Vorgehen bei akuter Atemnot

Dr. Wolfgang Lang

FA für Innere Medizin, Kardiologie

Interne II, BHS Linz

Häufige Notarztindikationen

• Asthma/Bronchospasmus

• Verschlechterung einer bereits bekannten Erkrankung

(z.B. Infektexacerbierte COPD)

• Linksherzinsuffizienz

• Aspiration / Pneumonie

• Lungenembolie

• Schock (Dyspnoe als Schocksymptom)

„daran zu denken“:

Pneumothorax

Obstruktion oberer Luftwege

Psychogen bedingte Dyspnoe

Liegt eine akute

vitale Bedrohung vor?

Beeinträchtigung des Kreislaufs (Schockzeichen!)

Beeinträchtigung des Bewusstseins

Zeichen von muskulärer Erschöpfung

Vitale Bedrohung JA

• anamnestische oder diagnostische Schritte unmöglich

• rasch Notfallmaßnahmen

– O2-Gabe

– Kreislaufstabilisierung

– medikamentöse Therapie

– wenn nötig Intubation

Vitale Bedrohung NEIN

Orientierende Diagnose

• Anamnese

• Eingrenzung der Differentialdiagnose nach

Wahrscheinlichkeit

– bekannte Vorerkrankung (KHK, Asthma, mit

ähnlichen Symptomen schon im KH ?)

– Patientengruppe

Patientengruppe?

• 54a, männlich, 40 Zigaretten/Tag., Dyspnoe + Schmerz retrosternal ⇒ MCI oder instabile AP

• 70a, Spitalsentlassung nach Knie-OP, plötzlich Dyspnoe, Präsynkope ⇒ Pulmonalembolie

• 85a, Pflegefall, seit kurzem Fieber und Husten, jetzt Dyspnoe und Distanzrasseln ⇒ Aspiration/Pneumonie (auskultatorisch wie Lungenödem)

Orientierende Untersuchung

• Gesamterscheinung des Patienten /

Atemtyp des Patienten

• Physikalische Untersuchung (Auskultation, Atemhilfsmuskulatur, ...) – wenn von Seiten der Geräuschkulisse möglich

• (Begutachtung des Sputums?)

• Hilfsbefunde: O2- Sättigung, EKG (Monitor)

Asthma vs. COPD

• Dyspnoe

• „Spastische“ Rasselgeräusche,

• bei schwerstem Bronchospasmus „stille Lunge“

• unproduktiver Husten

• Vegetative Symptome ( Angst, Schwitzen, Tachykardie bis hin zur Bradykardie,...)

• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Zeichen ernster Akutprognose

• Atemfrequenz > 25 / min

• HF < 60 und > 120 / min bedrohlich und/oder Hypotonie

• Agitation bis hin zu Benommenheit (bedrohlich)

• Sauerstoffsättigung < 90%

• gesteigerte Atemhilfsmuskulatur bis hin zur paradoxen

thorakoabdominellen Bewegung

Therapie

• Beta-Mimetica: (z.B. Bricanyl® - Terbutalin) – s.c. (wirkt schnell) ½ bis 1 Amp zu 0,5 mg oder

– i.v. ½ Amp langsam verdünnt

• CAVE: Tachyarrhythmien und Herzfrequenz

• Respicur® - Theohyllin Amp. 10ml=200mg Ampullen – 1 ( bis 2) Amp langsam i.v. (oder aufgelöst in 100 NaCl)

• Sultanol ® - Salbutamol (ß- Sympathomimetikum, Anticholinerge Wirkung )

– 1-2 Hübe à 100mg – evtl. wiederholen nach 5 Minuten

Therapie

• Allergisch bedingtes Asthma Antihistaminicum:

– Dibondrin® 1 Amp. i.v. (Diphenhydramin-hydrochlorid)

• Corticosteroide: 250 mg Urbason® i.v.: Wirkungsbeginn erst nach

Stunden

• O2: fast immer günstig (Bei COPD- Patienten Atemdepression

theoretisch möglich)

• Intubation:

