Die rapid-progressive Glomerulonephritis Fall 8/2013 als ... · > Diffus extrakapillär...
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Die rapid-progressive Glomerulonephritis
als nephrologischer Notfall Rapid progressive glomerulonephritis
as a nephrological emergency
Otto Tschritter 1, Maike Büttner2, Peter Weyrich1, Ferruh Artunc1
1 Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen 2 Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen
Fall 8/2013 8.11.2013
Nephrologie
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Tübinger Fälle
Einleitung
> Die rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) ist ein nephrologischer Notfall,
bei dem ein rascher Therapiebeginn entscheidend für den Erhalt der Nierenfunktion ist.
> Darüber hinaus geht die RPGN mit einem schweren akuten Nierenversagen einher,
das die Integrität verschiedener Organsysteme beeinträchtigen und zu einer erhöhten
Morbidität und Mortalität führen kann.
> Wir berichten über eine Patientin mit akutem Nierenversagen, das rasch zu pulmonalen
Komplikationen führte und die weitere Diagnostik und Therapie verzögerte.
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Aktuelle Anamnese
> Symptombeginn bei der 53-jährigen Patientin vor 5 Tagen
> Trockener Husten, Belastungsdyspnoe
> Erhöhte Temperatur (38,9°C), Nachtschweiß (mit Wäschewechsel)
> Glieder-/Hals-/Kopfschmerzen
> Beginn einer Diarrhöe (3 x tgl., schleimig) vor 24 h, seither fehlende Urinausscheidung
> Einlieferung in auswärtiges Kreiskrankenhaus
> V.a. Pneumonie mit akutem Nierenversagen
> Vorerkrankungen
> Lungenarterienembolie vor 5 und vor 14 Jahren bei tiefer Beinvenenthrombose links
> Verlegung in die Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen
> Medikation bei Verlegung: Clarithromycin 2 x 500 mg (seit 3 Tagen), Piperacillin/Tazobactam 3 x 4/0,5 g (seit 3 Tagen), Enoxaparin 2 x 80 mg, Phenprocoumon (vor einem Tag abgesetzt), Sterofundin® 150 ml/h
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Körperlicher Untersuchungsbefund
> 53-jährige Patientin, 87,5 kg (+ 8,5 kg über ihrem Normalgewicht), Größe 165 cm, BMI 32 kg/m²
> Cor
> Herztöne rein und regelmäßig, keine vitientypischen Herzgeräusche, Blutdruck 170/90 mmHg,
Herzfrequenz 88/min
> Pulmo
> Entfaltungsknistern bds. basal, diskrete Rasselgeräusche rechts apikal
> Abdomen
> Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, Darmgeräusche regelrecht auskultierbar
> Nierenlager frei
> Haut und Extremitäten
> Integument und Schleimhäute unauffällig
> Leichte periphere Ödeme
> Periphere Pulse seitengleich und kräftig tastbar
> Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar
> Neurologischer Status
> Hirnnervenstatus: unauffällig
> Kein Hinweis auf fokal neurologisches Defizit
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen
Parameter Wert Referenzbereich Parameter Wert Referenzbereich
Leukozyten [1/µl] 12300 4000 – 9500 Natrium [mmol/l] 137 136 – 148
Hämoglobin [g/dl] 11,5 12,0 – 16,0 Kalium [mmol/l] 4,6 3,5 – 4,8
Mittleres korpuskuläres Hämoglobin
(MCH) [pg] 29,7 27 – 34 Kalzium [mmol/l] 2,4 2,1 – 2,5
Mittleres korpuskuläres Volumen
(MCV) [fl] 86,8 80 – 93 Phosphat [mmol/l] 1,3 0,8 – 1,5
Thrombozyten [Tausd/µl] 208 150 – 450 C-reaktives Protein [mg/dl] 14,9 < 0,5
International Normalized Ratio (INR) 3,6 < 1,2 Gesamteiweiß [g/dl] 6,0 6,5 – 8,5
Kreatinin [mg/dl] 7,7 0,6 – 1,1 pH venös 7,32 7,34 – 7,43
MDRD-GFR [ml/min/1,73 m²] 5,5 > 60 Standard-Bicarbonat
[mmol/l] 18,1 20 – 25
Harnstoff [mg/dl] 145 12 – 46 Basenüberschuss [mmol/l] -7 -3 – 2
MDRD-GFR, Modifikation of Diet in Renal Disease-Glomeruläre Filtrationsrate
