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KKK TTT QQQ --- QQQ UUU AAA LLL III TTT ÄÄÄ TTT SSS BBB EEE RRR III CCC HHH TTT Krankenhaus: Rheinische Kliniken Essen Institutionskennzeichen: 260510542

Anschrift: Virchowstraße 174 45147 Essen Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2006-0031 K

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: GREEN & IBEX Zertifizierung

GmbH

Datum der Ausstellung: 16.03.2006 Gültigkeitsdauer: 15.03.2009

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort der KTQ® 3

Einleitung 5

Basisteil 7 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 14 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 18

Systemteil 22 D Qualitätspolitik 22 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 26 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 31 G Weitergehende Informationen 34 H Ausstattung 35

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheinische Kliniken Essen 38 1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung 38 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 46 3 Sicherheit im Krankenhaus 51 4 Informationswesen 57 5 Krankenhausführung 61 6 Qualitätsmanagement 66

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Vorwort der KTQ®

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das

getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Krankenhausgesellschaft

(DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen

Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der

Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen

Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens

wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und

vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich

begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhausprakti-

kern entwickelt und erprobt.

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instru-

ment an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und

den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent dar-

stellen können.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung

nach spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf

die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Kran-

kenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitäts-

management beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam

eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vor-

genommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestell-

ten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-

Verband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.

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Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst-

und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung va-

lidierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form

veröffentlicht.

Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf

folgen die individuelle Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte

Leistungen beschrieben werden, die Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhau-

ses, die Daten der Qualitätssicherung, die Leistungen aus der Mindestmengenver-

einbarung sowie eine Beschreibung des krankenhausinternen Qualitätsmanage-

ments und darüber hinaus wird zu jedem der insgesamt 70 Kriterien des KTQ-

Kataloges ein Abstrakt dokumentiert.

Wir freuen uns, dass die Rheinischen Kliniken Essen mit diesem Qualitätsbericht al-

len Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen um-

fassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähig-

keit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.

Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert Für die Bundesärztekammer Für die Spitzen-

verbände der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Müller Für die Für den Deutschen Pflegerat

Deutsche Krankenhausgesellschaft

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Einleitung

Die Rheinischen Kliniken Essen vereinen unter einem Dach vier Kliniken, die ein universi-täres Behandlungsangebot bieten.

Wir befinden uns in der Trägerschaft des Landschaftsverbandes Rheinland und sind zugleich Klinik/Institut der Universität Duisburg-Essen.

Unsere Arbeit stellt den Menschen in den Mittelpunkt: Bei der Behandlung und Pflege der Patientinnen und Patienten orientieren wir uns an den physischen, psychischen und sozia-len Bedürfnissen. Wir streben stets eine mitmenschliche Beziehung zu unseren Patienten an. Wir haben Respekt vor ihrer Persönlichkeit und berücksichtigen ihr Recht auf Selbst-bestimmung. Besonders wichtig ist uns, ihre gesunden Anteile zu fördern und ihre Fähig-keit zum Umgang mit ihrer Krankheit zu stärken. Unser Haus strebt, wo immer möglich, eine ganzheitliche Behandlung an. Diesem Ziel dient die Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen in die Behandlung und die enge Abstimmung mit weiterbetreuenden Einrichtungen und Selbsthilfegruppen.

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Das Behandlungsangebot der Kliniken ist stationär, ambulant und tagesklinisch breit gefä-chert:

Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie hilft Menschen, die sich in akuten Krisen-situationen befinden, unter Depressionen oder Ängsten leiden, durch psychotische E-pisoden, Persönlichkeitsstörungen oder gerontopsychiatrische Probleme belastet sind.

Die Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin hat ihren Schwerpunkt in der Behandlung der Opiatabhängigkeit. Aber auch Patienten mit Alkohol-, Tabletten- oder Cannabisabhängigkeit finden kompetente und verständnisvolle Hilfe.

Patienten mit Essstörungen aller Art und somatoformen Störungen wenden sich an die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kinder- und Jugendalters behandelt Kinder ab dem 5. Lebensjahr z.B. mit Entwicklungsverzögerung, Verhaltensstörung, Essstörungen und Hyperkinetischem Syndrom. Besonders wichtig ist uns die Behand-lung drogenabhängiger Kinder und Jugendlicher.

Als Universitätsklinik betreiben wir qualifizierte Forschung und Lehre. Unsere Forschung zielt auf die Verbesserung der Diagnostik und Therapie sowie das Verständnis der Ursachen psy-chischer Erkrankungen ab. Neueste Forschungsergebnisse fließen in die Versorgung der Pa-tientinnen und Patienten ein.

Wir verstehen unsere Arbeit als Dienstleistung nach innen und außen. Die Mitarbeiterorientie-rung wird als Erfolgsfaktor gesehen und ist in gemeinsamen Führungsgrundsätzen verankert. Wir begegnen unseren Mitarbeitern mit Offenheit, Respekt und Wertschätzung. Wir setzen Vertrauen in ihre Kompetenz. Zugleich vermitteln wir ihnen Sicherheit bei der Erfüllung ihrer Aufgaben, so dass sie über alle relevanten Probleme offen sprechen und konstruktive Kritik vorbringen können. Wir schaffen ein Klima und eine Organisation, die wechselseitige Informa-tion und Kommunikation sicherstellen. Wir schaffen eine Arbeitsatmosphäre, in der die Mitar-beiter ihre individuellen Fähigkeiten bestmöglich einbringen können. Dabei unterstützen wir ihre persönliche und fachliche Weiterentwicklung. Wir verteilen Verantwortung und Aufgaben entsprechend der Kompetenz der Mitarbeiter. Bei der Delegation von Aufgaben geben wir klare Ziele vor, fördern ihre eigenverantwortliche Umsetzung und überprüfen die Ergebnisse. Unser Qualitätsmanagement orientiert sich an dem Qualitätsentwicklungsmodell der Europe-an Foundation for Quality Management (EFQM).

Kinder fühlen sich Wohl im Projekt Unart in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie

Senioren finden kompetente Hilfe in unserer Geronto- psychiatrischen Tagesklinik

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Die Strukturdaten der Rheinischen Kliniken Essen Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse) Virchowstraße 174

45147 Essen www.rk-essen.lvr.de

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

260510542 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Landschaftsverband Rheinland A-1.3.1 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskranken-

hausplan?

Sonstige A-1.3.2 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwer-

punkten für das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.4.1 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie

Rehabilitationsklinik Psychiatrische Einrichtung Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften) Sonstige

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A-1.4.2 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stich-

tag 31.12. 2004)

300 A-1.5.1 Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug1

0 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 2.614 Ambulante Patienten: 9.090 Davon Privatpatienten: 192 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel

nach § 301

SGB V

Name der Klinik Zahl1 der

Betten

Zahl der Betten

Zahl Statio-näre Fälle

Hauptabt. (HA) oder

Belegabt. (BA)*

Poliklinik/ Ambulanz

ja (j) / nein(n)

Notfallauf- nahme

vorhanden? ja(j) /

nein (n) 2900 Allgemeine Psychiatrie 193 2038 HA Ja Ja 3000 Kinder- und Jugendpsychiat-

rie 61 306 HA Ja Ja

3100 Psychosoma-tik/Psychotherapie

46 270 HA Ja Nein

* Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen

1 Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen. 1 Bei Intensivmedizin getrennte Angabe der Betten nach Intensivstation/Wachstation

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A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote wer-

den vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Unser Krankenhaus leistet mit drei hochspezialisierten Fachabteilungen eine

umfassende Versorgung auf universitärem Niveau für die Stadt Essen und darüber hinaus:

In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bieten wir hochspezialisierte Behandlungsangebote u. a. für Schizophrenien, Depressionen, Borderline-erkrankungen, Demenz und Abhängigkeitserkrankungen. Der Klinik obliegt die Pflichtversorgung für 210.000 Einwohner der Stadt Essen.

Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters ist u. a. spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit hohem Aggressionspo-tential, mit Depressionen, Essstörungen und Süchten. Die Pflichtversorgung für Kinder und Jugendliche bis 14 Jahren ist für die gesamte Stadt Essen und für Jugendliche ab 14 Jahren für einen Teil der Stadt Essen sichergestellt.

Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hält ein überre-gionales Versorgungsangebot für Essstörungen, psychisch mitverursachte körperliche Erkrankungen sowie psychische Störungen wie Ängste und post-traumatisches Stress-Syndrom vor.

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatri-

schen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ja nein

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A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in um-gangssprachlicher Klarschrift)

Jeder Fachabteilung ist eine Ambulanz angegliedert. Die Ambulanzen bieten

zusammen für mehr als 9000 Patienten pro Jahr u. a. hochspezialisierte Leis-tungen für folgende Krankheiten bzw. Problemstellungen an:

Erwachsenenpsychiatrie: z.B. chronischer Alkoholmissbrauch und Alkohol-abhängigkeit, Abhängigkeit von Opiaten und anderen illegalen Drogen, Demenzerkrankungen (z.B. Alzheimer-Erkrankung), chronische Schizo-phrenie, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)

Kinder- und Jugendpsychiatrie: z.B. Beratungs- und Behandlungsmöglich-keiten für Kinder mit Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitäts-, Teilleistungs- und Entwicklungsstörungen

Psychosomatik und Psychotherapie: z.B. funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen, Psychotherapie für türkeistämmige Patienten, Transsexuali-tät

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der

Berufsgenossenschaft? Dieser Gliederungspunkt ist für unser psychiatrisches Fachkrankenhaus nicht

relevant und wurde im Bericht nicht ausgeführt.

Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossen-

schaft ja nein

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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.1.1 Apparative Ausstattung Apparative Ausstat-tung

Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sicherge-

stellt

Apparate- gemeinschaft

Computertomographie Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Magnetresonanztomo-graphie

Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Herzkatheterlabor Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Szintigraphie Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Positronenemissions- tomographie

Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Elektronenzephalo-gramm

Ja Nein

Angiographie Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen

Schlaflabor Nein Nein Kernspin Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Sonographie Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Röntgen Ja Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Broncho-/Endoskopie Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Echoskopie/TEE Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Mikrobiologie Ja Nein Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen

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A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeit Somatische Therapieverfahren Vorhanden Apparategemeinschaft Dialyse Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Logopädie Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Nein Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Thrombolyse Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Bestrahlung Ja Zugang als Klinik / Institut der

Universität Duisburg-Essen Elektrokrampftherapie (EKT) Ja Physiotherapie Ja Bewegungsbad Ja Balneophysikalische-Therapie Ja Psychotherapeutische Therapiever-fahren

Vorhanden Apparategemeinschaft

Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Kognitive Verhaltenstherapie Ja Tiefenpsychologisch fundierte Psycho-therapie

Ja

Familientherapie Ja Psychotraumatologische Psychothera-pie

Ja

Therapie bei Persönlichkeitsstörungen nach Dialektisch-Behavioralem-Therapiekonzept

Ja

Trainingsverfahren Autogenes Training Ja Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

Ja

Kognitives Training Ja Gedächnistraining Ja Coping Skills Training Ja Haushaltstraining Ja ADL-Training (Training der Aktivitäten des täglichen Lebens)

Ja

Computertraining Ja

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Andere Therapieverfahren Vorhanden Apparategemeinschaft Ergotherapie Ja Soziotherapie Ja Psychoedukation Ja Musiktherapie Ja Kunsttherapie Ja Motopädie Ja Gestaltungstherapie Ja A-2.1.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten?

Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik Blutdepot außerhalb/ extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt

A-2.1.4 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen?

Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Ge-burtsvorbereitungskurse

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinter-ne Hebammen

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillbera-tung bzw. ein Elternzentrum

Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Mutter-Kind-Behandlung

Sonstige

Tagesstätten

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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Allgemeine Psychiatrie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

- Gerontopsychiatrie (Alterspsychiatrie) - Depressive Erkrankungen - Abhängiges Verhalten und Sucht - Schizophrene Psychosen - Psychotherapie - Borderline-Persönlichkeitsstörungen - Angst- und Zwangserkrankungen

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt über Spezialstationen: - Station für die Behandlung von Depressionen unter der Leitung von Prof.

M. Gastpar, - Station zur qualifizierten Entgiftungsbehandlung bei Drogenabhängigen un-

ter der Leitung von Prof. N. Scherbaum, - Station zur qualifizierten Behandlung bei Alkohol- und Medikamentenab-

hängigkeit unter der Leitung von PD Dr. med. U. Bonnet, - Station für die Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen unter

der Leitung von Frau Dr. S. Krug B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Unsere Institutsambulanz sichert die kontinuierliche Betreuung z.B. bei orga-nischen Psychosen, affektiven Störungen und somatoformen Störungen im Alter. Erwachsenen Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyn-drom (ADHS) bieten wir eine hochspezialisierte Sprechstunde. Für Opiatabhängige wurde ein Substitutionsangebot, einschl. psychiatrischer, psychologischer und psychosozialer Betreuung aufgebaut.

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B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be-richtsjahr

ICD-10

Nummer (3-

stellig)

Fälle absolute Anzahl

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)

1 F11 485 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opiate 2 F10 279 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 3 F20 261 Schizophrenie 4 F33 251 Chronische depressive Störung 5 F32 150 Depressive Episode 6 F43 112 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs-

störungen 7 F25 97 Schizoaffektive Störungen 8 F31 88 Manisch-depressive Störung 9 F60 88 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 10 G30 53 Alzheimer Krankheit

B-1.1 Kinder- und Jugendpsychiatrie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

- Angststörungen - Psychosen - Essstörungen - Adoleszentenkrisen (Krisen beim Erwachsenwerden) - Verhaltens- / Persönlichkeitsstörungen - emotionale Störungen - Entwicklungsverzögerungen - Somatoforme Störungen


Unsere Klinik ist spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit: - Aggressionsneigung - sozialen Schwierigkeiten - Depressionen - Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) - schweren Sozial- und Schulängsten - psychomotorischen Erkrankungen - Sauberkeitsproblemen (Einnässen) - Abhängigkeitserkrankungen für alle stoffgebundenen Süchte. Akut- und Krisenintervention bei Psychosen, Selbstverletzungen, Suizidali-

tät (Selbsttötungsgefahr) etc. stellt eine weitere Spezialisierung dar.

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B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Wir bieten eine zwölfmonatige Therapie anhand des Schulungsprogramms "Obeldicks" (Reinehr, 2003) für übergewichtige Kinder an: durch eine Kom-bination aus Ernährungs-, Verhaltens-, Bewegungs- und Ergotherapie sollen die Lebensgewohnheiten verändert werden, um dadurch eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung zu erreichen.

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be-

richtsjahr ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute

An- zahl


1 F92 75 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emoti-onen

2 F43 50 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs-störungen

3 F90 26 Hyperkinetische Störungen (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS))

4 F93 23 Emotionale Störungen des Kindesalters 5 F12 17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide

(z.B. Marihuana) 6 F32 14 Depressive Episode 7 F50 14 Essstörungen 8 F91 10 Störungen des Sozialverhaltens 9 F60 8 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 10 F20 7 Schizophrenie B-1.1 Psychosomatik/Psychotherapie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

- Essstörungen - Funktionelle Magen-Darmerkrankungen - Psychische Mitverursachung bei körperlichen Erkrankungen - Sexualität und Transsexualität - Psychische Störungen wie Ängste, Zwänge, Depressionen

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Unsere Spezialisierung im Bereich der Essstörungen umfasst u.a.: - Anorexia nervosa („Magersucht“) - Bulimia nervosa (z.B. Ess-Brechsucht) - Adipositas und Binge-Eating-Störung (Esssucht) Die Spezialisierung bei Erkrankungen mit psychischer Mitverursachung um-fasst u.a.: - Diabetes mellitus - Asthma bronchiale - Migräne - Neurodermitis und - chronische Schmerzen Weiterhin behandeln wir Patienten mit psychischen Belastungen durch un-heilbare Krankheiten, posttraumatischen Störungen und Belastungen bei Transplantationen.

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Die Diagnostik und Behandlung bei Zuwanderern aus stellt ein spezialisiertes Angebot unserer klinikeigenen Ambulanz, insbesondere für türkischsprachige Patienten, dar. In Kooperation mit einer Reihe von externen Partnern (z.B. Polizei) bieten wir in unserer Traumaambulanz Beratung, Unterstützung und Behandlung für Menschen nach traumatischen Erfahrungen und Erlebnissen (z.B. Unfälle, Tod eines nahen Angehörigen, gewalttätige Angriffe, sexuelle Übergriffe).

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be-

richtsjahr ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute

An- zahl


1 F50 150 Essstörungen 2 F32 41 Depressive Episode 3 F45 28 Somatoforme Störungen 4 F41 14 Andere Angststörungen 5 F33 13 Chronische depressive Störung 6 F40 8 Phobische Störungen (z.B. Angst vor Tieren) 7 F43 8 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs-

störungen 8 F54 4 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei

anderenorts klassifizierten Krankheiten 9 F22 1 Anhaltende wahnhafte Störungen 10 F31 1 Manisch-depressive Störung

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B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung

Schl. nach § 301

SGB V

Fachabteilung Durchschnitt- liche Verweil dauer (VD)

(Angabe in Tagen)

Gibt es in Ihrer Abteilung spez. Kinderbetten?

ja(j)/nein(n)

Stehen in Ihrer Abt. Kinderkrankenschw./

-pfleger zur Verfügung? ja(j)/nein(n)

2900 Allgemeine Psychiatrie 26,47 Nein Nein 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 51,7 Ja Ja 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 44,8 Nein Nein B-1.8.1 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V

Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr: 684 Behandlungsfälle

B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung:

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhau-

ses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter

Fallzahl) im Berichtsjahr:

0 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 9.090 Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V)

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B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12.2004)

Abteilung Ärzt- liche

Leitung ja (j)/

nein (n)

Anzahl der be-

schäftig- ten Ärz-

te insgesamt

Anzahl der

Ärzte in der

Weiter- bildung

Anzahl Ärzte mit

abgeschlos- sener

Weiter- bildung

Anzahl der

Ärzte mit

fakul- tativer Weiter-

bil-dung1

Anzahl der

Ärzte im

Prak- tikum

Liegt eine

Weiter-bil-

dungs- be-

fugnis vor

Ja (j)/ nein (n)

2900 Allgemeine Psychiatrie Ja 22 16 6 6 Ja 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Ja 14 10 4 Ja 3100 Psychosomatik/Psychotherapie Ja 8 5 3 1 Ja Gesamt 44,00 31,00 13,00 7,00 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

5 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)

Abteilung Anzahl der be-

schäftig- ten Pfle- gekräfte insgesamt

Prozentu- aler Anteil der exami-

nierten Kranken-

schwestern /-pfleger (3 Jahre)

Prozentualer Anteil der Kranken-

schwestern/- pfleger mit

entsprechender Fachweiterbil-

dung (3 Jahre plus

Fachweiterbil-dung)

Prozen- tualer Anteil Kran-ken-

pflege- helfer/

in (1 Jahr)

Wird Hilfs- personal

eingesetzt Ja (j)/

nein (n)

2900 Allgemeine Psychiatrie 103 88,99 8,83 1,7 Nein 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 53 62,69 7,56 0,94 Nein 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 15 100 0 0 Nein Gesamt 171,00 84 5 1

1 Facharzt mit Zusatzbezeichnung

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B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl, der Dipl.-Psychologen)

25 %

B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Berei-

chen? Ärztlicher Dienst 33,25 VK im KHG-Bereich, 66,62 VK im Ge-

samtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Pflegedienst1 159,92 VK im KHG-Bereich, 161,83 VK im Gesamtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Medizinisch-Technischer Dienst 37,01 VK im KHG-Bereich, 72,74 VK im Ge-samtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Funktionsdienst 14,08 VK im KHG-Bereich, 22,93 VK im Ge-samtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Klinisches Hauspersonal 9,48 VK im KHG-Bereich, 9,48 VK im Ge-samtkrankenhaus

Wirtschafts- und Versorgungs-dienst

4,7 VK im KHG-Bereich, 5,2 VK im Gesamt-krankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Technischer Dienst 0 Verwaltungsdienst 22,95 VK im KHG-Bereich, 26,22 VK im Ge-

samtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Sonderdienste 0,5 VK im KHG-Bereich, 1,01 VK im Ge-samtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und Ambulanzen)

Sonstiges Personal Personal der Ausbildungsstätten: 4,94

Studentische und wissenschaftliche Hilfskräfte: 3,06

1 Zum Pflegedienst werden in der Psychiatrie auch die Heilerziehungspflege und die Altenpflege ge-zählt.

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B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag 31.12.2004) Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie Anzahl der Mitarbeiter im OP Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 4 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung Anzahl der Stomatherapeut(en) Anzahl der Diabetesfachschwester(n) Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege Anzahl der Qualitäts-/ Prozessberater Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) - 3 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Pflegedienstleitung

- 38 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Stationsleitung - 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Abteilungsleitung - jeweils 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Studium der Biologie, Theologie, Sozialpädagogik, - Jeweils ein Mitarbeiter des Pflegedienstes mit folgenden Zusatzqualifikationen: IT-Techniker, Dipl. Päd. Erwachsenenweiterbildung, Heilpraktikerin für Psychotherapie, Gestaltsoziotherapie, Staatl. gepr. Hauswirtschaftlerin, Graphikerin, Yogalehrerin, Trauer und Sterbebegleiterin, Ernährungsberaterin, Gesundheits- und Sozialökonomin, Staatl. anerk. Heilpädagogin, Dipl. Sozialarbeiterin, Sozialtherapeut, Dipl. Rehabilitationspädagoge, Ökotrophologin, Pharmazeutisch Technische Assisstentin, NLP, Altentherapeutin, Grundschein Gebärdensprache, Lehrerin für Krankenpflege, Magister für Englisch, Dipl. Psychologin, Tanztherapeutin, Dipl. Gesundheitswissenschaftlerin, Master of Public Health - ein Mitarbeiter mit Bachelor "Ocupational Therapie" - 2 Mitarbeiter mit Meisterausbildung und Ausbildungsqualifikation (in der Technik)

B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag 31.12.2004) Anzahl der Sozialarbeiter 10 Anzahl der Dipl.-Psychologen 4 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 5 Heilpädagogen

2 Physiotherapeuten 2 Kunsttherapeuten 1 Musiktherapeut 6 Bewegungstherapeuten 12 Ergotherapeuten

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Systemteil D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspo-litik werden im Krankenhaus umgesetzt:

D-1 Qualitätsphilosophie des Krankenhauses

Ziel aller Qualitätsmanagementaktivitäten unserer Klinik ist die ständige Überprüfung und messba-re Verbesserung aller Prozesse und Strukturen zum Wohle der Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen. Aus diesem Grund haben sich die Rheinischen Kliniken Essen für die Anwen-dung des EFQM-Modells entschieden.

