IST DIE BORDERLINE- STÖRUNG EIN THEMA FÜR STÖRUNGSSPEZIFISCHE BEHANDLUNGSANSÄTZE?

John F. Clarkin, Ph.D.Weill Medical College of Cornell University

Personality Disorder Institute

Psychoanalytiker/KlinikerO. KERNBERG M. STONEE. CALIGOR F. YEOMANS

Forscher im Bereich PsychotherapieJ. CLARKIN M. LENZENWEGERK. LEVY

Wissenschaftler im Bereich Neurokognition

M. POSNER D. SILBERSWEIG

Eigene Erfahrung und Ansicht Forscher: bipolare Störungen und

Borderline-Persönlichkeitsstörungen Kliniker Therapeuten-Ansatz zu speziellen

Störungen bei Patienten Psychotherapie-Forschung hat sich zu

sehr auf Therapieorientierungen konzentriert und den Einzelheiten der Störung zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet

Der Therapeut ist genauso wichtig wie die Behandlungsorientierung

Agenda Störungsspezifische Psychotherapie: ein und der

selbe Behandlungsansatz funktioniert nicht in allen Fällen

Eigenschaften der Borderline-Störung Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten Interne Repräsentationen des Selbst und Anderer

(Selbst- und Objektrepräsentationen) Kognitive und emotionale Funktionen

Gemeinsame Eigenschaften von empirisch unterstützten, modifizierten Behandlungsansätzen für die Borderline-Störung

Der TFP-Ansatz für Borderline-Störung Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Behandlungsmodifikationen für BPS (Bordeline-Persönlichkeitsstörung Sowohl kognitive Verhaltens- als auch psychodynamische

Therapeuten erkennen den Bedarf zur Modifikation der Behandlung von Borderline-Störungen

DBT ist eine spezifische kognitive Verhaltensbehandlung für Borderline-Störungen; wirksam im Vergleich zu TAU (Treatment as usual: übliche Standardbehandlung) (Linehan, et al, 1991)

Mentalisierungsbasierte Behandlung (Mentalization Based Treatment: MBT) und übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused Psychotherapy: TFP) sind Modifikationen von psychodynamischen BPS-Behandlungen; als wirksam erweisen sich beide (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin et al, 2007)

WELCHE EIGENSCHAFTEN HAT DIE BORDERLINE-STÖRUNG?

Selbstverletzende Verhaltensweisen Negativer Affekt in Verbindung mit

geringer Gefühlsbeherrschung Eingeengte oder konflikthafte

Beziehungen zu Anderen (hyperaktivierend oder inaktivierend)

Interne Repräsentationen (Arbeitsmodelle) des Selbst und Anderer sind extrem, verzerrt, von früheren Erfahrungen beeinträchtigt

Zunehmender Konsens über Persönlichkeitsstörungen

Auffassung des Selbst und Anderer Zwischenmenschliches Verhalten

Livesley, 2000; Pincus, 2005

Schlüsselkonstrukte in Modellen für Persönlichkeitsstörung (Lenzenweger & Clarkin, 2005)

Beeinträchtigte innere Arbeitsmodelle (Bowlby, 1979)

Maladaptive Schemata (Beck et al., 2004) Eingeschränkte und inkohärente Konzepte über

das Selbst und Andere (Identitätsdiffusion) (Kernberg & Caligor, 2005)

Gestörte Bindung (Meyer & Pilkonis, 2005) führt zu gestörten kognitiv-affektiven Motivationsmustern (Selbst- und Objektrepräsentanzen, Ziele und Strategien zur Verfolgung derselben)

Auffassungen des Selbst in Beziehungen werden aus der Vergangenheit übernommen (Benjamin, 2005)

Elemente des zwischenmenschlichen Funktionsvermögens

1. Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten

Arbeitsstatus und Familienstand Bewertung der Qualität von

Liebesbeziehungen und Arbeitsleistung

Einteilung von Liebesbeziehungen1. Fehlen von intimen Beziehungen2. Kurze Beziehungen, Konflikte, fehlende sexuelle

Kontakte3. Kurze sexuelle Kontakte; fehlende Zärtlichkeit4. Sexuelle Kontakte; triebhaft, fehlende

