Kurz- und mittelfristige Ergebnisse der arthroskopischen ... · INHALTSVERZEICHNIS 1 Einleitung 7 2...

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Kai Bernsmann

Dienstort: Girardet-Clinic Essen

Abteilung für Orthopädie

Kurz- und mittelfristige Ergebnisse der arthroskopischen Meniskusrefixation

- eine prospektive Studie

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Kathrin Hanswille

aus Herne

2006

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. K. Bernsmann

Korreferent: PD Dr. med. R. Willburger

Tag der mündlichen Prüfung: 06.02.2007

INHALTSVERZEICHNIS

1 Einleitung 7

2 Grundlagen 8

2.1 Anatomischer Aufbau des Kniegelenkes (Articulatio genus) 8

2.2 Ätiologie, Rissform, Symptome, Diagnostik und Therapiemethoden bei Meniskusläsionen

13

2.2.1 Ätiologie der Meniskusläsionen 13

2.2.2 Einteilung der Rissformen 14

2.2.3 Symptome bei Meniskusläsionen 15

2.2.4 Diagnostik 15

2.2.5 Die unterschiedlichen Therapiemethoden bei Meniskusläsionen 18

2.2.6 Operationstechnik, postoperative Betreuung und Rehabilitation nach

Meniskusrefixation mit zweizeitigem ACL-Ersatz

24

3 Eigene Untersuchungen 26

3.1 Das Patientenkollektiv 26

3.2 Material und Methode 26

3.2.1 Allgemeines 26

3.2.2 Die Messinstrumente 27

3.3 Ergebnisse 30

3.3.1 Präoperativer Befund 36

3.3.2 Postoperative Komplikationen 37

3.3.3 Postoperativer Befund 37

3.3.4 Auswertung der Scores 39

4 Diskussion 48

5 Zusammenfassung 57

6 Literaturverzeichnis 58

Anhang: Fragebogen 63

Lebenslauf

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Articulatio genus in 90°-Beugestellung nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Seitenbänder von anterior (Sobotta, 2000)

Seite 8

Abb. 2: Articulatio genus Menisci nach querer Durchtrennung von Gelenkkapsel, Kreuz-und Seitenbändern; von proximal (Sobotta, 2000)

Seite 9

Abb. 3: Vaskularisation des Meniskus mit Zoneneinteilung. Querschnitt durch Meniskus (C. Fink, 2001. Arthroskopie 14: 248-253)

Seite 10

Abb. 4: Articulatio genus nach Freilegung der Kreuzbänder und der Menisci von posterior (Sobotta, 2000)

Seite 12

Abb. 5: Unterschiedliche Rissformen des Meniskus (D. Kohn, 1997) Seite 14

Abb. 6: Kniegelenk, laterales Röntgenbild (Sobotta, 2000) Seite 16

Abb. 7: Kniegelenk, a.p.-Röntgenbild (Sobotta, 2000) Seite 16

Abb. 8: Magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt des Kniegelenkes, MRT (Sobotta, 2000)

Seite 17

Abb. 9: Magnetresonanztomographischer Frontalschnitt des Kniegelenkes, MRT (Sobotta, 2000)

Seite 18

Abb. 10: Outside-in-Technik (D. Kohn, 1997) Seite 19

Abb. 11: Inside-out-Technik (D. Kohn, 1997) Seite 20

Abb. 12: All-inside-Technik (Firma Arthrex) Seite 21

Abb. 13: Implantate zur Meniskusrefixation (S. Rupp et al., Der Orthopäde 2002, 31: 812-831)

Seite 23

Abb. 14. Arthroskopische Meniskurefixation mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen (Bild der Firma Arthrex)

Seite 23

Abb. 15: Prozentuale Verteilung der Innenmeniskusrissklassifikation (intraoperativ)

Seite 31

Abb. 16: Prozentuale Verteilung der Außenmenisskusrissklassifikation (intraoperativ)

Seite 31

Abb. 17: CM Grad (intraoperativ) Seite 32

Abb. 18: CM Lokalisation (intraoperativ) Seite 32

Abb. 19: Verteilungsmuster der Innemmeniskusläsionen Seite 32

Abb. 20: Lokalisation der Innenmeniskuläsionen Seite 32

Abb. 21: Durchschnittliche Pfeillänge in mm bei IML Seite 33

Abb. 22: Anzahl der Pfeile pro IML Seite 33

Abb. 23: Verteilungsmuster der Innenmeniskusrisslänge Seite 33

Abb. 24: Vergleich IM-Teilresektion/ IM-Refixation Seite 33

Abb. 25: Lokalisation der Außenmeniskusläsionen Seite 34

Abb. 26: Verteilungsmuster der Außenmeniskusläsionen Seite 34

Abb. 27: Verteilungsmuster der Außenmeniskusrisslänge Seite 34

Abb. 28: Anzahl der Pfeile pro AML Seite 34

Abb. 29: Durchschnittliche Pfeillänge bei AML Seite 35

Abb. 30: Vergleich AM-Refixation / AM-Teilresektion Seite 35

Abb. 31: Heilung des refixierten Meniskusrisses Seite 35

Abb. 32: Erneute Refixation des unverheilten Meniskusrisses Seite 35

Abb. 33: Präoperative Befunde Seite 36

Abb. 34: Postoperative Komplikationen Seite 37

Abb. 35: Sportbeginn postoperativ in Monaten Seite 38

Abb. 36: Subjektive Funktionsfähigkeit auf einer Skala von 0-10 Seite 39

Abb. 37: Lysholm Score max. 100 Punkte Seite 40

Abb. 38: Lysholm Score – Schmerzen (max. 25 Punkte) Seite 40

Abb. 39: Lysholm Score – Schwellung (max. 10 Punkte) Seite 40

Abb. 40: Lysholm Score – Treppensteigen (max. 10 Punkte) Seite 41

Abb. 41: Lysholm Score – Hocken (max. 5 Punkte) Seite 41

Abb. 42: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score (max. 100 Punkte)

Seite 41

Abb. 43: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Schmerzen (max. 20 Punkte)

Seite 42

Abb. 44: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Schwellung (max. 10 Punkte)

Seite 42

Abb. 45: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Giving Ways (max. 20 Punkte)

Seite 42

Abb. 46: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score - Treppensteigen (max. 10 Punkte)

Seite 42

Abb. 47: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score - Joggen (max.5 Punkte)

Seite 42

Abb. 48: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Springen und Drehbewegungen (max. 5 Punkte)

Seite 42

Abb. 49: Prozentualer Anteil der Gruppengrade des IKDC Seite 43

Abb. 50: Prozentuale Verteilung des Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm

Seite 43

Abb. 51: Aktivitätsgrad präoperativ Seite 44

Abb. 52: Aktivtitätsgrad postoperativ Seite 44

Abb. 53: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 12 - 24 Monate postoperativ

Seite 45

Abb. 54: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 24 - 35 Monate postoperativ

Seite 46

Abb. 55: Lysholm Score 12 – 24 Monate postoperativ Seite 46

Abb. 56: Lysholm Score 24 - 35 Monate postoperativ Seite 47

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Übersicht der biodegradierbaren Implantate zur Meniskus-rekonstruktion

Seite 22

Tab. 2: Übersicht über die Messinstrumente und die dazugehörigen Messmethoden

Seite 27

Tab. 3: Lysholm Score: Score für Instabilität und Funktion Seite 28

Tab. 4: Subjektive Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes Seite 28

Tab. 5: Tegner Activity Score Seite 29

Tab. 6: Aktivitätsgrad prä-und postoperativ Seite 29

Tab. 7: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score Seite 30

Tab. 8: Score IKDC Seite 30

Verzeichnis der Abkürzungen

AM Außenmeniskus AMHH Außenmeniskushinterhorn AML Außenmeniskusläsion AMVH Außenmeniskusvorderhorn a.p. anterior-posterior CM Chondromalacia cm Zentimeter CSS Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score GS Gelenkspalt IM Innenmeniskus IMHH Innenmeniskushinterhorn IML Innenmeniskusläsion IMVH Innenmeniskusvorderhorn KS Kapselschwellung lat. Lateral Lig. Ligamentum M. Musculus Mm. Musculi mm Millimeter med. medial P.I. Pars Intermedia RR-Zone Red-Red-Zone RW-Zone Red-White-Zone WW-Zone White-White-Zone

1 Einleitung Seite 7 ______________________________________________________________________

1 EINLEITUNG

Sowohl die stabilisierende und puffernde Funktion des Meniskus als auch der negative Effekt

nach kompletter oder partieller Meniskusresektion, z.B. die Entwicklung einer frühen

Kniegelenksarthrose, konnte in diversen Studien nachgewiesen werden. Man stellte fest, dass

akute Meniskusläsionen in bestimmten Lokalisationen des Meniskusgewebes wieder heilen

können, indem man versucht, sie mit unterschiedlichen Operationsmethoden, z.B. Nähten

oder Pfeilen zu refixieren. Voraussetzung hierfür ist, dass der abgerissene Meniskusanteil

vaskulär versorgt wird. Eine sorgfältige Präparation und Anfrischung des Risses sowie eine

gute Reposition stellen die Grundbedingung für eine genaue Platzierung der Pfeile und

Heilung des abgerissenen Meniskusanteils dar.

In der vorliegenden Studie sind im Zeitraum von März 2002 bis Februar 2004 bei 170

Patienten Meniskusrefixationen mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen der Firma Arthrex

durchgeführt worden. Das gesamte Patientenkollektiv hatte zu der Meniskusläsion noch eine

vordere Kreuzbandruptur, die in einer zweiten Operation mit einer Bone-Tendon-Bone-

Plastik rekonstruiert worden ist. Nach einem durchschnittlichen Zeitraum von 7,4 Wochen

wurde in 100% der Fälle dadurch im Rahmen der Kreuzbandplastik eine Second-Look-

Operation durchgeführt. Dabei wurde optisch und durch mechanische Provokation die

Festigkeit des refixierten Meniskusrisses überprüft.

Die 170 Patienten wurden ambulant operiert und standardisiert nachbehandelt. Von den 170

wurden 151 Patienten in einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von einem Jahr

durchschnittlich nach 23 Monaten nachuntersucht. Die Stabilität des Kreuzbandes bzw. die

vordere Schublade wurde mit Hilfe eines Rollimeters bestimmt. Die Evaluation erfolgte

anhand des Lysholm Scores, des Tegner Aktivity Scores, des IKDC und des Cincinnati

Sportsmedicine and Orthopedic Center Scores.

In dieser prospektiven Studie werden die kurzfristigen und mittelfristigen Ergebnisse der

arthroskopischen Meniskusrefixation unter Betrachtung der Heilungsergebnisse des

refixierten Fragments selbst, in Korrelation zur Rissform und Topographie sowie die Analyse

der intra- und postoperativen Komplikationen dargestellt. Des Weiteren werden die

geeigneten Parameter zur Selektion des für dieses Verfahren geeigneten Patientengutes

analysiert.

2 Grundlagen Seite 8 _______________________________________________________________________

2 GRUNDLAGEN

2.1 Anatomischer Aufbau des Kniegelenkes (Articulatio genus)

Das Kniegelenk ist ein Drehscharniergelenk, in welchem drei Knochen miteinander

artikulieren, das Femur mit der Tibia im Femorotibialgelenk und das Femur mit der Patella

im Femoropatellargelenk. Beide Gelenke sind von einer gemeinsamen Gelenkkapsel

umgeben und liegen in einer gemeinsamen Gelenkhöhle. Das Femorotibialgelenk ist ein

bikondyläres Gelenk, das von den beiden walzenförmigen Femurkondylen und den

napfförmigen ovalen Gelenkflächen (Facies superiores) der Tibiakondylen gebildet wird.

Weiterhin besteht das größte Gelenk des menschlichen Körpers aus dem Bandapparat, den

Menisci, dem Hoffa-Fettkörper und den Muskeln. Die Stabilität des Kniegelenkes wird im

Wesentlichen durch den passiv stabilisierenden Kapselbandapparat und aktiv durch

gelenküberbrückende Muskeln und Sehnen gewährleistet.

Abb. 1: Articulatio genus in 90°Beugestellung nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Seitenbänder von anterior (Sobotta, 2000)

Die Inkongruenzen zwischen Femurkondylen und Gelenkflächen der Tibia werden durch

die Menisken ausgeglichen, die als c-förmige Scheiben ausgebildet sind. Der Querschnitt

ist keilförmig. Der Innenmeniskus hat annähernd die Form eines Halbmondes, wobei das

Hinterhorn breiter als das Vorderhorn ist. Der Außenmeniskus weist dagegen eine engere

Krümmung auf, ist nahezu kreisförmig und besitzt in allen Abschnitten etwa die gleiche

Breite.

2 Grundlagen Seite 9 _________________________________________________________________________

Die Oberfläche der Menisken ist konkav und die distale Oberfläche ist nahezu plan. Die

Menisken sind verformbar und passen sich der wechselnden Form der Oberfläche des

Femurs an. Mit der Tibia sind die Menisken fester verbunden als mit dem Femur.

