Kontrastmittel bei Patienten mit Niereninsuffizienz

Michael FischerederNephrologisches Zentrum, Medizinische Poliklinik – Campus InnenstadtSchwerpunkt Nephrologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I – Campus Grosshadern

Klinikum der Universität München

Worüber ich nicht spreche . . .

Terkelsen CJ, JAMA 2010

Relevanz des ANV

Pathomechanismus des ANV bei Röntgen-KM

ANV-Risikoprädiktion

Minimierung des Risikos einer KM-Nephropathie

– Alternative Diagnostik

– Nephroprotektion

Prognose ANV

Wald R, JAMA 2009Aus: Replacement of Renal Function by Dialysis,4. Edition, 1996, S. 853

verstorben

Erholung der Nierenfunktion

Dialyse

Pathomechanismus ANV bei KM

McCullough PA, JACC 2008

KM Nephropathie - Klinischer Verlauf

From, cJASN 2008

„Belastungsdyspnoe“

Anamnese: Patient, 58 Jahre, Vorstellung wegen zunehmender Belastungsdyspnoe und trockenem Husten seit 6 Monaten. Gehstrecke aktuell ca. 10 – 15 m, dann Dyspnoe sowie geringgradigerThoraxdruck.

Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus I, KHK (ACVB 2000, STEMI 02/2011), Nieren-Pancreas-Transplantation 2003, Niereninsuffizienz

Medikamente: Tacrolimus, Bisoprolol, Torasemid, Ramipril, Fluvastatin, ASS, Ticagrelor, Tamsulosin, Pantoprazol

Körperliche Untersuchung:

RR 100/60, Puls 68/min regelmäßig, AF 18/min, Halsvenen ca. 5 cm über Jugulum gestaut, Herz mit III/VI Systolikum über Erb, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager frei, NTX in der linken Fossa iliaca, geringe periphere Ödeme

Notfall-Diagnostik

Leuk 7.3 G/lHb 11.0 g/dlHk 34.9 %MCV 81.4 flThro 310 G/l

Cr 1.7 mg/dleGFR 44,2 ml/minHarnstoff 86 mg/dlNa 139 mmol/lK 4.8 mmol/l

Ca-Ko 2.6 mmol/lP 2.9 mg/dlCK 45 U/lLDH 268 U/lBlutzucker 111 mg/dl

TSH 3.3 µU/mlCRP 2.0 g/dlD-Dimer 3.5 µg/ml

Was würden Sie unternehmen?

A) Notfall CT ohne Vorwässerung

B) Notfall CT nach Vorwässerung

C) Aufnahme auf (Intensiv)station, Analgesie, Heparin

D) Akut-Lyse mit t-PA

E) Andere

„Primum non nocere“

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Risikostratifizierung

Mehran R, JACC 2004

Methoden der Risikoreduktion

Alternative MethodenCo-MorbiditätCo-MedikationNephroprotektion

Lungenemboliediagnostik CT vs. Szintigrafie

CT - Angiografie

SPECTSzintigrafie

LE Keine LE

LE 19 1

Keine LE 3 56

Miles S, Chest 2009

„Belastungsangina“

Anamnese: Patient, 59 Jahre, Vorstellung wegen zunehmender Belastungsangina (retrosternales Brennen, ausstrahlend zur linken Schulter) seit 3 Monaten. Gehstrecke aktuell ca. 100 m bzw. 2 Etagen, dann Thoraxdruck und geringgradige Dyspnoe. Seit Monaten Rückenschmerzen (HWS).

Selbstmedikation mit Ibuprofen 600 mg 4x/d mit jeweils kurzzeitiger Schmerzfreiheit.

Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Niereninsuffizienz

Medikamente: Metoprolol, Ramipril, Amlodipin/Valsartan/HCT, Furosemid, Simvastatin, ASS

Körperliche Untersuchung:

RR 120/70, Puls 84/min regelmäßig, AF 12/min, Halsvenen nicht gestaut, Herz, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager frei keine peripheren Ödeme

Notfall-Labor

Leuk 8.9 G/lHb 11.8 g/dlHk 34.7 %MCV 94.0 flThro 279 G/l

Cr 2.8 mg/dleGFR 24.8 ml/min.Harnstoff 91 mg/dlNa 140 mmol/lK 5.4 mmol/l

Ca-Ko 2.39 mmol/lP 3.2 mg/dlCK 29 U/lTrop I 0.27 ng/mlBlutzucker 160 mg/dl

EW 7.1 g/dlCRP 3.8 g/dl

Urinstix: Blut neg, Leuko ca. 500/µlEiweiss neg,Nitrit pos.

