinHindenburgdamm 30 12203 Berlin

Prof. Dr. med. Claus RödelKlinik für Strahlentherapie und Onkologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt

VIII

Prof. Dr. med. Heinz SchmidbergerKlinik und Poliklinik für RadioonkologieUniversitätsmedizin MainzLangenbeckstr. 1 55131 Mainz

Dr. med. Achim SchmiederBrühlstr. 15 66119 Saarbrücken

Prof. Dr. med. Andreas SchneeweissSektion Gynäkologische Onkologie Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT),UniversitätsKlinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Michael H. SeegenschmiedtStrahlenzentrum HamburgLangenhorner Chaussee 369 22419 Hamburg

Dr. med. Clemens SeidelKlinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsklinikum Leipzig AöRStephanstr. 9a 04103 Leipzig

Prof. Dr. med. Stefan SiemerKlinik und Poliklinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum des Saarlandes Gebäude 6 66421 Homburg

Prof. Dr. med. Dietmar SimonKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieEvangelisches Krankenhaus BETHESDA zu Duisburg GmbHHeerstraße 219 47053 Duisburg

Prof. Dr. med. Norbert StascheKlinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopf- u. HalschirurgieSchlafmedizinisches Zentrum Westpfalz-Klinikum GmbHHellmut-Hartert-Str.1 67655 Kaiserslautern

Dr. med. Mareike Tometten Klinik für Onkologie, Hämatologie und StammzelltransplantationEuregionales Comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA) Uniklinik der RWTH Aachen Pauwelsstrasse 30 52074 Aachen

Prof. Dr. med. Lorenz TrümperKlinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen

Prof. Dr. med. Dieter UkenaKlinik für Pneumologie und BeatmungsmedizinKlinikum Bremen-Ost gGmbHZüricher Straße 40 28325 Bremen

Prof. Dr. med. Hans-Joachim VoigtFrauenklinik mit Perinatal- und BrustzentrumWestpfalz-Klinikum GmbHHelmut-Hartert-Str. 1 67655 Kaiserslautern

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich WeddingKlinik für Innere Medizin II, Abteilung für PalliativmedizinUniversitätsklinikum JenaErlanger Allee 101 07747 Jena

Dr. med. Carsten ZwickKlinik für Innere Medizin I – Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und Rheumatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude 40 66421 Homburg

IX

Vorwort zur 18. Aufl age

Im Februar 2015 wurde im Deutschen Bundestag der Nationale Krebsplan mit folgen-den Eckpunkten beschlossen: – Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung – Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen und der Qualitätssi-

cherung– Sicherstellung einer effi zienten onkologischen Behandlung – Stärkung der Patientenorientierung

Zu Handlungsfeld 3 wurde weiter ausgeführt: Alle Patienten erhalten einen fairen und schnellen Zugang zu nachweislich wirksamen innovativen Krebstherapien:– Förderung der klinischen Prüfung onkologischer Behandlung– Sicherung einer möglichst raschen Übertragung neuer Therapieoptionen aus der

Grundlagenforschung über klinische Studien in die Anwendung– zeitnaher Nachweis der Wirksamkeit neuer Therapieoptionen unter Alltagsbedingun-

gen– zuverlässige, anbieterunabhängige und zeitnahe Bewertung neuer Krebsarzneimittel

nach der Zulassung– Sicherstellung einer evidenzbasierten und wirtschaftlichen Verordnungspraxis– nachhaltige Sicherung der Finanzierbarkeit medizinisch notwendiger hochpreisiger

Krebsarzneimittel

Über 50 Autoren versuchen mit der vorliegenden Aufl age des Taschenbuchs Onkologie erneut, ihren Beitrag dazu zu leisten, eine anbieterunabhängige, zeitnahe Umsetzung evidenzgesicherter neuer Therapieoptionen zu gewährleisten. Die Herausgeber haben großen Wert auf die Interdisziplinarität der Behandlungskon-zepte gesetzt: im Autorenteam jedes Kapitels sind jetzt alle Disziplinen, die an der The-rapie beteiligt sind, vertreten.Wie in allen vorangegangenen Aufl agen führten Innovationen bei den Behandlungsstra-tegien zur Notwendigkeit, bestehende Kapitel des Buches auf den Prüfstand zu stellen, Überkommenes zu streichen und Neues komprimiert mit aufzunehmen. Dies zeigt sich u. a. in einer überarbeiteten und gestrafften Struktur von Teil C und D.Auf Literaturangaben musste bewusst verzichtet werden, um die Übersichtlichkeit des Taschenbuches zu wahren. Die generelle Verfügbarkeit eines Internetzugangs erlaubt dem Leser und Nutzer des Buches, Hintergründe und weitere Informationen schnell zu erhalten. Die Herausgeber möchten sich an dieser Stelle bei allen Autoren für ihren hervorragen-den Einsatz herzlich bedanken. Der Zuckschwerdt Verlag hat erneut eine exzellente Betreuung und schnelle Bearbeitung der vielfältigen Wünsche von Autoren und Heraus-gebern bewiesen. Das Herausgeberteam hat sich verjüngt; mit großem Dank möchten wir uns von Herrn Dr. Achim Schmieder verabschieden, der das Buch in den vergange-nen 17 Aufl agen mit geprägt hat. Er bleibt uns als Autor weiter erhalten. Ebenfalls möchten wir uns bei Herrn Prof. Dr. Uppenkamp bedanken, der das Kapitel Indolente Lymphome über viele Aufl agen kompetent vertreten hat.

Für die Herausgeber – J. Preiß und F. HoneckerSaarbrücken, St. Gallen, Karlsruhe und Trier, im Januar 2016

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Was ist neu?

Das Herausgeberteam ist neu formiert. Ausgeschieden ist Dr. A. Schmieder (Mitherausgeber der 1. bis 17. Aufl age).Priv.-Doz. Dr. Dr. Honecker und Prof. Claßen werden ab dieser 18. Aufl age die Haupt-verantwortung übernehmen.Alle Kapitel wurden intensiv überarbeitet. Redaktionsschluss war September 2015.

Teil A: Das Kapitel A4 Gastrointestinale Lymphome ist in das Kapitel A2 B- und T-Zell-Lymphome integriert. Als Autoren wurden neu gewonnen: Prof. Dr. med. Claudia Baldus, Berlin Prof. Dr. med. Martin Dreyling, MünchenDr. med. Jan Kriz und Prof. Dr. med. Hans Theodor Eich, Münster

Im Teil B wurde die Interdisziplinarität der Autoren verbessert, bei allen Kapiteln sind alle Disziplinen durch ausgewiesene Fach-KollegInnen vertreten. Dadurch sind folgende neue KollegInnen zum Autorenteam hinzugestoßen:Prof. Dr. med. Dorothea Fischer, PotsdamProf. Dr. med. Peter Hohenberger, MannheimProf. Dr. med. Susanne Krege, EssenPriv.-Doz. Dr. med. Arndt-Christian Müller, TübingenProf. Dr. med. Claus Rödel, FrankfurtDr. med. Clemes Seidel und Prof. Dr. med. Jürgen Meixensberger, LeipzigDr. med. Mareike Tometten und Prof. Dr. med. Tim H. Brümmendorf, AachenDie Kapitel Gliome und Medulloblastom wurden neu verfasst und fi rmieren jetzt mit Hinzunahme weiterer Entitäten unter dem Kapitel B32 ZNS-Tumoren.

Der Teil C wurde neu zusammengestellt. Einige Kapitel wurden aus Teil D übernommen, neu hinzu gekommen ist das Kapitel C4 Geriatrische Onkologie.Als Autoren sind hinzugekommen:Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal, JenaPriv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding, Jena

Im Teil D wird in Kap. 1 und 2 eine Übersicht über die heutigen Therapieverfahren dar-gestellt, die Kapitel konnten durch Straffung aus dem Internet wieder in die Buchfas-sung übernommen werden. In das Kap. D3 Medikamente wurde das frühere Kap. D8 Spezifi sche Toxizität integriert.

