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© Klaus Giersiepen, BIPS

Ist die Dickdarmendoskopie als Screeningtest geeignet?

Prüfung anhand der Vorgaben des National Screening Committee (UK)

an ein Screeningprogramm

Klaus GiersiepenBremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin

www.bips.uni-bremen.deemail: [email protected]

Tel. 0421-59596-8730.Oktober 2004, OFFIS Oldenburg


UK NATIONAL SCREENING COMMITTEE

Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a

screening programmeBewertungskriterien für die Machbarkeit,

Wirksamkeit und Angemessenheit einesFrüherkennungsprogramms

http://www.nsc.nhs.uk/uk_nsc/uk_nsc_ind.htm

Fortschreibung der WHO-Kriterien von 1968Wilson JMG, Jungner G: Principles and practice of screening for disease.

Public Health. Paper No. 34. Geneva: WHO, 1968.


UK-Screening-Committee

macht Aussagen zu: • Ziel-Erkrankung• Screening-Test• Therapie• Screening-Programm


Ziel-Erkrankung(hier: kolorektales Karzinom)

1. bedeutendes Gesundheitsproblem2. Epidemiologie und Verlauf ….. erforscht3. feststellbar: Risikofaktoren / Krankheits-

Marker/ Latenz-Phase / symptomatisches Frühstadium

4. Primärprävention sollte …. angewendet worden sein

5. bei genetischen Mutationen: besondere Regeln


Ziel-Erkrankung(hier: kolorektales Karzinom)

1. bedeutendes Gesundheitsproblem ja, erfüllt2. Epidemiologie und Verlauf ….. erforscht ja3. feststellbar: Risikofaktoren / Krankheits-

Marker/ Latenz-Phase / symptomatisches Frühstadium ja, erfüllt

4. Primärprävention sollte …. angewendet worden sein könnte sicher mehr sein

5. bei genetischen Mutationen: besondere Regeln


Der Screening-Test sollte sein:

- einfach

- frei von Nebenwirkungen

– präzise (wiederholbar gleicher Messwert)

– validiert (Sensitivität ? Spezifität ?)


Screening-Tests Haemoccult Koloskopie

Sigmoidoskopie


Der Screening-Test sollte sein:Haemoccult Koloskopie

- einfach ja _Haemoccult

- von Laien anzuwenden

- Arzthelferin kann Test auswerten



- einfach ja neinHaemoccult:

- von Laien anzuwenden

- Arzthelferin kann ihn auswerten

Koloskopie:

- aufwändige Geräte erforderlich

- relativ wenige Ärzte zur Untersuchung ermächtigt



- einfach ja nein

- frei von Nebenwirkungen ja _



- einfach ja nein

- frei von Nebenwirkungen ja ?

Altersgruppe 55-74 Jahre in Deutschland: 18.338.900 Personen Bevölkerung

(-38.200 werden jährlich diagnostiziert, ohne Screening)-382.000 werden diagnostiziert mit Screening

(durch zeitliche Vorverlegung, in der Prävalenzrunde ( * 10)17.956.900 bekommen keine C18-C20 Diagnose

(mit Screening, Annahme: alle in der Zielgruppe nehmen teil)



- einfach ja nein

- frei von Nebenwirkungen ja ?

Altersgruppe 55-74 Jahre in Deutschland: 18.338.900 Personen Bevölkerung

-38.200 werden jährlich diagnostiziert, ohne Screening-382.000 werden diagnostiziert mit Screening

(durch zeitliche Vorverlegung in der Prävalenzrunde ( * 10)17.956.900 bekommen keine C18-C20 Diagnose

(mit Screening, Annahme: alle in der Zielgruppe nehmen teil)

Alle, die zur Koloskopie gehen, stehen unter Risiko für Nebenwirkungen, z.B.:• Infektion• Perforation• Blutung• Komplikation wegen Sedierung• Kreislaufprobleme wegen Darmreinigung • etc.


Endoskopie: Nebenwirkung InfektionDER SPIEGEL 42/2002: 14.10.2002

„Keime im Kanal“

„Bei Darmspiegelungen können lebensgefähr-liche Erreger wie Hepatitis- oder Aidsviren übertragen werden. Seit neuestem gibt es Kontrollen. Doch reichen sie aus?“

Kassenärztliche Vereinigung Bayern

600 Praxen auf Keimrückstände nach der Desinfektion untersucht (Endoskopiegeräte für Magen, Darm, Blase und Bronchien)

Fazit:"Es besteht dringender Handlungsbedarf."

