Klinikum Coburg - Chiemgauer Kardiologie Tage 2018 · 5-20% lakunär Durch den Verschluss kleiner...

Klinikum Coburg

Event Recorder –

Bei welchen Patienten indiziert?

Klinikum Coburg

12.10.2015 2

Rörick, Brachmann et al., Deutsches Ärzteblatt; 26. September 2014

Klinikum Coburg

12.10.2015 3

Aktuelle Monitoringstrategien

Standard Monitoring Arm

Klinikum Coburg

12.10.2015 4

Detektierte Arrhythmien bei Patienten mit

Palpitationen mittels Ereignisrekorder

De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5; 2014

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1. Unklare Synkopen

2. Unklare Palpitationen

3. Kryptogener Schlaganfall/TIA

4. Monitoring nach Katheterablation von Vorhofflimmern

5. Weitere mögliche Indikationen

Therapie-refraktäre Krampfanfälle

V. a. ventrikuläre Tachykardien

Vermutetes Vorhofflimmern

12.10.2015 5

Aktuelle Einsatzmöglichkeiten von

Ereignisrekordern

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12.10.2015 6 Das kleinste EKG der Welt

A. Arya. PACE 2007;30:458-462

Vergleich der Monitoringstrategien

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12.10.2015 7

Nachweis von Vorhofflimmern

Längeres Monitoring detektiert häufiger

Jabaudon D. Et al. Stroke. 2004;35:1647-1651.

2,7%

6,7%

10,6%

16,7%

0%

10%

20%

30%

1 ECG Multiple

ECGs

24 hour

Holter

7 day

Monitor

Continuous

?

N=149

?

Klinikum Coburg

12.10.2015 8


Vergleich der detektierten Arrhythmien

mittels intermittierendem Ereignisrekorder

vs. Langzeit-EKG

Klinikum Coburg

12.10.2015 9

Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3:141-147, 2010

Vergleich der Detektion von Vorhofflimmern

mittels Langzeit-EKG

vs. implantierbarer kardialer Monitor

Klinikum Coburg

12.10.2015 10

Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3:141-147, 2010

Detektion von Vorhofflimmern mittels

Langzeit-EKG

vs. implantierbarer kardialer Monitor

Vorhofflimmerlast

Sensitivität und positiver

prädiktiver Wert

Klinikum Coburg CONFIRM Trial

FIRM-Ablation = „Focal Impulse and

Rotor Modulation“

Narayan et al, JACC 2012

N = 92 Pat./107 Ablationen, parox. + persist. (72%) VHF, „FIRM“ + PVI vs. PVI allein:

Rotoren in 97% der Fälle, 2,1±1,0 Rotoren. 273 d FU, überwiegend mit Eventrecorder

Klinikum Coburg CONFIRM Studie

Ergebnisse

Narayan et al, JACC 2012

Terminierung oder „Slowing“ des Vorhofflimmerns unter Rotor-Ablation

FIRM + PVI signifikant höherer Langzeiterfolg als PVI allein

Follow-up >

60% by ICM

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12.10.2015 13

Pecha et al; J Thorac Cardiovasc Surg;148:2161-6, 2014

Vergleich der biatrialen und linksatrialen

chirurgischen Ablation mittels

implantierbarem kardialen Monitor

N=66

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12.10.2015 14

Aktuelle Definition der Synkope in den

ESC-Leitlinien 2012

Klinikum Coburg

12.10.2015 15

Asystolie detektiert mittels

implantierbarem Ereignisrekorder bei einem

Patienten mit rezidivierenden Synkopen

Klinikum Coburg

12.10.2015

Zeit-abhängige Detektion der Ätiologie bei

unklarer Synkope mittels

implantierbarem Eventrekorder

Brignole JACC 2012

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ISSUE 3

SYNCOPE

Design der Issue 3-Studie

Neurally-mediated syncopes

ILR implantation (Reveal DX/XT)

ILR follow-up (max 2 yrs)

ILR Screeningphase

ISSUE 3 Studienphase ILR eligibility criteria:

• Asystolic syncope ≥3 s, or

• Non-syncopal asystole ≥6 s

R

Pm ON Pm OFF

Klinikum Coburg Screeningphase

Studienphase

77 randomized 12 refused randomization

38 assigned and received Pm ON

39 assigned and received Pm OFF

511 met inclusion criteria and received an ILR

89 had ECG documentation of: - syncopal recurrence with asystole of 12±10 s

(n=72) or

- non-syncopal asystole of 10±6 s (n=17)