Für Korrekturen, Neuzulassungen, neue Tx-Verfahren etc. wird weiterhin auf die Web-site http://www.zuckschwerdtverlag.de/fachbuecher/taschenbuch-onkologie-updates.html verwiesen

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INHALT

Hämoblastosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supportive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII AHÄMOBLASTOSEN1 Akute Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

– Akute lymphatische Leukämie (ALL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2– Akute myeloische Leukämie (AML). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 B- und T-Zell-Lymphome (NHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14– Aggressive B- und T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . 17– Indolente (reife) B- und T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . 21

Follikuläres Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21M. Waldenström. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Marginalzonen-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23– Magenlymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24– Intestinale Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Mantelzell-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Chronische lymphatische Leukämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29– B-CLL (ICD 10: C91.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29– Haarzell-Leukämie (HCL) (C91.4–) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35– Seltene leukämische Lymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4 Lymphome der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37– Kutane T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37– Kutane B-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5 Lymphome des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Hodgkin-Lymphom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Myelodysplastische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Myeloproliferative Neoplasien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

– Chronische myeloische Leukämie (CML) (C92.1-) . . . . . . . . . . . 58– Polycythaemia vera (ICD D45) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62– Essenzielle Thrombozythämie (ET) (ICD D47.3) . . . . . . . . . . . . . 64– Primäre Myelofi brose (ICD D47.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65– Seltene myeloproliferative Neoplasien und neue Klassifi kationen . . . . 67

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BSOLIDE TUMOREN1 Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702 CUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Dünndarmkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774 Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795 Ewing-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 Gallenblasen-, Gallenwegs karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Gastrointestinale Stroma tumoren (GIST). . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Harnblasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 Keimzelltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9610 Kolonkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10211 Kopf-Hals-Tumoren inkl. Nasopharynx-Ka. . . . . . . . . . . . . . . . . 10912 Leberzellkarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11713 Lungenkarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

– Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) . . . . . . . . . . . . . 121– Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC). . . . . . . . . . . . . . . . . 127

14 Magen- und AEG-Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13015 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

– Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN) . . . . . . . . . . . . . . . . 138– Duktales Carcinoma in situ (DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138– Invasives Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139– Metastasiertes Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

16 Melanom (malignes Melanom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15117 Mesotheliom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15718 Neuroendokrine Tumoren (NET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16019 Nierenbecken-, Ureterkarzinome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16420 Nierenzellkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16521 Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16822 Osteosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17223 Ovarial- und Tubenkarzinome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17524 Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

– Karzinome des exokrinen Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181– Karzinome des endokrinen Pankreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

25 Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18526 Rektumkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19127 Schilddrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19528 Vaginalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19929 Vulvakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20130 Weichteilsarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20431 Zervixkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21032 ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

– Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214– Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216– Medulloblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217– Ependymome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

XIV CSUPPORTIVE THERAPIE1 Notfalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

– Kompression des Rückenmarks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222– Hirnmetastasen/Hirnödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222– Vena-cava-superior-Syndrom (VCS-S) . . . . . . . . . . . . . . . . 223– Tumorlyse-Syndrom (TLS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– Hyperkalzämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– Zytostatika-Paravasate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

2 Supportive Therapie und Symptomkontrolle . . . . . . . . . . . . . . 2282.1 Hämotherapie und Erythro poese-stimulierende Agenzien (ESA) . . . . . 2282.2 Therapie von Diarrhöen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2302.3 Infektionsprophylaxe und -therapie bei Patienten

mit malignen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2322.4 Maligne Ergüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2372.5 Nausea/Emesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2412.6 Osteoprotektive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2442.7 Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2462.8 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2492.9 Therapie von Metastasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2523 Palliativmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2564 Geriatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2615 Stammzelltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

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TUMORTHERAPIE D1 Zytostatika u. a. Tumorhemmstoffe, Immuntherapien. . . . . . . . . . . 2722 Grundlagen der Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2743 Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2763.1 Allgemeine Daten und Toxizität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2763.2 Zytostatika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2803.3 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3083.4 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3153.5 Monoklonale Antikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3203.6 Tyrosin- und Serin/Threoninkinase-Inhibitoren. . . . . . . . . . . . . . 3293.7 Andere zielgerichtete Substanzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3403.8 Antiemetika (5-HT3- und NK1-Antagonisten). . . . . . . . . . . . . . . 3443.9 Supportiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3463.10 Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3493.11 Impfstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3504 Umgang mit Zytostatika . . . . . . . . . . . . www.onkologie2016.de

XVI

ANHANG E1 Tumorklassifi kation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3542 Beurteilung des Therapieerfolgs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3573 Informationsquellen im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3594 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

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AHÄMOBLASTEN1 Akute Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

– Akute lymphatische Leukämie (ALL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2– Akute myeloische Leukämie (AML). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 B- und T-Zell-Lymphome (NHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14– Aggressive B- und T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . 17– Indolente (reife) B- und T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . 21

Follikuläres Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21M. Waldenström. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Marginalzonen-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23– Magenlymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24– Intestinale Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Mantelzell-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Chronische lymphatische Leukämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29– B-CLL (ICD 10: C91.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29– Haarzell-Leukämie (HCL) (C91.4–) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35– Seltene leukämische Lymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4 Lymphome der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37– Kutane T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37– Kutane B-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5 Lymphome des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Hodgkin-Lymphom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Myelodysplastische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Myeloproliferative Neoplasien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

– Chronische myeloische Leukämie (CML) (C92.1-) . . . . . . . . . . . 58– Polycythaemia vera (ICD D45) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62– Essenzielle Thrombozythämie (ET) (ICD D47.3) . . . . . . . . . . . . . 64– Primäre Myelofi brose (ICD D47.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65– Seltene myeloproliferative Neoplasien und neue Klassifi kationen . . . . 67

2 A1 – Akute Leukämien

A 1 Akute Leukämien

G. Held, C. Baldus, H. Link, M. Pfreundschuh

VorbemerkungRisikogruppen/ätiologische Faktoren: genetisch (z. B. Trisomie 21, Zwillinge), Strahlenex-position, chemische Substanzen (Benzol, Zytostatika u. a.), Viren ( Kap. A3, Adulte T-Zell-Leukämie). Sekundärleukämien (meist AML) nach RTx u/o CTx. Erster Häufi gkeits-gipfel im Kindesalter mit Überwiegen von ALL, zweiter Häufi gkeitsgipfel im Alter mit Überwiegen von AML.

Klassifi kationEinteilung in akute lymphatische und akute myeloische Leukämien nach morphologi-schen, zytochemischen und immunzytologischen Kriterien ( Klassifi kationstabellen im Abschnitt „ALL“ bzw. „AML“). Nur sehr selten lässt sich eine akute Leukämie mit diesen Methoden nicht sicher zuordnen (akute undifferenzierte Leukämie).

KlinikKeine Frühsymptome. Evtl. vorangehendes MDS bei AML. Bei Anämie, Blutungsnei-gung, Infektionen oder Skelettschmerzen meist bereits Vollbild. Häufi g anamnestisch kurze Zeit zurückliegender Leistungsknick.

TherapieDie Tx einer akuten Leukämie sollte nur in Kliniken erfolgen, die sich einer Studiengrup-pe angeschlossen haben.

Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Klassifi kationFAB-Klassifi kation ist für die Einteilung nicht mehr relevant, da L1- oder L2-Morpholo-gien weder Immunphänotyp, Zytogenetik noch Klinik bestimmen. L3-Morphologie (mit-telgroße bis große Zellen mit wenig Heterogenität, Vakuolen im Zytoplasma und im Kern), die dem Burkitt-cell-Typ entspricht, sollte differenziert werden.

Immunologische Klassifi kation nach EGIL

B-Linien-ALL T-Linien-ALL

pro-B com-mon

prä-B reife pro-T prä-T kortikale (thym.)

reife

B-Zell-Antigene

CD19 + + + + – – – –cyCD22 + + + + – – – –CD79α + + + + – – – –cyIgM – – + – – – – –mIgM – – – + – – – –T-Zell-Antigene

cyCD3 – – – – + + ± – CD7 – – – – + + + +CD2 – – – – – + + +CD1a – – – – – – + –mCD3 – – – – – – ± +

A1 – Akute Leukämien 3

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Immunologische Klassifi kation nach EGIL

B-Linien-ALL T-Linien-ALL

pro-B com-mon

prä-B reife pro-T prä-T kortikale (thym.)

reife

Vorläuferzell-Antigene

TdT + + + – + + + ±HLA-DR + + + + ± – – –CD10 – + ± ± ± ± ± –

WHO-Klassifi kation 2008

B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom, nicht näher bezeichnet (n. n. b.)B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit wiederkehrenden genetischen Anomalien– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1

– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(v;11q23); MLL rearrangiert– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1

(ETV6-RUNX1)

– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hyperdiploidie– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hypodiploidie (hypodiploide ALL)– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH

– B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

T-lymphoblastische Leukämie/Lymphom

Risikogruppen

I. Standardrisiko (SR): B-Vorläufer-ALL

– CR an Tag 26 (nach Induktion I) und

– WBC < 30 000/µl– keine pro-B-ALL bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert– keine t(9;22)/BCR-ABL-positive ALLThymische T-ALL

II. Hochrisiko (HR): B-Vorläufer-ALL

– CR erst an Tag 46 (nach Induktion II) oder

– WBC > 30 000/µl oder

– pro-B-ALL bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert– keine t(9;22)/BCR-ABL-positive ALLEarly-T- oder Mature-T-ALL

III. Höchstrisiko (VHR): – t(9;22)/BCR-ABL-positive ALL

KlinikBefallsmuster: KM, Lk, Milz/Leber, Tonsillen, Testes, ZNS; Sonderformen: tumorförmig im Mediastinal- (Thymus) oder Abdominalraum; selten Haut, Auge.Diagnostik: Zellmorphologie (KM und BB), Zytochemie, Immunzytologie zur Subtypisie-rung, selten Histologie.