(Lutz Bader vom Max-von-Pettenkofer-Institut der Universität München)

© Klaus Giersiepen, BIPShttp://www.kvhb.de/pdf/div/qsbericht.pdf Bericht 2003, erschienen: August 2004

Seite 32 ff Kapitel 4.1.9. Koloskopie

40 %

100 %

Nebenwirkung Infektion


Nebenwirkung Infektion:Beanstandungsquote „Koloskopie Hygieneprüfung“Hygea-Studie Phase 1 51 %Hygea-Studie Phase 2 40 %QSHE-Studie 74 %

KV Niedersachsen 2003 23 %Quelle: Niedersächsisches Ärzteblatt 8/ 2004

KV Bremen 2003 40 %Quelle: Qualitätsbericht KV-HB 2004


Nebenwirkung durch Sedierung z.B. mit Dormicum® (Midazolalum)

Aus dem Beipackzettel:……Besondere Vorsicht geboten bei:• über 60jährigen Patienten• Geschwächten, chronisch Kranken• Patienten mit Ateminsuffizienz, dekomp. Herzinsuffizienz…..• Extreme Vorsicht bei Patienten mit Alkohol-/ Medikamenten-

abhängigkeit…..intravenöser Zugang erforderlich….. Patienten müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass sie

über mindestens 12 h kein Fahrzeug lenken oder eine Maschine bedienen können


Nebenwirkung durch Sedierung:

BGH Urteil vom 8. April 2003 - VI ZR 265/02 -OLG Frankfurt/Main, LG Darmstadt

• Wird ein Patient bei einer ambulanten Behandlung so stark sediert, dass seine Tauglichkeit für den Straßenverkehr für einen längeren Zeitraum erheblich eingeschränkt ist, kann dies für den behandelnden Arzt die Verpflichtung begründen, durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass sich der Patient nach der durchgeführten Behandlung nicht unbemerkt entfernt.

• Patient im Sinne der Fachterminologie nur "homeready", nicht jedoch "street ready". http://www.rws-verlag.de/bgh-free/volltext6/vo93745.htm


Der Screening-Test sollte sein:

Haemoccult Koloskopie

- einfach ja nein

- frei von Nebenwirkungen ja nein

– präzise (wiederholbar gleicher Messwert)

– validiert (Sensitivität ? Spezifität ?)



- einfach ja nein

- frei von Nebenwirkungen ja nein- präzise / valide- Sensitivität, je nach Diät, Hydrierung 30-80% Standard

(Anteil der Test-Positiven an den Erkrankten)

- Spezifität: 85-97 % Standard(Anteil der Test-Negativen an den Gesunden)

- Positiver Vorhersagewert(Anteil der Erkrankten unter den Test-Positiven

bei asymptomatischen Personen; Alter>50) 1-17 % Standard


UK-Screening-CommitteeAussagen zu: • Ziel-Erkrankung• Screening-Test• Therapie

Es muss auf der Basis wissenschaftlicher Untersuchungen geklärt sein, wem eine Therapie angeboten werden soll

• Screening-Programm


Aussagen zu: • Ziel-Erkrankung• Screening-Test• Therapie• welche Adenome / Polypen entfernen?

(18,3 Mio. Personen haben Zutritt zum Programm, davon haben 25-30% Adenome)

• Wie viele Adenome / Polypen pro Sitzung entfernen?• nur die vergüteten Adenom-Entfernungen selbst durchführen,

ansonsten in Klinik einweisen für wiederholte Untersuchung?

• Screening-Programm

UK-Screening-Committee


UK-Screening-Committee:Forderungen an ein Screening-Programm I1. evidenzbasierte Belege über Mortalitäts- /

Morbidität-Senkung aus qualitativ hochwertigen randomisierten Studien

2. evidenzbasierte Belege über die klinische, ethische und soziale Akzeptanz bei Anbietern und Bevölkerung für das gesamte Screening-Programm

3. Nutzen des Screening-Programms sollte physischen und psychischen Schaden (ausgelöst durch Test, diagnostische Abklärung, Therapie) mehr als aufwiegen

4. Kosten des Programms sollten im ökonomisch sinnvollen Verhältnis zu Gesamtaufwendungen im Gesundheitswesen stehen

5. Management und Monitoring des Programms sollten einem Plan folgen und es sollten abgestimmte Qualitätsstandards vorliegen


UK-Screening-Committee:Forderungen an ein Screening-Programm II

7. Qualifiziertes Personal / Einrichtungen für die Durchführung der Tests, der diagnostischen Abklärung und der Therapie / Intervention sollte vorhanden sein, bevor mit dem Programm begonnen wird.

………8. evidenzbasierte Informationen, die die Folgen der

Untersuchungen und Behandlungen erklären, sollten zugänglich gemacht werden.

