SEG 7Diskussionsforum2018

Qualitätssicherung bei neuen Methoden

J. Giehl

Agenda

➞ Gesetzliche Vorgaben➞ Verfahren der externen Qualitätssicherung

➞ QS und NUB: Vertragsärztliche Versorgung- Beispiele

➞ QS und NUB: Krankenhaus- Beispiele

➞ Fazit

Giehl Seite 2Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

NUB- Gesetzliche Vorgaben

Giehl Seite 3Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Prüfung (Aufträge an G-BA)

§ 137c SGB V: Der G-BA prüft auf Antrag Untersuchungs- und Behandlungsmethoden …ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung erforderlich§ 135 Abs. 1 SGB V: Leistungen dürfen nur … erbracht werden, wenn G-BA Empfehlungen abgegeben hat zu Anerkennung, Qualifikation, app. Ausstattung, QS, erforderliche Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern …

NUB- Gesetzliche Vorgaben

Giehl Seite 4

Gesetzgeber sieht bei NUB eine Qualitätssicherung vor

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Qualitätssicherung (Aufträge an G-BA, BMV-Partner)

§ 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (sektorenübergreifend)G-BA bestimmt in Richtlinien Kriterien für die indikationsbezogener Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostische und therapeutischen Maßnahmen …

§ 135 Abs. 2 SGB V: Leistungen, die wegen der Neuheit des Verfahrens besondere Kenntnisse und Erfahrungen, besondere Praxisausstattung oder sonstige Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der BMV Voraussetzungen vereinbaren …

QS-Verfahren - allgemein- Vertragsärztlicher Bereich

Giehl Seite 5

Heterogene QS-Verfahren im Vertragsärztlichen Bereich(u.a. Vorgaben, Durchführung, Konsequenzen, Berichterstattung)

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

QS-Vereinbarungen (nach § 135 Abs. 2 SGB V: BMV-Partner (bei NUB oder bes. Anforderungen)n=33nur Genehmigung, z.T. Stichproben-Prüfung, z.T. Mindestmengen- adressiert Strukturen, z.T. Prozesse, z.T. Ergebnisse heterogen in den Leistungsbereichen, aber alle KVen!

Qualitätsprüfungs-RL des G-BA mit 4 Qualitätsbeurteilungs-RL (§ 135b Abs.2 SGB V) n=4 ( ASK, Röntgen, CT, MRT)Stichprobenprüfungen- Prozesse, Ergebnissebundeseinheitlich

Fakultative QS-Verfahren der KVen, KV-individuell (§ 135b Förderung der Qualität durch KVen)n=9 Leistungsbereiche in KVen realisiert oder nichtStichprobenprüfungen nach QP-RL- Prozesse, ErgebnisseDurchführung ist KV-Entscheidung

QS-Verfahren - allgemein- Krankenhaus

Giehl Seite 6

Neue Methoden unterliegen verschiedenen QS-Regelungen(Struktur- und Prozess-RL, Sonderregelungen)

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Datengestützte EQS sektorspezifisch und sektorenübergreifend (§ 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)

n=26 Leistungsbereiche, z.B. Mammachirurgie, 2 davon sektorenübergreifend, z.B. PCI)- Ergebnisdaten

Struktur- und Prozess-RL des G-BA (§ 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) n=7, z.B. QFR-RLn=4 aus Methodenausschuss des G-BA:

ACI, Protonenth. bei…, LDR-Brachyth./Prostata-CA, Allogene Stammzelltranspl. bei…- Strukturen, Prozesse

Sonderregelungen (§ 6 Abs. 2 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Nr. 12 KHG)ZE (-Gutachten)NUB (-Gutachten)

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des G-BA*

Giehl Seite 7

_______________________________________________________________________* https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1674/MVV-RL-2018-07-19-iK-2018-10-12.pdf

G-BA bewertet neue Methoden auf AntragG-BA legt ggf. Eckpunkte für QS festWerden Vorgaben für Modellvorhaben eingehalten?