Aus therapeutischen und prognostischen Gründen ist eine immunologische Klassifi ka-tion zwingend erforderlich. Molekulargenetik und Zytogenetik zur Abklärung einer Hochrisikokonstellation (t(9;22), t(v;11q23); MLL rearrangiert). Untersuchung der indivi-duellen TCR/IgH-Rearrangements als Initialbefund und im Verlauf zur Beurteilung der minimalen Resterkrankung (MRD).Zytologische Liquoruntersuchung obligat! Beachte: Bei hohen peripheren Blastenzahlen oder Blutungsgefahr keine Liquorpunktion bei Diagnosestellung.Frühe HLA-Typisierung des Empfängers und möglicher Spender.CT Thorax bei T-ALL.Differenzialdiagnose: AML, leukämische NHL, Mononukleose, akute infektiöse Lymphozy-tose, Lymphozytose bei Infektion, CML im Blastenschub.

TherapieGenerelle Empfehlungen

Festgelegte Tx-Elemente im Rahmen von Studien: Induktion, Reinduktion, Konsolidati-on, Erhaltung sowie ZNS-Prophylaxe (und -Tx). Risikoadaptierte Tx nach klinischen, hämatologischen und zyto- bzw. molekulargenetischen Kriterien und MRD. RTx für be-stimmte Organbereiche, z. B. ZNS. Allogene SZT mit Familien- oder Fremdspender in 1. Remission bei Pat. mit Hoch- und Höchstrisiko und nach MRD (s. u.). Bei allen Pat. in 2. Remission oder mit refraktärer ALL Indikation zur SZT . Frühe Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum ( Kap. C5)! Einsatz von Rituximab in Studien bei B-Vorläufer-ALL mit CD20-Expression. Einsatz von Imatinib bei Ph+ ALL. Einsatz von neuen TKI (Dasatinib, Nilotinib) in Studien. Die Prinzipien der Supportiv-Tx sind weitgehend identisch mit denen der AML, wegen erhöhter Neuro-Tox jedoch kein Einsatz von Azolen zur Pilzprophylaxe, auf zusätzliche Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PcP) mit Cotrimoxazol achten. Potenzieller Einsatz von Carboxypeptidase G2 bei MTX-Tox.Die Tx-Grundsätze gelten für Pat. im Alter von 15–55 Jahren. Bei Pat. > 55 Jahren nach biologischem Alter und klinischem Zustand beurteilen, ob eine Tx nach dem Standard-protokoll vertretbar ist oder ob nach dem ALL-Protokoll für ältere Pat. ( Studien) be-handelt werden sollte.Ph+ Pat. erhalten ab Tag 6 der Induktion Phase I Imatinib 600 mg/Tag; wegen hoher Hämato-Tox kein Anthrazyklin in der Induktion Phase I; aktuelle Studien erfragen ( Studien).Prophylaktische Schädel-RTx (24 Gy auf Neurokranium bis C2) bei Pat. in CR nach Phase I parallel zur CTx in Phase II, alle anderen Pat. erhalten die Schädel-RTx nach Abschluss von Phase II.

Therapie bei initialem ZNS-Befall

Sofortige intrathekale CTx entsprechend der Dreifachprophylaxe 2–3 x wöchentlich, bis keine Blasten mehr im Liquor nachgewiesen werden können. Danach 3–5 weitere i.th. Gaben. Bei Nichtsanierung Rücksprache mit der Studienzentrale bezüglich früherer Schädel-RTx, sonst RTx während Phase II der Induktion mit 24 Gy (Neurokranium bis C2).

Therapie bei Hoch-/Höchstrisiko in 1. CR nach Konsolidierung I

(oder bei refraktärer/rezidivierter ALL nach Konsolidierung I sowie bei ALL mit Minimal residual disease (MRD-pos.) im Sinne eines molekularen Rezidivs)Hoch- und Höchstrisiko-Pat. mit Familien- oder Fremdspender werden in 1. CR nach Konsolidierung I allogen transplantiert. Wenn bis Wo. 14 kein KM-Spender gefunden wurde, wird die Konsolidierung mit subgruppenspezifi schen Tx-Zyklen durchgeführt


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(B-Vorläufer: FLAG-IDA; T-ALL: CLAEG, Nelarabin; Rücksprache Studien). Für Pat. ohne Spender individuelle Absprache mit der Studienzentrale.

Risikostratifi zierung nach MRD

– Molekulare CR = negativer MRD-Status im Knochenmark mit einer Mindestsensiti-vität von 10–4 in Wo. 16 (in Referenzlaboren): Fortführung der Tx (Induktion, Re-induktion, Konsolidation) inklusive einer konventionellen Erhaltung mit 6-MP/MTX bis zu einer Gesamttherapiedauer von 2,5 Jahren.

– Molekulares Therapieversagen = positiver MRD-Status (> 10–4) in Woche 16: Indi-kation zur allogenen Stammzelltransplantation.

Palliative Therapie (Ph– ALL des Erwachsenen außerhalb von Studien)

Für Pat. mit KI gegen eine den aktuellen Studien entsprechende Tx. Studien für „frail“ Pat. sind in Planung (Anfrage Studien).

1 Aggressives palliatives Schema (alternativ CHOP; Kap. A2, Schema 1)

Vincristin* 2 mg (abs.) i. v. Tag 1, 8, 15, 22

Daunorubicin 45 mg/m2 i. v. Tag 1, 8, 15, 22

Prednisolon** 60 mg/m2 p. o. Tag 1–28

2 Minimal aggressive Therapie

Vincristin* 2 mg (abs.) i. v. 1 x wö.

Prednisolon** 60 mg/m2 p. o. tgl.

Therapiedauer maximal 4–6 Wo.* Maximaldosis 2 mg (oder altersentsprechende Höchstdosis)** danach ausschleichen

ZNS-Prophylaxe und ZNS-Tx sowie Erhaltungs-Tx erfolgen in Anlehnung an das ALL-Studienprotokoll.

NachsorgeIm Rahmen der Studien.

PrognoseUnterschiedlich nach Risikogruppen. Etwa 85 % der Erwachsenen können eine CR als Folge der Induktions-Tx erwarten. Anhaltende Remission nach 5 Jahren bei etwa 40 % der kompletten Responder in den GMALL-Studien. Von allen nach Protokoll behandel-ten Pat. leben nach 4 Jahren etwa 50 %. Ungünstige Prognosefaktoren: verzögertes Tx-Ansprechen entsprechend MRD-Verlauf, höheres Lebensalter, hohe initiale Leuko-zytenzahl, bestimmte immunologische Subtypen und zytogenetische Muster. Der wich-tigste Prognosefaktor bleibt die MRD.

LeitlinienDGHO: www.dgho-onkopedia.de Leitlinien Akute Leukosen (N. Gökbuget et al; aktu-alisiert 02/12).Therapieempfehlungen der GMALL (www.kompetenznetz-leukaemie.de).

Studien Siehe Deutsches Leukämie-Studienregister (komplett unter www .kompetenznetz- leukaemie.de)Referenzzentren:

RTx: Prof. Dr. R. Fietkau, Tel. (0 91 31) 8 53 34 05; rainer.fi [email protected]: Prof. Dr. R. Arnold, Tel. (030) 45 05 63-302, Fax -925.


Zytologische Diagnostik: Prof. Dr. H.-A. Horst, Tel. (04 31) 1 69 71-200, Fax -202.Immunphänotypisierung: PD Dr. S. Schwartz, Tel. (030) 84 45-26 46, Fax -45 58.Zytogenetik: Prof. Dr. H. Rieder, Tel. (02 11) 81-1 06 89, Fax -1 25 38; [email protected] Diagnostik: PD. Dr. T. Burmeister zentr. Immunphänotypisie-rung.MRD-Diagnostik: Prof. Dr. M. Kneba/Prof. Dr. M. Brüggemann, Tel. (04 31) 16 97-12 68, Fax -12 64; [email protected].