Anhand der EFQM-Qualitätskriterien � wird die Klinik regelmäßig einer systematischen Bestandsaufnahme unterzogen � werden Stärken und Verbesserungsbereiche identifiziert und � Verbesserungsmaßnahmen vereinbart

Das Verfahren wurde psychiatriespezifisch angepasst. In einer ersten Selbstbewertung wurde ein innerbetrieblicher Konsens zu den Stärken und Verbesserungsbereichen unserer Klinik erreicht und zahlreiche Verbesserungsprojekte abgeleitet. Als weitere Grundlage konkreter Qualitätsziele haben wir ein Leitbild und eine Vision entwickelt. Wesentliche Aussagen der Vision sind:

„Im Jahr 2010 sind wir ein patientenorientiertes, modernes, sympathisches, bekanntes, univer-sitäres Kompetenzzentrum des LVR mit einer wachsenden, sich weiterentwickelnden Organi-sation. … Regional ist unser Behandlungsangebot vollständig und bietet eine umfassende in-tegrierte Basisversorgung durch zufriedene und engagierte Mitarbeiter."

Grundlegende Elemente des Qualitätsmanagements z.B. Patienten- und Angehörigenbefragungen, werden in den Kliniken des Landschaftsverbandes Rheinland im Verbund praktiziert. Ziel des Ver-bundes ist es, gemeinsam Methoden zu entwickeln und Ergebnisvergleiche zu ermöglichen.

D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses

Die Rheinischen Kliniken Essen haben folgenden Qualitätsentwicklungsplan festgelegt:

� Einrichtung von Qualitätsmanagement-Strukturen � Qualifizierung der Führungsebenen in Bezug auf EFQM � Durchführung regelmäßiger EFQM-Selbstbewertungen � Aufbau eines Prozessmanagementsystems in Abstimmung mit dem Krankenhausinformati-

onssystem der Klinik � Durchführung von Befragungen von Patienten, Angehörigen, Kooperationspartnern und

Mitarbeitern � Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsprojekten (nähere Ausführungen hierzu

unter Gliederungspunkt F)

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D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen

Patientenorientierung Wir berücksichtigen die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten sowie ihrer Angehörigen nach:

� Integration der Patienten in die Behandlungsplanung, � Aufklärung über Diagnostik und Therapie, � multiprofessioneller Behandlung, � Anwendung aktueller Leitlinien und Standards, � angemessener Unterbringung und Verpflegung, � ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungsangeboten, � Zusammenarbeit mit nachsorgenden Institutionen und Behandlern zur Sicherstellung der

Behandlungskontinuität. Verantwortung und Führung Die Steuerung des Qualitätsmanagements ist Aufgabe der Betriebsleitung. Konsequenterweise ist Qualitätsmanagement ein ständiger Tagesordnungspunkt bei den wöchentlichen Besprechungen der Betriebsleitung. Darüber hinaus ist die Qualitätsentwicklung auch Gegenstand der jährlichen Klausurtagungen. Im Rahmen der EFQM-Einführung hat die obere und mittlere Führungsebene ein EFQM-Assessorentraining absolviert.

Wirtschaftlichkeit Das Handeln orientiert sich an wirtschaftlichen Grundsätzen. Im Einzelnen bedeutet dies:

� Flexiblen Personaleinsatz � Sachkostenanalysen � Zeitnahes Controlling � Finanz- und Investitionsplanung � Energieeinsparung � Abfallmanagement

Prozessorientierung Zur kontinuierlichen Verbesserung betreiben die Rheinischen Kliniken Essen ein Prozessmanage-mentsystem. Einbezogen werden Behandlungs- und Unterstützungsprozesse z.B. Speiseversor-gung, die analysiert und optimiert werden. Durch wechselseitige Hospitation zwischen den Rheini-schen Kliniken wird gegenseitiges Lernen gefördert.

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Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Berücksichtigung der Mitarbeiterinteressen ist ein zentrales Element des EFQM-Ansatzes und konkretisiert sich in der Klinik zum Beispiel durch

� Mitarbeitergespräche, � Mitarbeiterbefragungen, � Frauenförderung, � flexible Arbeitszeiten, � Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung, � Vorschlagswesen, � Angebot und Unterstützung von Fort- und Weiterbildungen, � Beteiligung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an Projektarbeit, � Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

Zielorientierung und Flexibilität Die Betriebsleitung legt Ziele für das Geschäftsjahr in jährlichen Strategietagungen fest. Die Errei-chung der Ziele wird durch das Controlling zeitnah überprüft, um bei Bedarf Zielanpassungen vor-nehmen zu können.

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) Wesentliches Grundelement des Qualitätsmanagements der Rheinischen Kliniken Essen ist die Organisation aller Abläufe nach dem Plan-Do-Check-Act-Zyklus. Alle Projekte und Maßnahmen werden systematisch geplant und umgesetzt. Anschließend wird überprüft, inwieweit der geplante Soll-Zustand erreicht wurde und ggf. Korrekturmaßnahmen erforderlich sind. Einige ausgewählte Instrumente, die dem KVP dienen sind:

� Regelmäßige Befragungen der Interessensgruppen � Regelmäßige Überprüfung wesentlicher Schlüssel- und Unterstützungsprozesse � Erhebung von Prozess- und Ergebniskennzahlen.

Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Primärer Ansatz der Klinik zur Vermeidung von Fehlern ist die fortlaufende Weiterqualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, um sie zur fehlerfreien Erfüllung ihrer Aufgaben zu befähigen. Grundsätzlich werden Fehler als Chancen aufgefasst, aus denen gelernt wird.

Instrumente zur Erfassung und Vermeidung von Fehlern sind zum Beispiel:

� Meldewesen für Arzneimittelnebenwirkungen (Mitarbeit beim AMSP - Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie)

� Meldungen von besonderen Vorkommnissen (z.B. Stürze, Suizide und Suizidversuche von Patientinnen und Patienten)

� Leitlinien und Standards � Rundverfügungen und Dienstanweisungen � Beschwerdemanagement

� Vorschlagswesen

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� Prozessanalysen im Rahmen des Prozessmanagements � Auswertung von Statistiken � Begehungen in den Bereichen Brandschutz, Arbeitssicherheit, Hygiene usw. � Besprechungen, Dienstübergaben, Supervisionen, Fallkonferenzen usw.

D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik

Interne und externe Kommunikation zu Qualitätsthemen wird intensiv betrieben. Dabei bedient sich die Klinik folgender Instrumente:

� Informationsveranstaltungen � Regelmäßige Kommunikation mit einweisenden und nachsorgenden Ärzten und Einrichtun-

gen � Internet (www.uniklinikum-essen.de/fakultaet.html) � Flyer, Broschüren � Intranet � Mitarbeiterzeitungen

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E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus

stellt sich wie folgt dar:

Verbundorganisation Der Landschaftsverband Rheinland (LVR) hat mit seinen neun psychiatrischen Fachkrankenhäu-sern und einem Fachkrankenhaus für Orthopädie zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Rheinischen Kliniken ein Vorgehen im Verbund gewählt. Die Vorteile eines Verbundes liegen darin, Umsetzungsschritte und Maßnahmen von einrichtungsübergreifender Bedeutung koordiniert und effizient durchführen zu können.

Ein Projektlenkungsausschuss bestehend aus Mitgliedern der Betriebsleitungen aller Kliniken, der Leitungsebene des Gesundheitsdezernates und einer zentralen Projektleitung steuert den Aufbau und die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Verbund.

Der Arbeitskreis der Qualitätsmanagement-Beauftragten der LVR-Kliniken arbeitet mit der zentra-len Projektleitung zusammen, entwickelt innovative Vorschläge, erarbeitet Umsetzungsstrategien für Projekte und spricht Empfehlungen an den Projektlenkungsausschuss aus.

Klinikinterne Organisation:

1. Qualitätskonferenz Als Entscheidungs- und Steuerungsgremium der internen Qualitätsentwicklung besteht eine Quali-tätskonferenz, die für die Steuerung des Qualitätsmanagements verantwortlich ist. Ständige Mit-glieder der Qualitätskonferenz sind die Mitglieder der erweiterten Betriebsleitung und die Qualitäts-beauftragten.

Die Qualitätskonferenz hat folgende Aufgaben:

� die Entwicklung der Qualitätspolitik � die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements � die Entwicklung und Priorisierung von Qualitätszielen (Qualitätsplanung) � die Einleitung von Qualitätsverbesserungsprojekten � die Umsetzung von Ergebnissen/Vorschlägen aus den Qualitätszirkeln/Projekten und ande-

ren qualitätssichernden Arbeitsgruppen der Klinik � die Kontrolle der Ergebnisse qualitätsverbessernder Maßnahmen und Projekte � die Einsetzung und Beauftragung von Qualitätszirkeln

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2. Qualitätsmanagementbeauftragte Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Stabsstelle der Betriebsleitung zugeordnet und haben folgende Aufgaben:

� Beratung der Betriebsleitung in allen qualitätsrelevanten Fragen � Organisation und Koordination von Projekten und qualitätsverbessernden Maßnahmen � Entwicklung von Methoden/Instrumenten des Qualitätsmanagements � Dokumentation und kontinuierliches Informationsmanagement (kontinuierlicher Informati-

onsaustausch, regelmäßige Berichterstattung, Prozess- und Ergebnisdokumentation), � Moderationsaufgaben (Qualitätszirkel) � Durchführung von Informationsveranstaltungen und Schulungen.

3. Leitungskräfte der Abteilungen und Bereiche Qualitätsmanagement ist in Übereinstimmung mit den Grundsätzen des EFQM-Modells eine Füh-rungsaufgabe. Deshalb wählten die Verantwortlichen der Rheinischen Kliniken Essen einen Top-down-Ansatz zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Kliniken.

Entscheidungen über Zielsetzungen zum Qualitätsmanagement werden von der Krankenhausbe-triebsleitung erarbeitet und an die nächste Führungsebene weitergegeben.

Beruhend auf der Gesamtstrategie legen die Leitungen der Fachbereiche abteilungsbezogene Qualitätsziele in Abstimmung mit der Krankenhausbetriebsleitung fest.

Die jeweiligen Abteilungsleitungen informieren ihre Mitarbeiter in Abteilungskonferenzen über die Qualitätsstrategie der Klinik und die sich daraus ableitenden Verbesserungsmaßnahmen.

4. Projektorganisation

Alle Projekte der Klinik werden in der Qualitätskonferenz diskutiert und verabschiedet. Jede Pro-jektarbeit beginnt mit einem schriftlichen Projektauftrag der Krankenhausleitung, die auch einen Projektleiter benennt. Dieser ist für die Zusammenstellung der Projektgruppe und für die Durchfüh-rung des Projekts verantwortlich. Der Projektfortschritt wird regelmäßig über den Qualitätsmana-gementbeauftragten und den Projektleiter an die Krankenhausbetriebsleitung rückgemeldet. Ein systematisches Projektcontrolling wird über eine Meilensteinplanung und Zwischenberichte ge-währleistet. Beschäftigte aller Abteilungen haben die Möglichkeit, an abteilungsinternen und abtei-lungsübergreifenden Projekten mitzuarbeiten und ihre praktischen Erfahrungen einzubringen. Die jeweiligen Vorgesetzten und die Qualitätsmanagementbeauftragten unterstützen die Projektarbeit und stehen für Fragen bereit.