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

§ 1 Regelungsinhalt (1) Die Richtlinie benennt in Anlage I die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Überprüfung gemäß

§ 135 Abs. 1 SGB V anerkannten ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und - soweit zur sachgerechten Anwendung der neuen Methode erforderlich - die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie die Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung und die erforderliche Aufzeichnung über die ärztliche Behandlung. Anlage II… Anlage III

Anlage I: Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Beispiel: Akupunktur 2006 (n=27)Anlage II: Ausgeschossene Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (n=49)

Beispiel aus 2015: „Therapeutische arthroskopische Eingriffe bei der Gonarthrose, die allein eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen umfassen:“

Anlage III: Ausgesetzte Bewertungsverfahren (n=6)Beispiel aus 2015: Vakuumversiegelungstherapie(mit Maßgabe von Modellvorhaben (§ 63ff SGB V): festgelegte Anforderungen an Methoden, QualifikationQS nur im Rahmen der Auswertung dieser Modellvorhaben)

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- Bundesmantelvertrag Ärzte*: QS und NUB

Giehl Seite 8

_________________________________________* https://www.kbv.de/media/sp/BMV_Aerzte.pdf

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

5. Abschnitt – Qualität der vertragsärztlichen Versorgung

§ 11 Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung (1) Ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkunde) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, können in der vertragsärztlichen Versorgung nur ausgeführt und abgerechnet werden, wenn der Arzt die vorgeschriebenen Voraussetzungen erfüllt.

§ 12 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann angewendet und abgerechnet werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien deren Anerkennung empfohlen hat, die erforderlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung getroffen wurden und sie in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen wurden.

QS bei neuer Leistung vorgesehenErbringung neuer Leistung an Bedingungen geknüpftWerden Vorgaben des BMV eingehalten?

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V)

Giehl Seite 9

_______________________________* http://www.kbv.de/html/31107.php

Beschlüsse zum EBM in 2018: neue Methoden*

Jede neue Leistung hat ein QS-Verfahren (§ 135 Abs. 2 SGB V)

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

QS nach § 135 Abs. 2 SGB V FFR-Messung +

Thullium-Laser beim BPS +

Hyperbare O2-Therapie diab. Fuß-S. (in Bearb.) +

Funktionsanalyse Kardioverter/Defibr. u. +Neu: Systeme zur Resynchronisationstherapie

Bauchaortenaneurysma (geltende QS-Vereinb.) +

Gelkissen bei Bandscheiben-Degeneration (OPS 5-839.j0)

Neu im OPS 2015 Neu in Anhang 2 des EBM in 2015„Entscheidungserhebliche Gründe“: „Die wichtigsten Änderungen umfassen die Über-arbeitung der Kodes für den Verschluss abdominaler Hernien sowie die Überarbeitung der Kodes für Implantation und Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk.“ > lapidar

Neue vertragsärztliche Leistung experimentell ohne Nutzenbeleg Neue vertragsärztliche Leistung ohne Qualitätssicherung

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- QS bei NUB: Negativ-Beispiel

Giehl Seite 10

_______________________________________________________________* http://www.kbv.de/media/sp/EBM_Gesamt___Stand_1._Quartal_2015pdf

Umgehung des § 135 Abs. 1 SGB VVerbotsvorbehalt auf Belegärzte ausgedehnt

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Belegärztliche OperationenBeschlüsse des Bewertungsauschusses (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V)zum EBM, Kap. 36.2, Anhang 2* (erfolgen jährlich gem. OPS-Änderungen)

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- QS bei NUB: Beispiele

Giehl Seite 11Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Zusammenfassender Bericht des G-BA: Empfehlungen zur Qualitätssicherung„Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass die Inhomogenität der Lehrkonzepte und die daraus resultierende Widersprüchlichkeit es derzeit nicht ermöglichen, inhaltlich begründete, evidenz-basierte Empfehlungen zur Qualitätssicherung abzugeben. Solche Empfehlungen können zwar einer „inneren Logik“ folgend im Konsens der verschiedenen Akupunkturschulenentstehen. Es gibt jedoch keine validen Hinweise, dass dies einen wesentlichen Einfluss auf den therapeutischen Erfolg hat.“

Akupunktur

u.a. umstrittene GERAC Studien

Methodenbeschluss des G-BA (Inkrafttr. 1.1.2007)

QS-Vereinbarung (§ 135 Abs. 2 SGB V) der BMV-Partner (Inkrafttr. 1.1.2007)