Akute myeloische Leukämie (AML)

Klassifi kationDie FAB-Klassifi kation ist eine deskriptive Einteilung ohne klinische Relevanz (außer Abgrenzung der APL) und wurde von der WHO-2008-Klassifi kation abgelöst. Neben der de novo AML unterscheidet man noch die sekundäre AML (sAML) nach vorangegangen MDS/MPN und die therapieinduzierte AML (tAML) nach CTx/oder RTx.

WHO-Klassifi kation, aktualisiert 2008AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Anomalien– mit t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)

}} unabhängig von der Blastenzahl im Blut oder KM!

– mit inv(16)(p13.1;q22) oder t(16;16)(p13.1;q22), (CBFb/MYH11)

– akute Promyelozyten-Leukämie: mit t(15;17)(q22;q12), (PML/RARα) und Varianten

– AML mit t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL oder an-deren 11q23 (MLL)-Anomalien

alle folgenden AML-Sub typen: ≥ 20 % Blas-ten im BB oder KM– AML mit t(6;9)(p23;q34), DEK-NUP214

– AML mit inv(3)(q21;q26.2) oder t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1

– AML (megakaryoblastisch) mit t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1

– Provisorische Entitäten:– AML mit mutiertem NPM1

– AML mit mutiertem CEBPA

AML mit Myelodyplasie-verwandten VeränderungenAML, therapiebedingtAML ohne weitere Kategorie– mit minimaler Differenzierung– ohne Ausreifung– mit Ausreifung– akute myelomonozytäre Leukämie– akute monoblastische und monozytäre Leukämie– akute Erythroleukämie

– erythroid/myeloisch– akute erythroide Leukämie

– akute Megakaryoblasten-Leukämie– akute Basophilen-Leukämie– akute Panmyelose mit Myelofi brose


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WHO-Klassifi kation, aktualisiert 2008Myeloisches SarkomMyeloische Proliferationen bei Down-Syndrom– transient anormale Myelopoese – myeloische Leukämie assoziiert mit Down-SyndromBlastische plasmazytoide dendritische Zell-Neoplasien

Risikozuordnung für die Prognose Klassifi zierung des European LeukemiaNet (ELN) nach zytogenetischen und molekular-genetischen Daten, validiert bis zum Alter von 60 Jahren.

ELN genetische Risikogruppe

Subgruppen

Günstig t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 NPM1 mutiert ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp)CEBPA mutiert (normaler Karyotyp)

Intermediär-I mutiertes NPM1 und FLT3-ITD (normaler Karyotyp) Wildtyp NPM1 und FLT3-ITD (normaler Karyotyp)Wildtyp NPM1 ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp)

Intermediär-II t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL, nicht als günstig oder ungünstig klassifi zierte zytogenetische Anomalien

Ungünstig inv(3)(q21q26.2) oder t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214t(v;11)(v;q23); MLL rearrangiert 5 oder del(5q); 7; abnl(17p); komplexer Karyotyp

KlinikBefallsmuster: generell KM; seltener und nach Subtypen unterschiedlich Milz, Lk, Haut, Gingiva, Meningen und sonstige Gewebe. Koagulopathie (plasmatisch) mit Blutungsnei-gung bei APL (hier selten initial thrombembolische Ereignisse), auch bei AMoL.Diagnostik: Zytochemie, Immunzytologie, Zytogenetik, Molekulargenetik. Charakterisierung der Blasten in KM und BB.Differenzialdiagnose: ALL, Agranulozytose, aplastische Anämie, MDS, CML im Blasten-schub.

TherapieTherapiegrundsätze

1. Einteilung der Pat. nach Risikofaktoren in Risikogruppen mit entsprechend ange-passter Tx AML-Risiko-Score (www.aml-score.org) bezieht sich auf die erwartete Remissions-wahrscheinlichkeit und das Risiko für einen Frühtodesfall.

2. Intensive CTx, bestehend aus Induktion/Doppelinduktion, Konsolidierung/intensi-vierter Konsolidierungs- oder Erhaltungs-Tx im Rahmen eines Studienprotokolls

3. SZT: periphere Blut-SZ, KM: Kap. C5 Stammzell-Tx4. Rezidiv-Tx: siehe Studienprotokolle. Alternativ bei schlechtem AZ, Alter etc. NW-

ärmere, blastenreduzierende Schemata u/o supportive Tx.

Zur Beachtung: Die folgenden Ausführungen und Protokollauszüge dienen nur der schnellen Orientierung, sie ersetzen kein Studienprotokoll ! Kontaktadressen s. u.


Vorgehen bei ZNS-Befall

(Keine Leitlinien, nur empirische Empfehlungen.)Liquorpunktion grundsätzlich nur bei klinischem Verdacht. Keine Prophylaxe. Risiko eines ZNS-Befalls/-Rezidivs: bis 1 %; hohes Risiko bei 11q23-Aberrationen, Leu-kämie mit gemischtem Phänotyp oder > 100 000 Leukozyten/µl bei Diagnose. Bei Vor-liegen eines oder mehrerer dieser Befunde: Untersuchung auf meningealen Befall, insb. bei neurologischen Symptomen.– Hirnnervenlähmung: HD-Cytarabin (ZNS-gängig!), 4 Zyklen ( Schema 2)– myeloisches Sarkom: ZNS- oder kraniospinale RTx, anschließend 2 x HD-Cytarabin– Hirnhäute: intrathekale Tx:

a) Cytarabin 50 mg abs. o. MTX 12 mg abs. 2 x/Wo., bis Liquor frei von Blasten, dann 1 x/Wo. für 4–6 Wochen

b) Liposomales Cytarabin 50 mg abs. Tag 1, Wdh Tag 15 (max. 6 Zyklen) (+ Dexa-methason 2 x 4 mg p. o. Tag 1–5), jeweils parallel zur systemischen Tx

Bei HD-Cytarabin-Tx Liquorkontrolle nach Tx und erst dann ggf. i.th. Tx.

PrimärtherapiePat. ≤ 60 Jahre: Standardtherapie(Entspricht dem gemeinsamen Standardarm der deutschen Studiengruppen.) Risikoadaptation: Niedrig-, Intermediär- und Hochrisiko gemäß Studienprotokoll der SAL (früher: DSIL; Kontaktadresse Studien).

Induktion

DA 2 x ( Schema 1).KM-Aspiration zur Diagnostik einer adäquaten Blastenreduktion (< 10 %) an Tag 15; zweiter identischer Induktionskurs grundsätzlich Tag 22; früherer Beginn des 2. Kurses bei Blasten > 10 % und fehlender med. KI, Einordnung dieser Pat. dann als Hochrisiko-Pat. (s. u.); verzögerter Beginn bei unkontrolliertem Infekt oder sonstigen Komplikatio-nen siehe Protokoll der SAL.

1 DA-Schema

Daunorubicin 60 mg/m2 Inf. (2 h) Tag 3–5

Cytarabin 100 mg/m2 Inf. (24 h) Tag 1–7

Bei unzureichender Blastenclearance an Tag 15 sollte der 2. Induktionsblock vorzugs-weise mit hoch dosiertem Cytarabin ( Schema 1a oder 2) durchgeführt werden.

1a HAM-Cytarabin

Mitoxantron 10 mg/m2 Inf. (1 h) Tag 3–5

Cytarabin*,** 3 000 mg/m2 Inf (3 h), alle 12 h Tag 1–3* bei Pat. > 60 Jahre Reduktion der Cytarabin-Dosis auf 1 000 mg/m2

** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel

Postremissionstherapie

– Die Wahl der Postremissionstherapie ist abhängig vom Risikoprofi l der Leukämie, der Spenderverfügbarkeit und der Therapierbarkeit des Patienten.

– CTx-Konsolidierung: 3 x HD-AraC ( Schema 2).– SZT: bei Indikation und verfügbarem Familien- oder Fremdspender. Falls keine SZT:

weitere Postremissions-Tx mit 3 x HD-Cytarabin.


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2 HD-Cytarabin (3 Kurse)

Cytarabin** 3 000 mg/m2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 3, 5** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel

Hochrisiko

– Allogene Familien- oder Fremdspender: SZT nach 1. oder 2. DA.– Ohne Spender: weitere Tx mit 3 x HD-Cytarabin.

Besondere Hochrisikokonstellation: Allogene Früh-SZT in der Aplasie nach erstem DA, Konditionierung frühestens am Tag 21 oder, wenn nicht möglich, in der Aplasie nach zweitem DA, frühestens Tag 15. Bezüglich der schnellen Spenderbereitstellung bzw. der Durchführung der SZT im Rahmen der multizentrischen Studien Kontakt mit der Studi-enzentrale. Studien.

