„Herr Doktor – ich habe Bauchweh“ Beratungsanlass ... · Hans-Michael Schäfer -...

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

„Herr Doktor – ich habe Bauchweh“

Beratungsanlass:Beschwerden im Bereich des

Abdomens

Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lernziele und Inhalte

I. Anamnese und Befund bei abdominellen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können

II. Häufige Beratungsanlässe und Umgang mit abdominellen Beschwerden in der Hausarztpraxis kennen: Fallbeispiele


Allgemeinmedizinische Arbeitsweise

� Abwenden gefährlicher Verläufe

� Abwartendes Offenhalten (Führen eines Patienten bei unklaren Beschwerden)

� Sofort behandelbare Beschwerden

� Bewertung der Beschwerden durch dauerhafte Betreuung und Kenntnis des Patienten

� Cave!


Anamnese, Symptome

� Schmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Charakter)

� Übelkeit / Brechreiz / ErbrechenReflux: Luftausstoßen <> saures Aufstoßen

� Motilitätsstörungen: „Rumoren“

� „B-Symptome“: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme

� Stuhlverhalten: Obstipation, Diarrhoe, Konsistenz, Farbe, Häufigkeit, Änderungen, Blut im Stuhl?


Befund

� Inspektion

� Auskultation

� Perkussion

� Palpation


Befund

Inspektion

� Narben (Vor-OP?), Hernien

� Aszites, Caput medusae, Leberhautzeichen

� Rektusdiastase

� Haut, Hämatome?

� Striae


Befund

Auskultation

Darmgeräusche:

� Über allen 4 Quadranten

� normal /lebhaft/vermindert / spärlich

� Totenstille, Hyperperistaltik

� Metallisch, plätschernd, hochgestellt:Stenose !?

Gefäßgeräusche? (Aa. renalis, iliacae)


Befund

Perkussion

� „tympanisch“ (normal)

� „meteoristisch“ (sehr gashaltig)

� „gedämpft“(Flüssigkeit, parenchy-matöse Raumforderung)

Beispiel: Aszites


Befund

Palpation

� Normal: weiche Bauchdecke

� Druckschmerz bei oberflächlicher oder tiefer Palpation (Quadrant? Leicht – stark?)

� Abwehrreaktion <> Abwehrspannung

� Resistenzen (Tumore?), Stuhlrolle?

� Aszites (Undulation)

� Ipsi-/kontralateraler Loslass-Schmerz

� Erschütterungsschmerz (z.B. Nierenlager)

� Leber, Milz, Gallenblase, Bruchpforten tastbar?

Rovsik

Blumberg


Beratungsergebnis in der Hausarztpraxis

� Anamnese (80%)

� Körperliche Untersuchung (10%)

� Apparative/spezialistische/labortechnische Untersuchungen (10%):

Sonographie des Abdomens

Labor:

BSG, CRP, BB, Leberenzyme, Pankreasenzyme, Elektrolyte, Kreatinin … und: Urinuntersuchung!


Therapieoptionen bei abdominellen

Beschwerden in der Hausarztpraxis

� Diät

� MCP, Dimenhydrinat

� PPI

� Spasmolytika

� Analgetika

� Laxantien (z.B. Lactulose, Natriumpicosulfat)

� Osmotisch wirkende Darmtherapeutika (Macrogol)

� Antibiotika


Fall 1

� Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern

Durchfall und Erbrechen

� „S“

� „O“: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber.

� „A“: Arbeitshypothese/Assessment...?

� „P“: Procedere … (Therapie?...)

Tee, mit Zucker (ideal: Traubenzucker) gesüßt, schlückchenweise, evtl. salzige Kekse essen. Auch Mineralwasser ohne Kohlensäure in kleinen Portionen trinken … 2-3 l pro Tag ….

Fragen Sie den Patienten!


Fall 2

� S:� O: schlechter AZ, EZ, RR 100/60, Puls 100/min.,

stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre Sprache

� A?