8 had Pm reprogrammed DDD/VVI in absence of

primary end-point

38 analysed 39 analysed

9 followed-up (registry): 6 implanted Pm

3 no therapy

9 analysed

3 lost to follow-up

ISSUE 3

SYNCOPE

Ablauf der ISSUE 3-Studie

Klinikum Coburg Dokumentierte Ereignisse im

implantierten Ereignisrekorder

In der ISSUE-3 Studie

Asystole Normal SR

10%

Tachicardia

Asystole (11 ± 4 s)

Bradycardia

Normal SR

Tachycardia

Total end-points: 158

Klinikum Coburg

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1

Fre

edo

m fro

m s

ynco

pa

l re

cu

rren

ce

38 32 27 22 16 14 13 13 11Pm ON

39 31 25 21 21 18 15 12 8Pm OFF

Number at risk

0 3 6 9 12 15 18 21 24Months

Kaplan-Meier survival estimates

log rank: p=0.039

RRR at 2 yrs: 57%

Pm ON

Pm OFF

Dauer bis zum ersten

Synkopenrezidiv

ISSUE

3

SYNCOPE

25%

37%

25%

57%

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Stufendiagnostik der Synkopenabklärung

Plötzliche Bewußtlosigkeit

(Anamnese, klin. Unters., EKG)

Synkope andere Bewußtlosigkeit

gesicherte

Ursache unklare

Ursache andere Disziplin,

spez. Tests

keine

weitere

Abklärung

weitere

Abklärung

frühe,

konsequente

Abklärung

hohes

Risiko

für SD

niedriges

Risiko für SD,

Synkopen:+++

niedriges

Risiko für SD,

Synkope:+

ESC-Leitlinien 2012

ILR ILR

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12.10.2015 22

Sciaraffia et al; Europace;16:1384–1386, 2014

Einsatz der implantierbaren Ereignisrekorder

bei ungeklärter Synkope

Ergebnisse eines Europäischen Surveys 2014

A Rezidivierende Synkope

ohne strukturelle

Herzerkrankung

B Rezidivierende Synkope

in Hoch-Risikopatienten

C Bradykardie bei

neurokardialer Synkope

D Mögliche Arrhythmie bei

transienter

Bewusstlosigkeit

45 teilnehmende Kliniken in Europa

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12.10.2015 23


Detektierte Arrhythmien bei 625 Patienten

mit Palpitationen und Schwindel:

15-Tage Ereignisrekorder vs. Langzeit-EKG

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Schlaganfall - Ätiologie

20% kardioembolisch

Durch Ablösen und erneutes Festsetzen

kardialer Thromben

25–30% artherotrombotisch

Durch den Verschluss großer Arterien, welche

das Gehirn versorgen

5-20% lakunär

Durch den Verschluss kleiner Arterien im

Gehirn

5-10% andere Ursachen

Arterielle oder kardiale Erkrankungen,

Infektionen, Toxine

25-30% kryptogen (ESUS)

ohne bekannte Ursache

Arterien-

verschluss

Gefäßruptur

15% 85%

Klinikum Coburg Vorhofflimmern:

Symptome und Schlaganfall

1 Rho R: Prog CV Disease: 2005:48;79

2. Jabaudon D, Stroke:2004: 35:1647

3 Falk R: NEJM 2002; 347:1883.

• Vorhofflimmern ist häufig asymptomatisch bei 30-40% der

Patienten

• Selbst bei Patienten mit Symptomen ist die Ratio von

asymptomatisch zu symptomatisch 12:11

• Asymptomatisches Vorhofflimmern kann risikoreicher sein

– Erstsymptom Kardiomyopathie

– Erstsymptom Schlaganfall

• 25% der Patienten mit VHF-assoziiertem Schlaganfall hatten

keine bekannte Vorgeschichte von Vorhofflimmern2

• Selbst Patienten mit Schlaganfall und bekanntem

paroxysmalem Vorhofflimmern sind 50-70% zum Zeitpunkt

des Schlaganfalls im Sinusrhyhtmus3

Klinikum Coburg Häufigkeit von Vorhofflimmern bei

kryptogenem Schlaganfall

Year Author Journal N AF yield method

2003 Barthelemy Ann Noninv Electrocard 28 14.3 4d Event recorder

2004 Shafqat Int Med Journal 210 2.40% Holter

2004 Jaboudon Stroke 88 5.7 7d Holter

2008 Tayal Neurology 56 23% MCOT

2008 Douen Stroke NA 13.9 ECG and Holter

2009 Kamel J stroke 2500 7% Repeat ECG

2009 Elijovich J of Stroke and Cer Dis 20 20% 30d event monitor

2009 Yu J of Stroke and Cer Dis 96 9.4 Holter

2011 Baht Stroke Res & Treatment 62 15% 21d monitor

2011 Dangayah Ther & Clin Risk 51 29% Recurrent Holter

2012 Sobocinski Europace 249 6% Intermittent ECG

2012 Manina Int Emerg Med 114 24% 96hr Holter

2013 Cotter Neurology 51 25% Reveal XT

2013 Etgen Stroke 22 27% Reveal XT

2013 Higgins Stroke 100 18% 7d Holter

2013 Ritter Stroke 60 17% 7d HolterKishore et al; Stroke;45:520-526, 2014

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Intensiviertes EKG-Monitoring nach