- mind. 5 % der Ärzte 12 Fälle + 18 Ausnahmefälle

- Auswertung vereinbart

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- QS bei NUB: Beispiele

Giehl Seite 12

AkupunkturEntwicklung Genehmigungsinhaber: gleichbleibend

Entwicklung Fallzahlen: rückläufig

Einfügung in RLV1.1.2016 Doku-Prüfung ausgesetzt - Qualität der Leistung intransparentDiskussion: erfolgreiche Einführung einer Methode?– „Sache erledigt!“

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

02.000.0004.000.0006.000.0008.000.000

10.000.00012.000.00014.000.000

ÄrzteGOP 30791

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- QS bei NUB: Beispiele

Giehl Seite 13

__________________________* BAnz AT 15.02.2016 B2 und B3

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Arthroskopie bei Gonarthrose(Ausschluss)

Beschluss des G-BA vom 27.11.2015*(gleichlautend für KH)

Ausgangspunkt:Exorbitante Mengensteigerung

Grundlage:Methodenbewertung des IQWIG

Problem:Formulierung von StandardmaßnahmenEs geht um IndikationsstellungVersorgung: Nichtdeklarierung von „Gonarthrose“

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- QS bei NUB: Beispiele

Giehl Seite 14

Arthroskopie (Ausschluss)

Beschluss des G-BA vom 19.2.2015*

Keine QS der Indikation Bestehende QS-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V: nur Strukturen Bestehende QBA des G-BA: nur Prozesse

Krankenhaus ist vollständig außen vor

__________________________* BAnz AT 15.02.2016 B2 und B3

Indikationsprüfung, um die es geht, bleibt ohne QualitätssicherungWirksamkeit des Methodenbeschlusses fragwürdig

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- NUB: Verfahrensablauf

Giehl Seite 15

G-BA

Bewertungsausschuss

QS-Vereinbarung (§ 135 Abs. 2 SGB V)

Genehmigung ggf. Stichprobenprüfung(Apparative, fachliche Voraussetzungen, Ergebnisqualität, Mindestmengen)

Konsequenzen(erneute Prüfung, Kolloquien, Genehmigungsentzug, Rückforderung)

Sicherung der Qualität bei neuen Methoden

Gestuftes System von Anerkennung einer NUB bis zu Folgen aus QS

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

QS bei NUB: Vertragsärztlicher Bereich- Zwischenfazit

Giehl Seite 16

G-BA fasst Methodenbeschlüsse auf Antrag

Methodenbeschlüsse des G-BA i.d.R. mit QS-Vorgaben (insgesamt 5x ohne)

Adressaten für QS-Durchführung sind BMV-Partner oder KVen (z.B. neurops. Therapie)

z.T. NUB-Vorgaben nicht umgesetzt (z.B. Mamma-MRT ohne QS zur Indikation)

QS-Ergebnisse erscheinen an verschiedenen Stellen (KBV-Bericht, BMV-Partner int.)

NUB bleiben nicht neu (z.B. Akupunktur)

QS bei Ausschlüssen ungeklärt (QS-ASK)

EBM-Aufnahme von NUB ohne Bewertungsverfahren (z.B. Gelkissen bei BS-Deg.)

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Prinzipiell ist QS bei NUB folgerichtig angelegt, Optimierung erforderlich hinsichtlich QS der Indikationsstellung

Krankenhaus- NUB: Vorgaben

Giehl Seite 17

Verbotsvorbehalt

SGB V: § 2 (allg. anerkannter Stand der med. Erkenntnisse)§12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)§ 28 („ausreichend und zweckmäßig“)§ 70 (Humanität)§ 107 (Definition u. Zweck der Krankenhäuser)

Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des G-BA_ Ausschlüsse mit Erlaubnis klin. Studien (n=14)_ Ausschlüsse ohne Erlaubnis klin. Studien (n=3)_ Angenommene Methoden (n=10)_ Bewertungsverfahren ausgesetzt

im Hinblick auf laufende/geplante Studien (n=6)im Hinblick auf Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V (n=4)

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Krankenhaus- QS bei NUB

Giehl Seite 18

NUB N davon mit QS

Ausschlüsse mit Erlaubnis klin. Studien 14 0

Ausschlüsse ohne Erlaubnis klin. Studien 3 0

Anerkannte Methoden 10 0

Bewertungsverfahren ausgesetzt (laufende/geplante Studien )