� P?

� Sofortbesuch im Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit 2 Tagen Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, zunehmende Somnolenz und Verwirrung

Fragen Sie die Patientin/Pflegekräfte!


Virale Gastroenteritis acuta

� Häufig Adeno-, Rota- oder Noroviren

� Übertragung fäkal-oral/Tröpfchen

� Meist kein Fieber, keine Schmerzen

� Meist heftiger, jedoch selbst limitierender Verlaufggf. ORS „Oral Rehydration Solution“ (z.B. Oralpädon, Elotrans)

� Dauer: nicht länger als 24 Stunden

� Meldepflicht übernehmen Labors, falls Stuhlprobe eingeschickt

� !!! Exsikkose bei älteren und chron. Kranken (Diabetes!), Diuretika im Medikamentenplan

� Chance für Simulanten

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Fall 3� Melanie G., 15 Jahre alt, seit 3 Tagen Durchfall,

Erbrechen und Fieber

S:

O: schlechter AZ, Temp. 39,3°C, diffuser Druckschmerz gesamtes Abdomen, keine Abwehrspannung

A: ...

P: …

Fragen Sie die Patientin!


Schwerwiegende bakterielle Durchfallerkrankungen

� Enterotoxische E.Coli (Reisediarrhoe): symptomatisch oder Norfloxacin 400 mg 2 x tgl.

� Salmonellosen: schwer Erkrankte und Dauerausscheider nach Resistenzlage Norfloxacin oder Ciprofloxacin

� Shigellen: (Bakt. Ruhr) sollten antibiotisch behandelt werden

� Yersinien und Campylobakter: häufig selbstlimitierend, symptomatische Patienten mit nachgewiesenen Bakterien: Antibiotikatherapie

� Clostridium difficile: Metronidazol ambulant, (ggf. Vancomycin)

Coecalpolquatschen


Fall 4

Frau Müller, Büroangestellte, 37 Jahre,

Bauchschmerzen

� S:

� O: Bauch weich, geringer epigastrischer Druckschmerz, kein Fieber, sensibel, Psyche: Mischung aus Wut und Verzweiflung

� A:

� P:



Gastritis - akut

� Lebensmittel, Medikamente (welche?)

� Psychosomatischer Beschwerdekomplex

� Bakteriell (Salmonellen/Staphylokokken-Toxine u.a.)

� Ulcus ventriculi / duodeni evtl. mit Blutung

� Pankreatitis oder Cholezystitis


Fall 5

� Frau Edelmann, 86 Jahre,

beklagt Müdigkeit und Adynamie

Bauchweh

� S:

� O: Abdomen weich, kein Druckschmerz, Peristaltik rege, Teerstuhl am Fingerling, sonst rektal o.B., keine Exsikkosezeichen, Patientin ist sehr eigensinnig.

� A: …

� P: …



Gastritis - chronisch

� Typ A: Autoimmungastritis (selten 5% der Fälle)

� Typ B: Bakteriell (mit 80% am häufigsten) …HLO

� Typ C: Chemisch (NSAR, galliger Reflux)

� In der Mehrzahl der Fälle symptomfrei!

� Diffuse Oberbauchschmerzen, Inappetenz

� Ulcus ventriculi/duodeni mit Blutung! Z.T. lebensgefährlich, Anämie, Volumenverlust

� Gastroskopie, evtl. Histo abwarten


Fall 6

� Frau Bendel, 42 J., Bauchschmerzen

� S:

� O: schlechter AZ, lokaler Druckschmerz rechter Oberbauch, leichte Abwehrspannung, subfebrile Temp., Sonographie: Multiple Konkremente in der GB, „3- Schichtung“ der GB, GG nicht erweitert

� A: ...

� P: ...



Cholezystitis - Cholelithiasis

� 4 „f“- Regel: fat, female, fourty, fertile

� Welche Laborwerte sind erhöht?