9. Öffentlicher Druck nach Ausweitung der Einschluss-kriterien, nach Verkürzung des Intervalls sowie nach Steigerung der Sensitivität des Screening-Tests sollte einkalkuliert werden. Entscheidungen hierzu sollten wissenschaftlich begründet sein.


Validierung des Screening-Programms: für Haemoccult erfolgt

Randomisierte Studien zum Haemoccult-Test: je 1000 untersuchte Personen, Alter 45-80 Jahre, Ergebnis nach 10 Jahren Laufzeit:

Haemoccult-Test:ohne jedes Jahr 2-jährlich

verstorben an Dickdarmkrebs 7 4 6nicht verstorben an Dickdarmkrebs 993 996 994verstorben an anderen Krebserkrankungen 56 54 54Gesamtzahl Verstorbener 210 209 210nicht verstorben 790 791 790

Quellen:Steckelberg et al. 2003 Towler B et al. 2002: Cochrane Library Issue 4 (Review)Kronborg et al, 1996, Lancet 348 1467-1471Mandel JS et al. 1993 NEJM 328 1365-1371Hardcastle JD et al. 1996 Lancet 348 1472-1477

3 von 1000 jährlich Untersuchten haben einen Nutzen (0,3%) in den ersten 10 Jahren nach Beginn

statt 7 versterben 4: minus 43 %


Validierung des Screening-Programms: für Haemoccult erfolgt:

Randomisierte Studien zum Haemoccult-Test: je 1000 untersuchte Personen, Alter 45-80 Jahre, Ergebnis nach 10 Jahren Laufzeit:

Haemoccult-Test:ohne jedes Jahr 2-jährlich

verstorben an Dickdarmkrebs 7 4 6nicht verstorben an Dickdarmkrebs 993 996 994verstorben an anderen Krebserkrankungen 56 54 54Gesamtzahl Verstorbener 210 209 210nicht verstorben 790 791 790

Quellen:Steckelberg et al. 2003 Towler B et al. 2002: Cochrane Library Issue 4 (Review)Kronborg et al, 1996, Lancet 348 1467-1471Mandel JS et al. 1993 NEJM 328 1365-1371Hardcastle JD et al. 1996 Lancet 348 1472-1477

1 von 1000 jährlich Untersuchten haben einen Nutzen (0,1%) in den ersten 10 Jahren nach Beginn

statt 7 versterben 6: minus 14 %


Validierung des Screening-Programms: für Koloskopie steht sie aus !

Koloskopie: je 1000 Untersuchte PersonenKoloskopie

ohne alle 10 Jahre verstorben an Dickdarmkrebs ? ?nicht verstorben an Dickdarmkrebs ? ?verstorben an anderen Krebserkrankungen ? ?Gesamtzahl Verstorbener ? ?nicht verstorben ? ?schwere Blutung - 3Darmdurchbruch - 1versterben - 0,2Quellen:Steckelberg et al. 2003


Grad AnforderungenI Meta-Analyse von mehreren qualitativ hochwertigen

kontrollierten Studien. Randomisierte Studien mit geringer statistischer Fehlerquote (genügend große Fallzahl)

II Mindestens 1 qualitativ hochwertige experimentelle Studie. Randomisierte Studien mit hoher statistischer Fehlerquote (a- und ß-Fehler eher hoch wegen unzureichender Fallzahl)

III Hochwertige quasi-experimentelle Studien wie etwa nicht-randomisierte kontrollierte Studien oder ohne Vergleichsgruppe oder Vorher-Nachher-Vergleichoder gematchte Fall-Kontrollstudien

IV Hochwertige nicht-experimentelle Studien wie vergleichende Studien, beschreibende Studien oder Korrelationen analysierende Studien.

V Fall-Berichte / Kasuistiken

Evidenzgrad (evidence based medicine)z.B. in Sackett et al. 2000


Grad Evidenz-AnforderungenI Meta-Analyse von mehreren qualitativ hochwertigen

kontrollierten Studien. Randomisierte Studien mit genügend großer Fallzahl

II Mindestens 1 qualitativ hochwertige experimentelle Studie. Randomisierte Studien mit hoher statistischer Fehlerquote (a- und ß-Fehler eher hoch wegen unzureichender Fallzahl)

III Hochwertige quasi-experimentelle Studien wie etwa nicht-randomisierte kontrollierte Studien oder ohne Vergleichsgruppe oder Vorher-Nachher-Vergleichoder gematchte Fall-Kontrollstudien

IV Hochwertige nicht-experimentelle Studien wie vergleichende Studien, beschreibende Studien oder Korrelationen analysierende Studien.

V Fall-Berichte / Kasuistiken

Evidenzgrad (evidence based medicine) (z.B. Sackett et al. 2000)

Haemoccult-TestSigmoidoskopie

Koloskopie ???


