KLINFOR Workshop Kardiovaskuläre Risikofaktoren Dr. Stefan Bilz,

OAmbF Endokrinologie/Diabetologie

Prof. Dr. H. Rickli

Chefarzt Kardiologie, Kantonsspital St.Gallen

Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte

20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte

Fall 1

Herr M.B., 55-jährig kommt zum Checkup vor dem Engadiner Ski-Marathon, an dem er jährlich teilnimmt. Er fühlt sich gesund und leistungsfähig, ist etwas gestresst an der Arbeit (Vertreter Büroeinrichtung). Kaum Sport.

CvRF: 10 Zigaretten pro Tag seit 30 J.

FA: Vater 50-jährig an Autounfall verstorben.

Befunde: 176 cm, 86 kg, BMI 27.8, BU 100 cm. 146/92 mmHg.

Was sagen die ESC Guidelines?

Wenn es der Patient

verlangt

Wenn während Konsultation

• bei mittelalterlichem Raucher

• bei Vorliegen mehrerer

Risikofaktoren.

Familiäre Belastung bzgl.

vorzeitiger kardiovaskulärer

Erkrankung oder familiäre

Hypercholesterinämie

Was tun?

Wann Risikosituation abklären?

Vorgeschichte

Klinische

Untersuchung: BD,

Herzfrequenz, Herz-

und

Lungenauskultation,

Grösse, Gewicht und

Bauchumfang

Pulsstatus (ABI?)

Urin:

Proteinurie, Glucosurie,

Microalbuminurie bei D.m.

Serum:

Gesamtcholesterin, LDL, HDL,

Triglyceride,

Nüchternblutglucose, Kreatinin

Vorzeitige aggressive

Erkrankung:

Hs-CRP, Lipoprotein (a),

Fibrinogen, Homocystein

EKG

Echokardiographie v.a.

bei jungen schwer

hypertensiven

Patienten

European Heart Journal 2007, 28:2375 ff.

Screening und Abklärung (KS

St.Gallen):

Ab dem 40igsten Lebensjahr:

Gesamt- und HDL-Cholesterin

Falls Normwerte: Wiederholung alle 5 Jahre (nicht nüchtern

möglich)

Bei pathologischem Wert:

Gesamtcholesterin >5mmol/l

HDL-C <1.0/1.3mmol/l,

bei Vorliegen weiterer kardiovaskulärer RF oder Erkrankung mit a

priori hohem CV-Risiko

→Lipidprofil im nüchternen Zustand (Gesamt-, LDL-, HDL-

Cholesterin, Triglyceride)

Fall 1

Herr M.B., 55-jährig kommt zum Checkup vor dem

Engadiner Ski-Marathon, an dem er jährlich teilnimmt.

Er fühlt sich gesund und leistungsfähig, ist etwas

gestresst an der Arbeit (Vertreter Büroeinrichtung).

Kaum Sport. Er raucht 10 Zigaretten pro Tag. Sein

Vater ist 50-jährig an einem Auto-Selbstunfall

verstorben.

Befunde: 176 cm, 86 kg, BMI 27.8, BU 100 cm. 146/92

mmHg.

Lipide: Chol 5.4, HDL 1.0, LDL 3.3, TG 2.2mmol/l

Hämatologie, Glukose, Kreatinin, Leberwerte i.O.

AGLA-Score: 10.4%, „intermediäres Risiko“

Risikofaktoren für Atherosklerose,

Koronare Herzkrankheit

Beeinflussbar

Rauchen

Hoher Blutdruck

Diabetes

Gestörter Fettstoffwechsel

„Life style“:

Körperliche Inaktivität,

Ernährung

Psychosozialer Stress/ Depression

Nicht beeinflussbar

Höheres Alter

Männliches Geschlecht

Vorgeschichte eines Herzinfarktes

Interheart-Studie: Lancet

2004;364:937-52

15152 PatientInnen mit erstem

Herzinfarkt

Vergleich mit 14820 Personen

ähnlichen Alters und Geschlechts

Befragung/Untersuchung von 9

verschiedenen einfach bestimmbaren

Risiko-Faktoren

Risikofaktoren, welche meistens erfasst werden

in Risiko-Scores

Alter

Familien-Anamnese: Infarkt oder Hirnschlag bei

Verwandten 1. Grades (Männer < 55, Frauen < 65 Jahre)