Die Fixation erfolgt über die Gelenkkapsel (Lig. Meniscotibiale und Lig. Menisco-

femorale) sowie über kurze straffe Bänder, ausgehend vom Vorderhorn und Hinterhorn,

die in die Areae intercondylares anterior et posterior der Tibia einstrahlen. Das Hinterhorn

des Außenmeniskus ist zusätzlich über das Lig. Meniscofemorale anterius und das Lig.

Meniscofemorale posterius mit dem medialen Femurkondylus verbunden.

Über das Lig. Transversum werden die Meniskusvorderhörner verbunden. Der Innen-

meniskus ist im Gegensatz zum Außenmeniskus an seiner Basis im mittleren Anteil sowie

am Übergang zum Hinterhorn mit dem inneren Seitenband verwachsen.

Abb. 2: Articulatio genus; Menisci nach querer Durchtrennung von Gelenkkapsel, Kreuz- und Seitenbändern; von proximal (Sobotta, 2000)

Mikroskopisch bestehen die Menisken aus Faserknorpel. Die extrazelluläre Matrix enthält

zu 60-70% des Trockengewichts Kollagen, wobei das Kollagen Typ I überwiegt. An der

tibialen und femoralen Oberfläche sind die Kollagenfasern parallel zur Oberfläche

angeordnet und dabei in ihrer Ausrichtung zufällig verteilt. Die Masse der Kollagenfasern

ist zirkulär angeordnet. Dazwischen sind radiäre Fasern eingelagert, deren Aufgabe in

einer Fixierung des Meniskus an der Kapsel sowie in einer Bündelung der zirkulär

angeordneten Fasern besteht. Diese Mikrostruktur reflektiert das Funktionsprinzip der


Menisken: Die axiale Kompression des Kniegelenks erzeugt eine zirkuläre Spannung in

den Meniskushalbringen. Menisken sind teilweise avaskuläre Strukturen. Die zentralen 2/3

der Meniskussubstanz werden per Diffusion ernährt. Das kapselnahe Drittel ist dagegen

gefäßversorgt, wobei die Gefäße 10-30% der Meniskusbreite penetrieren. In Bezug auf die

Vaskularisierung der beiden Oberflächen eines eingerissenen Meniskus unterscheidet man

eine vollvaskularisierte, kapselnahe „Red-Red-Zone“, d.h. beide Rissflächen weisen eine

Durchblutung auf und eine teilvaskularisierte „Red-White-Zone“, bei der nur die

kapselnahe Rissfläche eine Gefäßversorgung aufweist. Weiter zentral gelegene Risse

weisen auf beiden Oberflächen keine Gefäße auf. Diese Zone wird als „White-White-

Zone“ bezeichnet (s. Abb.3).

Abb.3: Vaskularisation des Meniskus mit Zoneneinteilung. Querschnitt durch Meniskus

(C. Fink, 2001. Arthroskopie 14: 248-253)

Es ist die Funktion der Menisken, die Kongruenz zwischen Tibia und Femur zu verbessern

und die Lastenübertragungszone zu verdreifachen. Bei Verlust von Meniskussubstanz

verkleinert sich die lastübertragende Fläche und die Druckspannung, der der hyaline

Gelenkknorpel ausgesetzt ist, nimmt zu, was einen vermehrten Verschleiß des hyalinen

Knorpels zur Folge hat. Bei der Übertragung des Gewichts vom Femur auf die Tibia

nimmt das Meniskusgewebe Energie durch Verformung auf, so dass die Belastung der

Tibia über diesen Stoßdämpfereffekt zusätzlich vermindert wird. Die Menisken verbessern

die Rotationsstabilität. Sie passen sich der Form der kontaktierenden Femurgelenkfläche

an und folgen den Femurbewegungen. In Kniebeugung gleiten die Menisken bei der

Rollgleitbewegung des Femurs nach dorsal. Bei Rotationsbewegungen der Tibia können

sich die Menisken unabhängig voneinander bewegen. Da der Innenmeniskus anatomisch


fester mit dem ipsilateralen Kapselbandapparat verbunden ist als der Außenmeniskus kann

er dem Femurkondylus besser folgen, was für die geringere Häufigkeit von Läsionen

verantwortlich gemacht wird. Die Seitenbänder (Lig. Collaterale tibiale et Lig. Collaterale

fibulare) und insbesondere die Kreuzbänder (Lig. Cruciata genus) sind die wichtigsten

Stabilisatoren des Kniegelenkes. Die Kollateralbänder des Kniegelenkes sind so ange-

ordnet, dass sie vorn und seitlich in Längsrichtung verlaufen und sich in der Hinterwand

der Gelenkkapsel schräg kreuzen. Das Lig. Collaterale tibiale ist das breitere der beiden

Seitenbänder und verläuft vom Epicondylus medialis femoris zum medialen und hinteren

Rand der Tibia, wobei die hinteren Faserzüge kürzer sind, so dass sie in der Beugung nicht

ganz entspannt sind. Das mediale Seitenband ist dorsal mit der Kapsel und dem Meniscus

medialis verwachsen, was dazu führt, dass der mediale Kondylus in der Beugestellung

weniger Spielraum hat als der laterale. Das Lig. Collaterale fibulare zieht als runder Strang

vom Epicondylus lateralis femoris zur Fibula und wird durch Insertion von der Gelenk-

kapsel abgehoben. Durch den Spalt treten oben die Sehne des M. popliteus und unten ein

Ansatzbündel des Biceps femoris durch. Die Seitenbänder werden bei Streckung gespannt

und bei Beugung erschlaffen sie bis auf Teile des medialen Seitenbandes, so dass

Rotationsbewegungen ermöglicht werden. Bei gebeugtem und entlastetem Knie sind passiv

auch Lateralbewegungen im Sinne der Abduktion und Adduktion möglich. Diese

Bewegungsform ist höchstwahrscheinlich die Ursache vieler Bandverletzungen, da das

Knie nur in voller Extensionsstellung praktisch seitenfest ist. Die Kreuzbänder stellen die

zentral gelegenen Führungselemente am Kniegelenk dar. Das vordere Kreuzband zieht von

der inneren Fläche des lateralen Femurkondylus zur Area intercondylaris anterior der

Tibia. Das hintere Kreuzband entspringt an der vorderen Innenfläche des medialen Femur-

kondylus und zieht schräg nach hinten zur Area intercondylaris posterior der Tibia. Beide

Kreuzbänder sind anatomisch so angelegt, dass in fast allen Stellungen Teile von ihnen in

Spannung geraten. Sie bilden die wesentliche Sicherung des Kniegelenkes, besonders in

der Beugebewegung. Hier verhindert besonders das vordere Kreuzband, dass die

Femurkondylen nach hinten aus der Pfanne gleiten können. Bei der Streckung spannen

sich der vordere Anteil des vorderen Kreuzbandes und der hintere Anteil des hinteren

Kreuzbandes. Bei der Beugung werden umgekehrt die einander zugekehrten Faserstreifen

gespannt. Auf diese Weise wird eine Abduktion und Adduktion zwischen Ober- und

Unterschenkel verhindert. Bei der Innenrotation des Unterschenkels wickeln sich die

Kreuzbänder umeinander.


