iNTERNAL FiKSASYONLA KRANioSERViKAL STABiLiZASYON YONTEMi

INTERNAL FIXATION FOR CRANIOCERVICAL STABILIZATION

Metin GONER, Omit ACAR. Tansu MERTOL. Hayati ATABAY

Dokuz Eyliil Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji A.B.D. iZMiR

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 2 : 124-126. 1991

6ZET: Atlanto-aksiyel instabilitesi olan dart hastamodiEiye Wisconsin/Luque/Hartshill dik a9l1 rodlankullamlarak tedavi edilmi$tir. Bunu saglamak ii).n ~e­lik halka i~eren alet oksipital kemige drill delikleri ileve servikal vertebralara ise lamina altmdan gei).rilentellerle tesbit edildi. Kemik greftli uygulanan bu tek­nik. rijit stabilizasyon ve erken mobilizasyonu sagla­ma yanmda aym zamanda anterior ve posteriordekompresif cerrahiye de olanak saglar.

Anahtar KeIimeler : Kranioservikal instabilite,

Servikal spinal fraktiir, Spinal kord yaralanmasl. Spi­nal stabilizasyon.

GiRi~

Atlantoaksiyel dislokasyonda servikal medullarbile~kenin kompresyonunu onlemek i<;inoperasyonlastabilizasyon gerekmektedir. Bazl vakalarda ise sta­bilizasyon ve oksipitoservikal fuzyonun acil olaraksaglanmasma ihtiyae; duyulur. Bu amae;la ve posteri­or ve/veya anterior dekompresyon cerrahisi gerekti­ren diger durumlar ic;in, rijid posterior internalfiksasyonla yapIlan bir operasyon metodu 1982de Lu­que tarafmdan geli~tirilmi~tir (3).Bu teknik Hartshillveya Wisconsin dik ae;lh rod'lan kullallllarak digerotbrler tarafmdan modifiye edilmi~tir (1.7).Otor Me­tin Guner tarafmdan klsmen modifiye edilen bu dikae;lh rodlarla ilgili klinik tecrubemiz a~aglda sunul­mu~tur.

KLiNiK MATERYAL VE METOD

Bu serimiz ~ubat 1989'dan Haziran 1990 tarihiI1ekadar Dokuz Eylul Oniversitesi TIp Fakultesi Noro~i­rurji klinigimize ba~vuran dart hastaYI ie;ermektedir.Biriharie;diger tlim hastalann ilk radyolojik tetkikle­rinde instabiliteyi gosteren anterior ve posterior ver­tebral elementlerin fraktliru veya subluksasyonutesbit edildi.

Preoperatif Degerlendirme : Turn hastalannhepsi ilk ba~vurulannda direkt servikal grafilerle de­gerlendirildi. Daha soma frakturlerin ve subluksas­

yonlann daha ileri anatomik degerlendirmesi ie;inkranioservikal bile~kenin Bilgisayarh Tomografik (BT)tetkiki yaplld!. Manyetik Rezonans Goruntlileme(MRG) yontemi sadece bir hastada uygulandl

124

SUMMARY: Four patiens who had atlanto-axial

instability were treated using modified Wisconsin/Lu­que/Hartshill rectangles. To accomplish this, a steelloop was secured to the ocdput via drill holes andto the cervical vertebrae by sublaminar wires. Thistemnique with bone grafting not only provides rigidstabilization and early mobilization. but also allowsanterior or posterior decompressive surgery.

Key words: Craniocervical instability, Cervicalspine fracture, Spinal cord injury. Spinal stabilization.

(Vaka 3). Hastalar Crutchfield traksiyon ile bu sureic;inde immobilize edilmeye e;ah~lld!.

Kullandan Alet : Burada kullallllan dik ae;lhrod­lar bir halkayh sonlanan iki roddan olu~mu~tur. Rod­larm kalmh~ 4-5mm olup, ba~langIe;tahastanm direktservikal grafisine gore uzunlugu, geni~ligi ve kavsiayarlanan aletin, luzumu halinde operasyonda orto­pedi klinigince kullallllan ozel e;elikbukuculerle ayar­lanmasl saglanabilmektedir. KIsmen modifiye edilenbizim kullandlglmlz bu alet ~ekil1 A-B de gosteril­mi~tir.

Operasyon Teknigi : Entlibasyon slrasmda sta­bilizasyon preoperatif takIlan kranial iskelet traksi­yonu ile saglandl. Hasta prone pozisyondayatmldlktan soma skopiyle lateralden servikal ver­tebranm kontrolu yap lid!. Eksternal oksipital protu­beransdan be~irIciservikal vertebraya uzanan orta hatinsizyonu uyguland!. Paraspinal adeleler subperios­tal keskin disseksiyonla laminalardan ekarte edildi.Posterior kord kompresyonu bulgusu tesbit edilenhastalarda aynca yeterli kemik dekompresyonu sag­land!. Oksipital kemikte orta hattm her iyi yanmdaaletin halka klsmma uyacak ~ekilde iki~er adet dril­le delik a9ld!. Budeliklerden gec;irilen tellerle iki yer­den aletin bu klsml fikse edildi. Aynca iki yada ue;vertebral seviyede lamina altmdan teller gee;irilerekiki tarafh aletin dik inen rod klsml tesbit edildi. Tel­

le olan baglantllar tarn olarak slkI~tJnlmadan once is­kelet traksiyonu 3 kg'a kadar azaltIld!. Daha somafiksasyon notral pozisyonda iyice saglamla~tmld!. KIs­men dekortike edilen servikal vertebralara ve oksi-

pital kemik uzerine iliak kemikten alman bol miktar­da greft ku<;:ukpar<;:alarhalinde yerle~tirildi. Tel u<;:­lan gomuldukten soma insizyon diren yerle~tiril­meksizin kapatlldl. Hasta servikal yakahk takIlarakertesi gun mobilize edildi.