� AP, GGT, dir. Bilirubin, Transaminasen

� Passagerer Steinabgang: Choledocholithiasis, immer akut!


Fall 7

Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit

dem Stuhlgang, manchmal Schmerzen, keine

Vorerkrankung. Beruf: Börsenmakler in Frankfurt

� S:

� O: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme

� A:

� P:



Reizdarm Syndrom „Colon iritabile“

� 50% aller Magen-Darm Beschwerden sind Reizdarmbeschwerden! (Herold 2010)

� Konstitution und Psyche

� Buntes Bild von Bauchschmerzen, Blähungen, Völlegefühl, Diarrhoe, schafskotartigem Stuhl, Krämpfen

� Drei Typen: Diarrhoe / Obstipation / Schmerzen

� Differentialdiagnosen: multipel

� Therapie: Psychotherapie, Aufklärung, symptomatische Therapie


Fall 9

Herr Niedermaier, 57 J., Büroangestellter, keine

Vorerkrankungen, in der Nacht plötzlich heftige li. seitige

Bauchschmerzen…

� S:

� O: Bauch weich, normale Darmgeräusche, Flankenklopfschmerz links, Leiste o.B., kein Fieber.

� Weitere Diagnostik?

� Sonographie des Abdomens: 2°aufgestautes Nieren-becken links, Blase o.B., Urinstix: Blut +++, sonst o.B.

� A ...

� P...



Nephrolithiasis / Nierenkolik

� In 75% Calciumoxalatsteine, Ursache: u.a. eiweißreiche Kost (Calcium und Oxalat)

� typisch: heftige kolikartige Schmerzen, einseitig Ausstrahlung in die Leiste und ins Genitale

� Mikro- / Makrohämaturie

� Sonographie: Nierenbeckenstauung, Stein häufig nicht zu sehen

� Therapie: Analgetika, Spasmolytika, viel trinken lassen, Urin durchsieben


Fall 10

Herr Dammer, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet,

Medikation: Ramipril plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über Bauchschmerzen

� S:

� O: Linksseitiger, leistennaher,Unterbauchschmerz bei tiefer Palpation, leichte Abwehrreaktion, Darmgeräusche spärlich

� A: ...

� P: ...



Divertikulitis


Divertikulitis

� mit steigendem Alter steigen Anzahl/Ausprägung der Divertikel, meist im Sigma gelegen: „Linksappendicitis“

� ambulant behandelbar (Metronidazol/Doxycyclin) –kontinuierliche klin./laborchem. Kontrollen!

� Komplikationen: Perforation, Abszedierung, akutes Abdomen, Sepsis

� zunächst ballaststoffarme Ernährung, im Intervall Coloskopie anstreben … Stenose?

� auf Dauer: ballaststoffreiche Ernährung!


Fall 11

Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose,Hüft-TEP links, seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen, sei verstopft nimmtOpioide b. Bedarf

� S:

� O: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober-und Unterbauch. Darmgeräusche sehr spärlich. Keine Abwehrspannung

� A: ...

� P: ...



Obstipation

neu aufgetretene Stuhlveränderungen sind immer abklärungsbedürftig

� B-Symptome: Gewichtsverlust, Appetitverlust, Bauchschmerzen, Blut im Stuhl sollten diagnostische Intervention vorantreiben

� Relation : = 2:1,

� Risikofaktoren: wenig Bewegung, wenig Ballaststoffe, wenig Zeit, obstipierende Medikamente (Trizyklische AD, Diuretika, Anticholinergika, Verapamil, Opiate, Codein)


Obstipation … Therapie

� Ballaststoffreiche Nahrung

� viel trinken, viel bewegen

� Defäkationsreiz nicht unterdrücken

� Osmotische Laxantien (Macrogol/Lactulose), Trockenobst

� Prophylaxe bei Opiattherapie

� Gastrokolischer Reflex (ein Glas kaltes Wasser nüchtern)


Fall 12

� Frau Altiner, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich laparoskopisch diagnostizierte und behandelte Endometriose

Jetzt: Unterbauchschmerzen

� S:

� O: 38,7°C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg), Rovsig Zeichen negativ, rektale Untersuchung wird abgelehnt

� A: ...