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen
Immunologische Parameter:
Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-AK) negativ
Antikörper gegen Proteinase 3 (PR3-ANCA) negativ
Antikörper gegen Myeloperoxidase (MPO-ANCA) negativ
Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (cANCA, pANCA) negativ
Antikörper gegen DNAse (Streptolysin) negativ
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen: Urin
Parameter Wert Referenzbereich
Urinstreifen
pH 5 4,8 – 7,4
Eiweiß +++ Negativ
Hämoglobin ++++ Negativ
Leukozyten Negativ Negativ
Urinsediment
Erythrozyten >100 0-2/Gesichtsfeld
Akanthozyten 5% Keine
Leukozyten 8-10 0-5/Gesichtsfeld
Zylinder Hyaline/granulierte
Beurteilung:
Im Urin-Stix zeigte sich ein Hinweis
auf eine höhergradige Proteinurie,
deren genaue Quantifizierung
aufgrund zunehmender
Oligurie/Anurie nicht mehr möglich
war.
Es lag ein aktives Urinsediment mit
Nachweis von Akanthozyten vor.
Hyaline/granulierte Zylinder sind
relativ unspezifisch und treten
häufig bei Exsikkose oder Oligurie
anderer Genese auf.
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax
> Ihr Befund ?
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax
> Befund
1. Randwinkel links abgerundet
2. Verschattung rechts apikal
3. Streifige Veränderungen links basal
(Belüftungsstörungen?)
4. Keine höhergradigen
Stauungszeichen
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | EKG
> Ihr Befund ?
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | EKG
> Sinusrhythmus, 90/min, Linkslagetyp, normale Überleitungszeiten, gering verzögerte R-Progression,
R/S-Umschlag V4, keine pathologischen Endstreckenveränderungen
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Nierensonographie
> Ihr Befund?
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Seite 13 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Nierensonographie
> Befund rechte Niere
(Linke Niere idem)
1. Regelrechte Organgröße
2. Kein Hinweis auf Harnstau
3. Echoreiches Nierenparenchym
(vgl. Leberechogenität)
4. Verwaschene
Markrindendifferenzierung
5. Kein Hinweis auf perirenale
Flüssigkeit, Morisson-Pouch
unauffällig
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Verlauf
> Vorläufige Diagnosen
> Oberlappenpneumonie rechts
• Deutliche Überwässerung, vorerst noch gute respiratorische Kompensation
> Akutes Nierenversagen mit Oligurie (300 ml/24h)
• Ausschluss Harnstau
• Echoreiches Nierenparenchym Hinweis auf parenchymatöse Schädigung
• Akanthozyturie („aktives Urinsediment“) Hinweis auf glomerulären Fokus
> Klinischer Verlauf
> Akute respiratorische Verschlechterung (O2-Sättigung 89% unter 5 l O2/min) nach 48 h bei
• SIRS (severe inflammatory response syndrome) mit V. a. Sepsis
• Weiterer Gewichtszunahme unter Anurie (91 kg, Trockengewicht 79 kg)
> Verlegung auf Intensivstation (3 Tage nach Verlegung in die Medizinische Klinik Tübingen)
> Nierenbiopsie verzögert
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Seite 15 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Bronchoskopie mit Lavage
> Mikrobiologie
• Kein Nachweis von Mikroorganismen
– Pneumocystis jirovecii negativ
– Mycoplasma pneumoniae negativ
– Chlamydia pneumoniae negativ
– Legionella species negativ
– Tuberkulose-PCR negativ
• Pilze negativ
> Virologie
• HSV-/VZV-/CMV-/ADV-/RSV-DNA PCR negativ
• EBV-DNA PCR positiv
• Influenzavirus-A/B-RNA PCR positiv
• Influenzavirus A-RNA PCR positiv
• Influenzavirus A (H1N1) PCR negativ
• Influenzavirus A (H3N2) PCR positiv
Glossar
PCR = Polymerase chain reaction
HSV = Herpes simplex Virus
VZV = Varizella Zoster Virus
CMV = Cytomegalievirus
ADV = Adenovirus
RSV = Respiratory syncytial virus
