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Kri$sch krank und das durch Krebs die Perspek$ve des Intensivmediziners 20. AHOP Frühjahrstagung, 19.04.13, Design Center Linz Peter Schellongowski Universitätsklinik für Innere Medizin I Intensivsta$on 13.i2
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Kri$sch krank und das durch Krebs -‐ die Perspek$ve des Intensivmediziners
20. AHOP Frühjahrstagung, 19.04.13, Design Center Linz
Peter Schellongowski Universitätsklinik für Innere Medizin I
Intensivsta$on 13.i2
Krebs und ICU -‐ ein relevantes Thema?!
Jeder 6. post-‐opera$ve bzw. 8. nicht-‐chirurgische
Pa$ent einer Europäischen ICU hat eine Krebserkrankung
Taccone FS, Cri.cal Care, 2009
Onkologische ICU-‐Pa$enten sind anders! • Akutes (hypoxisches) respiratorisches Versagen • Infek$ologische Besonderheiten und No`älle • Arzneimiaelreak$onen nach Immuno-‐ oder Chemotherapie • Tumorlysesyndrom • Hyperleukozytosesyndrom • Hyperviskositätssyndrom • Elektrolytstörungen (SIADH, Hyperkalzämie) • Komplika$onen nach Stammzell-‐ / Knochenmarktransplanta$on • Thrombo$sche Mikroangiopathie (TTP) • Thrombophilie / Hämorrhagische Diathese • Maligne Atemwegsobstruk$on • Oberes Vena Cava Syndrom • Malignes spinales Kompressionssyndrom • Zerebrale Metastasen
1. Gute Zusammenarbeit mit Hämato/Onkologen
2. Spezifisches Management von Organversagen
3. Therapiezielfindung mit Maß, Kenntnis der
• ICU-‐(Kurz)-‐ und Onko-‐Langzeitprognose
Gelungene ICU-‐Versorgung von Krebspa$enten
1. Ist der akut kri$sche Zustand überlebbar?
2. Rech`er$gt die onkologische Langzeitprognose eine belastende und risikoreiche Therapie?
3. Liegt ein Behandlungswunsch vor?
Wich$ge Fragen vor einer ICU Aufnahme
Was sind die ICU Aufnahmegründe?
1) Akutes respiratorisches Versagen (≥ 50 %)
2) Sepsis / Sep$scher Schock
3) Andere, teils spezifische Zustandsbilder
Das akute respiratorische Versagen (ARV)
• Zentrale Organversagen bei Krebspa$enten • O2-‐Bedarf von 1 l/min erhöht bereits Mortalität
• Prognosebes$mmend
• Vor allem, wenn invasive Beatmung notwendig
Mortalität bei ARV und invasiver Beatmung
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Pene, Crit Care Med 2008 Legrand, Crit Care Med 2012
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Mortalität bei sep$schen Komplika$onen
1998-‐2003 vs. 2004-‐2008
- 17 %
1. Allgemeines Management von Organdysfunk$onen
2. Spezifisches Management von Organdysfunk$onen
• nicht-‐invasive Beatmung
• verbesserte An$infek$va
• Chemotherapie auf der ICU, falls notwendig
3. Bessere Pa$entenselek$on
Gebessertes ICU-‐Überleben von Krebspa$enten
Risikofaktoren für ICU Überleben
Schlechtes Überleben: • Alter • „Severity of Illness“ (Scores) • Ausmaß und Anzahl der Organversagen • akutes respiratorisches Versagen • invasive Beatmung • späte ICU-‐Aufnahme • Vorhandensein von Komorbiditäten • Performance Status • Fortgeschriaene Tumorstadien • allogene Stammzelltransplanta$on
Kein gesicherter Einfluss auf Überleben: • Neutropenie • rezent verabreichte Chemotherapie • autologe Stammzelltransplanta$on
10-‐Jahres-‐Überleben ausgewählter Malignome (Rela$ve Survival, Modeled Period Analysis, Erstdiagnose 2003)
> 90 %: Schilddrüse, Hoden, Melanom, Prostata > 80 %: Mamma, Endometrium
> 70 %: Blase, M. Hodgkin
> 60 %: Colon, Cervix > 50 %: Mundhöhle, Niere, Non-‐Hodgkin Lymphome
> 30 %: Ovar, „Leukämien“
< 15 %: Lunge, Pancreas, Ösophagus, Leber Brenner, JCO 2007
Langzeitüberleben nach ICU
1-‐Jahresüberleben: n=414, single center 23% (onko, häma, kmt, post-‐op)
Staudinger, Crit Care Med 2000
n=438, single center
34% (hämatologische Pa$enten) 64% (onkologische Pa$enten)
Oeyen, Intensive Care Med 2013
NS, n = 2776
ICU, n = 414
Staudinger, CCM 2000
ICU vs. Normalsta$on
Grunderkenntnisse der letzten 20 Jahre
• Die Organdysfunk$on, nicht das Malignom
bes$mmt das ICU-‐/ Hospitalsüberleben
• Das Malignom, nicht der überlebte ICU-‐Aufenthalt
bes$mmt das Langzeitüberleben
Kress, Am J Respir CCM 1999 Staudinger, Crit Care Med 2000 Massion, Crit Care Med 2002 Maschmeyer, Eur J Cancer 2003 Soares, Crit Care Med 2010 Schellongowski, Haematologica 2011
Grunderkenntnisse der letzten 20 Jahre
Intensivmediziner fragen!