TIA/Schlaganfall demonstriert hohe

Ereignisrate von Vorhofflimmern

27 Gladstone et al, NEJM 2014

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12.10.2015 28 CRYSTAL AF Study

Erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern detektiert

mittels implantierbarem Ereignisrekorder bei

kryptogenem Schlaganfall

Cotter et al; Neurology;80:1546–1550, 2013

25.5% of all recordings

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Crystal-AF-Studie

Fragestellung:

Ist ein Langzeitmonitoring-Strategie mit dem implantierbaren

kardialen Monitor (ICM) dem herkömmlichen Standard-Monitoring-

Verfahren für die Erkennung von AF bei kryptogenen

Schlaganfallpatienten überlegen?

Studienziele:

Detektion von Vorhofflimmern bis zu 36 Monaten je Studienarm

Anteil der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, welche an

Vorhofflimmern als zu Grunde liegender Ursache leiden

Erfassen der Maßnahmen, welche nach der Diagnosestellung von

Vorhofflimmern folgen

T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014

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Crystal-AF-Studie

Ein-/Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien:

Symptomatische Episode einer kryptogenen transitorischen ischämischen

Attacke (TIA) ODER ein kryptogener Schlaganfall. Ein Schlaganfall/TIA wird

als kryptogen eingestuft, wenn nach den (SSS)-TOAST Kriterien trotz

ausführlicher Tests keine mögliche Ursache festgestellt werden kann.

EKG

24h-Holter

TE-Echo

Bildgebung der Arterien CTA oder MRA Ausschluss arterieller Quellen

Ausschlusskriterien:

Vorhofflimmern in der Anamnese

Kontraindikation für OAC

Indikation für einen Schrittmacher oder ICD


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Crystal-AF-Studie

Methode und Patienteneinschluss

Definition von VHF:

Eine Episode mit unregelmäßigem

Herzschlag, ohne erkennbare P-

Wellen, Dauer ≥ 30 Sekunden. AF

Episoden wurden von dem

behandelnden Arzt identifiziert und

von einem unabhängigen Komitee

bestätigt.


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12.10.2015 32

Crystal-AF-Studie:

Patienten-Charakteristik

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Crystal-AF-Studie: 12 Monats-Ergebnis


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Crystal-AF-Studie: 12 Monats- Ergebnis


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Crystal-AF-Studie: 3 Jahres Ergebnis


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12.10.2015 36 CRYSTAL AF Studie

Follow-up Period ECGs Holter

Monitors

Event

Recorders

Incremental Patients

Found with AF

0-6 months 88 20 1 3

6-12 months 33 12 0 1

12-18 months 42 9 0 0

18-24 months 20 5 0 1

24-30 months 16 4 0 0

30-36 months 3 2 0 0

Total 202 52 1 5

Benötigte EKG-Tests zur Detektion von

Vorhofflimmern in der Kontrollgruppe

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Asymptomatische VHF-Episoden:

Beide Arme

3 out of every 4 first episodes of AF were asymptomatic

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Klinische Entscheidungen: OAK-Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern: Beide Arme

Approximately 90% of patients with AF were prescribed OAC

ISC Conference 2014

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12.10.2015 39

Fazit

Herzrhythmusmonitoring mit einem implantierbaren Ereignisrekorder

(kardialen Monitor) zur Erkennung von Rhythmusstörungen bei

Patienten mit Synkopen, kryptogenem Schlaganfall und anderen

wichtigen Diagnosen ist dem Standard-Monitoring überlegen.

Die Erkennung von Vorhofflimmern änderte die Medikation zur

Antikoagulation bei 97% der Patienten.

Nach Ablation von Vorhofflimmern ist die Detektion von Rezidiven am

konsequentesten durch kontinuierliches Monitoring zu erreichen.

Langzeit-Monitoring mit implantierbarem Ereignisrekorder sollte bei

Patienten mit unklaren Synkopen bzw. kryptogenen Schlaganfällen

frühzeitig durchgeführt werden.

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