Rauchen

Blutdruck

LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin , Triglyceride

10-Jahresrisiko: <10%

10-Jahresrisiko: 10 bis 20%

10-Jahresrisiko: >20%

Tiefes Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko

Absolutes Risiko in % für einen tödlichen oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt innerhalb von 10 Jahren

Kardiovaskuläre Risikokategorien

Ziele des Screenings

• Familiäre Belastung: primäre Hyperlipidämie ?

• Sekundärer Dyslipidämien: Suche nach

– Diabetes mellitus (Nüchtern-Glukose u/o HbA1c),

– Hypothyreose (TSH)

– nephrotisches Syndrom (Urinstatus) jedenfalls ausgeschlossen werden.

• Weitere Abklärungen ergeben sich aus der Anamnese

Risikovorhersage mit hsCRP www.reynoldsriscscore.org

• 56jährige Frau, neg FA, Nichtraucherin

• BD sys 130 mmHg

• Cholesterin 6.2 mmol/l Triglyzeride 0.8 mmol/l HDL-C 1,4 mmol/l LDL-C 4.4 mmol/l

• hsCRP 0.5 mg/l → 2%/10 Jahre

• hsCRP 4 mg/l → 3%/10 Jahre

• (AGLA → 4%/10 Jahre)

Ridker PM JAMA 297: 611, 2007

Risikoreduktion durch Simvastatin in Abhängigkeit vom hsCRP in der Heart Protection Study

HPS Collaborative Group Lancet 377: 469 2011

Familiär kombinierte Hyperlipidämie

• 32 jähriger Patient

• Grossvater (Mutter) an den Folgen eines CVI mit ca. 50 Jahren verstorben

• Mutter und Bruder mit behandelter Hyperlipidämie

Kein Risikoscore !!! „falsch negativ !!!“

Herr L, 1967: Hosp. wegen medikamentös ind. Hepatitis, Nikotinabsusus, Vater mit KHK ca. 40. Lj.; AP 2-3

LDL ↑↑

Acetyl-CoA

Mevalonsäure

HMGCoA-Reduktase

Cholesterin

FAMILIÄRE HYPERCHOLESTERINÄMIE

LDL-Rezeptordefekt

FAMILIÄR DEFEKTIVES APO B

Apo B Mutation

Lipidspezifische Stigmata

Arcus cornealis

Sehnenscheidenxanthome

Familiäre Hypercholesterinämie Familiär defektives Apo B

• LDL-Rezeptordefekt /Apo B Mutation - Häufigkeit 1:500/1:200

- autosomal-dominant, Penetranz 100%

- LDL-C: 5- > 10 mmol/l, je nach Alter, Mutation, …

- Xanthome

• 30‘000 Betroffene in der Schweiz !

• Manifeste KHK – Männer: 50% vor dem 50 Lj.

– Frauen: 30% vor dem 50 Lj.

• ~ 30% überleben den 1. MI nicht

• ~ 20% der Betroffenen werden korrekt diagnostiziert

• Nationale Screeningprogramme erhöhen die Anzahl behandelter Patienten: 39

93% (Niederlande) und 54 89% (Norwegen).

Herr M, 1953; PTCA mit Stent 1997, Hypercholesterinämie, pos. FA bzgl. KHK (Vater)

Simvastatin 40 mg Ezetrol 10 mg

Quantalan 2x4g

Sortis 80 mg oder Crestor 20-40 mg

Ezetrol 10 mg

Crestor 40 mg Ezetrol 10 mg

Tredaptive 2000 mg

Familie M.