Abb. 4: Articulatio genus nach Freilegung der Kreuzbänder und der Menisci von

posterior (Sobotta, 2000)

Aktiv wird das Kniegelenk durch Muskelgruppen stabilisiert. Die Streckung des Knie-

gelenkes wird durch den Musculus Quadrizeps und den Musculus Tensor fasciae latae

durchgeführt. In die Sehne des Musculus Quadrizeps ist die Patella eingelagert. Die

Muskeln des Pes anserinus (M. Sartorius, M. Gracilis, M. Semitendinosus) und der

Musculus Semimembranosus wirken auf der Innenseite als Beuger und Innenrotatoren. Ein

weiterer Innenrotator ist der Musculus popliteus, der von der Außenseite des lateralen

Kondylus zur Rückfläche der proximalen Tibia verläuft. Die Popliteussehne ist bei

Streckung gespannt und bei Innenrotation erschlafft. Sie begrenzt die Außenrotation des

Unterschenkels. Weiterhin verhindert der Musculus popliteus das dorsale Zurückgleiten

der Tibia. Der Musculus biceps femoris wirkt als Beuger und Außendreher. Der Tractus

iliotibialis wechselt ab 30°- 40° Kniebeugung seine Funktion vom Strecker zum Beuger

und Außenrotator.

In der Neutral-Null-Stellung liegen Femur und Tibia in einer Ebene. Bei Beugung entsteht

zwischen der Achse des Femur (bzw. der Tibia) und der Nullgeraden ein Beugewinkel. Bei

gestrecktem Hüftgelenk kann eine aktive Beugung bis zu ca. 125° erfolgen, bei Beugung

des Hüftgelenks kann die Beugung des Kniegelenks auf 140° gesteigert werden. Die

passive Beugung ist bis zu 160° möglich. Sie wird durch die dorsalen Muskelgruppen

begrenzt, die dabei aufeinander gepresst werden. Die Streckung erfolgt bis zur Neutral-

Null-Stellung. Passiv kann das Knie bis zu 5°-10° überstreckt werden.


Die Beugung ist eine kombinierte Abroll-Drehbewegung. Bei einer Beugung bis zu 25°

rollen die Femurkondylen nach dorsal ab. Die Kontaktfläche der Kondylen erreicht dann

bereits das dorsale Viertel des Tibiaplateaus. Bei weiterer Beugung drehen die Kondylen

mehr oder weniger auf der Stelle mit geringen Vor- und Rückgleitbewegungen. Die zweite

Phase der Beugung wird vor allem durch den Zug der Kreuzbänder bewirkt, die bei

maximaler Beugung am Hinterrand des Tibiaplateaus gelegen sind. Der laterale Kondylus

rollt dabei stärker und dreht sich weniger als der mediale. Eine Rotation der Tibia gegen

das Femur ist nur in Beugestellung möglich, wenn die Kreuzbänder am geringsten unter

Spannung stehen. Bei der Innenrotation werden die Kreuzbänder umeinandergewickelt.

Deshalb ist die Innenrotation mit 10° wesentlich geringer als die Außenrotation mit 30°.

Während der Endphase der Streckung ca. ab 10° findet eine zwangsläufige Außenrotation

der Tibia um 5°-10° statt, die auch als Schlussrotation bezeichnet wird. Weiterhin spielt bei

der Mechanik des Kniegelenks das Femoropatellargelenk eine bedeutende Rolle. Die

Patella legt im Verlauf der Beugung und Streckung einen Weg von 5-7 cm zurück. Sie be-

wirkt eine Vergrößerung des Kraftarms der Quadricepsmuskulatur zur Stabilisierung des

Kniegelenkes in Extension und Flexion. Eine weitere Funktion der Patella ist die

Zentralisierung divergierender Muskelkräfte, um die Kraft wirkungsvoll über das Lig.

Patellae auf den Unterschenkel zu übertragen.

2.2 Ätiologie, Rissform, Symptome, Diagnostik und Therapiemethoden bei

Meniskusläsionen

2.2.1 Ätiologie der Meniskusläsionen

Ätiologisch unterscheidet man drei Formen der Meniskusläsionen:

- traumatische Läsionen;

- degenerative Läsionen;

- Läsionen, die im Zusammenhang mit einer vorderen Knieinstabilität stehen.

Traumatisch bedingte Läsionen sind meistens in der Peripherie des Meniskusgewebes ge-

legen oder 3 mm bzw. weniger vom meniskosynovialen Übergang entfernt. Es kann auch

zu Radiärrissbildung und zu Verletzungen des Meniskus in Zusammenhang mit einer

vorderen Kreuzbandruputur kommen. Diese Formen der Meniskusverletzungen finden sich

meist bei jüngeren Menschen, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 10 und 30 Jahren

(C.J. Wirth, 1997). Der Verletzungsvorgang entspricht meistens einer mehr oder weniger

heftigen Gewalteinwirkung auf das flektierte oder rotierte Kniegelenk. Ebenso können


extreme Streckung und Beugung des Gelenkes ohne Rotationskomponente zur Verletzung

der Hinterhörner führen.

Zu den degenerativen Läsionen zählen im Wesentlichen die Horizontalrisse, die Lappen-

und die Komplexrisse. Sie treten ohne traumatische Anamnese ab dem 4.-5. Lebens-

jahrzent als spontane Läsionen im degenerativ verändertem Meniskusgewebe auf. Die mit

dem Alter auftretende konstitutionelle Brüchigkeit und die individuell unterschiedlichen

Abnutzungen, wie z.B. berufliche oder sportliche Überlastungen, spielen für die

Entwicklung von spontan oder sekundär auftretenden Spätverletzungen eine entscheidende

Rolle.

Das Auftreten einer Meniskusläsion kann auch abhängig von der Dauer der Knieinstabilität

sein. Die mediale Meniskusverletzung tritt häufig in Zusammenhang mit Bandverletzungen

auf, da der mediale Meniskus mit dem Innenband, der Kapsel und dem hinteren Schräg-

band verbunden ist. Bei chronischer vorderer Knieinstabilität verschiebt sich die Tibia bei

Flexion des Kniegelenkes ungehindert nach vorn, so dass die Kondylen auf das Hinterhorn

des Meniskus auflaufen können, wodurch es zu Einrissen kommen kann.