Pat. > 60 Jahre: AML60+ Standardprotokoll

3 DA-Induktion

Daunorubicin 60 mg/m2 Inf. (2 h) Tag 3–5


In der Regel erfolgt keine Doppelinduktion, sondern eine Reevaluation nach erfolgter Regeneration und dann erst Fortführung der Therapie mit 2. Induktion oder Konsolidie-rung mit altersangepasstem HD-AraC.

4 HD-Cytarabin (2 Kurse) für > 60-Jährige

Cytarabin** 1–1,5 g/m2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 3, 5** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel.

Pat. > 65 J. und nicht fi t für Induktions-CTxDie Prognose von älteren AML-Patienten ist schlecht, Tx wenn möglich in Studien.

5 „Low-dose“-Cytarabin-Schema (unwirksam bei ungünstiger Zytogenetik)

Cytarabin 20 mg s. c., alle 12 h Tag 1–10, Wdh alle 4–6 Wo.

6 Decitabin, alle 4 Wo. bis PD

Decitabin 20 mg/m2 Inf. (1 h) Tag 1–5

7 5-Azacytidin ( Kap. A8 MDS)

RezidivtherapieEs gibt keine prospektiven, kontrollierten Studien zum Vergleich verschiedener Therapie-modalitäten bei AML-Rezidiv. Allgemeiner Konsens ist jedoch die Durchführung einer remissionsinduzierenden Reinduktionstherapie, die intermediär oder hoch dosiertes AraC einschließt. Für die Konsolidation ist die allogene Stammzelltransplantation die Therapie der Wahl.


Intensive Therapieschemata bei refraktärer AML und im Rezidiv

(Kontaktdaten für aktuelles SAL-Protokoll Studien.)

8 S-HAI-Schema

Cytarabin*,** 3 g/m2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 2, 8, 9

Idarubicin 10 mg/m2 Inf. (30’) Tag 3, 4, 10, 11

G-CSF: Filgrastim 5 µg/kg oder Lenograstim 150 µg/m2 s. c. ab Tag 14

9 S-HAM-Schema

Cytarabin*,** 3 g/m2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 2, 8, 9

Mitoxantron 10 mg/m2 Inf. (30’) Tag 3, 4, 10, 11

G-CSF: Filgrastim 5 µg/kg oder Lenograstim 150 µg/m2 s. c. ab Tag 14

10 MAMAC-Schema

Cytarabin** 1 g/m2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1–5

m-AMSA 100 mg/m2 Inf. (60’), 2 h nach erstem Cytarabin

Tag 1–5

11 MAV-Schema

Mitoxantron 10 mg/m2 Inf. (30’) Tag 4–8


Etoposid 100 mg/m2 Inf. (1 h) Tag 4–8* 3 g/m2 erhalten Pat. < 60 Jahren mit refraktärer AML (Nonresponder und Rezidiv < 6 Mon.) oder bei zweitem/

folgendem Rezidiv. 1 g/m2 erhalten Pat. > 60 Jahre oder mit Erstrezidiv nach > 6 Mon.** Konjunktivitis-Prophylaxe: Augenwaschung und Kortikoidtropfen

Ebenfalls als Rezidivtherapie geeignet

12 FLAG-Ida

Fludarabin 30 mg/m2 i. v. Tag 2–6

Cytarabin 2 g/m2 Inf. (4 h)**,*** Tag 2–6

Idarubicin 8 mg/m2 i. v. Tag 4–6

Lenograstim 263 µg 1 Amp. s.c. Tag 1–7** Konjunktivitis-Prophylaxe: Augenwaschung und Kortikoidtropfen*** ab 4 h nach Fludarabin

Rezidivtherapie für Pat. mit KI gegen eine aggressivere Tx

„Low-dose“-Cytarabin-Schema (unwirksam bei ungünstiger Zytogenetik), Wdh alle 4–6 Wo. ( Schema 5).Weitere Protokolle siehe www.dgho.de und www.nccn.org.


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Akute Promyelozyten-Leukämie

(APL und APL-Variante mit t(15;17))

A) Protokoll AIDA-2009

InduktionstherapieUnverzüglicher Beginn der Tx wegen möglicher letaler Komplikationen bei hoher kura-tiver Chance, auch bevor die genetische Diagnose vorliegt. Hämatologischer Notfall mit sofortigem Beginn der supportiven Tx.– Niedriges Risiko: Leukozyten ≤ 10 000/µl und Thrombozyten > 40 000/µl.– Mittleres Risiko: Leukozyten ≤ 10 000/µl und Thrombozyten ≤ 40 000/µl.– Hohes Risiko: Leukozyten > 10 000/µl.

Kriterien wie APL mit zusätzlichen chromosomalen Aberrationen, CD56-Expression, S-Isoform von PML-RAR sind prognostisch nicht ungünstig und verlangen bei der Induk-tions-Tx keine Modifi kation.Die APL ist sehr empfi ndlich auf die Anthrazyklin-Tx mit Daunorubicin oder Idarubicin. Die CR-Raten von 55–58 % sind vergleichbar mit der typischen AML-Kombinations-CTx mit zusätzlichem Cytarabin.Das vordringliche Ziel ist das Erreichen einer molekularen Remission, d. h. kein Nach-weis von PML-RARα in der R T-PCR, wobei dies für die PCR mit geringer Sensitivität (d. h. Nachweisgrenzen von 10 –3 und 10–4) gilt. Optimaler Zeitpunkt zur Beurteilung: 1 Mon. nach Ende der Konsolidierung, d. h. nach 3–4 Tx-Zyklen mit ATRA und CTx. Früher ist die Prognoseabschätzung mit dem PML-RARα-Nachweis nicht sinnvoll.

13 APL-Induktionstherapie

ATRA 22,5 mg/m2 p. o., alle 12 h bis zur CR, max. 60 Tage

Idarubicin 12 mg/m2 i. v. Tag 2, 4, 6, 8

Hinweis: Bei niedrigem und mittlerem Risiko gilt die Kombination aus ATRA und Arsen-trioxid als neuer Standard; Schema 15.Prophylaxe des APL-Differenzierungssyndroms: Prednison 0,5 mg/kg KG/d von Tag 1 bis zum Ende der Induktions-Tx (s. u.).

Konsolidierungstherapie (nach Risikogruppen differenziert)Nach hämatologischer CR 3 Kurse mit CTx und ATRA; Tx-Beginn, wenn Leukozyten > 1500/µl und Thrombozyten > 100 000/µl.– Niedriges und mittleres Risiko: 3 Kurse einer Kombination von Idarubicin oder

Mitoxantron mit ATRA (siehe Protokoll AIDA-2009).– Hohes Risiko: 3 Kurse einer 2er- bzw. 3er-Kombination mit ATRA. Intrathekale Pro-

phylaxe oder Tx der Meningeosis leukaemica (s. o. Vorgehen bei ZNS-Befall).

Erhaltungstherapie Für alle Pat. sämtlicher Risikogruppen mit negativer PCR für PML-RARα bei der Rege-neration nach dem 3. Konsolidierungskurs. Beginn: 1 Mon. bis max. 3 Mon. nach Kon-solidierung (wenn Leukozyten > 1500/µl und Thrombozyten > 100 000/µl). Dauer: 2 Jahre. In dieser Zeit erhalten die Pat. 7 Kurse über 15 Tage mit ATRA.


14 APL-Erhaltungstherapie

6-Mercaptopurin 50 mg/m2 p. o. tgl. über 2 Jahre

MTX 15 mg/m2 p. o. wö. über 2 Jahre

ATRA 22,5 mg/m2 p. o., alle 12 h Tag 1–15; Wdh 3 Mon.

Während der ATRA-Therapie 6-Mercaptopurin- und MTX-Pause!

Cotrimoxazol forte als Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe (3 Tbl. pro Wo.)

B) Therapiestudie 04-06Einsatz der bei APL sehr wirksamen Substanz Arsentrioxid (As2O3, ATO) in der Primär-Tx. Bei Pat. ohne Hochrisikoparameter wurde die Kombination ATRA-ATO mit der Standard-Tx „ATRA plus CTx“ verglichen. Resultat 07/13 (NEJM): nicht unterlegen, neuer Standard.

15 Induktionstherapie

ATO 0,15 mg/kg KG Inf. (2 h) tgl.

ATRA 22,5 mg/m2 p. o., alle 12 h tgl.