EBV = Epstein-Barr-Virus
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Seite 16 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Akuttherapie
> Eskalation der Antibiotikatherapie von Piperacillin/Tazobactam und Clarithromycin
auf Meropenem (initial 3 x 1 g, Anpassung bei Niereninsuffizienz auf 2 x 0,5 g)
> Respiratorische Unterstützung
> OptiFlow (O2 60 %, Flow 50 l/min)
> Nicht-invasive Beatmung (Druckunterstützter Beatmungsmodus,
Fi O2 0,5 bis 0,6, PEEP 5 mbar, DU 11 mbar)
> Anlage eines Dialysekatheters (Shaldon-Katheter, V. jugularis interna rechts) und
Einleitung einer täglichen Hämodialyse (Entzug ca. 2,5 l pro Tag)
> Rückverlegung auf Normalstation (7 Tage nach Verlegung in die Medizinische Klinik Tübingen)
> Therapie der Influenza (Oseltamivir 30 mg nach jeder zweiten Hämodialyse über 10 Tage)
> Tägliche Hämodialyse mit Negativbilanzierung
• Gewichtsreduktion: 13 kg (Zeitraum: 1 Woche)
• Blutdruckkontrolle: 120/80 mmHg
> Durchführung einer Nierenbiopsie
Glossar
DU = Druckunterstützung
FiO2 = inspiratorische O2-
Konzentration
PEEP = positive end-exspiratory
pressure
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Seite 17 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Histologie
> Ihr Befund ?
PAS-Färbung Stanzzylinder (5x-Vergrößerung) PAS-Färbung Glomerulus (40x-Vergrößerung) PAS, periodic acid shift reaction
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Seite 18 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Histologie
1. Zelluläre Halbmonde
2. Tubulusnekrosen mit dilatierten Lumina
3. Tubulusatrophie 25-30%
4. Interstitielles Ödem mit lymphoplasmazellulärem
Infiltrat
1
3
4
2
1
PAS-Färbung Stanzzylinder (5x-Vergrößerung) PAS-Färbung Glomerulus (40x-Vergrößerung)
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Seite 19 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Histologie
> Ihr Befund ?
Immunhistochemie (Antikörper gegen Immunglobulin A, 40x-Vergrößerung)
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Seite 20 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnostik | Histologie
1. Granuläre mesangiale
IgA-Färbung
2. Teils kapilläre IgA-Anfärbung
1
2
Immunhistochemie (Antikörper gegen Immunglobulin A, 40x-Vergrößerung)
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Seite 21 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Diagnose
> Rapid-progressive Glomerulonephritis
> Diffus extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis
• Mit 4 Halbmonden (3 frisch, 1 alt) in 8 Glomeruli (7 nicht obliteriert)
> Bei mesangoproliferativer IgA-Glomerulonephritis
• Mit mäßiggradigen chronischen tubulointerstitiellen Veränderungen 25 bis 30 %
• Und deutlichen akuten Tubulusnekrosen, partiell potentiell reversibel
> Oberlappenpneumonie rechts
> Konsequenz der Überwässerung bei Oligurie
> H3N2-Influenza-Infektion
> Am ehesten virale Superinfektion
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Seite 22 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Kasuistik | Immunsuppressive Therapie
> Immunsuppressive Therapie
> Beginn nach Kontrolle der Infektparameter
> Prednisolon
> Cyclophosphamid 750 mg/m2 Körperoberfläche i.v.
• 6 Zyklen (alle 3 Wochen)
• Jeweils Hämodialyse 12-18 h nach Gabe
(aufgrund einer MDRD-GFR <15 ml/min/1,73 m2)
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Seite 23 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Kasuistik | Verlauf
Cyclophosphamid 750 mg/m2 KÖF
Meropenem Oseltamivir (Tamiflu®)
Chronisch intermittierende Hämodialyse Akutdialyse
Prednisolontherapie (Tagesdosis in mg)
60 50 40 30 20 10 7,5 5
Kreatininverlauf
Antiinfektive Th.