Urinsediment: Erythrozyten 3-10/GF, Leukozyten > 50/GF

Urin-Chemie: Eiweiss < 100 mg, Albumin/gCrea-U 58 mg,

EKG: keine akute Ischämie

Was würden Sie unternehmen?

A) Notfall Coronarangiografie ohne Vorwässerung

B) Coronarangiografie nach Vorwässerung

C) Aufnahme auf (Intensiv)station, Analgesie, Heparin

D) Akut-Lyse mit t-PA

E) Andere

Risikostratifizierung

Mehran R, JACC 2004

ACE-I / ARB vor KM-Gabe

Kiski D, NDT 2010

% C

IN

Weitere Möglichkeiten

Wechsel vom NSAR zu anderer AnalgesiePausieren von DiuretikaTherapie begleitender InfekteOptimierung der HämodynamikKM-Menge(KM-Typ)

Verzicht auf die Diagnostik / Intervention ?

Kohorte

n = 2308Keine akuten MyocardinfarkteCreatinin > 1,5 mg/dl: 15,7%Diabetes: 60,4%KHK / PTCA: 67,2/28,8%

Angiografie ± ACC

Ergebnisse

Creatininanstieg Tag 2-3 (>0,5 mg/dl):87 / 2272 (26%)

Dialysepflichtigkeit Tag 30: 6 / 2306 (0,26%)

Mortalität Tag 30:47 / 2306 (2,0%)

Kein Effekt des ACC (p= n.s.)

ACT Investigators, Circulation 2011

ESRD und Mortalität bei Diabetes mellitus I

nach: Finne P, JAMA 2005

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1965-1969 1970-1974 1975-1979 1980-1999Zeitraum

Rel

ativ

es R

isik

o

ESRDMortalität

Nephroprotection

Zoungas, Ann Int Med 2009Kelley, Ann Int Med 2008

ACC Natriumbicarbonat

Bicarbonat

AutorRCINbic

RCIN con

Dialyse bic

Dialyse cont

Tod bic

Tod cont

Masuda 2 10 1 3 0 2

Ozcan 4 12 1 1 nd nd

Recio- mayoral 1 12 1 3 1 4

Briguori 1 11 1 1 nd nd

Merten 1 8 nd nd nd nd

MEENA 23 25 0 1 3 2

Gesamt 32 78 4 9 4 8p <0,0001 0,17 0,25

Fischereder, Nature Clin Pract Nephrol 2008

Röntgenkontrastmittel und ANV

RisikofaktorenNiereninsuffizienz (Creatinin> 1,3 mg/dl)Co-morbidität

– Diabetes mellitus– Plasmozytom– Exsikkose

KM-Typ

PräventionHydrierung

– iv 0,9% NaCl1 ml/(kg x Stunde) für 12 h vor bis 12 h nach KM

– NaHCO3 154 mmol/l3 ml/kg 1 h vor KM, 1 ml/(kg x h) für 6 h nach KM

N-Acetylcystein nur mit Hydrierung wirksam

Stationäre Aufnahme STOP IbuprofenPAUSE RamiprilTherapie HarnwegsinfektVorwässerungCoro / PTCA (2 x DES)

Fazit (1)

Als unproblematisch aus renaler Sicht gelten oral applizierte Kontrastmittel, Radionuklide wie auch intravenös applizierte Kontrastmittel zur Sonografie. Eine strenge Indikationsstellung ergibt sich für Gadolinium-haltige Kontrastmittel bei höhergradiger Einschränkung der eGFR (d.h. unter 30 ml/min.) sowie auch für Röntgenkontrastmittel bei einer eGFR von 10 – 60 ml/min.Eine Kontraindikation besteht für Gadolinium-haltigeKontrastmittel bei einer Einschränkung der eGFR unter 15 ml/min. bzw. für dialysepflichtige Patienten wegen des Risikos der Kumulation und der damit verbundenen nephrogenensystemischen Fibrose

Fazit (2)

Als praktisches Vorgehen empfiehlt sich eine Risikostratifizierung nach

– Dringlichkeit der Indikation– alternativen Untersuchungsmöglichkeiten.