Zärtlichkeit5. Sexuelle Kontakte mit einem Partner ohne

zärtliche Gefühle6. Romantische Beziehung mit einem Partner, ohne

sexuelle Beziehung7. Befriedigende sexuelle romantische Beziehung

mit einem Partner

Beurteilung der Arbeitsleistung1. Keine freiwillige oder bezahlte Arbeit2. Gelegentliche freiwillige Arbeit3. Freiwillige oder bezahlte Arbeit in Teilzeit 4. Teilzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht

entsprechend5. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht

entsprechend, keine Fehlzeiten6. Effektive Vollzeitarbeit, dem

Ausbildungsstand nicht entsprechend7. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand

entsprechend, Potenzial wird ausgeschöpft

Prozentsatz der Patienten mit Beziehungen und/oder Arbeit

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7

RelationshipsWork

2. Interne Repräsentationen: Selbstbeurteilung der Bindungsmuster (ECR) (Hazan & Shaver, 1987)

Sicher: Es ist relativ leicht, Anderen nahe zu kommen; es stört mich nicht, mich auf andere zu verlassen und dass Andere sich auf mich verlassen. Ich mache mir keine Sorgen, verlassen zu werden oder dass mir jemand zu nahe kommt.

Vermeidend: Es stört mich, Anderen zu nahe zu kommen; es fällt mir schwer, Anderen zu vertrauen und mich auf sie zu verlassen

Ängstlich: Ich finde, dass Andere nur ungern so nahe kommen, wie ich es möchte; Ich mache mir Sorgen, dass mein(e) Partner(in) mich nicht wirklich liebt oder nicht bei mir bleiben möchte.

Innere Repräsentationen: Bindungsmuster bei BPS (Levy et al, 2006)

sicher 5 %anklammernd 48,3%vermeidend 46,7 %

3. Kognitives/emotionales Funktionieren

Effortful control (Selbstregulation) Neurokognitive Funktionen bei der

Verarbeitung von negativen Affekten

Neurokognitive Funktionen

Labortests über exekutive Funktionen: BPS und Kontrollen zeigten signifikanten Unterschied in WCST perseverative Antworten, % perseverative Fehler und % Fehler (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck, & Kernberg, 2004)

fMRI-Prüfung der Unterdrückung unter dem Einfluss von negativem Affekt: emotionale linguistische go/no-go Aufgabe (Silbersweig, Clarkin, Goldstein, Kernberg, et al, 2007)

Emotions-Stroop-Test

POSITIVE VERBAL POSITIVE VERBAL STIMULISTIMULI

GoGo No-goNo-go

NEUTRAL VERBAL NEUTRAL VERBAL STIMULISTIMULI

GoGo No-goNo-go

NEGATIVE VERBAL NEGATIVE VERBAL STIMULISTIMULI

GoGo No-goNo-go

Ergebnisse

Patienten bewerteten negative Worte negativer

Längere Reaktionszeiten bei Patienten während No-go-Blöcken

Mehr übersehene Worte bei Patienten unter No-go- und negativen No-go-Bedingungen

Mehr Handlungsfehler bei Patienten unter negativer No-go-Bedingung

Neuroimaging-Ergebnisse

Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung der ventromedial-präfrontalen (medial-orbitofrontalen, subgenal-anteriores Cingulum) Aktivität

Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung

der ventromedial-präfrontalen Aktivität & Steigerung der erweiterten Amygdala- und ventralen Corpus striatum- Aktivitäten

Diese Aktivitäten korrelierten signifikant mit Messungen von Traits (MPQ) für verringerte Affekthemmung und erhöhte negative Emotion

Diskussion

OFC-Läsionen/Fehlfunktion klinisch mit Störung der sozio-emotionalen Kontrolle verbunden

Bei BPS kann eine Tendenz zu heftigen negativen Gefühlen, gekoppelt mit Versagen der Top-Down-Kontrolle, den Prozess bestimmen

Negative affektive Erinnerungen/Zustände können Verhalten vorantreiben, ohne Kontrolle durch sich entwickelnde sozio-emotionale Kontexte

Auswirkungen

Der Affektzustand der Angst und Hypervigilanz in Verbindung mit HPA-Hyperreaktivität ist mit

einer spezifischen inneren Objektbeziehung verbunden, die ein verfolgendes Objekt und

ein gequältes Selbst umfasst.(Gabbard,2005)

Verfolgendes Objekt

gequältes Selbst

Affektzustand:

Hypervigilante Angst

Aspekte der Borderline-Pathologie, die Behandlungsmodifikationen erforderlich machen

Chronisches suizidales und parasuizidales Verhalten (Linehan)

Die Therapie beeinträchtigende Verhaltensweisen (Linehan)

Defizite beim Selbstverständnis und dem Verständnis Anderer bzgl. Emotionen, Kognitionen, Motivationen (Mentalisierung) (Bateman & Fonagy)

Die Persönlichkeitsorganisation bei BPS macht spezifische Modifikationen der therapeutischen Beziehung erforderlich (Kernberg)

GEMEINSAMKEITEN VON WIRKSAMEN BEHANDLUNGEN FÜR BPS-PATIENTEN

1. Sehr strukturierte Behandlungen2. Bemühung zur Verbesserung der Compliance3. Klarer Behandlungsfokus4. Theoretisch hoch-kohärent für Therapeut und