2.2.2 Einteilung der Rissformen

Man unterscheidet 5 unterschiedliche Rissformen (s. Abb.5):

- Radiärrisse

- Längsrisse

- Horizontalrisse

- Lappenrisse

- Korbhenkelrisse.

R a d iä rr is s

L ä n g s r is s

H o r iz o n ta lr is s

L a p p e n r is s K o rb h e n k e lr is s

Abb.5 : Unterschiedliche Rissformen des Meniskus (D. Kohn, 1997)


Die Risse können in unterschiedlichen Zonen des Meniskus lokalisiert sein. Je nach

Lokalisation gibt es unterschiedliche Therapieansätze.

Es werden drei Zonen des Meniskusgewebes unterschieden (Rupp et al., 2002):

- die Red-Red-Zone ist vollvaskularisiert, d.h. beide Rissflächen weisen Durch-

blutung auf,

- die Red-White-Zone ist nur teilvaskularisiert, d.h. nur die kapselnahe Rissfläche

weist eine Gefäßversorgung auf,

- die weiter zentral gelegene White-White-Zone, d.h. Risse auf beiden Oberflächen

weisen keine Gefäße auf.

2.2.3 Symptome bei Meniskusläsionen

Die typischen Symptome bei Meniskusläsionen sind Schmerzen, Blockaden, Erguss-

bildung, Druckschmerz und Kapselschwellung in Höhe des Gelenkspaltes.

2.2.4 Diagnostik

Die klinisch manuelle Diagnostik der Meniskusläsion umfasst eine Vielzahl von Tests.

Diese sind aber in der Regel einzeln nicht 100%ig spezifisch. Deshalb ist es sinnvoll,

mehrere Verfahren zu kombinieren und die Anamnese einzubeziehen. Die sog. Meniskus-

zeichen sind Schmerzprovokationsmanöver und beruhen auf der Auslösung eines

Kompressions- und Kreiselungs- bzw. Zugschmerzes.

Zu den gebräuchlichen Tests gehören die Überprüfung der Steinmann-I- und -II-Zeichen.

Steinmann-I-Zeichen bedeutet Kreiselung des 90° gebeugten Knies mit Schmerzen am

inneren Gelenkspalt bei Außenrotation als Hinweis auf Innenmeniskusschaden und

Schmerzen am äußeren Gelenkspalt bei Innenrotation als Hinweis auf eine

Außenmeniskusläsion. Das Steinmann-II-Zeichen ist ein wandernder Druckschmerzpunkt

am Gelenkspalt mit zunehmender Kniebeugung. Ein weiterer Test bei Meniskusverletzung

ist die Provokation von Schmerzen im Schneidersitz, genannt als Payr-Zeichen. Dieser

führt zu einer Kompression des Hinterhorns des Innenmeniskus.

Ebenso durchführbar wäre der McMurray-Test, bei dem in Rückenlage und 90° Knie-

beugung der Unterschenkel aus Abduktions-Außenrotationsstellung in eine Adduktions-

Innenrotationsstellung überführt wird. Das Schnappen des einklemmenden Mensikus ist


am Gelenkspalt palpierbar. Weitere Tests sind passive Überstreckung und Überbeugung,

der Apley-Test und der Test nach Böhler. Als weitere diagnostische Maßnahme ist das

Anfertigen von Röntgenbildern erforderlich, um frische knöcherne Verletzungen nach

Trauma oder degenerative arthrotische Veränderungen ausschließen zu können (s. Abb. 6

und 7).

Abb. 6 : Kniegelenk, laterales Röntgenbild (Sobotta, 2000)

Abb. 7: Kniegelenk, a.p.-Röntgenbild (Sobotta, 2000)


Die Kernspintomographie (s. Abb. 8 und 9) hat in der Meniskusdiagnostik in den letzten

Jahren zunehmend an Bedeutung erlangt. Kernspintomographisch lassen sich die

Meniskusläsionen in drei Grade unterteilen:

- Grad-I-Läsionen: Eine punktförmige Signalerhöhung geringer Ausdehnung in nur

einer Schicht ohne Kontakt zur Meniskusoberfläche.

- Grad-II-Läsionen: Entsprechen ausgedehnten punktförmigen Signalintensitätsan-

hebungen, ohne Kontakt zur Oberfläche.

- Grad-III-Läsionen: Lineare oder unregelmäßige Signalintensitätserhöhungen mit

Kontakt zu mindestens einer Oberfläche des Meniskus.

Grad-III-Läsionen korrelieren mit arthroskopisch nachweisbaren Rissbildungen. Die

Treffsicherheit wird in der Literatur zwischen 91-94% für den Innenmeniskus und 88-

100% für den Außenmeniskus angegeben (Reicher et al., 1986; Engel et al., 1994).

Abb. 8: Magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt des Kniegelenkes ,MRT

(Sobotta, 2000)


Abb. 9: Magnetresonanztomographischer Frontalschnitt des Kniegelenkes, MRT

(Sobotta, 2000)

2.2.5 Die unterschiedlichen Therapiemethoden bei Meniskusläsionen

Die Therapie zielt in erster Linie auf eine Schmerzreduktion sowie die Wiederherstellung

der Beweglichkeit und der Kniefunktion. Als Standard gilt die operative Therapie. Die

konservative Therapie gilt in den meisten Fällen als nicht erfolgreich und

zufriedenstellend.

Bei den operativen Verfahren gibt es mehrere Möglichkeiten. Während man früher offen

operiert hat und den kompletten Meniskus entfernt hat, wird heute in der Regel arthros-

kopisch operiert. Standardverfahren sind die partielle oder die subtotale Meniskektomie,

sowie die Meniskusrefixation.

Die nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion, z.B. Läsionen in der White-White-

Zone oder degenerative Rissformen stellen die Indikation zur partiellen Meniskektomie


dar. Das Ziel der Operation ist das Erreichen von Schmerzfreiheit und die

Wiederherstellung der Kniefunktionalität durch Entfernen des verletzten Gewebes und

mobilen Meniskusanteilen, die zur Einklemmsymptomatik, zu weiterem Einreißen und zu

Knorpelabrieb führen können. Aus biomechanischer Sicht ist für die Funktion des

Restmeniskus entscheidend, dass eine kontinuierliche Randleiste belassen wird (Kohn et

al., 1993).

