Fieber und Bauchweh - Infekt 2015. 3. 19.¢  perakut, akut, langsam...

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  • 10. St. Galler Infekttag10. St. Galler Infekttag

    Fieber und BauchwehFieber und Bauchweh

    Patrick Schmid Infektiologie / Spitalhygiene KSSG

  • AbdominalschmerzenAbdominalschmerzen

    • Beginn perakut, akut, langsam

    • Verlauf / Charakter

    • Lokalisation / Ausstrahlung

    • Begleitsymptome Fieber, Erbrechen, Durchfall

    Entzündung

  • GliederungGliederung

    Prinzipien Systematik Beispiele

    Intraabdominale Infektionen

    • Pathogenese

    • Mikroorganismen

    • Diagnostik

    • Therapie

    • nach Organen

  • SystematikSystematik

    • Viszeralwand

    – Cholezystitis – Divertikulitis

    • Peritonealhöhle

    – Peritonitis – Abszess

    • Parenchymatöse Organe

    – Leberabszess

    • Darmlumen

    – Infektiöse Diarrhoe

  • MagenMagen--DarmDarm--FloraFlora Magen / Duodenum

  • DiagnostikDiagnostik

    übrige oder

    unklare Lokalisation

    rechter oberer Quadrant

    Becken

    CTSono

  • TherapieTherapie

    • Gram neg. Stäbchen + Anaerobier + ?

    – FQ + Imidazol – Ceph 3/4 + Imidazol – Amoxi / Clav – Pip / TZ – Carbapeneme

    • Reparatur Leck • Bakterienload ↓ • Nährboden ↓ • Beseitigung Stenose • Darmdekompression

    AntibiotikaChirurgie* +

    * oder perkutane Drainage

  • PeritonitisPeritonitis

    • Primäre (keine Ursache im Abdomen) – Spontan bakterielle Peritonitis (bei Aszites)

    • oft ohne Bauchschmerzen ! • Gran > 250/µl, 1 Erreger • meist Enterobacteriaceae

    Ceftriaxon 2g /d i.v.

    • Sekundäre (Perforation) • „akutes Abdomen“ + Fieber • meist polymikrobiell

    Chirurgie + AB (nach Schweregrad)

  • Peritonitis /AbszessPeritonitis /Abszess

    Perforation 2° Peritonitis 3° PeritonitisAbszess

    Antibiotika + Anzahl OP

    „Einfache“ Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp.

    Anaerobier: Bacteroides fragilis...

    Enterokokken

    Pseudomonas, „schwierige“ Enterobact.

    Candida...

  • Akute CholezystitisAkute Cholezystitis

    konstanter Schmerz re oberer Quadrant (>12 h) , Erbrechen

    Entzündungszeichen

    • Fieber • CRP, Lc

    Dg klinisch

    Empfindlichkeit Murphy Zeichen

    Hepatitis, Leberabszess, Pneumonie, Pleuritis, Appendizitis...DD

  • Cholezystitis Cholezystitis -- DiagnostikDiagnostik Sonographie Sens / Spez ~ 95% • Steine (~ 90%) • Wandverdickung

    – > 4 mm – Schichtung (Oedem)

    • Sonogr. Murphy- Zeichen • Flüssigkeitssaum

    Labor • milde Transaminasen-, Bili-,

    Amylase-Erhöhung sind häufig

  • Cholezystitis Cholezystitis -- PathogensePathogense

    • Gallensteine • Obstruktion D. cysticus • Druck ↑ • Gallekonzentration ↑ • Entzündung

    • Sekundäre bakterielle Infektion (~ 20%)

    • Erreger: – Enterobacteriaceae (68%) – Enterokokken (14%) – Anaerobier (10%)

    Indar, Beckingham BMJ 2002

  • Management Management akute Cholezystitisakute Cholezystitis

    • Hospitalisation ! • nüchtern, Flüssigkeit i.v., Analgesie

    • Antibiotika (? Evidenz bei unkomplizierter Cholezystitis)

    – Amox / Clav oder – Ceftriaxon + Metronidazol

    • Cholezystektomie à chaud ! – innert 48 h – in ~ 20% notfallmässig

    • gangränöse Cholezystitis • Perforation

  • DivertikulitisDivertikulitis Schmerz linker UB Erbrechen

    Entzündungszeichen Fieber, CRP, Lc

    Druckdolenz ev. Resistenz

    Dg klinisch

    ∆ Stuhlgewohnheit 70% Obstipation 30% Diarrhoe

    Entzündliche Darmerkrankung, Colon-Ca, mesenteriale Ischämie, Adnexitis...DD

  • DivertikulitisDivertikulitis

    asymptomatisch 75%

    Rezidiv 30%

    unkompliziert 75%

    Mortalität 7,7%

    kompliziert 25%

    Divertikulitis 15-25%

    Divertikulose 40 J 5% 60 J 40% >80 J 65%

    Pg: Erosion Entzündung fokale Nekrose Mikroperforation !