ATRA aufgerundet auf die nächste 10er-Stufe

Dauer: Beide Substanzen bis zur Vollremission im KM, maximal 60 d

Prophylaxe des APL-Syndroms bis Ende der Induktions-Tx:

Prednison 0,5 mg/kg KG p. o. kontinuierlich

16 Konsolidierungstherapie

ATO 0,15 mg/kg KG Inf. (2 h) Tag 1–5 pro Wo.

ATO für 4 Wo., dann 4 Wo. Pause, für insgesamt 4 Kurse

ATRA 22,5 mg/m2 p. o., alle 12 h tgl.

ATRA für 2 Wo. und 2 Wo. Pause, für insgesamt 7 Kurse

APL-Differenzierungssyndrom (früher ATRA-Syndrom) Sowohl unter ATRA- als auch ATO-Tx möglich, mit oder ohne Leukozytose (> 10 000/µl): Dyspnoe, unerklärtes Fieber, Gewichtszunahme, periphere Ödeme, unerklärter Blut-druckabfall, akutes Nierenversagen, Herzinsuffi zienz, Lungeninfi ltrate im Rö oder pleu-ro-perikardiale Ergüsse, Prophylaxe Schema 15.Bei Verdacht sofortiger Beginn einer Tx mit Dexamethason 2 x 10 mg/d p. o. oder i. v. für mind. 3 d, auch wenn die Symptome durch andere typische Komplikationen wie Infek-tionen oder Herzinsuffi zienz hervorgerufen werden können. Vorübergehende Unterbre-chung der ATRA- oder ATO-Tx nur bei schwerem APL-Differenzierungssyndrom erfor-derlich. Dexamethason bis zum vollständigen Abklingen des Differenzierungssyndroms.

APL-KoagulopathieBis zu 10 % der Pat. können während der ersten Tage (auch vor Tx-Beginn) tödliche Blutungen erleiden, die in 30–60 % zu den Ursachen der Frühtodesfälle zählen. Am häufi gsten sind intrazerebrale Blutungen, auch bei Thrombozytenwerten von 20 000/µl möglich. Schwere Blutungen korrelieren nicht mit anormalen Gerinnungstests, sondern eher mit erhöhten Leukozytenzahlen. Auch Thrombosen und Embolien sind möglich.


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Sofortige Gegenmaßnahmen: großzügige Substitution von Fresh Frozen Plasma (FFP), Fibrinogen oder beidem. Ziel: Fibrinogen > 1,5 g/l. Thrombozytentransfusionen regel-mäßig und ggf. auch mehrfach täglich, um den Wert sicher über 30 000–50 000/µl zu stabilisieren.

NachsorgeIm Rahmen der Studien alle 3 Monate.

PrognoseIm Gesamtkollektiv der erwachsenen AML-Pat. um 70 % CR im Rahmen der Primärthe-rapie, anhaltende CR > 5 Jahren und damit mögliche Heilung bei etwa 30 %. Nach al-logener SZT (mit Familienspender) in erster CR krankheitsfreie ÜLR von 50 %. Der endgültige Stellenwert der autologen SZT steht noch nicht fest. Günstigere Prognose bei t(8;21) und inv(16). APL: Mit der Kombination von ATRA und CTx der letzten Jahre sind mehrjährige CR (= mögliche Heilung) in 70–80 % erzielt worden. Die Tx mit Arsentrioxid – ohne CTx – verbessert die Prognose bei niedrigem und mittlerem Risiko.

Studien und weitere Informationenwww.kompetenznetz-leukaemie.de (Studiengruppen, alle Studien).Studien-Allianz Leukämie (SAL): www.sal-aml.org.

14 A2 – B- und T-Zell-Lymphome (NHL)

A 2 B- und T-Zell-Lymphome (NHL)

L. Trümper, M. Dreyling, P. Koch, H. Schmidberger

Klassifi kationDie WHO-Klassifi kation ist internationaler Standard. Klinisch werden die zahlreichen Lymphomentitäten in 2 Hauptgruppen zusammengefasst: aggressive Lymphome mit hoher und indolente Lymphome mit niedriger Wachstumsrate. Die WHO-Klassifi kation schließt weitere Faktoren (Immunologie und Genetik) ein. Aufgrund von Besonderheiten in Histologie, klinischem Verlauf und Tx werden hier folgende L ymphome gesondert behandelt (Überschneidungen vorhanden):– B- und T-lymphoblastische Leukämien/Lymphome ( Kap. A1)– CLL und Sonderformen (reife T-Zell- und NK-Zell-Neoplasien) ( Kap. A3)– Lymphome der Haut ( Kap. A4)– ZNS-Lymphome ( Kap. A5)– Plasmazelldyskrasien ( Kap. A7)

WHO-Klassifi kation (2008) der B- und T-Zell-Lymphome (ICD-Nummern*)

Reifzellige B-Zell-Lymphome

Chron. Lymphozyten-Leukämie (B-CLL)/kleinzellig-lymphozytisches Lymphom (C91.1)Prolymphozyten-Leukämie (B-PLL) (C91.3)Lymphoplasmozytisches Lymphom (C83.0)Waldenström-Makroglobulinämie (C88.0)Splenisches Marginalzonen-Lymphom (C83.0)Haarzellen-Leukämie (C91.4)Splenisches B-Zell-Lymphom/Leukämie, nicht klassifi zierbar (z. B. C83.0)– splenisches diffuses kleinzelliges B-Zell-Lymphom der roten Pulpa– Haarzellen-Leukämie (s. o.)Extranodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des Mukosa-assoziierten lymphati-schen Gewebes (MALT-Lymphom) (C88.4)Nodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (C83.0)Follikuläres Lymphom Grad 1 (C82.0)Follikuläres Lymphom Grad 2 (C82.1)Follikuläres Lymphom Grad 3 n. n. b. (C82.2), Grad 3a (C82.3), Grad 3b (C82.4)Primäres kutanes follikuläres Lymphom (C82.6)Mantelzell-Lymphom (C83.1)Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL), n. n. b. (C83.3, C83.5):– T-Zell-/histiozytenreiches großzelliges B-Zell-Lymphom– primäres DLBCL des ZNS– primär kutanes DLBCL des Beines– EBV-positives DLBCL des Älteren (C88.7)Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, assoziiert mit chronischer EntzündungALK-positives großzelliges B-Zell-Lymphom (C83.3)Plasmoblastisches Lymphom (C83.3)Großzelliges B-Zell-Lymphom bei HHV8-assoziierter multizentrischer Castleman- Erkrankung (C83.8)

A2 – B- und T-Zell-Lymphome (NHL) 15

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WHO-Klassifi kation (2008) der B- und T-Zell-Lymphome (ICD-Nummern*)

Intravaskuläres großzelliges Lymphom (C83.8)Primäres Lymphom der serösen Körperhöhlen (C83.8)Mediastinales großzelliges B-Zell-Lymphom (des Thymus) (C85.2)Burkitt-Lymphom (C83.7)B-Zell-Lymphom, unklassifi zierbar, mit Eigenschaften von DLBCL und Burkitt- Lymphom (C83.7)B-Zell-Lymphom, unklassifi zierbar, mit Eigenschaften von DLBCL und klassischem Hodgkin-Lymphom (C83.6)Lymphomatoide Granulomatose (C83.8)Precursor-B-Zell-Lymphome (C83.5)/Leukämien (C91.00) ( Kap. A1)Precursor-T-Zell-Lymphome (C83.5)/Leukämien (C91.00)

Reife/periphere T-Zell-Lymphome und neoplastische NK-Zell-Erkrankungen

T-Zell-Prolymphozyten-Leukämie (PLL) (C91.6)T-Zell-Leukämie der granulierten großen Lymphozyten (LGL) (C91.7)Chronische lymphoproliferative Erkrankung der NK-ZellenAggressive NK-Zell-LeukämieT-Zell-Leukämie/-Lymphom des Erwachsenen (HTLV1-positiv) (C91.5)Lymphoproliferative Erkrankungen der Kindheit– systemische EBV-positive T-Zell-lymphoproliferative Erkrankung der Kindheit– Hydroa-vacciniformia-ähnliches LymphomMycosis fungoides (C84.0)Sézary-Syndrom (C84.1)Primär kutane CD30-positive T-Zell-lymphoproliferative Erkrankungen (C86.6)Primär kutane periphere T-Zell-Lymphome, seltene Subtypen– primär kutanes gamma-delta-T-Zell-Lymphom (C86.1)– primär kutanes CD8-positives zytotoxisches T-Zell-Lymphom– primär kutanes CD4-positives Klein/Medium-T-Zell-LymphomExtranodales NK/T-Zell-Lymphom vom nasalen Typ (C86.0)T-Zell-Lymphom vom Enteropathie-Typ (C86.2)Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom (C86.1)Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom (C86.3)Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom (C86.5)Peripheres T-Zell-Lymphom, n. n. b. (C84.4)Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv/negativ (C84.6, C84.7)Hodgkin-Lymphome (C81) ( Kap. A6)Posttransplant. lymphoproliferative Erkrankungen (PTLD) (C88.7)