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5. Beschwerdemanagement

Wichtige Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten erfährt die Krankenhausleitung über das Be-schwerdemanagement, welches Patientinnen und Patienten sowie deren Bezugspersonen die Möglichkeit gibt, persönlich oder schriftlich Anregungen und Kritik zu äußern.

In den Rheinischen Kliniken Essen steht ein Ombudsmann als Ansprechpartner für die Patientin-nen und Patienten zur Verfügung. Er hat die Aufgabe, den Patientinnen und Patienten Hilfestellung bei Beschwerden und Anregungen zu geben.

Des Weiteren existiert beim Landschaftsverband Rheinland eine Geschäftsstelle für Beschwerden und Anregungen, die die Beschwerden aus allen Kliniken bearbeitet und zur Beurteilung dem Krankenhausausschuss vorlegt.

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E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

Das EFQM Exzellenz-Modell Das EFQM-Modell (www.efqm.org) ist ein Qualitätsmanagementmodell, welches alle wichtigen Bereiche eines Krankenhauses über 9 Kriterien erfasst. Es dient dazu, Verbesserungspotentiale in den betrieblichen Abläufen und Ergebnissen zu identifizieren und zeigt auf, wie Qualität in den ein-zelnen Bereichen weiter entwickelt und verbessert werden kann.

Im Jahre 2002 erfolgte in den Rheinischen Kliniken Essen die erste EFQM-Selbstbewertung. Es wurden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die in abteilungs- und/oder berufsgruppenübergrei-fenden Projekten umgesetzt wurden (siehe Punkt F).

Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung Die Klinik beteiligt sich an einer Reihe von freiwilligen Verfahren der externen Qualitätssicherung, die ein breites Spektrum von Ansätzen umfasst.

� Projekt des Bundesgesundheitsministeriums „Benchmarking in der psychiatrischen Akut-versorgung"

� Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Schizophrenie � Begehungen durch die Psych-KG Kommission � Benchmarking Qualifizierter Entzug � Rheinlandvergleich psychiatrischer Kliniken � Vergleich der Bundesarbeitsgemeinschaft psychiatrischer Fachkrankenhäuser

Krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren Die Klinik bereitet sich zurzeit auf die Zertifizierung nach dem Modell der Kooperation für Transpa-renz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) vor. Das Modell der KTQ hinterfragt mit etwa 700 Fragestellungen 6 große Themengebiete im Krankenhaus: Die größte Beachtung erfährt die Pati-entenorientierung sowohl bezüglich der Zahl an Fragen als auch bezüglich des Einflusses auf die Bewertung. Durch die bereits erfolgte Selbstbewertung wurde eine Reihe von Prozessen weiter optimiert.

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E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssiche-rungsverfahren in tabellarischer Form darstellen

Für psychiatrische Kliniken werden derzeit keine verpflichtenden Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung angeboten.

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F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

In den Rheinischen Kliniken Essen sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsma-nagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Patientenbezogene Projekte:

Kundenorientierung Öffentlichkeitsarbeit Patientenbefragung Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station

Mitarbeiterbezogene Projekte:

Interne Kommunikation Mitarbeiterbefragung Anerkennungs- und Anreizsysteme

Arbeitsablaufbezogene Projekte:

Multiprofessionelle Behandlungsplanung Relevante Indikatoren Projekt des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales: Benchmarking in der psychi-

atrischen Akutversorgung

Detaillierte Beschreibung ausgewählter Projekte 1. Mitarbeiterbefragung:

Eine Mitarbeiterbefragung wurde 2003/2004 durchgeführt. Hierbei entwickelte eine Projektgruppe den Fragebogen unter Mitwirkung der wesentlichen Berufsgruppen aus allen Rheinischen Kliniken, des Gesundheitsdezernats und Vertretungen der örtlichen Personalräte und des Gesamtpersonal-rates. Der anschließend in der Befragung eingesetzte Fragebogen enthält Fragestellungen mit konkretem Bezug zur Verbundorganisation des Trägers und zum psychiatrischen Fachgebiet der Klinik. Außerdem ist bei der Entwicklung des Instrumentes auf einen Bezug zwischen den einzel-nen Fragen und den EFQM-Kriterien geachtet worden.

Die avisierte Rücklaufquote von 50% der Beschäftigten wurde übertroffen. Die Ergebnisse wurden der Krankenhausleitung, den Abteilungsleitern der verschiedenen Fachbereiche und allen Mitarbei-tern in einer Informationsveranstaltung vorgestellt. Abteilungsbezogen wurden Arbeitsgruppen ge-bildet, die mindestens eine Verbesserungsmaßnahme für ihre jeweilige Abteilung festlegten. Z.B. hat die Betriebsleitung auf den Wunsch der Mitarbeiter nach mehr Transparenz reagiert und eine halbjährliche Infostunde der Betriebsleitung eingerichtet.

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2. Patienten- und Angehörigenbefragung:

In Analogie zum Verfahren bei der Mitarbeiterbefragung wurde der Fragebogen und das Erhe-bungsverfahren in einer klinikübergreifenden Projektgruppe durch benannte Experten aus den we-sentlichen Fachabteilungen der Rheinischen Kliniken erarbeitet und abgestimmt.

Die Befragung wurde als Stichprobenerhebung durchgeführt: Alle entlassenen Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen wurden innerhalb eines Zeitraumes von 2 Monaten 2004 befragt.

Aufgrund der Ergebnisse der Befragung wurden Maßnahmen zur Verbesserung des Intimschutzes und der Privatsphäre auf einer Station eingeleitet, eine weitere Station hat sich entschlossen nach realisierten Verbesserungen - wie Einrichtung einer Psychoedukationsgruppe - eine erneute Befra-gung in diesem Jahr durchzuführen.

3. Benchmarkprojekt:

Hierunter wird ein methodisches Vorgehen bezeichnet, das Leistungen und Arbeitsergebnisse mehrerer Organisationen miteinander vergleicht, um so Prozesse des Lernens voneinander zur kontinuierlichen Leistungsverbesserung zu nutzen.

Das Projekt „Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung" wird durch das Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziales gefördert. Der Landschaftsverband Rheinland führt damit ein Verfahren zur systematischen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität in den 9 psychiatrischen Kliniken ein.

Die Behandlungsergebnisse werden auf der Grundlage von standardisierten Verfahren miteinander verglichen, um Stärken und Schwächen der beteiligten Kliniken und Elemente guter Praxis zu iden-tifizieren und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung abzuleiten.

Die modellhafte Erprobung des Benchmarkings konzentriert sich auf die Behandlung von Patien-tinnen und Patienten mit einer Erkrankung in den Diagnosen Schizophrenie, Depression im höhe-ren Lebensalter und Alkoholabhängigkeit.

Die Behandlung wird von den zuständigen Ärzten und Pflegekräften anhand vorgegebener Skalen dokumentiert und statistisch ausgewertet.

Das Projekt bildet einen wichtigen Meilenstein auf dem Weg zu einer konsequenten Orientierung der Rheinischen Kliniken auf eine bestmögliche Behandlungsqualität.

Das Verbundvorhaben fügt sich damit ein in die laufenden Aktivitäten der Rheinischen Kliniken zum Ausbau ihres Qualitätsmanagements.

Das Projekt hat eine Laufzeit von 3 Jahren und wurde am 01.10.2003 begonnen.

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4. Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station:

Ähnlich der gesellschaftlichen Entwicklung müssen wir uns mit immer mehr Bereitschaft, Gewalt und Mobbing auch auf der Station auszuüben, auseinandersetzen. Aufgrund der speziellen Prob-leme des einzelnen Patienten, wird er in der Schule entweder gemobbt, mobbt selber oder schaut still zu, wenn andere Schüler Gewalt erfahren. Kernpunkte des Projektes waren z.B.:

Erkennen von eigenen Gefühlen wie z.B. Wut, Angst, Gewaltphantasien, aber auch Traurigkeit Bewusstwerden der eigenen Verhaltensstrategien in Konfliktsituationen Veränderte Frustrationstoleranz Sinnvolles Verhalten in bedrohlichen Situationen, dabei eigene Stärken und Schwächen erken-

nen Gegenseitiges Interesse zeigen, Toleranz und Akzeptanz anwenden

Der Ausgrenzung einiger auf der Station konnte somit erfolgreich entgegengewirkt werden. Ein anderes intern formuliertes Ziel, nämlich die Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Berufs-gruppen, ist auch erreicht worden.

5. Kundenorientierung:

Innerhalb der Projektarbeit berücksichtigten wir insbesondere die beiden Kundengruppen der Pati-enten und der Angehörigen. Getrennt für beide Gruppen erarbeiteten wir deren Erwartungen an die Klinik, aktuell bestehende Probleme, bereits vorhandene gute Lösungen sowie potentielle Lö-sungsmöglichkeiten für noch bestehende Problemstellungen. Hierfür führten wir einen Abgleich mit den klinikeigenen Zielsetzungen (Leitbild) durch. Ergebnisse der Projektgruppe sind Vorschläge und Verbesserungsmaßnahmen zu folgenden Aspekten:

Behandlungsqualität und moderne Therapiestandards (medizinisch, pflegerisch, paramedi-zinisch)

Informationen zur Behandlung (z.B. Begründung, Aufklärung, Darstellung von Alternativen, Entlassungstermin)

Abläufe und Organisation (z.B. kurze Wartezeiten) Autonomie (z.B. partnerschaftliches Miteinander) Hotelfunktionen (z.B. Aufnahme in ansprechendem Ambiente) Atmosphäre (z.B. Achtung der Intim- und Privatsphäre)

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G Weitergehende Informationen

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:

Dipl. Math. Jane E. Splett-Bambynek, Kaufmännische Direktorin Email: [email protected] Esengül Pohl, Pflegedirektorin Email: esengü[email protected] Prof. Dr. Markus Gastpar, Ärztlicher Direktor Email: [email protected] Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressere-ferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):

Ansprechpartner für Fragen des Qualitätsmanagement sind die Quali-tätsbeauftragten: Dipl. Betriebswirtin Yvonne Jurski-Brand, Dr. med. Hans Georg Krumpaszky Email: [email protected] Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):

Homepage Rheinische Kliniken Essen: www.rk-essen.lvr.de

Landschaftsverband Rheinland: www.lvr.de

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H Ausstattung

H-1 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen Allgemeine Psychiatrie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

7 Mit TV und Telefon

1 6 ohne TV und Telefon

6 mit TV ohne Telefon

12 6 ohne TV mit Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon

7 11 ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

15 4 ohne TV mit Telefon

Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon

5 ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

1 ohne TV mit Telefon

Anzahl der Mehrbettzim-

mer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon


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Kinder- und Jugendpsychiatrie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon


gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon



gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon


Psychosomatik/Psychotherapie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon



gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon


mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon

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gelegenheit und WC

Dusche und WC

Mit TV und Telefon

ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon


H-2 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung H-2.1 Für alle Fachabteilungen

Abteilung Notfallkoffer u.a. verfügbar 2900 Allgemeine Psychiatrie Ja 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Ja 3100 Psychosomatik/Psychotherapie Ja

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Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheinische Kliniken Essen

1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung

1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürf-

nissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Alle Patienten werden nach einem Stationskonzept aufgenommen. Dazu gehören eine Ein-schätzungsphase sowie die enge Abstimmung mit dem Niedergelassenen. Die Kooperation ermöglicht direkte Einweisungen, abgestimmte Behandlung und kurzfristige Kriseninterven-tion. Eine Selbsthilfegruppe für Abhängigkeitskranke koordiniert die Aufnahme für 3 Plätze. Patienten können im Vorfeld der Aufnahme ihre Station/Tagesklinik besichtigen und/oder sich über Printmedien und Internet informieren. Ein Rooming-in für kranke Mütter mit Kin-dern wird angeboten.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sicherge-

stellt.