    V. Kessler SMF 2005;5

  • Management Management DivertikulitisDivertikulitis

    • Ambulant – Schmerzen + – Peritonismus + – ∅ systemischen Sy

    – flüssige Kost – Ciproxin + Metronidazol

    (7-10 Tage) Alt: AmoxClav

    • Kontrolle nach 24 + 72 Std

    • Hospitalisation – Schmerzen ++ – Peritonismus ++, Peritonitis – Komorbidität

    – CT oder Sono – nüchtern, Flüssigkeit i.v. – AB i.v. (Gram - /Anaerobier)

    • Coloskopie à froid (nach 2-6 Wo)

    • nach Rezidiv OP à froidV. Kessler SMF 2005;5

  • LeberabszessLeberabszess

    pyogen Amöben

    • aszendierend • hämatogen

    – portale Bakteriämie – systemische Bakteriämie

    • Nekrose / Apoptose – direkte Einwirkung von

    gewebsinvasiven Amöben

  • Pyogener LeberabszessPyogener Leberabszess • Meist Mischinfektion

    – Enterobacteriaceae 68%, Enterokokken 14%, Anaerobier

    • Dg – Labor: alk Phosphatase ↑ in 70-90% – Thorax-Rx: ↑Hemidiaphragma re; SonoSono / CT/ CT – Diagnostische Punktion

    • Th: Drainage + AB

    • Sy: variabel ! Fieber (90%) + Bauchweh (55-75%) Seltener: Schüttelfrost, Anorexie, Gewicht ↓, Nausea,

    Schwäche, Malaise

    Bei FUO (v.a. ältere Pat) an Leberabszess denken !

  • Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

    Zysten-Stadium (infektiös)

    Trophozoiten-St. (invasiv)

    • fäkal – oral • Amöbencolitis

    • Leberabszess

    Portale Zirkulation5%

  • AmöbenAmöben--LeberabszessLeberabszess • Männer 10x häufiger • auch nach Kurzzeitreisen • Mittel 3 Mt nach Rückkehr (95% < 5 Mt )

    • Dg: Bild + Epidemiologie + Serologie (pos in 95%)

    – Cave: Sero bei 25% pos. in Endemiegebieten – Stuhlmikroskopie nur in 18% pos

    • Th: - Metronidazol 3 x 750 mg (10d), Keine Drainage - luminale Elimination der Zysten

    • Diloxanidfuroat (Furamid) od. Paromomycin (Humantin)

    • Sy: akut mit 1-2 Wo Fieber + Schmerz re OB Diarrhoe < 1/3 d.F.

  • Kasuistik: 35j. mKasuistik: 35j. m • Durchfall

    – seit 3 Tagen, wässrig - schleimig • „Magen-Darm-Krämpfe“ • Fieber bis 39.0°C • Vor 1 Woche „rohe“ Milch vom Bauern

    • Abdomen diffus mässig druckdolent • Rege Darmgeräusche • Leber, Milz nicht vergrössert • BD 115/70 mmHg, Puls 90

    Diagnostik? Therapie?

  • Algorithmus Algorithmus DiarrhoeDiarrhoe

    infektiös nicht infektiös

    akut < 14 Tage

    infektiös nicht infektiös

    chronisch > 30 Tage

    Diarrhoe > 3 dünne Stühle /d

    IDSA Guidelines Management of Infectious Diarrhea , CID 2001

  • Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe

    entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch

    • blutig - schleimig, kleinvolumig

    • Schmerz im Unterbauch (Colon), Tenesmen

    • Fieber häufig

    • Lc / Lactoferrin + • Hämoccult +

    • wässrig, grossvolumig

    • Schmerz im Oberbauch, paraumbilikal (Dünndarm)

    • Fieber selten

    • Lc / Lactoferrin – • Hämoccult –

    nach Wang AH, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 1996

  • Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe -- PathogenesePathogenese

    • Cytotoxine • Mucosale Invasion

    • Salmonellen • Shigellen • Campylobacter jejuni • Yersinien • EHEC = STEC • E. histolytica • C. difficile

    • Neuro- / Enterotoxine • Adhäsion / oberflächliche

    Invasion • Viren (Noro, Rota, Astro...) • Nahrungsmittelvergiftung

    S. aureus, C. perfringens, Bacillus cereus

    • ETEC (Reisediarrhoe) • Giardia lamblia • Cryptosporidia • Vibrio cholerae

    entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch

  • Diagnostik akute Diagnostik akute DiarrhoeDiarrhoe

    ambulant erworben Reisediarrhoe

    nosokomial vorgängige Antibiotika

    persistierende D. Immunsuppression

    Stuhlkultur ? - Salmonellen - Shigellen - Campylobacter kein Konsensus

    C. difficile Toxin Giardia E. histolytica Cryptosporidium Cyclospora...

    - Ausbeute gering (3%) - Resultat kommt verzögert - hohe Spontanheilung

    IDSA Guidelines, CID 2001

  • Stuhlkultur wann?Stuhlkultur wann?

    • Public Health - V.a. Outbreak - Gastronomie

    • Fieber > 38.5°C • Blut

    • Schwere Symptomatik >6x /d, Dehydration, Starke Bauchsz

    • Dauer > 7 Tage

    • Immunsuppression +

    -Lc im Stuhl / Lactoferrin Sympt. Th. + Verlaufs kontr.

  • Bakterielle Bakterielle EnteritidenEnteritiden Schweiz 2000 Schweiz 2000 –– 2003 (BAG)2003 (BAG)

    • Campylobacter ~ 6000 • Salmonellen ~ 2300

    • Shigellen ~ 350 • EHEC ~ 50

  • Salmonellose Salmonellose (nicht (nicht typhösetyphöse)) • S. ent. enterica Serovar Enteritidis, Typhimurium...

    – Umweltresistent, Wachstum bei 10 – 47°C

    • Roheier-Speisen, Geflügelfleisch, unpasteurisierte Milc