Immunsuppression
Dialyse
Prednisolonstoß (3 Tage je 1g)
Antiinfektive Therapie
Immunsuppression
Dialyse
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Seite 24 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Renale Kt/V, berechnetes Maß für endogene Harnstoffelimination (bei Werten < 1,7 besteht meist Dialysepflicht)
Kasuistik | Verlauf
Cyclophosphamid 750 mg/m2 KÖF
Meropenem Oseltamivir (Tamiflu®)
Chronisch intermittierende Hämodialyse Akutdialyse
Prednisolontherapie (Tagesdosis in mg)
60 50 40 30 20 10 7,5 5
Kreatininverlauf
Antiinfektive Th.
Immunsuppression
Dialyse
Prednisolonstoß (3 Tage je 1g)
Antiinfektive Therapie
Immunsuppression
Dialyse
Bei Vorstellung zum 6. Zyklus Cyclophosphamid
war die Nierenfunktion weiterhin grenzwertig
(Bilanzierung über Eigendiurese, renale Kt/V
1,72). Ein Dialyseauslassversuch war erfolglos.
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Seite 25 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Diskussion | Akutes Nierenversagen als Systemerkrankung
> Das akute Nierenversagen führt oft zu einer Störung der Integrität und Funktion anderer Organe,
auch wenn die ursprüngliche Erkrankung nur die Nieren betrifft.
> Das akute Nierenversagen kann somit als Systemerkrankung gewertet werden.
> Häufig sind
> Pulmonale Komplikationen durch Überwässerung und Stauung: Pneumonie,
Lungenödem, Pleuraerguss, alveoläre Hämorrhagie bis hin zur „fluid lung“
• Dies bedingt oft eine Behandlung auf der Intensivstation (wie in unserem Fall).
> Kardiale Komplikationen durch Volumenbelastung und Elektrolytstörungen:
kardiale Dekompensation, Herzrhythmusstörungen, urämische Perikarditis
• Diese Störungen entsprechen einem kardiorenalen Syndrom Typ 3 [1].
> Zentralnervöse Komplikationen: hypertensive Enzephalopathie, urämische Enzephalopathie
> Thrombozytenfunktion: Blutungsneigung
> Beeinträchtigung der Immunfunktion
[1] Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527–1539 ► PubMed
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Seite 26 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Diskussion | IgA-Nephritis
> Die IgA-Nephritis ist die häufigste Form der primären
Glomerulonephritis (ca. 20-30% aller GNs).
> In Autopsiestudien und bei Nierenspendern fand
sich eine hohe Prävalenz von mesangialen IgA-
Ablagerungen (ohne Nachweis von
Hämaturie/Proteinurie) zwischen 4% und 16%
[1,2].
> Die IgA-Nephritis geht auf die Bildung von IgG gegen
postinfektiös zirkulierendes, unvollständig
galaktosyliertes IgA zurück, die sich als IgG-IgA-
Immunkomplexe in den Mesangialzellen ablagern und
eine lokale Entzündung auslösen.
> Die Therapie richtet sich nach dem Verlauf:
> ACE-Hemmer / AT1-Blocker, ggf. Nikotinverzicht
> Bei zunehmender Proteinurie (>1500 mg/d)
und/oder Abnahme der GFR
Immunsuppression [3]:
• Methylprednisolon Stoßtherapie 1000 mg
an Tag 1, 2, 3 im Monat 1, 3 und 5
• Methylprednisolon p.o. 0,5 mg/kg jeden
2. Tag für 6 Monate (Pozzi-Schema)
> Ggf. Cyclophosphamid (6 x 750 mg/m² alle
3 Wochen) bei rasch progredientem Verlauf
> Die Prognose ist variabel:
> Teils benigne Verläufe möglich
(z.B. bei geringer Proteinurie)
> Langfristig hohes Risiko für terminale
Niereninsuffizienz
• Nach 10 Jahren 20%
• Nach 20 Jahren 40% [4]
ACE, Angiotensin Converting Enzyme
AT1, Angiotensin-II-Rezeptor-1
[1] Suzuki K et al. Kidney Int 2003; 63:2286-2294
[2] Waldherr R et al. Nephrol Dial Transplant 1989; 4:943-946
[3] Pozzi C et al. Lancet 1999; 353:883-887
[4] Le W et al. Nephrol Dial Transplant. 2012; 4:1479-1485
► PubMed
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► PubMed
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Seite 27 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Diskussion | Prognostisch relevante Faktoren
> Klinische Parameter, die ein hohes Progressionsrisiko zur terminalen Niereninsuffizienz anzeigen:
> Erhöhter Blutdruck *
> Verminderte GFR *
> Nephrotische Proteinurie * (4,5 g/d)
> Verlauf
> RPGN *:
> Prognostisch per se ungünstigste Verlaufsform bei IgA-Nephritis
> Verzögerte Diagnosestellung durch Antikoagulation, Infektsituation und respiratorische Insuffizienz
> Verzögerter Beginn der Immunsuppression durch akute Infektion
> Seit kurzem gibt es weitere histologische Parameter zur Prognoseeinschätzung.