Patient5. Relativ lange Behandlungen6. Fördern der Bildung einer starken

Bindungsbeziehung zwischen Therapeut und Patient; Therapeut ist relativ aktiv

7. Gute Einbindung in andere Leistungen für den Patienten

(Bateman & Fonagy, 1999)

Drei für BPS modifizierte Behandlungen

DBT MBT TFP

Strukturiert Vertrag Vertrag

Verbesserung der Comliance

Bestätigung Bemühung, Wahrnehmungen des Patienten zu verstehen

Eruieren von Einwänden gegen Vertrag; bei Nichterscheinen nachfragen

Klarer Zielpunkt Fähigkeiten Mentalisierung Integration von Selbst–Objekt Repräsentationen

Kohärent für Patient und Therapeut

Erklärung des zugrunde liegenden Prinzips der Behandlung

Erklärung des zugrunde liegenden Prinzips der Behandlung

Verantwortlichkeiten vertraglich festgelegt

Förderung der Beziehungsbildung

Bestätigung Fokus auf Verstehen von Störungen

2 Sitzungen pro Woche

TFP: EIN OBJEKTBEZIEHUNGS-ANSATZ FÜR BPS-PATHOLOGIE

Strukturiert Compliance wird verbessert Fokus Kohärent für Patient und Therapeut Beziehungsbildung wird unterstützt

TFP: Strukturiert

Behandlung beginnt mit Aushandlung eines Vertrags zwischen Therapeut und Patient

Vertrag legt die allgemeinen Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut fest

Vertrag legt Verantwortlichkeiten bzgl. Agieren fest (z.B. Selbstverletzungen, Suizidgedanken & -verhalten)

Auf das Rahmenwerk (Vertrag) wird bei jeder Vertragsverletzung Bezug genommen

TFP: Verbesserung der Therapietreue Festlegung der gegenseitigen

Verantwortlichkeiten für den Fall, dass eine Behandlung erfolgt (Vertrag)

Falls Patient bei Sitzung nicht erscheint, telefonische Nachfrage

Falls Patient den Vertrag verletzt, Neuverhandlung des Vertrags

Jeder Hinweis auf selbstverletzendes Verhalten oder Zerstörung der Behandlung erhält hohe Priorität bei der Sitzung

TFP: Eindeutiger Fokus

Aktuelles Verhalten ausserhalb der Therapie: Arbeit, Beziehungen

Aktuelles Verhalten des Patienten gegenüber dem Therapeuten: hyperaktivierend und inaktivierend

Aktuelle Erfahrung in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut

Objektbeziehungsmodell der BPO

Selbst AndereWirkt sich aus auf

Die Objektbeziehungs-Dyade

Übertragung

Die Aktivierung von inneren Objektbeziehungen in der Beziehung zum Therapeuten

Diese internalisierten Beziehungen mit bedeutsamen Bezugspersonen sind keine buchstäblichen Repräsentationen von früheren Beziehungen, sondern sind durch Fantasien und Abwehrhaltungen modifiziert.

Innere Objektbeziehungen bei Borderline-Patienten wurden voneinander isoliert und abgetrennt, schliessen eingebildete Verfolgungs- und idealisierte

Beziehungen ein. Das Arbeiten mit Objektbeziehungen, die im Hier

und Jetzt aktiviert werden, erzeugt eine “erfahrungsnahe” Therapie

Innenwelt des Patienten

S = Selbst-RepräsentationO = Objekt-Repräsentationa = Affekt

Beispiele S1 = unterwürfige, missbrauchte

Figur O1 = Harsche Autoritätsfigur

a 1 = FurchtS2 = kindlich-abhängige Figur O2 = Ideale, gebende Figur a2 = Liebe S3 = Kraftvolle, kontrollierende Figur

O3 = schwache, sklavische Figur

a3 = Zorn

.

-S3

-O3

-S1

-O1

+S2

+O2

-a3

-a1

+a2

usw.

Warum den Zielpunkt auf ÜBERTRAGUNG legen?

