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P.b.b. 02Z031117M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

Journal für

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und Stichwortsuche

Auf einen Blick: Versorgung eines

proximalen "blister-like"

Carotis-interna-Aneurysmas mittels

Sundt-clip: Illustrative

Fallbeschreibung

Schubert GA, Ortler M, Seiz M

Chemelli A, Thome C

Journal für Neurologie

Neurochirurgie und Psychiatrie

2010; 11 (4), 88-91

Entspannen am Tag,besser schlafen in der Nacht.

Die Vorteile von Neurexan® auf einen Blick:• Verfügt über eine bewährte vierfache

Wirkstoffkombination1

• Die Wirkung ist durch zahlreiche Studien belegt2,3

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Neurexan® TablettenQualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Tablette enthält: Avena sativa D2 0,6 mg, Coffea arabica D12 0,6 mg, Passiflora incarnata D2 0,6 mg, Zincum isovalerianicum D4 0,6 mg. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 300 mg Lactose-Monohydrat. An-wendungsgebiete: Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Nervöse Unruhezustände und Schlafstörungen. Die Anwendung dieses homöopathischen Arzneimittels in den genannten Anwendungsge bieten beruht ausschließlich auf homöopathischer Erfahrung. Bei schweren Formen dieser Erkrankungen ist eine klinisch belegte Therapie angezeigt. Neurexan wird angewendet bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstof-fe oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandtei le: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat. Zulassungsinhaber: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Dr. Reckeweg Straße 2 – 4, 76532 Baden-Baden ATC-Code: V03AX Stand: 07/2017 Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

1 Neurexan® aktuelle Fachinformation (07/2017)2 Dimpfel W (2007) Psychophysiological effects of Neurexan® on stress-induced electropsychograms. A double blind, randomized, placebo-controlled study in human volunteers. Meeting of the International Cell Stress Society 3B_01_P (Abst)3 Waldschütz R et al. (2008) The homeopathic preparation Neurexan® vs. valerian for the treatment of insomnia: an observational study. Scientific World Journal 8: 411– 420

Sanova Pharma GesmbH, Haidestraße 4, 1110 Wien | www.neurexan.at

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Auf einen Blick

Einleitung

Wir berichten über einen 40-jährigen Patienten, der sich mitakut aufgetretenen, massivsten Kopfschmerzen vorstellte.Die weiterführende CT-Diagnostik erbrachte die Diagnoseeiner basal betonten, ausgeprägten Subarachnoidalblutung(SAB) Fisher-Grad 3 (Abb. 1, Mitte). Bei Aufnahme präsen-tierte der Patient kein fokal-neurologisches Defizit und warbei starken Kopfschmerzen sowie deutlichem Meningismuswach und orientiert (Hunt-und-Hess-Grad II). Im Vorder-grund stehend fand sich initial eine ausgeprägte Hypertoniemit systolischen Blutdruckwerten > 200 mmHg, welche nurunter mehrfach antihypertensiver Medikation kontrolliertwerden konnte. In der zunächst angefertigten CT-Angiogra-phie (CTA) hatte sich der Verdacht auf eine dolichoektatischeAufweitung im Bereich der linken proximalen Arteria carotisinterna (ACI) ergeben, sodass die Diagnostik im Sinne einerkonventionellen, digitalen Subtraktionsangiographie (DSA)erweitert wurde. Diese konnte eine atypische zirkuläre Er-weiterung, zwischen dem Abgang der Arteria ophthalmicaund Arteria choroidea anterior gelegen, genauer definieren(Abb. 1A–D).

Aufgrund der Lokalisation und Konfiguration wurde dieVerdachtsdiagnose auf ein „blister-like“ Aneurysma als Ursa-che für die stattgehabte SAB gestellt. Grundsätzlich kannnach einer SAB von einer Re-Rupturrate von bis zu 20 %innerhalb der ersten 2 Wochen ausgegangen werden. Er-fahrungsberichten zufolge liegt dieses Risiko bei der o. g.Aneurysmengruppe deutlich höher, da diese mit einerbesonders fragilen Wandkonfiguration vergesellschaftet sind.

Operative Versorgung

Nach interdisziplinärer Diskussion wurde die Entscheidungzur offen chirurgischen Versorgung getroffen. Aufgrund derfusiformen Erweiterung, insbesondere bei vermuteten fragi-len Gefäßwandverhältnissen und der beobachteten hohenRekurrenzrate nach Stent-in-Stent-Versorgung [1], stellt eineendovaskuläre Behandlung in diesem Falle derzeit keine etab-lierte Behandlungsalternative dar. Da eine klassische Aneu-rysmawand bei derartigen Läsionen nicht vorliegt, ist einCoiling problematisch und ein Therapieversuch mit „flowdiverting stents“ experimentell.