* Im aktuellen Fall zutreffende Konstellationen sind jeweils rot hinterlegt.
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Seite 28 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Diskussion | Oxford-Klassifikation IgA-Nephritis
Die im Jahr 2009 etablierte Oxford-Klassifikation der IgA-Nephritis erfasst deren typische
histologische Befunde in den Glomeruli (Mesangium, Endothel, Gefäße) und dem Interstitium
und erlaubt eine renale Prognose mittels des MEST-Scores abzuschätzen [1].
Hauptkriterien sind
> Mesangiale Hyperzellularität M
> M0 max. 50% der Glomerula,
M1 mehr als 50% der Glomerula
> Endokapilläre Hyperzellularität E
> E0 nicht vorhanden, E1 vorhanden
> Segmentale Glomerulosklerose S
> S0 nicht vorhanden, S1 vorhanden
> Tubuläre Atrophie und Interstitielle Fibrose T
> T0 max. 25%, T1 26% bis 50%, T2 mehr
als 50%
Weitere Kriterien sind
> Gesamtzahl der erfassten Glomerula
> Zahl der Glomerula mit endokapillärer
Hyperzellularität, extrakapilläre Proliferation,
globaler Glomerulosklerose, segmentaler
Glomerulosklerose
[1] Cattran DC et al. Kidney Int 2009; 76:534–545 ► PubMed
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Seite 29 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
Diskussion | Oxford-Klassifikation IgA-Nephritis
Endokapilläre
Hyperzellularität
(Pfeil)
Segmentale
Sklerose
(Pfeil) Tubuläre
Atrophie
(Pfeil)
Histologische Bilder: 40x Vergrößerung, PAS-Färbung; Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen
Mesangiale
Hyper-
zellularität
(Pfeil)
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Diskussion | Oxford-Klassifikation IgA-Nephritis
> Der MEST-Score dient zur Prognoseabschätzung
> In unserem Fall lag der MEST-Score formal bei M1, E0, S0, T1.
> Es lag also ein mittleres bis hohes Progressionsrisiko vor.
Progressionsrisiko GFR-Verlust pro Jahr
[ml/min/1,73m²]
Niedrig 0 bis 2,5 M0,S0,E0; M0,S0,T0; M0/1,S0,E1
Mittel 2,5 bis 5 M1,S1,E0; M0/1,S1,E1; M1,E0,T0; M0/1,E1,T0
Hoch >5 M1,E0,T1–2; M0/1,E1,T1–2
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Diskussion | Oxford-Klassifikation IgA-Nephritis
> Die Limitation der Oxford-Klassifikation sind, dass nur ein Teil der histologischen
Befunde, welche regelhaft bei IgA-Nephritis auftreten können, berücksichtigt sind.
> Für die IgA-Nephritis nicht zwingend spezifische histologische Befunde
wie z. B. eine Halbmondbildung werden nicht berücksichtigt, obwohl auch
diese prognostisch relevant sind.
> Die Kriterien sind zudem nicht spezifisch für die IgA-Nephritis.
> Verläufe, wie dieser Fall es zeigt, wurden nicht in der Oxford-Klassifikation
berücksichtigt.