Die rund um die Uhr besetzte Pforte hilft als erste Anlaufstelle Patienten, Angehörigen und Besuchern. Am Aufnahmetag werden Patienten über den Stations- und Klinikalltag umfas-send informiert. Viele Stationen verfügen darüber hinaus über Informationsmappen. Auf den meisten Stationen übernehmen - als Teil des Therapiekonzeptes - Patienten die Funk-tion des Patientensprechers und helfen (neuen) Mitpatienten im Behandlungsalltag. Hin-weisschilder erleichtern die Orientierung.

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1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten

nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.

Aufnahmen werden - soweit möglich - interprofessionell geplant, vorbereitet und durchge-führt. Die Wartezeiten sind aufgrund von Terminvergaben gering: z.B. administrative Auf-nahme unter 5 Minuten. Wartebereiche sind bedarfsorientiert ausgestattet (Zeitschriften, Kinderspielzeug). Patienten werden - wenn notwendig - auf die Station begleitet. In der Re-gel empfängt eine der zukünftigen Bezugspersonen den Patienten. Patienten, die auf eine psychotherapeutische Behandlung bei Niedergelassenen warten, wird stützende Behand-lung angeboten.

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der

psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächti-gungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Jeder Fachabteilung ist eine Ambulanz angegliedert. Der internen Vernetzung dienen re-gelmäßige fachübergreifende Besprechungen z.B. zur elektiven Aufnahme. Externe Ver-netzung - einschließlich Behandlung vor Ort - zur Optimierung der Versorgung wird syste-matisch verfolgt: z.B. bei Trauma-, Schmerz-, Brustkrebs- und Transplantationspatienten. Absprachen zur Weitervermittlung (z.B. spezifisches therapeutisches Setting) existieren. Kooperationen mit Selbsthilfegruppen, Ämtern (Jugendamt) und Behörden (Justiz) sichern die Kontinuität der Behandlung.

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1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte

Behandlungsplanung. 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die

Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.

Der psychische und körperliche Befund wird unter Wahrung der Intimsphäre des Patienten erhoben. Schwerpunkt der Aufnahme ist die Erfassung psychischer und sozialer Fragestel-lungen, der Therapiewünsche und Ressourcen des Patienten. Die Daten werden im Kran-kenhausinformationssystem erfasst. Ein Facharzt untersucht alle neuen Patienten inner-halb von 24 Stunden. Bei den einrichtungsübergreifenden Kooperationen werden die Er-gebnisse zeitnah übermittelt. Die Einschätzung und die Behandlungsplanung werden z.B. in Visiten regelmäßig überprüft.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal

ausgetauscht.

Vorbefunde und Vorbehandlungen werden im Rahmen der ambulanten Vorbereitung der stationären Aufnahme systematisch erfasst: z.B. Wirksamkeit einer vorhergehenden The-rapie. Aufnahme, Verlegung, Entlassung, Laborkommunikation und Diagnosenverschlüsse-lung werden im Krankenhausinformationssystem (KIS) erfasst. Therapeutische Informatio-nen werden fast im ganzen Haus im Sinne einer elektronischen Patientenakte erfasst. Älte-re Arztbriefe stehen über KIS - z.B. bei Wiederaufnahme von Notfallpatienten - für den Arzt vom Dienst schnell zur Verfügung.

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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung

der Behandlungsziele.

Innerhalb von 24 Stunden wird das Behandlungskonzept vom Facharzt festgelegt. Für ge-plante Aufnahmen werden im Vorfeld mit dem Patienten Festlegungen zum Behandlungs-ablauf und -ziel getroffen. Für gut umschriebene Krankheitsbilder wurden strukturierte Be-handlungsabläufe entwickelt: z.B. Essstörungen, Suchterkrankungen. Die Steuerung der Behandlung erfolgt in Visiten, Zielplankonferenzen, Team- und Fallbesprechungen etc. Pa-tienten werden hierin eingebunden, z.B. per Behandlungsvertrag. Die Behandlung wird so-wohl über EDV als auch auf Papier dokumentiert.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

In die Behandlungsplanung ist der Patient wie auch sein Umfeld aktiv einbezogen. Kulturel-le und religiöse Besonderheiten werden gezielt erfragt und berücksichtigt. Hierbei helfen fremdsprachige Mitarbeiter und Formulare in anderen Sprachen. Umsetzbare und notwen-dige Behandlungsziele werden in Einklang gebracht, um die aktive Beteiligung des Patien-ten und seines Umfeldes sicherzustellen. Sorgfältige Aufklärung, Motivationsförderung und Vertrauensaufbau über feste Bezugspersonen sind bewährte Praxis.

1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professi-

oneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend

professioneller Standards durchgeführt.

Die Behandlung erfolgt nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. In Ergänzung zu den Leitlinien der Fachgesellschaften werden evidenzbasierte, interprofessionelle Behand-lungsstandards, Therapieschemata etc. entwickelt und eingesetzt. Eine medikamentöse Therapie ist immer Teil eines patientenindividuellen Gesamtkonzepts, welches soziothera-peutische Maßnahmen einschließt. Vorgehen und Ergebnisse der Behandlung werden trä-gerübergreifend verglichen (Benchmarking) und optimiert. Jeder Station ist ein Facharzt in Oberarztfunktion zugeordnet.

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1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrundege-

legt.

Die Behandlung der Patienten ist wissenschaftlich fundiert. Angewendet werden die Leitli-nien der maßgeblichen Fachgesellschaften und hausinterne evidenzbasierte Standards, Therapieschemata, Stationskonzepte etc. Ein breiter Zugang hierzu wird gewährleistet, z.B. via Intranet/Internet. Standards, Stations- und Behandlungskonzepte etc. werden über Fortbildungen vermittelt und regelmäßig (z.B. jährlich) angepasst. Mitarbeiter beteiligen sich an der Leitlinienentwicklung der Fachgesellschaften.

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Ver-

sorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Die Krankenzimmer sind größtenteils wohnlich eingerichtet. Die Strukturierung des Zeitab-laufs ist Bestandteil der Behandlung ebenso wie die (positive) Beeinflussung des Bezie-hungsumfeldes (Familiengespräche, Elternabende) und die Gestaltung der therapeutischen Beziehung (Bezugsgruppenpflege). Die Selbstverantwortung der Patienten wird schrittwei-se gefördert, z.B. durch Förderung des Selbsthilfegedankens, das Stationsparlament. Kritik und Vorschläge werden aufgegriffen: z.B. Stationsregeln anpassen, krankheitsbezogene Literatur bereitstellen.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten

berücksichtigt.

Patienten können je nach Standort und eigenem Krankheitsbild zwischen drei und fünf Me-nüs wählen (einschließlich Menüs für Vegetarier, Muslime u. a.). Darüber hinaus können Patienten - je nach Therapiesetting - selbst einkaufen und kochen. Das Essen wird in aller Regel gemeinsam eingenommen. Auch aus therapeutischen Gründen wird auf störungs-freie Essenszeiten geachtet. Die Behandlung von Essstörungen stellt einen Schwerpunkt unseres Behandlungsangebotes dar. Therapeutische Maßnahmen umfassen Ernährungs-gruppen, Essprotokolle, Visiten über Essprotokolle etc.

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1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Der Koordinierung der Behandlung dienen sowohl organisatorische als auch inhaltliche Regelungen. Diese umfassen z.B. regelmäßige Oberarzt- und Chefarztvisiten, Fallvorstel-lungen und Teambesprechungen. Berufsgruppenübergreifende Therapiesettings, Leitlinien und Standards dienen der inhaltlichen Koordination. Die Koordination wird durch das Kran-kenhausinformationssystem unterstützt. Gefährdete Patienten werden zu Untersuchungen von geschulten Mitarbeitern begleitet.

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.

Operative Maßnahmen werden nicht durchgeführt.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patien-

tenversorgung.

In allen Abteilungen gibt es regelmäßige berufsgruppenübergreifende Abstimmungen (The-rapeutenkonferenzen, Organisationskonferenzen, Fallsupervisionen etc.). Multidisziplinäre Koordination wird mit dem Universitätsklinikum praktiziert: z.B. bei Schmerzbehandlung, Transplantationen. Für gegenseitige spezifische Konsile (Transplantationen) existieren um-fangreiche Anforderungen. Die Einbindung in das Universitätsklinikum ermöglicht umfas-sende Konsiliaruntersuchungen, die sogar teilweise am gleichen Tag möglich sind.

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1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patienten-

versorgung.

Die Regelungen zur Visite berücksichtigen medizinische Notwendigkeiten und Patienten-bedürfnisse. Visiten werden in speziellen Räumen durchgeführt und variieren in der Beset-zung von interprofessionell über berufsspezifisch bis zum 4-Augenprinzip. Die Häufigkeit richtet sich nach dem erwarteten Therapiefortschritt: z.B. erfordern Veränderungen bei Psychotherapie einen längeren Zeitraum. Stundenpläne legen die Visiten für alle Beteilig-ten fest. Dies trägt zum störungsfreien Ablauf bei. Durchführungsnachweise (z.B. Checklis-te) werden geführt und kontrolliert.

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen er-

folgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter

Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.

Die Entlassung wird frühzeitig unter Beteiligung des Patienten und dessen Angehörigen geplant als Bestandteil des therapeutischen Konzepts. Der Entlassungsvorbereitung dient eine Checkliste mit ärztlichen, pflegerischen und sozialdienstlichen Maßnahmen Nach-betreuende erhalten ärztliche Entlassungsberichte, pflegerische Überleitungsberichte und Sozialberichte. Zwei Tage vor Entlassung erfolgt eine telefonische Kontaktaufnahme. Der Sozialdienst hilft Patienten bei der Entwicklung von Zukunftsperspektiven (z.B. Ausbil-dungsfragen).

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1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nach-

sorge des Patienten.

Die Entlassungsvorbereitung wird frühzeitig mit dem Patienten bzw. seinen Angehörigen (Betreuer, etc.) begonnen. Zur Vorbereitung gehört eine Absprache zwischen allen Beteilig-ten bezüglich des Termins und mitzugebender Unterlagen, zu informierenden Stellen und Personen. Der Patient erhält einen Kurzarztbrief sowie wichtige Befunde in Kopie. Bei Be-darf erfolgt auch eine Absprache mit den niedergelassenen Behandlern. Darüber hinaus-gehende Auskunftswünsche - z.B. der Angehörigen - bedürfen der Schweigepflichtentbin-dung durch den Patienten.