Eine weitere Methode ist die Meniskusrefixation. Ziel hierbei ist die Schmerzbefreiung

und der möglichst vollständige Funktionserhalt durch Rekonstruktion des Meniskus. Die

Indikation für eine Meniskusrefixierung besteht dann, wenn mehrere Kriterien erfüllt sind.

Bevorzugt geeignet sind komplette Longitudinalrisse mit Risslängen größer als 10 mm

und Risse, die im durchbluteten kapselnahen Drittel lokalisiert sind (z.B. Red-Red-Zone

oder Red-White-Zone). Des weiteren sollte das Meniskusgewebe keine wesentlichen

sekundären degenerativen Veränderungen aufweisen. Bevorzugt eignen sich akute

Verletzungen, besonders bei jüngeren Patienten.

Zur Refixation stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Man unterscheidet drei

verschiedene Nahttechniken und die Refixation mit sogenannten Pfeilen bzw. Arrows. Bei

der Außen-innen-Nahttechnik werden mit Fäden versehene Kanülen von außen durch den

Meniskusriss eingebracht. Durch die erste Kanüle wird ein Fadenende in das Kniegelenk

geführt, wobei Meniskusbasis und Fragment aufgefädelt werden. Durch die zweite Kanüle

wird eine Schlinge in das Knie gelegt und auf gleiche Weise aufgefädelt. Der Faden aus

der ersten Kanüle wird dann durch die Schlinge geführt und nach außen gezogen. Beide

Fadenenden können extraartikulär der Kapsel geknotet werden. Diese Technik ist

einfacher für den Operateur als die Innen-außen-Technik. Eine große Zusatzinzision ist

nicht notwendig; man benötigt lediglich eine 5 mm breite Hautinzision pro Naht, um

beide Fadenenden miteinander zu verknüpfen (Kohn, 1997).

Abb. 10: Outside-in-Technik (D. Kohn, 1997)


Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass weit dorsal gelegene Risse schlecht

erreichbar sind, weswegen sie vor allem bei Risslängen bis zu 2 cm im Vorderhorn bis zur

Pars Intermedia indiziert ist (Wirth et al., 1997) (s. Abb. 10).

Eine weitere Technik ist die Innen-außen-Naht. In den 80 er Jahren wurde diese Technik

besonders durch die Operateure Henning et al. (1983, 1987) verbreitet. Unter

arthroskopischer Sicht werden fadenartige biegsame Nadeln von der medialen Gelenkseite

aus durch lange, lenkende Einfach- oder Doppelkanülen durch das Meniskusgewebe nach

extraartikulär vorgeschoben. Wie bei der Außen-innen-Technik werden die Nähte

extraartikulär auf der Kapsel geknotet. Auch bei diesem Verfahren ist die Ausführung der

Naht bei weit dorsal gelegenen Rissen schwierig, dies gilt insbesondere bei Knien, die

sich nicht weit aufklappen lassen (s. Abb. 11).

Abb. 11: Inside-out-Technik (D. Kohn, 1997)

Die dritte Nahttechnik ist die rein intraartikuläre. Die All-inside-Naht wurde von Morgan

und Cassells (1986) mit dem Ziel entwickelt, einen besseren arthroskopischen Zugriff auf

das Hinterhorn zu erhalten. Periphere Hinterhornläsionen stellen eine Indikation zur All-

inside-Naht dar. Die Methode ist sehr anspruchsvoll und sollte deswegen nur von sehr

erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Die 70°-Optik wird durch die Fossa

intercondylaris geschoben, um einen Blick vom hinteren Kompartment auf den Riss zu

erhalten.


Die Instrumente werden vom posteromedialen oder posterolateralen Zugang eingeführt. Es

handelt sich um speziell entwickelte, gekrümmte und gewinkelte Kanülen, welche es

erlauben, eine intraartikuläre Naht durchzuführen. Es können nur vertikale Nähte angelegt

werden. Die Operation erfolgt in einem 90° gebeugten Knie, um im posterioren Kompart-

ment genügend Platz für die Instrumente zu haben (s. Abb. 12).

Abb. 12: All-inside-Technik (Firma Arthrex)

In der Literatur werden zwei Nahttypen unterschieden, die Horizontalnaht und die

Vertikalnaht. Sie unterscheiden sich durch die Nahtrichtung und durch die Art und Weise,

in der sie das Meniskusgewebe umfassen (Albrecht-Olsen et al., 1997; Asik et al., 1997;

Boenisch et al., 1999; Dervin et al., 1997; Kohn et al.,1989; Koukoubis et al., 1997;

Post et al., 1997; Rimmer et al.,1995; Seil et al., 2000; Vandenneucker et al., 1999).

In den letzten Jahren wurden verschiedene neue Techniken und Implantate mit der Ziel-

setzung entwickelt, die Meniskusrefixation technisch einfacher zu gestalten und die

Operationszeit zu minimieren. Es stehen eine Vielzahl von Implantaten zur Verfügung (s.

Tab. 1). Sie unterscheiden sich vor allem in ihrer Form. Es gibt Pfeile mit und ohne Kopf,

Schrauben und Klammern. Man unterscheidet resorbierbare und nicht resorbierbare (z.B.

T-Fix-Fäden) Materialien. Bei den Meniskusimplantaten kommen vor allem 3

Biomaterialien zur Anwendung: Implantate aus Glykolsäure (PGA-polyglycolic acid),

Implantate aus Milchsäure (PLA-polylactic acid) und Implantate aus Polydioxanon (PDS)

(s. Abb. 13 und 14).


Tab. 1: Übersicht der biodegradierbaren Implantate zur Meniskusrekonstruktion

Implantat Hersteller Material Größen

Meniscal

Staple

Arthrotek, Warsaw,

IN, USA

Lactosorb

(82% PLLA,

18%PGA)

10 mm

Meniscus

Arrow

Bionx Implants, Tampere,

Finnland SR PLLA

10 mm,

13 mm,

16 mm

Clearfix

Screw

Mitek

(Ex-Innovasive), Ethicon,

Norderstedt

PLLA 10 mm

Meniscal

Dart

Arthrex, Naples,

FL, USA PLDLA

10 mm,

12 mm,

14 mm

BioStinger Linvatec, Largo,

FL,USA PLLA 13 mm

SD Sorb Surgical Dynamics, Norwalk,

CT, USA PLA/PGA

7 mm,

10 mm

H-Fix Mitek, Ethicon,

Norderstedt

PDS(degradierbar),

Prolene

(nicht degradierbar)

6 mm,

8 mm

Als erstes resorbierbares Implantat wurde der Meniscus Arrow 1996 in den USA und 1998

in Deutschland auf den Markt gebracht (s. Abb. 13 f). Er wird aus verstärkter Milchsäure

hergestellt und entspricht der Form des Buchstaben T. Der Querbalken hat eine Breite von

4 mm, der Schaft von 1,2 mm, der auf beiden Seiten mit einem Widerhaken versehen ist.