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Diskussion | Nierenbiopsie
> Die Durchführung der Nierenbiopsie wurde im aktuellen Fall wegen der Infekt-, Blutdruck- und
Gerinnungssituation verzögert.
> Was muss vor einer Nierenbiopsie beachtet werden?
> Besteht die Indikation? Tabelle (siehe folgende Folie)
> Blutdruck kontrolliert? Ziel: <135/85 mmHg anstreben
> Harnwegsinfekt vorliegend? Urinstatus bestimmen
> Blutungsneigung ausgeschlossen? In vitro Blutungszeit bestimmen
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Diskussion | Nierenbiopsie
Indikationen Kontraindikationen
Absolute Indikationen
> Nephrotisches Syndrom
> Akutes nephritisches Syndrom *
> Rasche Abnahme der GFR (z. B. RPGN) *
> Proteinurie >1g/die (kein Diabetes)
> Transplantatniere mit GFR-Verschlechterung
Relative Indikationen
> Asymptomatische Hämaturie
> Geringe Proteinurie (<1g/die)
> Protokollbiopsien bei Transplantatnieren
Absolute Kontraindikationen
> Hämorrhagische Diathese *
> Unkontrollierte arterielle Hypertonie
> Harnwegsinfekte/-abszesse
> Unkooperativer Patient‘
Relative Kontraindikationen
> Schrumpfnieren (<80 mm)
> Einzelniere (auch funktionell)
> Nierentumore
> Zystennieren
* Im aktuellen Fall zutreffende Konstellationen sind jeweils rot hinterlegt.
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Falldatenbank
Tübinger Fälle
Diskussion | Influenza
> Das Influenzavirus zeichnet sich durch „Antigenic Shifts“ seiner Hüllproteine aus.
> Hämagglutinin-Glykoprotein (H1, H2, H3-Subtypen)
> Neuraminidase-Glykoprotein (N1, N2-Subtypen)
> Die Influenza-Mortalität schwankt zwischen 1,4 – 16,7/100000 Patienten [1].
> Höchste Mortalität in Altersgruppe >65 Jahre sowie Kinder < 4 Jahre
> Klinik
> Akuter Beginn
> Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Husten (initial „trocken“)
> Antivirale Therapie
> Zanamavir, Oseltamivir bei schwerer Infektion und schlechtem AZ
• <48 h nach Symptombeginn *
• >48 h nach Symptombeginn
> Zanamavir, Oseltamivir bei milder Infektion
• <48 h nach Symptombeginn
• >48 h nach Symptombeginn: virostatische Therapie NICHT empfohlen
> In unserem Fall gehen wir von einer Neuinfektion mit schwerem Verlauf nach begonnener Glukokortikoid-Stoßtherapie aus.
* Im aktuellen Fall zutreffende Konstellationen sind jeweils rot hinterlegt.
[1] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1057–1062 ► PubMed
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Tübinger Fälle
Diskussion | Fazit
> Die RPGN ist ein nephrologischer Notfall.
> Jeder Tag eines früheren Therapiebeginns ist entscheidend
für den Erhalt der Nierenfunktion.
> Daher muss bei rasch fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung
und aktivem Sediment grundsätzlich eine rasche Diagnosestellung mittels
Nierenbiopsie angestrebt werden.
> Das dabei auftretende akute Nierenversagen kann die Funktion mehrerer
Organsysteme beeinträchtigen und erhöht so die Morbidität und Mortalität.
> Die RPGN-Verlaufsform der IgA-Nephropahtie ist sehr selten und prognostisch
extrem ungünstig trotz immunsuppressiver Therapieansätze.
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Tübinger Fälle
Zusammenfassung | Abstract
Anamnese und klinischer Befund: Eine 53-jährige Patientin wurde mit akutem fieberhaften Infekt seit 5
Tagen in ein Krankenhaus eingewiesen. Weiterhin bestanden eine respiratorische Symptomatik und
Gliederschmerzen, gefolgt von Diarrhoe und Anurie seit einem Tag. Nachdem sich ihr respiratorischer
Zustand verschlechterte, wurde sie in unsere Einrichtung verlegt.