� P: ...



Appendizitis

� „Wolf im Schafspelz“

� häufiger Beginn mit Appetitlosigkeit und Oberbauchschmerzen

� Fieber und rechtsseitige Unterbauchschmerzen ..aber eben nicht immer...


Fall 13� Frau Bauer, 32 Jahre, 2 Kinder (jeweils Sectio!),

Eileiterschwangerschaft vor 1 Jahr, kommt jetzt wegen Bauchschmerzen

� S:

� O: Diffuser Druckschmerz im Abdomen, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung,

Sono Abdomen, Gastroskopie, Koloskopie, Stuhlproben und Labor ohne pathologischen Befund

� A: ...

� P: ...



Verwachsungen

� Ausschlussdiagnose

� Erneute OP ist oft ein „Austreiben des Teufels mit dem Belzebub“

� Chronische Bauchschmerzen auf dem Boden von Verwachsungen stellen eine große Herausforderung an den Behandelnden dar

� Schmerztherapie


Fall 14

Herr Gaffel, 66 J., Gastwirt, selbstständig, in den letzten Wochen stetige Gewichtszunahme und Zunahme des Bauchumfangs, Spannungsgefühl im Bauch, etwas müde und abgeschlagen, sonst Wohlbefinden

� S:

� O: Reduzierter AZ und EZ, kachektischer Habitus, kugelrunder Bauch, prall, keine Peristaltik, Palmarerytheme, Spider naevi, ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterus

� A: ...

� P: ...



Dekompensierte Leberzirrhose

� Typisches Bild, schon fast „Blickdiagnose“ (Child C)

� 50 % Alkohol, 45 % virale Hepatitis, 5 % andere Ursachen (selten)

� Therapie: Vermeidung der Noxen, medikamentöse Senkung des portalen Druckes, Ausschwemmen des Aszites

� Kontrolle: Ösophagusvarizen? Elektrolyte, Gerinnung, Leberwerte, C2H5OH Konsum


Fall 15

Herr Busch, 68 J., Rentner, leichte art. Hypertonie, rheumatoide Arthritis, schlaflose Nacht wegen nervenden

Bauchschmerzen, v. a. im linken Unterbauch

� S:

� O: Spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz im linken UnterbauchSonographie Abdomen: Aortenaneurysma der infrarenalen Aorta 7,7 cm Durchmesser, umgeben von thrombotischem Material, bis in die linke A. Iliaca communis reichend

� A: ...

� P: …



Aortenaneurysma

� Diagnose sonographisch!

� Patienten liegen lassen, wie in Watte gepackt behandeln

� RR in der Norm halten, Aufregung vermeiden

� KHK und Carotisstenose häufige Begleiterkrankungen

� Sofortige Einweisung


Fall 16

Juliane S., 37 Jahre, Brennen beim Wasserlassen,

Schmerzen im Unterbauch

� S:

� O: DS Unterbauch, Nierenlager frei, Stix: Leukos +++

� A: ...

� P: ...



Harnwegsinfekt

� Klassifikation: „unkompliziert“ bei Frauen, bei Männern immer „kompliziert“

� Antibiose mit TMP 150 mg 2x1 für 5d, Nitrofurantoin oder One-dose mit Fosfomycin 3 g

� keine Fluorchinolonderivate !!! (beliebt: Ciprofloxacin 100 mg 2x1 für 3d)

� Rezidivierende Harnwegsinfekte: Langzeittherapie

� Komplizierte Harnwegsinfekte: DEGAM-Leitlinie, Facharzt!


Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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