Erfahrung des Selbst …und des Therapeuten

S1

S2

S3

O1

O2

S1

S2

S3O3

a1

a2

a3

Opfer

Verfolger

Verfolger

Opfer

(Oszillation üblicherweise im Verhalten, nicht im Bewusstsein)

OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN: OSZILLATION

Furcht, Misstrauen, Hass

Furcht, Misstrauen, Hass

Selbst-Rep Objekt-Rep

Opfer

Fürsorglich versorgtes Kind

Verfolger

Perfekter Versorger

Geg

ensä

tze

OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN :

ABWEHR

Furcht, Misstrauen, Hass

Sehnsucht, Liebe

TFP: Kohärent für Patient und Therapeut

Im Behandlungsvertrag sind die Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut sorgfältig festgelegt

Klärung führt zur Auseinandersetzung und führt zur Interpretation im Hier und Jetzt

TFP: Beziehungsbildung wird unterstützt

Sitzungen regelmässig 2-mal pro Woche Aufmerksamkeit wird auf

unausgesprochene und ausgesprochene Beziehungs-Konzeptualisierungen gelenkt

Randomisierte Kontrollstudie (Clarkin, et al, 2007)

BPS bei Männern und Frauen im Alter zwischen 18 und 50 Jahren

Einschlusskriterien: Axis II BPS Ausschlusskriterien: Schizophrenie, bipolare

Störung, Essstörung und Substanzabhängigkeit

Randomisierte Verteilung auf eine von drei Behandlungen: TFP, DBT, SPT

Bei bestehender Indikationslage, Medikamentierung mittels Algorithmus

Beurteilung zu vier Zeitpunkten im Lauf der einjährigen Behandlungsdauer

Zusammenfassung: Klinische Veränderung

Drei strukturierte Behandlungen (TFP, DBT, SPT) sind mit signifikanten Veränderungen in mehreren Bereichen verbunden

TFP war prädiktiv für eine signifikante Verbesserung in 6 Bereichen, DBT war prädiktiv in 4 und SPT in 5 Bereichen.

In direkten Kontrastanalysen (Varianzanalysen) war nur bei suizidalem Verhalten ein trendmässiger Vorteil von TFP und DBT gegenüber SPT zu erkennen

▪ Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007

BPS: Veränderungsmechanismen DBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten

werden durch das Erlernen von Affektregulierungsfähigkeiten im Kontext der therapeutischen Bestätigungen bewirkt (Linehan)

MBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch verstärkte Mentalisierung bewirkt (Bateman & Fonagy)

TFP: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch Integration von Selbst- und Objekt-Repräsentationen und mit damit in Zusammenhang stehenden Affekten bewirkt (Kernberg)

Veränderungsmechanismus bei TFP Bei erfolgreicher Behandlung findet beim Patienten

eine Entwicklung statt. Diese geht von heftigen, abgespaltenen, negativen Auffassungen des Selbst und Anderer weg und hin zu affektiv- und kognitiv-nuancierten und komplexeren Auffassungen des Selbst und Andere.

Die Erfahrung dieses Veränderungsprozesses wird im Rahmen der sich entwickelnden Vorstellung von Therapeut und Selbst in der therapeutischen Beziehung gemacht

Dieser Veränderungsprozess wird mit der Reflective Functioning Scale (Skala für die reflexive Funktion) abgebildet

Reflexive Funktion (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)

Unter der Reflexionsfunktion (reflective functioning) versteht man definitionsgemäss die Fähigkeit, über sich selbst und Andere in mentalen Zuständen (Emotionen, Intentionen, Motivationen) zu denken oder zu mentalisieren

RF wird aufgrund von spezifischen Items des Adult Attachment Interviews (AAI) erfasst

Veränderung der RF als Funktion der Zeit und Behandlung (Levy et al, 2006)

2.5

2.7

2.9

3.1

3.3

3.5

3.7

3.9

4.1

4.3

4.5

RF Time 1 RF Time 2

TFPDBTSPT

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Kognitive Verhaltens- und psychodynamische

Forscher sehen einen Bedarf für Behandlungs-modifikationen für Borderline-Pathologie

Die Modifikationen der Behandlung richten sich speziell auf die Eigenschaften der Borderline-Störung: Impulsivität, Affektdysregulierung, Beziehungsschwierigkeiten

Unterschiedliche Behandlungen sind wirksam, jedoch nur bei ungefähr 60% der Patienten

Weiterentwicklung der Behandlung durch: Erkennung von BPS-Untergruppen Konzentration auf die Veränderungsmechanismen

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (2) Die Psychotherapie muss auf einen Fokus

konzentriert erfolgen, um wirksam und effizient zu sein

Fokusse sind die beim Patienten bestehenden Problembereiche

Die „Probleme“ der Patienten stehen in einem Kontext, d.h. dem Kontext der Persönlichkeit des Patienten

Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen können bei der Problemlösung mit dem Therapeuten zusammenarbeiten (kollaborativ)

Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bestehen Hindernisse für eine kooperative Problemlösung

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (3)

Die Feinabstimmung der Behandlung hängt nicht nur von der Diagnose ab, sondern auch von nicht-diagnostischen Problempunkten (Beutler & Clarkin)

Je schwerwiegender die Pathologie, desto genauer muss die Behandlung abgestimmt werden