– COPD: eher Zuwarten, NIPPV (non invasive positive pressure ventilation),

Indiziert bei Erschöpfung und Bewusstseinseinschränkung

– Asthma: Eine der schwierigsten Entscheidungen in der Notfallmedizin: Jedenfalls

bei Bewusstseinstrübung, Zeichen des beginnenden Rechtsherzversagens,

Erschöpfung

• Flüssigkeitssubstitution

• Sedierung vorsichtig! Gewacalm®

AKUTES LUNGENÖDEM

• kardiales Lungenödem:

– Linksherzinsuffizienz (häufigste Ursache) z.b. bei

CMP, MCI, Klappenfehler, Tachykardie, hypertensiver

Notfall,..

• nicht-kardiogenes Lungenödem:

– Pneumonie, Inhalation toxischer Gase, Sepsis, ARDS

• (Höhenlungenödem)

• (Lungenkontusion, Hypoproteinämie)

Symptome

• Dyspnoe, besonders Orthopnoe

• fein- bis grobblasige „feuchte“ Rasselgeräusche

• oft auch „spastische“ Rasselgeräusche

• rötlich-schaumiges Sputum (aushusten lassen!), Husten

• vegetative Stresszeichen, Zentralisation

Lungenödem – ernste Prognose

Schockzeichen

Bewusstseinsstörung

Zyanose

Therapie

• Oberkörper- Hochlagerung und O2- Gabe

• Nitrolingual® 0,8 mg sublingual alle 5 min je nach RR

(Vorlastsenkung) bei längerem Transport und sehr hohen RR

Werten kann eine Isoket-Motorspritze angedacht werden (5 Amp à

10mg) 1-2ml/h

• alternativ Ebrantil (Nachlastsenkung) i.v. bei hypertensiven

Lungenödem

• Lasix® 40 (-80) mg i.v.

• Bei Infarkt oder agitiertem Patienten: ½-1 Amp Vendal verdünnt

fraktioniert i.v. (10mg Vendal auf 10 ml Nacl)

Therapie

• Sedacoron® (300mg (2A) ad KI) bei tachycardem

Vorhofflimmern

• (ß-Blocker – eher mutig – da LVF nicht bekannt und RR-

senkend)

• Katecholamine bei Lungenödem + Hypotonie

(Vorwärtsversagen)

• Kontrollierte Beatmung mit PEEP: Bei medikamentös

therapierefraktärem Lungenödem sehr wirksame

Therapiemaßnahme

Lungenembolie

• prädisponierende Faktoren/ Ursachen:

– Immobilisierung

– Traumen ( bes. untere Extremitäten, Becken)

– orale Kontrazeption/ Gravidität, insbes. in

Verbindung mit Nikotinabusus

– postoperativ (bes. Bauch, untere Extremitäten)

– maligne Tumore

– Genetische Disposition (Mangel an ATIII, Protein

C und S, Lupusantikoagulans,..) als primärer RF

Symptome und EKG

• Dyspnoe 80%

• Pleuritischer

Thoraxschmerz 70%

• Tachykardie 70%

• Husten 50%

• Hämoptoe 20%

• Sinustachykardie

• S1 – Q IIII Typ

• Negatives T in V1-V3

• Rechtsschenkelblock

Therapie bei Verdacht auf PE

• O2

• Bei Schock: Noradrenalin (Arterenol®) 1 Amp auf 10 ml verdünnen, 0,5 ml i.v. äußerst vorsichtig titrieren wegen möglichem exzessiven Blutdruckanstieg

• Heparin 5000 bis 10.000IE als Bolus i.v. oder NMH (z.B. Lovenox mg/KG)

• Sedierung (Midazolam® i.v.), Schmerzbekämpfung (Vendal® 1 Amp. verdünnt i.v.)

• bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz Intubation, Beatmung

• Reanimation: in verzweifelten Fällen (Reanimation) Rescue-Lyse – Bei jungen Patienten auch nach protrahierter Reanimation gutes Outcome möglich,

– insbesondere unter Lysebedingungen

Aspiration/Sekretretention

• Übermäßige Schleimbildung, bekannte Schluckstörung

• Exsiccose

• respiratorischer Infekt

• schlechter Allgemeinzustand

• hohes Alter

• neurologische Erkrankung

• chronische Lungenerkrankung,

Symptome

• Dyspnoe, respiratorische Insuffizienz

• brodelnde Rasselgeräusche

• übermäßiges Trachealsekret, bei Infekt

purulent

• übermäßiger RR-Abfall nach Nitro-Gabe

• oft begleitender Bronchospasmus

Therapie

• bei Exsiccose Infusion

• endotracheales Absaugen, eventuell auch

Intubation und Absaugung (unter

Berücksichtigung von Komorbidität)

• Behandlung eines meist zusätzlich

bestehenden Bronchospasmus

Pneumonie

• Im Notarztsystem meist in Zusammenhang mit Aspiration

• Hohes Alter und Multimorbidität

• Bei jüngeren Patienten meist andere Grunderkrankung

– C2-Abusus, Immunsuppression, Lungenerkrankung

Therapie

• Symptomatische Therapie von

Bronchospasmus, Linksinsuffizienz, etc.

• Antibiotische Therapie nicht im

Notarztsystem

• Septischer Schock –

Kreislaufstabilisierung

Pneumothorax

• junge, asthenische Patienten

• früherer Spontanpneumothorax

• bekannte COPD, Emphysem

Symptome bei Pneumothorax

• Tachypnoe, plötzliche Dyspnoe

• (einseitiger) Thoraxschmerz

• Reizhusten

• hypersonorer KS, abgeschwächtes Atemgeräusch über der betroffenen Lunge

• Zeichen ernster Akutprognose: – Einflussstauung, zunehmende Dyspnoe / resp.

Insuff., Schockzeichen sind Hinweise für die

– Entstehung eines Spannungspneumothorax!

Therapie

• O2

• Druckentlastung mittels Thoraxdrainage bei

Spannungspneu auf der symptomatischen Seite

• Häufigster Fehler:

– Nichterkennen

– Die kontrollierte Beatmung kann aus einem kleinen

klinisch nicht bedrohlichen Pneumothorax einen

lebensgefährlichen Spannungspneu machen !

Verschlechterung einer schweren, chronischen,

pulmonalen oder extrapulmonalen Erkrankung

Das Besondere in dieser Situation ist, dass bei respiratorischer

Insuffizienz im Rahmen einer schweren, chronischen Erkrankung im

Gegensatz zum sonst gültigen Prinzip des möglichst kurativen bzw.

prognoseverbessernden Ansatzes der Notfallmedizin palliative

Therapie angebracht sein kann.

– Dies beinhaltet die maximale medikamentöse Therapie des jeweiligen

respiratorischen Notfalls

– Behandlung von Schmerz- und Angstzuständen, jedoch den Verzicht

auf Intubation und Beatmung.

• Der Verzicht auf Intubation und Beatmung ist

gerechtfertigt, wenn

– Eine inkurable Grunderkrankung vorliegt, die mit Sicherheit in

kurzer Zeit zum Tod führen wird,

– und bei altersbedingt sehr schlechtem Allgemeinzustand

(Immobilität, schwere Demenz).

• Im Zweifelsfall muss natürlich bei Bedarf die maximale

Therapie durchgeführt werden

Völlig unklare Dyspnoe – was kann man geben?

• Sauerstoff

– Wirkt bei allen Dyspnoeursachen:

– Cave: Hyperkapnie durch Suppression des Atemantriebs

• Nitro:

– Wirkt bei Linksherzinsuffizienz und hohem Blutdruck,

– Cave: Hypotonie

• Lasix®:

– Wirkt bei Linksherzinsuffizienz

– Cave: Hypotonie durch Hypovolämie und Vasodilatation

• Respicur® / Bricanyl®

– Wirkt bei Bronchospasmus

– CAVE: Tachykardie, Tachyarrhythmie, Unruhe

• Urbason

– Wirkt bei Bronchospasmus und Allergie, allerdings erst später

• Heparin oder NMH

– Wirkt bzw. sehr sinnvoll bei Pulmonalembolie, akutes Koronarsyndrom