Eine Risikoverminderung ergibt sich für Röntgenkontrastmittel durch

– Pausieren von NSAR / ACE-Inhibitoren / ARB / Diuretika (unter engmaschiger klinischer Kontrolle!)

– Minimierung der Kontrastmittelmenge– Vorwässerung (NaCl 0,9% x 24h ODER NaBic 154 mmol/l )

„. . .“

Patientin, 68 Jahre, Überweisung wegen Anstieg des Kreatinins

Seit 6 Wochen trockener Husten, Fieber bis 39°, Krankheitsgefühl, B-Symptomatik, Übelkeit

Schäumen des Urins, Nykturie 2-3x/Nacht

Vorbehandelt zunächst mit Doxycyclin, dann mit Moxifloxacin (Avalox)mit jeweils kurzzeitiger Entfieberung

Sputum, CT-Thorax o.B.

Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Psoriasis mit Arthropathie

Medikamente: Clonidin

Körperliche Untersuchung: RR 150/90, Puls 72/min regelmäßig, AF 15/min,Herz, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager freiHalsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme

Notfall-Labor

Leuk 7.3 G/lHb 11.2 g/dlHk 34.2 %MCV 84.4 flThro 297 G/l

Cr 2.9 mg/dlHN 27 mg/dlNa 141 mmol/lK 3.8 mmol/l

Ca-Ko 2.33 mmol/lP 2.9 mg/dlHCO3 19.5 mmol/lBlutzucker 86 mg/dl

EW 8.3 g/dlAlb. 2.4 g/dlCRP 1.11 g/dlBKS 104/150

Crea im März 04: 0.7 mg/dl

Crea im Oktober 04: 2.2 mg/dl

Was würden Sie unternehmen?

A)Aufnahme auf Intensivstation, Analgesie, ß-Blocker, Heparin

B)Akut-Lyse mit t-PA

C)Notfall Koronarangiografie ohne Vorwässerung

D)Notfall Koronarangiografie nach Vorwässerung

MRT mit Kontrastmittel bei ANV – (k)eine Alternative –

PräsentationPeriphere cutaneFibrosierung(sklerodermieartig)Beteiligung von Muskeln, Myocard, Lunge möglichMortalität 50 % (24 Monate)

RisikofaktorenNiereninsuffizienz mit GFR < 30 ml/minGadolinium-ChelatInflammation bei MRT

Grobner, Semin Dial 2008

CAVE: CAVE: NephrogeneNephrogene systemische systemische FibroseFibrose

„Die ideale Nephroprotektion . . .“

Anamnese: Patientin, 80 Jahre, seit Wochen typische Angina pectoris; rezidivierend Synkopen

Vorerkrankungen: Hypertonie, Hyperlipidämie

Medikamente: Candesartan 16-0-0 mgHCT 12,5-0-0 mg, Amlodipin 5-0-0 mgBisoprolol 1,25-0-1,25 mgASS 100 mgSimvastatin 0-0-20 mg

Körperliche Untersuchung:

RR 144/60, Puls 53/min regelmäßig, Herz mit IV/VI Systolikum, Abdomen und Nierenlager unauffällig, Halsvenen nicht gestaut, keine Ödeme

SerumKreatinin 1,5 mg/dlHarnstoff 115 mg/dl

U-STIXLeukozyten neg.Nitrit neg.pH 5,0Eiweiß neg.

SedimentLeukozyten 1-3Erythrozyten 1-3Bakterien neg.Plattenepithel (+)

„Die ideale Nephroprotektion . . .“

0,5

1

1,5

2

2,5

3

29.07

.0931

.07.09

02.08

.0904

.08.09

06.08

.0908

.08.09

10.08

.0912

.08.09

14.08

.09

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

CreatinineGFR

CoreValve

Prärenale Stenosen liegen zwischen linkem Ventrikel und

Glomerulum

Perkutaner AKEn = 56ANV bei 15 Pat.

–Risk 7–Injury4–Failure 4

Dialyse bei 4 Pat.verbesserte Nierenfunktion bei 30 Patienten