20 J

55 J MI 44 J

50 J Chol

48 J 52 J

+ 75 J MI 52 J

Der junge Herr M, 1988, gesund, BMI 23.6 kg/m2, Status unauffällig, keine Vorerkrankungen

Primäre Hyperlipidämien

Sekundäre Dyslipidämien

Häufige medikamenteninduzierte Hyper-/Dyslipidämien

Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte

20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte

Hohes Risiko: Meistens Medikamente nötig

Sekundärprävention (bekannte KHK, Status nach

TIA/Stroke, PAVK)

Diabetes mellitus Typ 2 mit Mikroalbuminurie

Mittleres Risiko: Reduzieren (w.mgl. Lifestyle)

Niedriges Risiko: Risiko-Niveau konstant halten

Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Indikation zur lipidsenkenden Therapie und Zielwerte

Bei Patienten mit einem a priori hohen kardiovaskulären Risiko, wenn LDL-C >2.6mmol/l

Bekannte Artherosklerose: KHK, PAVK, CVI

Diabetes mellitus Typ II

Familiäre Dyslipidämien: familiäre Hypercholesterinämie,

familiäre kombinierte Hyperlipidämie,

familiäre Dysbetalipoproteinämie (Typ III Hyperlipidämie)

Absolutes CV-Risiko >20% pro 10 Jahre

LDL-C-Ziel- und Schwellenwerte

Zielwerte für LDL-Cholesterin nach globalem Risiko

Mortalitätsreduktion durch Statine und hochdosierte Statine Metaanalyse von 26 randomisierten Statinstudien, n = 172‘925

Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators, Lancet 376: 1670, 2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Absolute risk for fatal & nonfatal MI

Placebo

Statin

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

SEARCH IDEAL TNT Prove it A to Z

Absolute risk for fatal & nonfatal MI

Statin

High-dose Statin

LDL-C-senkende Potenz verschiedener Statine „Rule of six“: Dosisverdoppelung → LDL-C -6%

-46%

-52%-55%

-37%

-43%

-48%-51%

-28%

-35%-39%

-46%

-20%

-24%

-30%

-60%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

LDL-

C-S

enku

ng (

%)

Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin

Jones PH, Am J Cardiol 92: 152, 2003

LDL-C

< 4 mmol/l

40 mg Simvastatin

(Pravastatin,

Fluvastatin ER)

LDL-C

> 4 mmol/l

Sortis 40-80 mg

Crestor 10-20 mg

… und die Frauen….?

Hormontherapie

37-jährige Frau

Gesamtcholesterin 6.0 mmol/, LDL

4.1 mmol/l, HDL 1.4 mmol/l, TG 1.1

mmol/l

Hormonelle Kontrazeption erlaubt?

mit Dritt-Generations Kontrazeptivum

ESC Guidelines (European Heart Journal 2011; 32:1769)

Was sagen die ESC Guidelines?

Wenn es der Patient

verlangt

Wenn während Konsultation

• bei mittelalterlichem Raucher

• bei Vorliegen mehrerer

Risikofaktoren.

Familiäre Belastung bzgl.

vorzeitiger kardiovaskulärer

Erkrankung oder familiäre

Hypercholesterinämie

Was tun?

Wann Risikosituation abklären?

Vorgeschichte

Klinische Untersuchung:

BD, Herzfrequenz, Herz-

und Lungenauskultation,

Grösse, Gewicht und

Bauchumfang

Pulsstatus (ABI?)

Urin:

Proteinurie, Glucosurie,

Microalbuminurie bei D.m.

Serum:

Gesamtcholesterin, LDL,

HDL, Triglyceride,

Nüchternblutglucose,

Kreatinin

Vorzeitige aggressive

Erkrankung:

Hs-CRP, Lipoprotein (a),

Fibrinogen, Homocystein

EKG

Echokardiographie v.a.

bei jungen schwer

hypertensiven

Patienten

European Heart Journal 2007, 28:2375 ff.

Homocystein

• ↑ Homocysteinspiegel unabhängiger

Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse

Kaul S, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 914–23.

• Aber: kein positiver Effekt einer Folat-

Supplementation auf die kardiovaskulären

Ereignisraten

Bazzano LA, et al. JAMA 2006; 296: 2720–6.

Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte

20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte

LDL-C-Ziel- und Schwellenwerte

?