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Koopera-

tion mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Die Kontinuität der Behandlung wird krankheitsspezifisch gelöst: z.B. ambulante Behand-lung vor und nach dem stationären Aufenthalt (Essstörungen) bzw. ärztliche Betreuung in nachsorgenden Einrichtungen (geriatrische Patienten). Nachsorgende Einrichtungen er-möglichen Probeübernachtungen (bei betreutem Wohnen) und sind auf Station präsent. Selbsthilfegruppen (Narcotics-Anonymous) bieten Gruppen auf Station an oder arbeiten in Qualitätszirkeln (Transsexuelle) mit. Der Sozialdienst begleitet eingeleitete Maßnahmen in der ambulanten Behandlungsphase.

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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden An-

zahl an qualifizierten Mitarbeitern. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an

entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die jährliche Personalbedarfsplanung berücksichtigt therapeutische Aspekte, Richtlinien der Psychiatriepersonalverordnung, den Forschungs- und Lehrauftrag sowie Drittmittelpro-jekte. Der abteilungsinterne Personalbedarf wird regelmäßig hinterfragt (Belegungszahlen, Ausfallzeiten u.a.) und mitarbeiterorientiert angepasst. Hierzu helfen differenzierte Arbeits-zeitmodelle (z.B. für Pflegende). Fluktuationsraten werden ermittelt und intern transparent gemacht. Vergleiche zur Personalplanung - speziell mit Psychiatrien - werden jährlich an-gestellt.

2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hau-

ses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.

Karriereentwicklung und -förderung sind Gegenstand von Zielvereinbarungen im jährlichen Mitarbeitergespräch: Eigeninitiative wird gefördert und aufgabenorientierte Fortbildung ver-einbart. Die Gespräche werden entsprechend den Vorgaben eines Leitfadens geführt. Ein Mentoringprogramm fördert die Karriereentwicklung von Frauen. Ein umfangreiches Fort-bildungsangebot seitens des Trägers sowie Delegation in außerklinische Arbeitskreise, Teilnahme an Projekten und Fortbildung zu Führungsaufgaben sind weitere Maßnahmen der Personalentwicklung.

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2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitar-

beiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Dem Grundsatz "Behandlung und Pflege nach neusten Erkenntnissen" folgend wird die fachliche Kompetenz aktiv gefördert. Im ärztlichen Bereich ermöglicht die interne Weiterbil-dung den Erwerb der in der Facharztordnung geforderten Kenntnisse. Im Bereich der Pfle-ge existiert ein Jahresfortbildungsprogramm. Die zuständige Fortbildungsbeauftragte er-fasst die absolvierten Fortbildungen. Die Qualifikation wird für Verwaltungsmitarbeiter in Stellenbeschreibungen, im Pflegedienst in Funktionsbeschreibungen festgehalten (z.B. Forschungspfleger).

2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedürf-

nissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Entsprechend der fachlichen Anforderungen und der Mitarbeiterwünsche wird ein umfas-sendes Fort- und Weiterbildungsangebot aufrechterhalten: interne Facharztausbildung Psychiatrie (curricular mit 400 Theorie-Stunden), Jahresprogramm für Pflege- und Erzie-hungskräfte, berufsgruppenübergreifendes Angebot seitens des trägereigenen Instituts für Fort- und Weiterbildung, dessen Personalamts und des Amts für Informationsverarbeitung und Kommunikationstechnik. Die Fortbildungen werden ausgewertet und sind z. T. extern zertifiziert (z.B. Landesärztekammer).

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert gere-

gelt.

Mitarbeiter können an hausinternen Fortbildungen (auch innerhalb der Trägerschaft) kos-tenfrei teilnehmen und werden dafür freigestellt. Darüber hinaus gibt es einen Fortbildungs-zuschuss von €100,- pro Mitarbeiter und Jahr für externe Fortbildungen. Jeder Mitarbeiter hat Anspruch auf fünf Tage Fortbildungsurlaub Fortbildungen beim Träger können ohne Tages- und Kostenbeschränkung absolviert werden. Für die Supervisionen gibt es ein Budget pro Fachabteilung. Das Haus beschäftigt eine Fortbildungsbeauftragte für die Pfle-ge.

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2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneinge-

schränkt verfügbar.

Die Klinik unterhält eine wissenschaftliche Fachbibliothek, die von einer Bibliothekarin be-treut wird. Es werden mehr als 12.000 Bücher und 105 fortlaufend abonnierte Fachzeit-schriften bereitgehalten. Fachliteratur kann aus der Bibliothek ausgeliehen bzw. eingese-hen werden. Die Fachzeitschriften sind in den Bibliotheken zugänglich. Über das Internet kann eine Reihe von Fachzeitschriften kostenlos abgerufen werden (Lizenz der Uni-Bibliothek). Die Bibliotheken sind prinzipiell immer zugänglich. Alle Mitarbeiter haben Inter-netzugang.

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mit-

arbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.

Der Klinik ist eine staatlich anerkannte Schule für Ergotherapie angegliedert. Die Ausbil-dung folgt einem Phasenkonzept, einschließlich eigenverantwortlicher Patientenbehand-lung. Der Lernerfolg wird u. A. durch halbjährliche Schülergespräche und Besuche der Lehrkräfte an den Einsatzorten sichergestellt. Halbjährliche Schulkonferenzen unter Beteili-gung der Schulleitung, der Klinikleitung, des Trägers, der Lehrkräfte und Schülervertretern sorgen für Praxis-Theorie-Vernetzung. Eine Anerkennung durch den Weltverband der Ergo-therapeuten besteht.

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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berück-

sichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Be-

dürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

Vom Leitbild abgeleitete Führungsgrundsätze werden dem Handeln der Führungskräfte zugrunde gelegt. Wesentliche Grundsätze sind respektvoller und offener Umgang mitein-ander sowie kooperatives und kompromissbereites Verhalten. Die Betriebsleitung sieht Beteiligung und selbstständiges Handeln der Mitarbeiter als ein wichtiges Kriterium an und fördert dies über Einbeziehung in strategische Planungen, Beauftragung mit Projektleitung. Strukturierte Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen werden mit allen Mitarbeitern einmal jährlich geführt.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend ge-

planten Arbeitszeiten.

Differenzierte Arbeitszeitmodelle dienen der Einhaltung geplanter Arbeitszeiten bei Erfül-lung dienstlicher Anforderungen: Das Spektrum reicht vom Schichtmodell (Ärzte), arbeits-anfallgesteuertem Personaleinsatz (Teilzeitkräfte in der Pflege), Heimarbeit (Schreibdienst) bis zur Gleitzeitregelung (Verwaltung). Je nach Bereich erfolgt die Arbeitszeiterfassung unterschiedlich: z.B. Selbsterfassung in einer Tabelle. Der Personaleinsatz berücksichtigt die Mitarbeiterwünsche (z.B. langfristige Urlaubsplanung bei Pflegenden).

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Der Einarbeitung dienen neben einem übergreifenden Leitfaden Einführungskurse, schriftli-che Anleitungen (z.B. für die Arzt-vom-Dienst-Tätigkeit), Hospitationen, assistierte Gesprä-che, Mentoren, Mitarbeiter-Tandems sowie umfangreiche Informationsangebote im Intranet. Ein System von Standards (Pflege) sowie berufsgruppenübergreifende Therapiekonzepte und Arbeitsanweisungen unterstützen dies. Eine Einarbeitungscheckliste und Mitarbeiter-gespräche am Ende der Probezeit sichern den Erfolg der Einarbeitung.

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2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwün-

schen und Mitarbeiterbeschwerden.

Aufbauend auf einem trägerweiten Vorschlagswesen wurde eine klinikinterne Ideenbörse probeweise eingerichtet. Prämien werden aufgrund eines transparenten Bewertungssche-mas vergeben. Eine Projektgruppe hat ein allgemeines System zu Anreizen und Anerken-nungen entwickelt. Vorschläge und Beschwerden werden auch in Routinebesprechungen vorgebracht. Kontroversen werden positiv genutzt, um gemeinsam Verbesserungen zu er-zielen. Die jährlichen Mitarbeitergespräche umfassen die Vereinbarung von Änderun-gen/Verbesserung in der Organisation.

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3 Sicherheit im Krankenhaus

3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Si-

cherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

Eine zentrale Einrichtung des Trägers und externe Dienstleister (z.B. arbeitsmedizinische Untersuchungen, Gefahrenstoffkataster) unterstützen unser Haus bei der Gewährleistung von Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit. Eine Dienstanweisung regelt betriebsärztliche und Arbeitssicherheitsfragen. Eine Rundverfügung legt fest, dass Arbeitsunfälle erfasst, unter-sucht, gemeldet (u. A. Sicherheitsbeauftragter, Betriebsleitung) und zentral beim Träger ausgewertet werden. Bei insgesamt wenigen Unfällen handelt es sich hauptsächlich um Wegeunfälle.

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3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Unser Haus verfügt über eine automatische Brandmeldeanlage, die viermal jährlich gewar-tet wird. Einmal im Jahr findet eine verpflichtende Einweisung aller Mitarbeiter zum Brand-schutz statt. Die Feuerwehr überprüft die Anfahrtswege regelmäßig und unangekündigt im Rahmen des vorbeugenden Brandschutzes. Klinikinterne Brandschutzbegehungen aller Stationen werden regelmäßig durchgeführt. Die Brandschutzordnung wurde im Jahre 2005 aktualisiert. Handlungsanweisungen, z.B. für die Pfortenmitarbeiter, leiten das Verhalten im Brandfall an.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Not-

fallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Das Haus ist in den Katastrophenplan des Universitätsklinikums integriert. Ansprechpartner für nichtmedizinische Notfallsituationen ist die Feuerwehr. Ein Plan für hausinterne Notfall-situationen existiert. Dort sind Informationsweiterleitung, Zuständigkeiten und Abläufe fest-gelegt: z.B. Handlungsanweisung für die Pforte. Bei internen Notsituationen, z.B. tätlicher Angriff, kann über ein System von Notfallpiepern bzw. Notklingeln um Hilfe gerufen werden. Bei technischen Problemen ist der Technische Dienst jederzeit auch über die Rufbereit-schaft zur Stelle.

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Das Notfallmanagement wird durch Klinikstandards geregelt: z.B. Medizinischer Notfall, Notfallkoffer-Ausstattung, Notfallmaßnahmen-Reanimation sowie Notfallpieper. Das Not-fallmanagement ist Teil der Einarbeitung/Vorbereitung und wird durch regelmäßige Fortbil-dungen in Theorie und Praxis aufgefrischt (Pflege). Alle Stationen und Ambulanzen verfü-gen über Notfallkoffer zur Herz-Kreislauf-Reanimation. Zusätzlich werden Sauerstoffgeräte (Oxator) bzw. Defibrillatoren vorgehalten. Eine Station verfügt über einen Eingriffsraum mit Narkosemöglichkeit.

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3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnah-

men zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.