Die Clearfix Screw (s. Abb. 13 g) besitzt unterschiedliche Gewindegänge und erzeugt eine

Kompression auf den Riss. Der proximale Durchmesser beträgt 2 mm, der distale 1,2 mm

und die Länge beträgt 10 mm. Der Vorteil gegenüber anderen Implantaten besteht darin,

dass sie kanüliert sind und je nach Bedarf nachpositioniert werden können.

Das im Rahmen dieser Arbeit untersuchte Implantat ist der Meniscal Dart (s. Abb. 13 c)

von der Firma Arthrex. Er hat einen Durchmesser von 1,2 mm und besitzt im Gegensatz

zum BioStinger oder Meniscus Arrow keinen Kopf. Er wird aus PLDLA (PGA-PLLA-

Kopolymeren bzw. Stereokopolymeren) hergestellt und ist elastischer als die anderen

Implantate. Er ist mit 2 Reihen von gegenläufigen Widerhaken versehen und in 3 Größen

erhältlich (10 mm, 12 mm und 14 mm).


Abb. 13: Implantate zur Meniskurefixation (S. Rupp et al.,2002 Orthopäde 31:812-831)

Der BioStinger (s. Abb. 13 e) ist, wie der Meniscus Arrow, T-förmig. Der Kopfdurch-

messer ist 2,5 mm x 1,5 mm und der Schaftdurchmesser beträgt 1,7 mm. Der Schaft ist mit

4 Reihen von Widerhaken versehen. Wie der Clearfix Screw ist er kanüliert und kann

nachpositioniert werden.

Ein weiteres Implantat ist der U-förmige Meniscal Staple mit einem Armdurchmesser von

1,2 mm und einer Gesamtbreite von 4,2 mm. Die beiden Arme sind auf zwei Seiten mit

Widerhaken versehen (s. Abb. 13 d).

Der SD Sorb Staple (s. Abb. 13 h) hat ebenfalls die Form einer Klammer. Beide Arme

bestehen aus einem PGA-Polymer, in die ein resorbierbarer Faden verschweißt wurde, der

sie miteinander verbindet. Sie haben an einer Seite Widerhaken. Ihr Durchmesser beträgt

1,5 mm.

Der H-Fix (s. Abb. 13 b) besteht aus gekrümmten Verbindungsbalken und die beiden

Arme stehen 90° zueinander verdreht. Während die anderen Implantate nur in den

Meniskus eingeführt werden, wird einer der Arme des H-Fix durch den Meniskus gebohrt,

um sich ähnlich wie beim T-Fix (s. Abb. 13 a), an der Kapsel quer zu legen.

Abb. 14: Arthroskopische Meniskusrefixation mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen

(Bilder der Firma Arthrex)


Im Gegensatz zur Nahttechnik haben die zuvor beschriebenen Implantate den Vorteil, dass

sie eine wesentlich schnellere Meniskusrefixation (s. Abb. 14) erlauben und keine

zusätzliche Inzision erforderlich ist. Für das Einbringen der verschiedenen Implantate sind

unterschiedliche spezielle Setzinstrumente erforderlich (Seil et al., 2001). Als besonderer

Vorteil muss ferner das geringere Infektionsrisiko und das geringere Risiko von Gefäß-

und Nervenverletzungen angesehen werden.

2.2.6 Operationstechnik, postoperative Betreuung und Rehabilitation nach

Meniskusrefixierung mit zweizeitigem ACL-Ersatz

Zunächst erfolgt eine arthroskopische Darstellung der Meniskusläsion, der ACL-Ruptur

und von gegebenenfalls vorhandenen Begleitläsionen. Mit Hilfe eines Tasthakens wird die

Stabilität des Meniskus und des vorderen Kreuzbandes getestet. Es folgt eine Anfrischung

und Debridement (Raspatorium, Shaver, elektrochirurgisch) der Rissränder des Meniskus

sowie ein Trimmen und elektrochirurgisches Shrinking. Danach wird die Refixation des

Risses mit resorbierbaren PLDLA – Meniskuspfeilen von der Firma Arthrex durchgeführt.

Zudem wird eine Resektion der Stumpfanteile des vorderen Kreuzbandes mit Fossa

Debridement durchgeführt. In einer zweiten Operation wird erst das vordere Kreuzband

mit einem Transplantat aus der Patellasehne rekonstruiert. Es folgen eine mehrfache und

gründliche Spülung, die Injektion von Lidocain sowie das Einlegen zweier Redon-

drainagen in das Gelenk, die am ersten postoperativen Tag entfernt werden können. Der

angelegte Kompressionsverband kann ebenfalls am ersten postoperativen Tag entfernt

werden. Das Nahtmaterial wird ca. am 7. postoperativen Tag entfernt.

Die vordere Kreuzbandplastik wird frühestens 6 Wochen nach der Meniskusrefixation

durchgeführt. In der Zwischenzeit erhalten die Patienten postoperativ eine Lagerungs-

Fixationsschiene. Nach Abschwellung des Kniegelenkes findet ein Wechsel auf eine

Orthese mit einer Blockierung von 10/75° statt. Die Tragzeit beträgt insgesamt 6 Wochen.

Eine vermehrte Beugung und Streckung bzw. Überstreckung sollte vermieden werden, um

eine bessere Heilungsrate des refixierten Risses zu erreichen. Zudem ist das Kniegelenk

mit Orthese stabiler. Zusätzlich sollte eine Teilbelastung von 3 Wochen eingehalten

werden. Der Patient erhält zusätzlich Krankengymnastik, physikalische und manuelle

Therapie.

Bei der arthroskopischen vorderen Kreuzbandplastik ist neben den kleinen medialen und

lateralen Schnitten für die Optik und Instrumente noch ein kleiner Hautschnitt an der


Tarnsplantatentnahmestelle notwendig. Man entnimmt das mittlere Patellasehnendrittel

mit patellaren und tibialen Knochenblöckchen und führt eine sogenannte Bone-Tendon-

Bone-Plastik durch. Eine andere Möglichkeit wäre die Semitendinosussehne als

Transplantat zu nehmen. Die entnommene Patellasehne mit den Knochenblöckchen wird

entsprechend bearbeitet, dass sie die optimale Länge und Breite des ursprünglichen

Kreuzbandes erhält. Unter arthroskopischer Kontrolle führt man eine genau platzierte

transtibiale Bohrung für das distale Kreuzbandansatzareal und eine femorale Bohrung für

den proximalen Kreuzbandansatz durch. Das Transplantat wird von distal mit Hilfe eines

Kirschner-Drahtes eingezogen und mit absorbierbaren Interferenzschrauben sicher

platziert und fixiert. Es folgt eine Prüfung und Darstellung des korrekten Sitzes der

Knochenblöckchen und der Fixationsschrauben. Ebenfalls prüft man, ob ein ungehinderter

Lauf des Transplantates ohne Anschlag oder Reibung mit guter Stabilisierung vorliegt

(festes Anspannen des Transplantates und keine Schublade).