Für die chirurgische Versorgung sind 2 anatomische Aspektevon besonderer Bedeutung: Zum einen ist nach neurochirurgi-schem Grundprinzip die Darstellung eines freien, proximalenGefäßabschnitts erforderlich, da hiermit die Kontrolle überdie Versorgung des Aneurysmas bei akzidenteller oder erneu-

ter Ruptur gewährleistet ist. Im vorliegenden Fall eines proxi-malen ACI-Aneurysmas bedeutet dies, dass die Karotis ent-weder extra- oder intrakraniell in ihrem knöchernen Anteilfreigelegt werden muss. Letzteres kann grundsätzlich vonextradural (im Sinne eines Dolenc-Zugangs) oder von intra-dural durch Eröffnung der basalen Dura und Abtragung desknöchernen Dachs des Karotiskanals (Os sphenoidale) erfol-gen. Zum anderen ist zu beachten, dass ein „blister-like“Aneurysma eine besondere Herausforderung darstellt, da dieVerwendung eines regulären Aneurysma-Clips bei der hiervorliegenden, sehr fragilen zirkulären Erweiterung ebenfallsnicht erfolgversprechend ist. Es muss vielmehr nach einer dasGefäß komplett umfassenden Sicherung gesucht werden, wel-che die Wand zirkulär verstärkt. Ein oftmals propagiertes„wrapping“ der Fehlbildung kann bei primär nicht-clipbaren,inzidentellen Aneurysmen eine sinnvolle Alternative darstel-len, die Langlastigkeit dieser Sicherung konnte jedoch bislangnicht nachgewiesen werden. Insbesondere bei jedoch bereitsstattgefundener Blutung ist eine sofortige und dauerhafte Re-konstruktion zwingend erforderlich.

Die Operateure entschieden sich deshalb zur Verwendungeines so genannten Sundt-Clips (Codman, Raynham, USA),der vor allem zum Verschluss besonders breitbasiger Aneu-rysmen, in seltenen Fällen auch bei Gefäßeinriss und Blister-Aneurysmen verwendet werden kann [2]. Prinzipiell bestehtder Clip aus einer Feder, die 2 Halbschalen zusammenführt,welche wiederum innerseitlich mit Teflon-Gewebe ausgeklei-det sind. Aus dem Gefäß abgehende Perforatoren werden beider Clipapplikation allerdings unter Umständen mit okklu-diert. Auch muss für eine schädelbasisnahe Platzierung diesesClips genügend Raum vorhanden sein.

Aus operativer Sicht wurden 2 prophylaktische Vorsichts-maßnahmen ergriffen: (1) wurde für den Fall, dass die knö-cherne Freilegung der ACI aufgrund einer prämaturen Rupturnicht möglich sein sollte, die Arterie in ihrem extrakraniellenVerlauf freigelegt und angeschlungen; und (2) wurde bei derDurchführung der frontolateralen Kraniotomie der parietaleAst der Arteria temporalis superficialis dargestellt und erhal-ten, um über die Option eines extra-/intrakraniellen Bypasseseine zusätzliche Versorgung gewährleisten zu können, sollteein Gefäßverschluss oder eine signifikante Stenosierung nichtzu verhindern sein [3]. Nach Duraeröffnung konnte die ACI-Bifurkation identifiziert werden. Etwas proximal fand sich eindem Gefäß aufgelagertes Blutkoagel, welches auf die wahr-scheinliche Rupturstelle hindeutete (Abb. 2A). Der Processusclinoideus wurde über einen intraduralen Zugang reseziert.Nachdem die proximale Kontrolle somit prinzipiell auchintrakraniell gewährleistet und zusätzlich Platz für eine Ap-

Versorgung eines proximalen, „blister-like“ Carotis-interna-Aneurysmas mittels Sundt-Clip:

Illustrative FallbeschreibungG. A. Schubert1, M. Ortler1, M. Seiz1, A. Chemelli2, C. Thomé1

Aus der 1Universitätsklinik für Neurochirurgie und dem 2Department Radiologie, Medizinische Universität Innsbruck

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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plikation des Sundt-Clips von der Seite her geschaffen wor-den war, wurde mit der sorgsamen Mobilisation des Blut-koagels im Bereich der Dolichoektasie begonnen (Abb. 2B).Die Rupturstelle befand sich nicht, wie in der Mehrzahl derFälle beobachtet, an der dem Operateur zugewandten, son-dern an der Seitenwand des Gefäßes (Abb. 2C). Die ACIwurde temporär im extrakraniellen Anteil okkludiert, um einezügige, komplette Freipräparation zu ermöglichen. DerSundt-Clip wurde eingebracht und mittig um den Gefäßdefektpositioniert. Die temporäre extrakranielle Okklusion der ACI