Sowohl bei Eigengefährdung als auch bei Fremdgefährdung stehen Räumlichkeiten für die intensive Überwachung zur Verfügung. Standards regeln sowohl die personelle Besetzung, als auch die Patientenversorgung, z.B. werden Therapieverträge mit Patienten abgeschlos-sen. Für alle Stationen gilt die Verpflichtung zu regelmäßigen Rundgängen (z. T. mehrmals in der Stunde). Zum Umgang mit kritischen Situationen und zu Fixierungen werden regel-mäßige Fortbildungen durchgeführt.

3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Prä-

vention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren

der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.

Der Ärztliche Leiter und die Hygienefachkraft sind für die Einhaltung der Vorgaben bezüg-lich Hygiene verantwortlich. Ein umfangreicher Hygieneordner, der auch über Intranet ein-sehbar ist, wurde im Jahre 2005 neu erstellt. In allen relevanten Bereichen sind Hygiene-pläne und Desinfektionspläne vorhanden (z.B. Untersuchungszimmer). Die Umsetzungs-kontrolle erfolgt durch die Hygienefachkraft direkt - über unangekündigte, protokollierte Be-gehungen - als auch indirekt, z.B. über Verbrauchsbeobachtung von Händedesinfektions-mitteln.

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3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Ver-

besserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

Jede Station führt ein Infektionsbuch. Die Daten dieser Bücher werden zentral über die Hy-gienefachkraft zusammengefasst. Meldepflichtige Erkrankungen werden sofort an das Ge-sundheitsamt weitergeleitet. In diesen (selten) vorkommenden Fällen entscheidet der hy-gieneverantwortliche Arzt zusammen mit der Hygienefachkraft über notwendige Maßnah-men. Die Hygienefachkräfte aller Häuser unseres Trägers treffen sich regelmäßig, um Hy-gienefragen zu besprechen und Lösungen zu bieten.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.

Hygienesichernde Maßnahmen werden geplant und entsprechend den Vorgaben des Hy-gieneordners durchgeführt. Geregelt ist z.B. die Vorgehensweise bei Isolierungsmaßnah-men, das Tragen von Schutzkleidung, die laufende Desinfektion und Reinigung, die Ent-sorgung etc. Auf dem umfassenden Hygieneordner aufbauend, greift die innerbetriebliche Fortbildung das Thema Hygiene auf. Die Hygienefachkraft stellt durch regelmäßige Beteili-gung in den Teams auf Station sicher, dass Fragen zum Thema Hygiene fundiert vor Ort besprochen werden können.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Voraussetzung für ein erfolgreiches Hygienemanagement im Hause sind standardisierte Arbeitsabläufe, z.B. als Standards für die Pflege, und Verfahrensweisen. Hinzu kommen die Einhaltung der Unfallverhütungsvorschriften (UVV) und Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes (RKI). Die Hygienefachkraft führt Überprüfungen vor Ort durch. Seitens des Trä-gers werden die Hygienerichtlinien regelmäßig überprüft und ggf. angepasst. Die Hygiene-maßnahmen externer Lieferanten (z.B. Sterilisation) sind transparent und qualitätsgesi-chert.

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3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch

unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut

und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.

Arzneimittel werden über die Apotheke des Klinikums beschafft. Bestellte Medizinprodukte müssen dem gemeinsamen Standard des Trägers genügen (z.B. bezüglich ökologischer Aspekte) und werden zentral beschafft. Mitarbeiter können sich an Bemusterungen und Festlegung von Standards beteiligen. Ein regelmäßig durchgeführter Tag der Beschaffung dient der Information und der gegenseitigen Abstimmung der Häuser zum Thema Beschaf-fung.

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Die Arzneimittelversorgung - rund um die Uhr - wird von der Apotheke des Universitätsklini-kums sichergestellt. Die Zusammenarbeit umfasst die Überprüfung der Arzneimittelvorräte aller belieferten Stationen und Ambulanzen mittels Begehungen (einschließlich Notfallkof-fer). Der Überprüfung liegen die Apothekenbetriebsordnung und die Rundverfügung des Trägers zum Umgang mit Arzneimitteln zugrunde. Über (neue) Nebenwirkungen wird durch die Apotheke informiert. Nicht-ärztliches Personal, z.B. Erzieherinnen, werden bei Bedarf im Umgang mit Arzneimitteln geschult.

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutpro-

dukten.

Nur in Ausnahmesituationen werden in unserer Klinik Bluttransfusionen in Kooperation mit dem Uniklinikum durchgeführt. Entsprechend dieser Kooperation wird der Transfusionsver-antwortliche vom Universitätsklinikum gestellt. Das Qualitätsmanagementsystem zum Um-gang mit Blut und Blutprodukten des Universitätsklinikums wird im Rahmen der Kooperati-on auch für unser Haus angewendet.

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3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Der Umgang mit Medizinprodukten wurde berufsgruppenübergreifend geregelt. Gerätever-antwortliche und Gerätebeauftragte der jeweiligen Kliniken sichern die Erfüllung der Forde-rungen des Medizinproduktegesetzes: Meldung von Störungen und Zwischenfällen, Ein-weisung der Benutzer und anderes. Die Abteilung Versorgung, Wirtschaft und Technik leis-tet technische Unterstützung, z.B. bezüglich Wartung. Die Verträge mit dem Klinikum bein-halten umfassen, regelmäßige Kontrollen für passive Medizinprodukte (z.B. Notfallkoffer).

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

Umweltschutz wird vom Träger als Querschnittsaufgabe angesehen und über das Umwelt-amt koordiniert. Konsequenterweise wird ökologisch eingekauft, z.B. Mehrwegmaterial, Großgebinde, Verwendung leerer Gebinde zur Entsorgung. In der Klinik besteht eine durchgehende Abfalltrennung. Jährlich wird eine Abfallbilanz erstellt, das Gefahrgutkataster gibt Aufschluss über die Verwendung von gefährlichen Stoffen. Der Energieverbrauch wird trägerweit verglichen. Um sowohl Wasser als auch Energie einzusparen, wurde eine eigene Warmwasseraufbereitung installiert

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4 Informationswesen

4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation

und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor

und findet Berücksichtigung.

Die Führung der Patientendokumentation über EDV- und Papierakten ist standardisiert. Jede Akte hat z.B. eine feste Reihenfolge nach Inhaltsverzeichnis und eine farbliche Kenn-zeichnung der Einträge). Für Routine-Arbeitsprozesse existieren spezifische Formulare. Die EDV unterstützt über Workflows die Dokumentationsqualität, z.B. Plausibilitäts- und Vollständigkeitsprüfung. EDV-Schulungen werden sowohl zentral vom Träger als auch be-darfsorientiert vor Ort angeboten. Zur Verbesserung des Dokumentationswesens wird der EDV-Anteil weiter ausgebaut.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und

zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.

Alle relevanten Behandlungsmaßnahmen werden zeitnah in dem einheitlichen Dokumenta-tionssystem erfasst. Die Dokumentationsqualität wird durch Standards, Leitfäden und kon-tinuierliches Vorgehen gewährleistet, z.B. dokumentiert die Pflege täglich über drei Schich-ten. Zwischen den Berufsgruppen besteht bezüglich der Erhebung von anamnestischen Daten in der EDV eine Arbeitsteilung. Die korrekte Datenübermittlung nach den gesetzli-chen Vorgaben wird täglich zwischen den Beteiligten überprüft und gewährleistet.

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4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die

Patientendokumentation zu gewährleisten.

Die Akten der letzten 10 Jahre sind für den Arzt vom Dienst jederzeit zugänglich. Außer-halb der Öffnungszeiten hat er einen Schlüssel zum Archiv. Das Krankenhausinformations-system bietet zusätzlich Informationen, z.B. Arztbriefe der letzten zwei Jahre. Das Archiv prüft mindestens einmal jährlich die Vollständigkeit des Patientenaktenbestandes. Im Schreibdienst werden Entlassungsliste, diktierte Arztbriefe und eingegangene Akten vergli-chen.

4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von

Informationen gewährleistet. 4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen

verschiedenen Krankenhausbereichen.

ein strukturiertes Besprechungswesen mit Tagesordnung und ggf. Protokoll dient der Wei-tergabe von Informationen. Berufsgruppenübergreifende Besprechungen gehören ebenso zur hausinternen Abstimmung wie berufsgruppenspezifische Konferenzen. Der Informati-onsweitergabe dienen sowohl die Besprechungen und Protokolle wie auch die Mitarbeiter-zeitung ("was ist los?"), die Infostunde der Betriebsleitung sowie abteilungsinterne Medien (z.B. E-mail-Wochenbericht der Verwaltungsleitung).

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4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informations-

weiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Zentrale Auskunftsstelle für alle Besucher, Gäste und Patienten ist die durchgehend be-setzte Pforte. Die Pforte ist gleichzeitig Telefonzentrale und wird täglich mit aktuellen Infor-mationen versorgt (z.B. Funktionsverteilungspläne und Telefonverzeichnis auf EDV). Die Pforte verfügt im Notfallordner über alle wichtigen Notfallinformationen, u.a. zum Brand-schutz, Sterbefall, Verwaltung des Schlüsselbestandes. Die Pfortenmitarbeiter werden auf ihre Aufgabe vorbereitet und weitergebildet: beispielsweise durch Fortbildung zur Ge-sprächsführung.

4.2.3 Information an die Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschied-

liche Maßnahmen.

Die Öffentlichkeitsarbeit wird über die Pressestelle des Trägers koordiniert. Die Öffentlich-keitsarbeit ist wöchentlicher Tagesordnungspunkt der Betriebsleitung Über die Internet-Seite, Klinikflyer und das Magazin "Stationen" bieten wir vielfältige Information. Für Selbst-hilfegruppen stellen wir Informationen und Räume zur Verfügung, regelmäßig finden kultu-relle Veranstaltungen in Kooperation mit dem Sozialpsychiatrischen Förderkreis statt, mo-natlich laden wir Fachkollegen und interessierte Bürger zu wissenschaftlichen Vorträgen ein.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch ver-

schiedene Maßnahmen geschützt.

Datenschutz und Schweigepflicht sind umfassend geregelt. Z.B. hat die Klinik bezüglich des EDV-Zugriffs auf die Patientendaten ein Zonen-/Rollenkonzept festgelegt, welches si-cherstellt, dass Ärzte und Pflegende nur Patienten der jeweils eigenen Station einsehen können. Verfahrensregelungen für die Datenübermittlung wurden trägerseitig in einem Handbuch für Information und Kommunikation zusammengefasst. Eine trägerweite Projekt-gruppe zu Datensicherheit / Datenschutz befasst sich mit der Weiterentwicklung im Sach-gebiet.

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4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Ef-

fektivität und Effizienz zu erhöhen. 4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Infor-

mationstechnologie wurde geschaffen.

Alle Stationen und Ambulanzen sind an das Krankenhaus-Informations-System rund um die Uhr angeschlossen. Alle Mitarbeiter sind geschult und in die EDV eingewiesen. Eine EDV-Hotline unterstützt und berät die Nutzer. Daten werden regelmäßig durch das Controlling ausgewertet. Unsere Forscher können zusätzlich auf das Wissenschaftsnetz der Universi-tät zugreifen.