Deutsches Evaluationskonzept, Oktober 2002Bekanntmachungen: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über

die Früherkennung von Krebserkrankungen („Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“)*Deutsches Ärzteblatt 99, 04.10.2002, Seite A-2650

Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert. Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die

Spitzenverbände der Krankenkassen über Art und Umfang der Evaluation und ihre Veröffentlichung.

………………………

Essenzieller Bestandteil des Früherkennungsprogramms ist die kontinuierliche Evaluation.

Nur so kann sichergestellt werden, ob der angestrebte Effekt einer Nachvorneverlagerung des Diagnosezeitpunktes tatsächlich erreicht wird.

Hierfür wird programmbegleitend eine standardisierte Dokumentation durch die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die jährlich ausgewertet wird.

Evaluationskonzept lag zu Beginn des Programms noch nicht vor

eigentliche Endpunkte, wie: längere Lebenserwartung, bessere Lebensqualität, können nach diesem Konzept nicht gemessen werden


Wie evaluieren andere ihre Screeningprogramme?

Beispiel Finnland: Mammographie-Screening


Finnisches Evaluationsprogramm für BrustkrebsImplementation of screening as a public health

policy: issues in design and evaluationHakama M et al: J Med Screen 1999;6:209–216 209

Mit zunehmendem Ausbau der Ressourcen werden nach dem Zufallsprinzip weitere Jahrgangskohorten dazu genommen. Aus der zeitlichen Phasenverschiebung lassen sich Unterschiede bei Gescreenten und Nicht-Gescreenten berechnen unter Minimierung der Verzerrungen durch Selbst-Selektion


Bowles CJ et al. 2004:A prospective study of colonoscopypractice in the UK today: are we adequately prepared for

national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 53:277-83

Prospektive Studie über 4 Monate über Koloskopien in North East Thames, West Midlands, and East Anglia (68 Endoskopie-Einheiten)

9.223 Koloskopien 142 Allgemeinkrankenhäuser213 Lehrkrankenhäuser

• intravenöse Sedierung 94.6% • Caecum erreicht bei 56.9%• Koloskopie ohne Auffälligkeit 42.1%• häufigste Diagnosen:

– Polypen 22.5%– Divertikel 14.9%– entzündliche Darmerkrankungen 13.9%– Karzinom 3.8%

• Blutungen mit stationärer Aufnahme 6 von 9.223• Perforationsrate 1:769 • Koloskopie möglicherweise 6 Sterbefälle (mit-) verursacht


Fazit• Haemoccult-Test erfüllt Forderungen des UK Screening

Committee weitgehend

• Koloskopie-Screening klingt theoretisch / biologisch viel versprechend

Aber:• bislang kein wissenschaftlicher Beleg des Nutzens • bislang kein Beleg der Kosten-Effektivität• Folgen der Test-Nebenwirkungen auf Bevölkerungs-Niveau

bislang nicht untersucht• Bislang vorgelegtes Evaluationsprogramm in Deutschland kann

methodisch keinen Beleg über Lebenszeitverlängerung / Besserung der Lebensqualität liefern

• ohne randomisierte Studien wird man nie feststellen, ob die Koloskopie Leben verlängert oder die Lebensqualität in der Bilanz verbessert


Dringend geboten: Konzept zur Messung der eigentlichen Endpunkte

die da wären:• Minderung der Darmkrebsinzidenz, -mortalität; • Steigerung der Lebensqualitätjeweils in Abhängigkeit vom Screening / nicht-Screening


Felix Burda war erst 33 Jahre alt, als er im Februar 2001, zwei Jahre nach der Diagnosestellung, an Darmkrebs starb. "Es war sein Wunsch, durch Aufklärung anderen zu helfen", erklärt seine Mutter Dr. Christa Maar, Präsidentin der Felix-Burda-Stiftung, ihren Einsatz gegen Darmkrebs.


Felix Burda war erst 33 Jahre alt, als er im Februar 2001, zwei Jahre nach der Diagnosestellung, an Darmkrebs starb. "Es war sein Wunsch, durch Aufklärung anderen zu helfen", erklärt seine Mutter Dr. Christa Maar, Präsidentin der Felix-Burda-Stiftung, ihren Einsatz gegen Darmkrebs.

Forderung: Wissenschaftliche Begleitung unter Einbezug der Endpunkte

- Inzidenz und Mortalität des kolorektalen Karzinoms

- Lebensqualität

Daten-Abgleich: Screening-Krebsregister

Vor dem Hintergrund einer noch sehr geringen Teilnahmerate ist der Zug für ein randomisiertes Design noch nicht abgefahren!

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