61 3*

Bewertungsverfahren ausgesetzt (Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V)

42 1**

* Autologe ChondrozytenimplantationInterstitielle LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostata-CAStammzelltransplantation bei Multiplem Myelom in der Erstlinientherapie

** Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom jenseits der Erstlinientherapie

Nur bei einem Teil der ausgesetzten Verfahren ist QS festgelegtKeine QS: 1Protonentherapie, Beschichtete Stents koronar, PET (weitere Diagnosen),

2PET (kolorekt. Ca), Liposuktion, US-Therapie bei Pankreas-Ca. Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Krankenhaus- QS bei NUB-Aussetzungsbeschlüssen: Beispiele

Giehl Seite 19

Interstitielle LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostata-CA

QS-Beschluss am 19.12.2013Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität

an die Dokumentationan Verlaufskontrollen

Konformitätserklärung des KHMDK kann zur Prüfung beauftragt werden

MDK-Prüfungen in BW (2017):2 Fälle, 2 Ablehnungen

Wirksamkeit der RL nicht beurteilbar

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Krankenhaus- QS bei NUB-Aussetzungsbeschlüssen: Beispiele

Giehl Seite 20

______________________________________________________________*MDK Baden-Württemberg, Fachreferate Krankenhaus, Methoden, Onkologie

Allogene Stammzelltransplantion bei MM in der Erstlinientherapie (19.1.2017)1

Allogene Stammzelltransplantion bei MM jenseits der Erstlinientherapie (19.1.2017)1

Autologe Chondrozytenimplantation Kniegelenk (ACI) (21.3.2006)2

Matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation Kniegelenk (MACI) (21.3.2006)2

Anforderungen 1,2an die Struktur- und Prozessqualität2an die Dokumentation2an Verlaufskontrollen

Konformitätserklärung des KHMDK kann zur Prüfung beauftragt werden

MDK-Prüfungen in BW (2017) zu Stammzelltransplantationen:Keine Aufträge bekannt*

Wirksamkeit der RL nicht beurteilbar

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Krankenhaus- QS bei NUB (Aussetzung): Beispiele: ACI und MACI

Giehl Seite 21

ACI (21.3.2006)MACI (21.3.2006)

Anforderungen: an die Struktur- und Prozessqualität, Dokumentation, VerlaufskontrollenKonformitätserklärung des KHMDK kann zur Prüfung beauftragt werden

MDK-Prüfungen in BW (2017):Ca. 300 Fälle (genaue Zahl unbekannt)108 Fälle/16 KHs geprüft (eingeschränkt)1/3 der Fälle bis fast alle je KH abgelehnt

QS nach der RL des G-BA funktioniert gutPrüfvorgaben des G-BA sind z.T. nicht praktikabel

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Krankenhaus- QS bei NUB: Beispiele: Sonderfall MHI ohne Methodenbeschluss

Giehl Seite 22

_____________________________________________https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/412/

Minimal-invasive Herzklappeninterventionenoffene Operationen bisher bei hohem Alter/Komorbiditäten nicht vertretbar, hohe Mortalität

Keine MethodenbewertungAber: Konsensuspapier DGK u. DGTHG, europ. Leitlinie

Struktur- und Prozess-RL des G-BA inkl. Indikation (25.7.2015, § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr.2 SGB V)

Konformitätserklärung des KHMDK kann zur Prüfung beauftragt werden

Auftrag des G-BA (an BQS) zur Evaluation (25.2.2018) von Zielerreichung der RLvon Umsetzung der RL

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

QS nach der RL/Beschluss des G-BA funktioniert vorauss. gut

Krankenhaus- QS bei NUB: Beispiele: Sonderfall ZE-Gutachten und NUB-Gutachten

Giehl Seite 23

____________________________________*https://www.g-drg.de/G-DRG-System_2018/

Zusatzentgelte (ZE)