Sonu~lar : Dort hastadaki uyguladlglmlz bu tek­nigin aynntlh sonu<;:lantablo l'de ozetlenmi~tir. U<;:un­eu olgumuzda C, hemilaminektomi ve dorduneuolguda Cl' totallaminektomi yapllml~tlr. Hastalannpreoperatif radyolojik tetkikleri ~ekil 2-5 de gosteril­mi~tir. Sonu<;:larba~anh olup tUm hastalarda noralo­jik duzelme ve stabilizasyon sagIandl. Maksimal hastatakibi suresi 18 ay olup ortalama 8 aydlr. Takip do­neminde stabilizatorlerin iyi pozisyonda oldugu te­spit edilmi~tir.

Tablo I : Vakalann klinik ozeti

Sins Ya~ Tam SemptomKlinik Sonu~

E

16TipIIIodontoidTetraparaziTamayakmfraktiirii

diizelmeK

34Odontoidkemigin EnseagnslTarn~ifaaseptiknekrozu K

25Odontoidkemikte TetraparaziTarn~ifaC, psodoartroz E

57 C I'C, fraktUrTetraparazi Tam ~ifa

Tablo 11: Kranioservikal Bile~keninStabilizasyon Metodlan

1. Kemik greft2. Laminalar araSl telleme

3. Methylmethaerylate4. Vida ve klemp

TARTI~MA

Belirgin fraktur/dislokasyon. geni~ posterior de­kompresyonda ve ilerleyici vertebral kompresyonluhastalarda stabilizasyonun gerekliligi a~ikardlr. Teda­vi edilmeyen kranioservikal instabilitede yuksek mor­bidite ve mortalitenin geli~tigi bilinmektedir.Stabilizasyonu saglamak i<;:indegi~ik metod ve ma­teryaller kullamlml~tlr (3.5.6). Halen kullamlmaktaolan metodlar tablo II de ozetlenmi~tir. Bunlar stabi­lizasyonu saglamasma ragmen immobilizasyon sure­sini uzatlr ve geni~ posterior ve/veya anteriordekompresyona olanak saglamaz. Bu nedenle rijitposterior internal fiksasyon metodu Luque tarafmdangeli~tirilerek 1982 Yllmda ilk kez tarif edilmi~tir (3).Dove (1) 1986 da Hartshill dik a<;:lhradIan kullana­rak bu teknigi modifiye etmi~tir. Flint ve arkada~lan(2) fiksasyonu devamh hale getirmek i<;:ininterlami­nar tellere ek olarak kemik greft kullanml~lardlr.

125

Bu fiksasyon sistemi kranioservikal bile:;;kedehe­men rijit stabilizasyonu saglar. Her ne kadar MacKen­zie ve arkada:;;lan (4), kemik greftsiz tatmin edicisonu<;lar sagladlklanm bildirmi:;;lerse de, kammlzcafiksasyonun ba:;;ansl kemik fiizyonunda olmasml ge­rektirir. Bu internal fiksasyon metodu hastanm ek­sternal destek olmakslzm erken mobilizasyonunusaglar ve baylece erken rehabilitasyonunu kolayla:;;­tmr. Aynca malignite ve infeksiyonun mevcudiyetibu operasyonun yapllmasma kontrendike degildir (4).Bu avantajlannm yam Slra, sadece dik aC;:lhrodlannyerle:;;tirilmesinebagh narolojik katiile:;;meoldugu ha­len bildirilmemi:;;tir. Bu iki nedenden kaynaklanabi­lir. Birinci bu yeni metod hakkmda yaymlar oldukca

126

azdlr. ikincisi ise :;;imdiyekadar uzun danem sonuc;:­lar heniiz yeterli bildirilmemi:;;tir.

Bizim serimizde hem takip hemde opere edilenhasta saYlSl(dart) az oldugundan kesin bir :;;eysay le­mek yine giic;:tiir.Fakat iliak greftle birlikte yapllanrijid fiksasyon tekniginin c;:e:;;itliavantajlan oldugunainamyoruz. Ozellikle posterior fuzyonun diger teknikyantemleri yetersiz kaldlgmda bu metodun uygulan­maSl gerektigi kamsmdaYlz.

Yazl~ma Adresi : Pro£. Dr. Metin GUNERDokuz Eyhil UniversitesiTlp Fakiiltesi. Nbro~iriirji A.B.o.inciraln I iZMiR

KAYNAKLAR

]. Dove j: Internal fixation of the lumbar spine: The Hartshill rec·tangle. Clin Orthop 203:]35-]40. ]986

2. Flint GA. Hockley AD. McMillan j. Thompson AG: A new met·hod of ocdpito-cervical fusion using internal fixation. Neurosur·gery 21:947-953. ]987

3. Luque ER:The anatomic basis and development of segmental spi­nal instrumentation. Spine 7:259-265. ]982

4. MacKenzie AI. Uttley D. March HT. BellBA: Craniocervical stabi­lization using Luque/Hartshill rectangles. Neurosurgery 26:32·36.]990

5. Mills KLG.Scotland TR. Wardlaw D. Wytch R: An implant dampfor atlanto-axial fusion (letter) j NNP 51: 450·451. ]988

6. Mitsui RA new operation for atlanto·axial arthrodesis. J Bone JO'int Surg (Br)66·B: 422-425. ]984

7. Ransford AO. Crockard HA. Pozo JL et al.: Craniocervical instabi·lity treated by contoured loop fixation. J Bone Joint Surg (Br)68·B:]73·]77. ]986