Hämato- / Onkologe fragen!
• Die Organdysfunk$on, nicht das Malignom
bes$mmt das ICU-‐/ Hospitalsüberleben
• Das Malignom, nicht der überlebte ICU-‐Aufenthalt
bes$mmt das Langzeitüberleben
Kress, Am J Respir CCM 1999 Staudinger, Crit Care Med 2000 Massion, Crit Care Med 2002 Maschmeyer, Eur J Cancer 2003 Soares, Crit Care Med 2010 Schellongowski, Haematologica 2011
Grunderkrankung und Prognose
Massion et al. Crit Care Med 2002
(Qualita$ves) Langzeitoutcome
Derzeit laufen mehrere Studien mit bis zu 1000 kri$sch kranken Krebspa$enten und folgenden Fragestellung:
• Performance Status?
• Psychiatrische Folgezustände (Angst, Depressio, PTSD)?
• Lebensqualität (Pa$enten, Angehörige, Pfleger, Ärzte)?
ICU-‐Aufnahme aus onkologischer Sicht
Azoulay, Ann Intensive Care, 2011
„Full-‐Code“ • Remission
• Kura$ver Therapieansatz • Neudiagnose, Prognose ≥1 Jahr • Autologe Stammzell-‐Tx
• Ausgewählte Fälle -‐ niedrig maligne NHLs -‐ Myelom in par$eller Remission -‐ Solide TU mit Langzeitprognose
„No ICU“ • Keine lebensverlängernde Therapie
• Bealägrigkeit ≥ 3 Monate • Prognose < 1 Jahr • Unkontrollierte / refraktäre GvHD
• 188 Pa$enten, „intermediäre onkologischer Prognose“;
invasiv beatmet plus ≥ 1 weiteres Organversagen
• “Full-‐Code“ mit Reevalua$on am Tag 5
• Ergebnisse:
1. Überleben erst nach dem 3. (besser 5.) Tag abschätzbar!!
2. Therapieintensivierung nach Tag 3: Mortalität 100%
Lecuyer et al, Crit Care Med 2007
The ICU-‐Trial
• 188 Pa$enten, „intermediäre onkologischer Prognose“;
invasiv beatmet plus ≥ 1 weiteres Organversagen
• “Full-‐Code“ mit Reevalua$on am Tag 5
• Ergebnisse:
1. Überleben erst nach dem 3. (besser 5.) Tag abschätzbar!!