Abbildung 1: In der konventionellen digitalen Subtraktionsangiographie (A, B) kann die proximale Stenose (x) unmittelbar vor Beginn der dolichektatischen Erweiterung derACI nachvollzogen werden. Wird die konventionelle Aufnahme 3-dimensional rekonstruiert (C, D), so ist die Konfiguration des Aneurysmas noch deutlicher ersichtlich. Ent-scheidend ist hierbei auch das Verhältnis zur A. ophthalmica (schwarzer Pfeil) und der A. choroidea anterior (weißer Pfeil), welche in unmittelbarer Nähe des Aneurysmas ihrenUrsprung haben und bei einer chirurgischen Versorgung zwingend geschont werden müssen.

wurde wieder freigegeben. Die Indocyaningrün-Angiogra-phie bestätigte, dass sowohl die proximal austretende Arteriaophthalmica als auch die distale Arteria choroidea anteriorerhalten werden konnten (Abb. 2D, E). Die Operation konntekomplikationslos beendet werden; postoperativ zeigte derPatient eine normale Aufwachreaktion ohne neues, fokal-neu-rologisches Defizit. Die Kontrollangiographie belegte erneut,dass die A. carotis mit dem gewählten Gefäßclip rekonstruiertwerden konnte, ohne die in die Gefäßanomalie einbezogenenGefäßabgänge zu beeinträchtigen (Abb. 3). Die 3-dimensio-

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Abbildung 3: Die 3-dimensionale Ansicht der postoperativ durchgeführten DSA zeigt eine gute Rekonstruktion des Aneurysmas durch den Sundt-Clip. Der Erhalt wichtigerPerforatoren, insbesondere der A. choroidea anterior (weißer Pfeil), kann ebenfalls belegt werden.

Abbildung 2: Intraoperativ findet sich ein der proximalen Karotis aufgelagertes Blutkoagel (A, weißer Stern), welches auf die wahrscheinliche Rupturstelle hinweist. Nachweiterer Präparation kann die dolichoektatische Erweiterung der Arterie eingesehen (B, schwarzer Stern) und die Rupturstelle dargestellt werden (C, schwarzer Pfeil). DerNervus opticus kommt im Bild rechts zur Darstellung (B, II). Wiederum ist entscheidend, die A. choroidea anterior sicher zu identifizieren und zu erhalten (C, weißer Pfeil). NachEinbringen des Sundt-Clips (D, E) wird eine ICG-Videographie durchgeführt, die eine zeitgleiche Füllung der Karotis und der A. choroidea anterior zeigt.

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nale Rekonstruktion verdeutlicht zudem die konstruktionelleBesonderheit des verwendeten Gefäßclips. Auch doppler-sonographisch war im Rahmen der Hospitalisation keineFlussbeschleunigung im Sinne einer iatrogen Stenose auf-grund des Clips oder aber eines verzögerten Vasospasmus zuverzeichnen.

Zusammenfassung

Am Beispiel dieser Subarachnoidalblutung auf der Basiseines proximalen dolichektatischen Blister-Aneurysmas derACI kann illustriert werden, dass es auch bei ständig zuneh-menden interventionellen Versorgungsoptionen weiterhinKonstellationen gibt, in denen primär die offene Operationzielführend ist. Zur optimalen Versorgung jedes Patienten be-darf es des umfassenden interdisziplinären Dialogs innerhalbeines spezialisierten Zentrums, um auch seltene, weniger häu-

fig genutzte Versorgungstechniken sicher anbieten zu kön-nen.

Weiterführende Literatur:

1. Gaughen JR Jr, Hasan D, Dumont AS, Jensen ME, McKenzie J, Evans AJ. The efficacy ofendovascular stenting in the treatment of supraclinoid internal carotid artery blister aneurysmsusing a stent-in-stent technique. Am J Neuroradiol 2010; 31: 1132–8.

2. Park PJ, Meyer FB. The Sundt clip graft. Neurosurgery 2010; 66: 300–5.

3. Kamijo K, Matsui T. Acute extracranial-intracranial bypass using a radial artery graft alongwith trapping of a ruptured blood blister-like aneurysm of the internal carotid artery. J Neuro-surg 2010; 113: 781–5.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Gerrit A. SchubertUniversitätsklinik für NeurochirurgieMedizinische Universität InnsbruckA-6020 InnsbruckAnichstraße 35E-Mail: gerrit.schubert@uki.at

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