Frühe Läsionen– plasmozytische Hyperplasie– infektiöse-Mononukleose-ähnliche PTLDPolymorphe PTLDMonomorphe PTLD (B- und NK-Zell-Typ)Klassisches Hodgkin-Lymphom Typ PTLD

Anmerkung: n. n. b.: nicht näher bezeichnet* Kodierleitfaden: Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation. Version 2012: DGHO


Stadieneinteilung

Primär nodaler Befall Primär extranodaler Befall (z. B. Magenlymphome)

I Befall einer Lk-Region Lokalisierter Befall eines extralympha-tischen Organs oder Gewebes (IE)

II1 Befall von zwei benachbarten Lk-Regionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II1) o. einer Lk-Region mit lokalisiertem Übergang auf ein benachbartes Organ (II1 E)

Lokalisierter Befall eines extralympha-tischen Organs und regionärer Lk oder mehrerer extralymphatischer Or-gane ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II1 E)

II2 Befall von zwei nicht benachbarten oder mehr als zwei benachbarten Lk-Regionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II2) einschl. eines lokalisierten Befalls eines extralym-phatischen Organs oder Gewebes (II2 E)

Lokalisierter Befall eines extralympha-tischen Organs und Lk-Befall, der über die reg. Lk hinausgeht oder mehrerer lokalisierter Organbefalle (II2 E)

III Befall von Lk-Regionen ober- und unterhalb des Zwerchfells (III) ein-schließlich eines lokalisierten Be-falls eines extralymphatischen Or-gans (IIIE) oder der Milz (IIIS)

Lokalisierter Befall eines extralympha-tischen Organs und Lk-Befall ober- und unterhalb des Zwerchfells oder zweier extralymphatischen Organe (IIIE, Milzbefall: IIISE)

IV Lk-Befall mit diffusem oder disse-miniertem Befall extralymphatischer Organe

Diffuser oder disseminierter Organbe-fall mit oder ohne Lk-Befall

Das Fehlen oder Vorliegen defi nierter Allgemeinsymptome wird durch den Zusatz A oder B gekennzeichnet (Ann-Arbor-Klassifi kation): ein B-Stadium besteht bei Vorliegen von mindestens einem der 3 Symptome:– Verlust von > 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten– Fieber > 38 °C– deutlicher Nachtschweiß (Wechsel der Nachtwäsche notwendig)

KlinikSymptomatik: Leitsymptome eines NHL sind häufi g tastbare Lk (z. B. schmerzlose, über lange Zeit zunehmende Lk-Schwellung bei indolenten NHL mit niedrigem Malignitäts-grad), rascher Verfall mit schwerer Allgemeinsymptomatik bei Burkitt-Lymphom; die Symptome eines extranodalen Befalls sind je nach befallenem Organ vielfältig. Die Di-agnose eines malignen L ymphoms kann entsprechend bei einer Tonsillen-PE, ÖGD, ZNS-Diagnostik, Abklärung einer Schwellung der Tränendrüse, bei „Exanthem“, unge-klärtem Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick oder als Zufallsdiagnose bei einer Blutbilduntersuchung (CLL) gestellt werden. Diagnostik: Die Diagnose wird durch Lk-Exzision, seltener durch Organbiopsien (KM, Milz, Leber, GIT) gestellt. Die Lk-Exzision gilt als Goldstandard für die weiteren immun-histologischen und zyto-/molekulargenetischen Untersuchungen. Als Alternative gilt die Stanzbiopsie für Lk, die einer offenen Biopsie nur schwer zugänglich sind. Eine Feinna-delbiopsie o. Aspirationszytologie ist unzureichend, da sie eine weitere Lymphom-Sub-typisierung häufi g nicht erlaubt. Ein Lk, der länger als 4 Wo. vergrößert ist und ander-weitig nicht erklärt werden kann, sollte diagnostisch biopsiert werden.


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Die Anamnese sollte unter besonderer Berücksichtigung allgemeiner Krankheitszei-chen (B-Symptome (s. o.), Juckreiz, lokale o. diffuse Schmerzen, Wachstumsdynamik der Lymphome) erfolgen.Körperliche Untersuchung: Palpation der Lk in allen zugänglichen Regionen (einschl. Ellbeugen- und Knieregion), HNO-ärztliche Untersuchung.Labor: BSG, großes BB, Basislabor (LDH, Harnsäure), Immunglobuline im Serum, Serum elektrophorese, Immunfi xation im Serum, β2-Mikroglobulin im Serum, Hepatitis-, EBV- und HIV-Serologie.Apparative Untersuchungen: Rö-Thorax in 2 Ebenen, CT-Thorax und Abdomen, Us-Hals und Abdomen; bei klin. Hinweisen: Skelettszintigrafi e, MRT-Schädel (bei klin. Verdacht auf Liquorbefall, bei Hodenlymphom obligat). Der Stellenwert der PET/CT nach Ab-schluss der Therapie ist für Hodgkin- u. aggressive Lymphome in der aktuellen Lugano-Klassifi kation berücksichtigt.Invasive Untersuchungen: KM-Zytologie/Histologie, Liquorzytologie (obligat bei lympho-blastischem und Burkitt-L ymphom, bei DLBCL mit zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Hodenlymphom, hoher IPI) oder klinischer Symptomatik. Bei klin. Verdacht auf gastroin-testinalen Lymphombefall: Gastro-/Koloskopie.

TherapieGrundsätze: Behandlung individuell auf Histologie, Ausbreitungsstadium, Kurabilität, Be-gleiterkrankungen sowie Alter des Pat. abstimmen (Tumorboard). Behandlung in multi-zentrischen Studien empfohlen, um eine therapeutische Optimierung und Qualitätssi-cherung zu erzielen.

Aggressive B- und T-Zell-Lymphome

L. Trümper, H. Schmidberger

VorbemerkungAggressive Lymphome (Synonym: hochmaligne NHL) wachsen rasch, sind chemo- und strahlentherapiesensibel und (deswegen) prinzipiell heilbar. Histologisch umfassen die-se nach der WHO-Klassifi kation Prä- und Postkeimzentrums-Lymphome und Vorläufer-zell-Lymphome; 85 % sind B-, 15 % T-Zell-Lymphome. Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist mit ca. 30 % die häufi gste Form; Subtypen sind u. a. das T-Zell-reiche B-NHL, das EBV-pos. DLBCL des höheren Alters und das kutane DLBCL. Andere großzellige B-Zell-Lymphome wie das primär mediastinale großzellige B-Zell-Lymphom, das intravaskuläre großzellige B-Zell-L ymphom, das plasmoblastische L ymphom und das follikuläre Lymphom Grad 3b werden wie das DLBCL diagnostiziert und therapiert.Voraussetzung für eine Heilung ist das Erreichen einer CR in möglichst kurzer Zeit durch eine erfolgreiche Primär-Tx. Etwa 85 % der Pat. erreichen eine CR, von diesen wird mehr als die Hälfte geheilt. Rezidive > 3 Jahre nach Erreichen einer CR sind selten. Die Intensität der grundsätzlich kurativ ausgerichteten Tx richtet sich nach den Risikofakto-ren des IPI (Internationaler Prognose-Index; s. u.). Weitere, im IPI nicht berücksichtigte Risikofaktoren: „bulky disease“ (> 7,5 cm), zyto- und molekulargenetische Merkmale des Lymphoms, z. B. Unterscheidung von Keimzentrums-Typ (GCB) und aktiviertem B-Zell-Typ (ABC), Myc-Expression, Double-Hit-Translokationen. In Studien ist genetische Diagnostik obligat, außerhalb jedoch ohne therapeutische Konsequenz. Über die Hälfte der Pat. ist älter als 60 Jahre. Eine verminderte therapeutische Belast-barkeit kann vorliegen bei höherem Lebensalter, Begleiterkrankungen/reduziertem All-gemeinzustand (nicht tumorbedingt!), Non-Compliance. Erhebung von CIRS- und IADL-Scores bei geriatrischen NHL-Patienten empfohlen.


Klassifi kation

Internationaler Prognose-Index (IPI) für aggressive B- und T-Zell-Lymphome

Faktoren (jeweils 1 Punkt) a) Alter > 60 b) Karnofsky-Index < 80 % bzw.