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5 Krankenhausführung

5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Im Leitbild der Klinik sind u.a. der Daseinszweck, der Versorgungsauftrag sowie die Selbst-verpflichtung zu ethischen Werten niedergelegt. Das Leitbild wurde unter Beteiligung der Mitarbeiter erarbeitet. Die Führungsgrundsätze der Klinik nehmen auf das Leitbild Bezug, um die Verbindung zur Führungspraxis herzustellen. Im Pflegebereich erfolgte mit ähnlicher Motivation eine Konkretisierung des Leitbildes für einzelne Stationen. Projekte greifen Ziel-setzungen des Leitbildes auf: z.B. Optimierung der Behandlungsplanung mittels Prozess-management.

5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten

Ziele. 5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner

Handlungen.

Eine Zukunftswerkstatt aller rheinischen Kliniken entwickelt trägerübergreifende Strategien. Darauf baut eine Vision für die Weiterentwicklung der Klinik bis 2010 auf. Die Vision um-fasst die Kunden-, Mitarbeiter-, Finanz- und Prozessperspektive. In jährlichen Klausurta-gungen der Betriebsleitung wird die strategische Planung unter Berücksichtigung der Er-gebnisse des Controllings weiterentwickelt. Strategische Entscheidungen werden z.B. über die halbjährlichen Infostunden der Betriebsleitung allen Mitarbeitern kommuniziert.

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5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind benannt und bekannt. Im Leitfaden für neue Mitarbeiter werden z.B. Organigramme, Ansprechpartner, Servicestellen kommuniziert. Neue Herausforderungen werden über trägerweite Projekte angegangen, z.B. Einführung des Krankenhausinformationssystems, Aufbau des Qualitätsmanagement nach dem Modell der European Foundation for Quality Management. Durch detaillierte Planung, angemesse-ne Ressourcen, klare Verantwortlichkeiten und verbindliches Berichtswesen wird der Erfolg gesichert.

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die

Verantwortung für dessen Umsetzung.

Entsprechend den Vorgaben der Eigenbetriebsverordnung wird ein jährlicher Wirtschafts-plan erstellt und mit dem Träger abgestimmt. Innerbetrieblich werden Investitions-, Perso-nal- und Sachkosten budgetiert. Budgetiert wird auf der Abteilungsebene mit der dazugehö-rigen Budgetverantwortung, z.B. der Abteilungsärzte. Den größten Stellenwert haben Per-sonalkosten. Die Einhaltung der internen Budgets wird monatlich bzw. quartalsweise über-prüft. Forschungsmittel - z.B. der Deutschen Forschungsgemeinschaft - unterliegen den Vorgaben der Drittmittelgeber.

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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Pa-

tientenversorgung. 5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kom-

missionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Der Betrieb der Kliniken erfolgt entsprechend den Regelungen einer Betriebssatzung des Trägers bzw. einer Geschäftsordnung der Betriebsleitung. Die klinikweite Koordination wird über wöchentliche Tagungen der Betriebsleitung sichergestellt. Der zielgerichteten Ab-stimmung und Informationsweitergabe dient ein strukturiertes berufsgruppenspezifisches und -übergreifendes Besprechungswesen. Die Gremienarbeit wird über Tagesordnung, Protokolle und Wiedervorlagelisten gesteuert. Zur Kommissionsarbeit (z.B. Hygienekom-mission) sind Mitarbeiter delegiert.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfüh-

rung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Regelmäßige und strukturierte Beratungen mit Tagesordnung und Protokoll dienen der ef-fektiven Abstimmung und Koordination. Die Betriebsleitung als kollegiales Leitungsorgan trifft Entscheidungen von übergreifender Bedeutung gemeinsam. Zur Entscheidungsfindung werden ggf. einzelne Betriebsteile bzw. deren Repräsentanten hinzugezogen. Die Verwal-tungsleitung, die die Geschäftsführung für die Betriebsleitung innehat, überprüft, ob die in der Betriebsleitung beschlossenen Maßnahmen durchgeführt werden.

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5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im

Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

Potentielle Risiken wirtschaftlicher und anderer Natur werden systematisch überwacht: Die Betriebsleitung erhält regelmäßig Analysen über wesentliche Kennzahlen, z.B. Soll-Ist-Vergleiche zu Personalstand- und betriebswirtschaftliche Daten, Leistungsdaten. Besonde-re Vorkommnisse, z.B. Entweichungen, Patientenstürze etc. werden im standardisierten Meldewesen erfasst und trägerweit verglichen. Durch die Mitarbeit im Psychosoziale Beirat der Stadt Essen erhält die Klinikleitung Informationen zum Versorgungsgeschehen der Stadt insgesamt.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen

und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Umgangsstil, Information, Kommunikation und Motivation werden in schriftlichen Führungs-grundsätzen festgehalten. Teamentwicklung, Beteiligung der Mitarbeiter bei Neueinstellun-gen, Supervision und eine Politik der offenen Tür bei Führungskräften sind Ausdruck der praktischen Umsetzung dieser Grundsätze. Jährliche Mitarbeitergespräche und schriftliche Mitarbeiterbefragungen dienen der (gegenseitigen) Rückmeldung sowie dem Vertrauens-aufbau.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden kranken-

hausweit respektiert und berücksichtigt. 5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.

Ethische Festlegungen werden trägerweit formuliert: z.B. zu Zwangsmaßnahmen, zur E-lektrokrampfbehandlung. Die grundsätzlichen ethischen Werte sind darüber hinaus im Leit-bild formuliert. Für den Umgang mit Randgruppen wurden spezifische ethische Grundsätze erarbeitet. Ethische Fragestellungen sind regelmäßiges Thema in Teamsitzungen: z.B. der Umgang mit mangelnder Mitwirkung der Patienten bei Suchterkrankungen.

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5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systema-

tisch berücksichtigt.

Unser Haus ist für die akute psychiatrische Behandlung ausgelegt. Patienten, deren Zu-stand sich soweit verschlechtert, dass Lebensgefahr besteht, werden in ein somatisches Haus - im Allgemeinen in das Universitätsklinikum Essen - zur weiteren Behandlung ver-legt, zumal unser Haus nicht über die notwendigen, intensivmedizinischen und palliativen Behandlungsmöglichkeiten verfügt.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren

Angehörigen.

Verstorbene Patienten werden unter Achtung ihrer Würde versorgt. Wünsche und Bedürf-nisse der Angehörigen und/oder des Verstorbenen, z.B. religiöser/kultureller Art, werden berücksichtigt. In einem vorbereiteten Zimmer wird Angehörigen ausreichend Zeit zum un-gestörten Abschiednehmen gegeben. Den Angehörigen wird psychologische und seelsor-gerische Unterstützung angeboten. Bei Todesfällen werden auch die Mitarbeiter betreut, z.B. durch außerordentliche Stationsversammlungen und Krisengespräche.

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6 Qualitätsmanagement

6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung

und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterent-

wicklung des Qualitätsmanagements.

Seitens des Trägers wurde bereits 1998 beschlossen, ein Qualitätsmanagementsystem aufzubauen. Trägerweit und klinikintern wurden Strukturen aufgebaut, z.B. Lenkungsaus-schuss Qualitätsmanagement, Qualifizierungen nach dem Modell der Europan Foundation for Quality Management (EFQM) durchgeführt, Kunden und Mitarbeiter befragt. Durch Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell wird die gesamte Klinik in Qualitätsmanage-mentaktivitäten eingebunden.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von Qualitäts-

ziele um.

Die Qualitätsziele orientieren sich an der Vision der Klinik, werden in die Systematik von EFQM übertragen und auf konkrete Maßnahmen bezogen, z.B. Optimierung der Behand-lungsplanung. Qualitätsziele werden darüber hinaus in Stationskonzepte, Therapiekonzep-te und ähnliches übersetzt. In den Stationskonzepten, die für alle Stationen vorliegen, wer-den vom Leitbild des Hauses, dem Leitbild der Pflege und dem Leitbild der Station spezifi-sche Qualitätsziele abgeleitet. Eines besagt z.B., dass Patienten ihre Krankheit annehmen und Krankheitseinsicht entwickeln.

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6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

Qualitätsmanagement stellt ein trägerweites Projekt dar. Die Betriebsleitung steuert mit Unterstützung der Stabsstelle Qualitätsmanagement hausintern die Aktivitäten. Mitglieder der erweiterten Betriebsleitung ebenso wie eine größere Zahl von Mitarbeitern absolvierten Qualitätsmanagementschulungen (z.B. EFQM-Assessor). Qualitätsverbesserungen werden durch Projektgruppen angegangen (z.B. relevante Qualitätsindikatoren). Verbindliche Vor-gaben sichern den Projekterfolg (z.B. Meilensteine, Berichterstattung).

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssi-

cherung angewandt.

Der internen Qualitätssicherung dient eine Reihe von Maßnahmen, z.B. Meldung besonde-rer Vorkommnisse, Fallvorstellungen, Supervisionen. Trägerweit wird ein Benchmarkingpro-jekt zu den Versorgungsabläufen und -Ergebnissen bei drei Patientengruppen durchge-führt: Schizophrenie, Depression und Alkoholabhängigkeit. Durch einen trägerweiten Ver-gleich (Benchmarks) soll die beste Behandlungspraxis identifiziert werden, um gegenseiti-ges Lernen anzuregen. In der Substitutionsbehandlung wird eine vertraglich vereinbarte Qualitätssicherung durchgeführt.

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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu qualitätsverbes-

sernden Maßnahmen genutzt. 6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.

Zur Qualitätssicherung werden medizinische und betriebswirtschaftliche Daten erhoben und ausgewertet. Die ärztliche Basisdokumentation wird für Auswertungen zur Ergebnis-qualität trägerweit als auch abteilungsbezogen genutzt (z.B. Wiederkehrerrate, Abbruchra-te). Hausintern werden Daten zu Qualitätsindikatoren der Ergotherapie und Sozialarbeit sowie zu Wartezeiten (z.B. administrative Aufnahme) und Reaktionszeiten auf Funkrufe erhoben. Trägerweit werden umfangreiche Vergleiche zur Strukturqualität durchgeführt (Personalmessziffern etc.).

6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen nie-

dergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiter-bedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Befragungen der Mitarbeiter, Patienten sowie deren Angehörigen und der wesentlichen Kooperationspartner werden dazu genutzt, qualifizierte Rückmeldungen zur Leistungsquali-tät der Kliniken zu erfassen und für Qualitätsverbesserung zu nutzen. z.B. wurde in der Verwaltung als Konsequenz der Mitarbeiterbefragung sowohl eine Info-Stunde als auch eine Teamentwicklung der Abteilungsleitungen und Stabsstellen ins Leben gerufen. Die Ergebnisse der jährlichen Befragungen der Patienten der Methadonambulanz werden der Stadt Essen zurückgemeldet.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.

Für Beschwerden ist als unbürokratischer Adressat ein Ombudsmann ansprechbar. Trä-gerweit ist eine Beschwerdestelle eingerichtet Der Krankenhausausschuss als Aufsichts-gremium ist ebenfalls Ansprechpartner für Patienten. Kummerkästen sind auf allen ge-schlossenen Stationen vorhanden. Beschwerden gegenüber der Beschwerdestelle und dem Ombudsmann werden trägerweit ausgewertet und alle zwei Jahre als vergleichende Statistik rückgemeldet. Auf Beschwerden wird umgehend reagiert: Z.B. führte eine Be-schwerde zur kurzfristigen Wiedereröffnung eines Raucherzimmers.

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