Grundlage: § 17b Abs. 1 KHG:Zusatzentgelte für Leistungen, -komplexe, AM, die mit DRG noch

nicht sachgerecht vergütet werden könnenBundeseinheitliche (bewertete) und krankenhausindividuelle (unbewertete) ZEFallbezogene Entgelte oder ZE können zwischen Kassen und KH vereinbart werdenProcedere- InEK ermittelt (i.A. der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG [GKV, PKV, DKG])*

Leistungen, die im DRG-System nicht sinnvoll abbildbar: - neue und herkömmliche Leistungen- dann Vereinbarung der ZE durch Vertragsparteien

ZE-Gutachten i.A. des GKV-SV (n= 110 in 2018) Aktivität der Kostenträger!Alternativen, Mehraufwände, Qualitäts-/Strukturanforderungen

Grundlage für Vergütungsvereinbarung (unbewertete ZE) mit KH , KK-Rechnungsprüfer, MDK-Gutachter

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

ZE-Gutachten i.R. des § 17b Abs. 1 KHG ermöglichen „vorbeugende“ QS bei ZE

Krankenhaus- QS bei NUB: Beispiele: Sonderfall ZE-Gutachten und NUB-Gutachten

Giehl Seite 24

____________________________________*https://www.g-drg.de/G-DRG-System_2018/

NUB

Grundlage: § 6 Abs. 2 KHEntgG:Neue Untersuchungsmethoden, die mit FP und ZE noch nicht sachgerecht vergütet werden

Fallbezogene Entgelte oder ZE können zwischen Kassen und KH vereinbart werden

ProcedereKH stellt Antrag bei InEK (prüft rechnerisch, ob Vergütung im DRG-System möglich)*Status 1-4 St. 1: Kriterien der NUB-Vereinbarung erfüllt, St. 2: nicht erfüllt

St. 3: vollständige Bearbeitung war nicht möglichSt. 4: Informationen nicht plausibel oder nicht nachvollziehbar

NUB-Gutachten i.A. des GKV-SV (n= 88 in 2018) bei Status 1 und 4 (in begr. Einzelfällen ZE möglich)

Aktivität der Kostenträger!Nutzen und Schaden, Alternativen, Mehraufwände, Qualitäts-/StrukturanforderungenGrundlage für Vergütungsvereinbarung mit KH , KK-Rechnungsprüfer, MDK-Gutachter

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

NUB-Gutachten i.R. des § 6 Abs. 2 KHEntgG ermöglichen „vorbeugende“ QS bei NUB

Krankenhaus- QS bei NUB: Zwischenfazit

Giehl Seite 25

G-BA fasst Methodenbeschlüsse auf Antrag

Unabhängig von Verbotsvorbehalt gilt: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich

Methodenbeschlüsse des G-BA: Annahmen, Ausschlüsse, Aussetzungen

nur bei 4 der 10 Aussetzungsbeschlüsse gibt es QS-Vorgaben des G-BA

Keine QS-Verfahren bei Annahme-Beschlüssen – Warum eigentlich?

Struktur- und Prozess-RL werden landesindividuell umgesetzt, kein Überblick!

Sonderformen der QS lassen KH-individuelles Vorgehen zu:ZE-Gutachten, NUB-Gutachten, NUB ohne Bewertung durch G-BA (MHI)

QS-Verfahren bei NUB im KH begrenzt Qualitätsmängel

Die Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

Qualitätssicherung bei neuen Methoden- Fazit

Giehl Seite 26

Neue Methoden gewährleisten den Fortschritt in der Medizin

Gesetzgeber hat Umgang mit NUB im Leistungskatalog adressiert

G-BA erlässt Richtlinien zu NUB im KH und im vertragsärztlichen Bereich

Angenommene NUB im KH ohne QS, QS nur bei Aussetzung – Sonderregelungen

Angenommene NUB im vertragsärztlichen Bereich fast immer mit QS-Vorgaben

Unsichere Umsetzung bei Ausschlüssen im vertragsärztlichen Bereich

Umsetzung von QS-Vorgaben ist heterogen

Transparenz der QS-Ergebnisse bei NUB ist unbefriedigend

„Schlupflöcher“ bei NUB

QS verhindert oder sanktioniert teilweise inadäquate NUB-AnwendungDie Methode im sozialmedizinischen Kontext - 14.11.2018

SEG 7Diskussionsforum2018

Qualitätssicherung bei neuen Methoden

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