Untersuchungen: In der Laboruntersuchung des Urins zeigte sich ein aktives Urinsediment und die
Nierensonographie konnte ein echoreiches Nierenparenchym nachweisen. Im Röntgen-Thorax waren
ausgedehnte bipulmonale Verschattungen erkennbar. Daraufhin wurde eine Bronchoskopie durchgeführt.
Die Nierenbiopsie konnte aufgrund einer akuten respiratorischen Verschlechterung der Patientin und deren
Verlegung auf die Intensivstation erst verzögert erfolgen.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Es fand sich eine Pneumonie bei pulmonaler Überwässerung sowie eine
frische Influenza A-Infektion. In der histologischen Untersuchung der Nierenbiopsie fand sich eine
extrakapillär-proliferierende IgA-Nephritis als Korrelat einer rapid-progressiven Glomerulonephritis. Nach
Stabilisierung der pulmonalen Situation und Einleitung einer Hämodialyse erfolgte eine immunsuppressive
Therapie mit Cyclophosphamid, unter der die Nierenfunktion sich jedoch nicht erholte.
Folgerung: Eine rapid-progressive Glomerulonephritis ist ein nephrologischer Notfall, der zu einem akuten
Nierenversagen mit Beeinträchtigung weiterer Organsysteme führen kann.
Schlüsselwörter: RPGN, IgA-Nephritis, Influenza
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Tübinger Fälle
Zusammenfassung | Abstract
History and admission findings: We report on a 53-year-old female patient who was admitted to hospital
with fever, dyspnoea and arthralgias that was followed by diarrhoea and anuria. Upon respiratory
deterioration she was referred to our hospital.
Investigations: Urine analysis revealed an active urine sediment and kidney ultrasound showed
hyperechoic renal parenchyma. Chest x-ray revealed widespread bilateral opacifications that were further
investigated by bronchoscopy. A renal biopsy was performed due to an active urine sediment.
Diagnosis, treatment and course: The patient suffered from pneumonia induced by pulmonary congestion
and a newly acquired influenza infection. Histological examination of the kidney biopsy revealed an
extracapillary proliferative IgA glomerulonephritis. After stabilization of the pulmonary situation and
commencing hemodialysis, immunosuppressive therapy was started including cyclophosphamid.
Conclusions: A rapid-progressive glomerulonephritis represents a nephrological emergency leading to
acute kidney injury and dysfunction of other organs.
Keywords: RPGN, IgA nephritis, influenza
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Seite 38 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall
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Tübinger Fälle
DMW Beiträge zum Thema (Auswahl)
> Floege, J.; Bienert, A.
Glomerulonephritis
Dtsch med Wochenschr 2013;138(30):1515-1528
> Bienholz, A.; Feldkamp, T.; Kribben, A.
Akutes Nierenversagen
Dtsch med Wochenschr 2013;138(23):1229-1232
> Maurin, N.
Thromboembolische Komplikationen bei nephrotischem Syndrom
Dtsch med Wochenschr 2013;138(21):1123-1129
> Birck, R.; Banas, B.
Primäre und sekundäre glomeruläre Erkrankungen
Dtsch med Wochenschr 2012;137(22):1179-1182
> Wanner, C; Ketteler, M.
Chronisches Nierenversagen
Dtsch med Wochenschr 2011;136(31/32):1591-1593
> Artunc, F; Dorn, C; Gehlen, F; Büttner, M; Amann, K; Weyrich, P; Heyne, N; Wolf, S.
Pulmorenales Syndrom bei einer 79-jährigen Patientein – Fall 10/2010
Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1982
►Thieme eJournals<
►Thieme eJournals<
►Thieme eJournals<
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Tübinger Fälle
Diskussion zum Fall
Autorenerklärung
Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit
einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle
spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
Korrespondenzadresse
Priv. Doz. Dr. med. Ferruh Artunc
Innere Medizin IV, Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Str. 10
72076 Tübingen
Tel.: 07071/29 82711
Fax: 07071/29 5705
E-Mail: [email protected]
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0033-1349587 ©Georg Thieme Verlag KG • Stuttgart New York
Impressum
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> Weitere E-Fälle finden Sie unter
http://www.thieme.de/dmw/
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