2. Therapieintensivierung nach Tag 3: Mortalität 100%
-‐> ICU Trial: kein Rückzug oder Begrenzungen vor Tag 4 (6)
Lecuyer et al, Crit Care Med 2007
The ICU-‐Trial
Problem: Triage Entscheidung
206 Pa$enten mit Krebserkrankung und ≥ 1 Organversagen
Thiery, J Clin Oncol, 2005
Problem: Triage Entscheidung
105 Pa$enten ICU (51%) 30d-‐Survival: 54%
206 Pa$enten mit Krebserkrankung und ≥ 1 Organversagen
Thiery, J Clin Oncol, 2005
Problem: Triage Entscheidung
206 Pa$enten mit Krebserkrankung und ≥ 1 Organversagen
101 Pa$enten ICU (49%)
Thiery, J Clin Oncol, 2005
Problem: Triage Entscheidung
206 Pa$enten mit Krebserkrankung und ≥ 1 Organversagen
101 Pa$enten ICU (49%)
54 Pa$enten: „too sick“ 30d-‐Survival: 26%
47 Pa$enten: „too well“ 30d-‐Survival: 78%
Thiery, J Clin Oncol, 2005
Andere Hilfsmiael?
The Lancet 380:1882, Dec 2012
28-‐jähriger Mann mit Hodgkin Lymphom
OA: nodulär sklerosierender M. Hodgkin
PET-‐CT: Stadium IIIb
Plan: 6 x Chemo „BEACOPP eskaliert“
Heilungswahrscheinlichkeit: 90%
Erste 3 Zyklen gut vertragen
4. Zyklus: Pneumonie Tag 12 in Neutropenie
-‐> ICU?
48-‐jährige Pa$en$n mit Mamma-‐Ca
FK: Adipositas, Hypothyreose, Adipositas
-‐> Vor 5 Monaten „Knoten“ rechte Brust
OP (BET+Axilla): -‐ invasiv ductales Mamma-‐Ca -‐ G3, pT2, pN1c(1/12), pMx
-‐ Östrogen und Progesteron-‐Rezeptor 1+, HER2-‐, Ki67: 35% -‐ Vor 8 Tagen 6. Zyklus Chemotherapie (Taxane) -‐ G-‐CSF vergessen -‐ Neutropenie, sep$scher Schock, ANV -‐> ICU?
63-‐jähriger Mann, KHK, COPD, Colon-‐Ca vor 4a
• In Kontrolle singuläre Leber-‐Meta, histologisch verifiz.
• Unklarer RH pulmonal, 2-‐fache Punk$on inkonklusiv
• Plan: neo-‐adjuvante Chemo, bei Response OP
• Problem: Pneumonie, Sepsis, ANV -‐> ICU?
69-‐jähriger Mann, C2-‐Abusus
• Gewichtsabnahme, AZ-‐Reduk$on
• Aufnahme zur Abklärung pulmonaler RH
-‐> kleinzelliges Bonchus-‐Ca
• CCT: V.a. Sekundaria
• Status epilep$cus bei Na 119 mmol/l
-‐> ICU?
59-‐jähriger Mann, Marathonläufer
• Immer gesund
• Therapienaives Siegelring-‐Ca mit peritonealer Aussat
• Bei Narkose für Port-‐a-‐Cath Aspira$on, Pneumonie
• Respiratorische Insuffizienz -‐> ICU?
780 Pa$enten mit ARV und NIV
Azoulay, Intesive Care Med, 2013
12% Mortalität (90d) 44% Mortalität (90d)
Full Code: 574 Pa$enten
Do not intubate: 134 Pa$enten
NIV bei Do-‐not-‐intubate Order
Azoulay, Intesive Care Med, 2013
NIV bei Do-‐not-‐intubate Order
„Full code“ vs. „do not intubate“ Pa$enten und Angehörige nach 90d:
Angststörungen, Depressionen, PTSD kein Unterschied
Lebensqualität Baseline vs. 90d kein Unterschied
Wo geht´s hin in der Zukun~?!
„Intensivmedizin bei Krebspa.enten muss als
medizinische Subspezialistät anerkannt werden.“
Bergwelt-‐Baildon, BMC Cancer, 2010
„Der chronisch kritisch kranke
Patient“
19. – 22. Juni 2013 BERLIN
45. Gemeinsame
Jahrestagung Deutsche Gesellschaft für Internistische
Intensivmedizin und Notfallmedizin
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine
Intensivmedizin und Notfallmedizin
Zusammenfassung
• ICU Krebspa$enten: häufig und speziell
• Kurz-‐ und Langzeitüberleben: deutlich gebessert
• Therapiezielfindung: mitunter schwierig Full Code
ICU Trial
Primäre Therapiebegrenzung
• Interdisziplinarität (Pflege, Intensivmedizin, Onkologie)