WHO-AZ > 2c) Stadium > II d) LDH erhöhte) > 1 extranodale ManifestationRisikogruppe = Summe aller Punkte0/1 niedrig 2 niedrig-intermediär3 hoch-intermediär 4/5 hoch

Bei Pat. unter 60 Jahren („age-adjusted IPI“) sind nur LDH, AZ und Stadium prognos-tisch relevant. Bereits ein einzelner Faktor führt zur signifi kanten Verschlechterung der Prognose. Im NCCN-IPI sind Alter und absoluter LDH-Wert differenzierter gewichtet.

Precursor-Lymphome/-Leukämien

Biologisch eng verwandt mit lymphoblastischen Leukämien. Hochaggressiver systemi-scher Verlauf, primäre Mehrphasen-Tx wie bei ALL obligat. Bei 90 % der Erwachsenen besteht bereits initial ein Stadium IV . Häufi g leukämische Blutbildveränderungen und ZNS-Beteiligung.

B-Zell-lymphoblastisches (nicht Burkitt) und B-Precursor-lym-phoblastisches LymphomSehr selten. Die Tx orientiert sich bei jüngeren Pat. (< 60 Jahre) entsprechend der Im-munzytologie und -histologie an den ALL-Protokollen. Alternativ: Standardschemata.

T-Zell-lymphoblastisches LymphomJüngere Pat. werden nach dem T-ALL-Protokoll der GMALL ( Leitlinien und Studien) behandelt. ZNS-Prophylaxe; additive RTx bei Mediastinalbefall (relativ häufi g). Nur bei KI gegen intensive Mehrphasen-CTx oder bei höherem Alter CHOP-ähnliche Standard-CTx.

Reifzellige aggressive B- und T-Zell-Lymphome

Burkitt-Lymphom (BL)Nicht endemisches BL in Europa selten, bei HIV+ häufi ger. Befallen werden häufi ger als bei DLBCL die abdominellen Lk (Konglomerattumor), kennzeichnend ist eine ausge-prägte LDH- und Harnsäure-Erhöhung. Die ausgedehnten Tumormassen und Organ-komplikationen (Ileus, Harnstauung etc.) können bei Kindern (sehr selten bei Erwachse-nen) eine chirurgische Intervention erfordern. Eine Tumormassenreduktion ist prognos-tisch unsinnig, riskant und gefährdet eine zeitnahe und häufi g erfolgreiche CTx. Der klinische Verlauf ist gekennzeichnet durch schnelle Proliferation, rasches Rezidiv und eine frühzeitige Dissemination mit ZNS-Beteiligung. Genetisch sind (solitäre) IgH-Myc-Translokation und ID3-Mutation pathognomonisch, Abgrenzung zu intermediären DLBCL wichtig.

TherapiePat. < 55 Jahre und in gutem AZ nach B-ALL-Protokoll ( Leitlinien und Studien); nur bei Kontraindikationen, DA-EPOCH-R-Regime (NIH-Regime) oder wie bei aggressiven Lymphomen mit hohem Risiko-Score. Pat. > 55 Jahre u/o in schlechtem AZ mit R-CHOP o. B-ALL-elderly (s. u.). Zur Vermeidung eines Tumorlyse-Syndroms (TLS) bei großer Tumorlast Vorphase-Tx sowie Aufrecht erhaltung einer ausreichenden Diurese


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und prophylaktische Gabe von Allopurinol oder Rasburicase. Erstes Zeichen eines be-ginnenden TLS ist eine Erhöhung des Serumphosphats ( Kap. C1).Bei großen abdominalen Lk-Massen nach erfolgreicher CTx IF-RTx des ehemaligen Bulks mit 36 Gy. Ein abdominelles Bad ist selten erforderlich (Ausnahme: diffuser Extra-nodalbefall des Dünndarms). Bei nachweisbaren Restlymphomen oder im Rezidiv nach Ausschöpfen der Möglichkeiten der CTx ist eine R Tx in Ausnahmefällen möglich mit individueller Entscheidung über ZV und Dosis.

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (alle Subtypen)

TherapiePrimäre Chemotherapie in Stadium I–IV : CTx nach dem R-CHOP-Schema ( Schema 1a/2a; 14-tägig: 6 Zyklen, 8 x R; 21-tägig: 8 Zyklen). Alleinige RTx oder reduzierte CTx mit konsolidierender R Tx in frühen Stadien führt zur Verringerung der Heilungschance durch eine höhere Rate systemischer Spätrezidive; daher nur bei KI gegen voll dosierte CTx! Die Gabe von Rituximab ist in der Primär-Tx der alleinigen CTx in allen Risiko- und Altersgruppen signifi kant überlegen. Zeitintensivier-tes R-CHOP (R-CHOP-14) und R-CHOP-21 sind prognostisch gleichwertig, R-CHOP-14 ist kürzer und weniger toxisch. R-CHOEP-14 ist bei jüngeren Pat. mit hohem IPI derzeit bestes Regime. Optimierte Rituximab-Regime bisher nur in Studien. Vitamin-D-Mes-sung und -Gabe obligat. Außerhalb von Studien (OPTIMAL> 60-Studie) sollte entspre-chend den Empfehlungen mehrerer Fachgesellschaften Vitamin D grundsätzlich subs-tituiert werden, sobald eine Unter versorgung (10–30 ng/ml) oder gar ein Mangel (< 10 ng/ml) festgestellt wird.ZNS-Prophylaxe: Uneinheitliche Datenlage! Bei primärem Hodenbefall sowie ECOG > 1, extranodalem Befall und hoher LDH bei älteren Pat. i. v. ZNS-Prophylaxe mit MTX 1,5 g/m2 (HD-MTX-Inf.! Kap. A5 u. D3.2). Eine erweiterte Diagnostik mit Liquor-FACS und Schädel-MRT wird bei jungen Hochrisiko-Pat. bisher nur in klin. Studien durchge-führt. Bei ZNS-Befall: Tx in Studien (Mehrphasenprotokoll, Hochdosis-Tx).Eine HD-Tx mit autologer SZT ist in der Erstlinien-Tx bei Hochrisiko-Pat. nicht indiziert.Strahlentherapie: Bei Rest-Lk nach CTx (≥ 2,0 cm o. PET positiv) oder bei extranodalem Befall (z. B. primärer extranodaler Befall des Knochens, kontralateraler Hoden) ist nach CTx eine IS-RTx (involved site) indiziert. GRD bei Restlymphom 40 Gy (Ausnahme kont-ralateraler Hoden: 30 Gy). Bei PET-pos. Rest-Lk: Biopsie und ggf. Salvage-Tx (da primä-res Tx-Versagen!). Als Palliativmaßnahme kann eine RTx auch in einem fortgeschritte-nen Stadium sinnvoll sein.

T-Zell-LymphomeCa. 15 % aller Lymphome sind T-Zell-Lymphome. Periphere T-Zell-Lymphome (reifzelligen Immunphänotyps) haben eine höhere Rate an primären Progressen und Rezidiven und deswegen signifi kant (ca. 20 %) schlechteres OAS als aggressive B-NHL. Sie werden i. d. R. wie aggressive B-Zell-Lymphome, d. h. in Abhängigkeit vom IPI-Score mit Anth-razyklin-haltiger CTx behandelt. CHOEP ist in retrospektiven Analysen/Registern CHOP signifi kant überlegen. HDAC-Inhibitoren und moAK (Anti-CD52, Anti-CD30 bei anaplas-tisch-großzelligen NHL) in der Primär-Tx in Studien. Konsolidierende HD-Tx nach CHO-EP-Induktion bei Pat. < 60/65 Jahre mit ALK-negativen und NOS-Lymphomen sinnvoll. Das AILT ist eine systemische Erkrankung, die durch uncharakteristische, häufi g primär nicht als Lymphom-typisch erkannte Symptome gekennzeichnet ist und vor allem auf-grund der Immunsuppression, opportunistischer Infektionen und sekundärer EBV-posi-tiver Lymphome einen progredienten Verlauf nimmt. Exantheme, Autoimmunphänome-ne und B-Symptome sind häufi g. Steroide, Immunsuppressiva; ansonsten Therapie wie andere periphere T-Zell-NHL.NK/T-Zell-Lymphome (in Europa selten, in Asien häufi g; EBV-assoziiert) wachsen destruk-tiv (nasaler Typ: Mittelliniennekrose), Behandlung in Stadien I/II: aggressive CTx (z. B.

Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/17 · Allgemeinzustand Hinweis Trotz aller...

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