Das eingelegte Redon-Drainagematerial kann ebenso wie der Kompressionverband am

ersten postoperativen Tag entfernt werden. Das Nahtmaterial wird ca. am 14. Tag entfernt.

Bis zur Abschwellung ist das Tragen einer Lagerungs-Fixationsschiene indiziert, danach

wird die Schiene gegen eine Orthese ohne Blockierung eingetauscht, die insgesamt für 6-8

Wochen getragen werden sollte. Es empfiehlt sich ein dosierter Belastungsaufbau in

Abhängigkeit von Schmerz, Schwellung und Koordination bzw. Kontrolle des operierten

Beines. Zunächst beginnt man für 2-3 Wochen mit der Krankengymnastik mit dem Ziel

einer frühestmöglichen freien Streckung, zur Vermeidung postoperativer Streckdefizite

bzw. eines sog. Cyclops-Phänomens. Anschließend ist ein Muskelaufbautraining bzw.

eine erweiterte ambulante Physiotherapie erforderlich. Eine längere Entlastungsphase oder

das Tragen einer Orthese mit Blockierung hat in umfangreichen Studien keine

Unterschiede bei der späteren Stabilität ergeben.

3 Eigene Untersuchungen Seite 26 _______________________________________________________________________

3 EIGENE UNTERSUCHUNGEN

3.1 Das Patientenkollektiv

Die Daten der gesamten Stichprobe wurden in der Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal/Dr.

med. B. Schubert in Bochum erhoben, in der jährlich ca. 2000 ambulante arthroskopische

Operationen durchgeführt werden. Als Auswahlkriterium galt die ambulante

arthroskopische Meniskusrefixation in Kombination mit einer zweizeitigen vorderen

Kreuzbandplastik. Im Zeitraum März 2002 bis Februar 2004 wurden 170 ambulante

arthroskopische Meniskusrefixationen mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen der Firma

Arthrex in Kombination mit zweizeitiger vorderer Kreuzbandplastik durchgeführt. Nach

einem durchschnitltlichen Zeitraum von 7,4 Wochen wurde in 100% der Fälle dadurch im

Rahmen der Kreuzbandplastik eine Second-Look-Operation durchgeführt. Dabei wurde

optisch und durch mechanische Provokation die Festigkeit des refixierten Meniskusrisses

überprüft. Von den 170 operierten Patienten wurden 151 Patienten im Alter zwischen 16

und 64 Jahren in einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von einem Jahr

durchschnittlich nach 23 Monaten (12-35 Monate) nachuntersucht. Die Stabilität des

Kreuzbandes bzw. die vordere Schublade wurde mit Hilfe eines Rollimeters bestimmt. Die

Evaluation erfolgte anhand des Lysholm-, des Tegner-, des Cincinnati Sportsmedicine and

Orthopedic Center-Score und des IKDC. Von insgesamt 170 angeschriebenen Patienten

konnten 131 persönlich an der Nachuntersuchung teilnehmen, 20 weitere Patienten wurden

telefonisch befragt. Die verbliebenen Patienten waren unbekannt verzogen. Das Kollektiv

bestand aus 96 männlichen und 55 weiblichen Patientinnen mit einem Durchschnittsalter

von 31 Jahren (16- 64 Jahre). Es wurden 82-mal das rechte Knie und 69-mal das linke

Knie operiert. Gemeinsames Kriterium war das Vorliegen einer Meniskusläsion und einer

ACL-Ruptur. Insgesamt zogen sich 143 Patienten die Verletzung beim Sport zu, 5

beschrieben ein Trauma und 2 Patienten gaben einen Arbeitsunfall an. Der Prozentsatz

voroperierter Patienten lag bei 1,3%.

3.2 Material und Methode

3.2.1 Allgemeines

Die Patienten sind postoperativ untersucht und befragt worden. Alle Patienten wurden von

dem selben Versuchsleiter postoperativ telefonisch und per Post kontaktiert, einbestellt,

anhand eines Fragebogens bzw. anhand von Scores (s.Tab. 2) befragt und untersucht. Die

3 Eigene Untersuchungen Seite 27 _________________________________________________________________________

Untersuchung umfasste eine Überprüfung der Beweglichkeit des Kniegelenkes sowie des

Seitenbandapparates und des Kreuzbandes.

Tab. 2: Übersicht über die Messinstrumente und die dazugehörigen Messmethoden

Präoperativ Postoperativ

Aktivitätsgrad

Lysholm Score

Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center-

Score

Score des IKDC

Aktivitätsgrad

Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm

Die Stabilität des Kreuzbandes bzw. der vorderen Schublade wurde zusätzlich mit einem

Rollimeter getestet. Weiterhin wurden die Meniskuszeichen und pathologische

Auffälligkeiten an der Patella überprüft. Neben der Patientenbefragung (postoperativ)

wurden noch Patientendaten zum Zeitpunkt vor der ersten Operation (präoperativ),

während der ersten Operation (intraoperativ) und während der „Second-Look-Operation“

(intraoperativ) erhoben und analysiert. Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe des

Statistikprogramms SPSS Version 11.5 bearbeitet und ausgewertet. Die Analyse erfolgt

dabei nach den in Tabelle 2 aufgeführten Bewertungsmaßstäben.

3.2.2 Messinstrumente

Die Fragebögen zur medizinischen Anamnese und Befunderfassung enthält Anhang I der

Arbeit. Nachfolgend werden die speziellen Instrumente/Scores zur Erfassung der

Beschwerdeproblematik im Einzelnen vorgestellt. Diese sind ebenfalls im Anhang der

Arbeit zu finden. Als Bewertungsmaßstab wurde der von Lysholm und Gillquist (1982)

für die Beurteilung und Einstufung von Kniegelenksinstabilität und die Bewertung

postoperativer Verläufe der Ligamentchirurgie des Kniegelenkes angewandt. In einer

insgesamt max. 100 Punkte umfassenden Skala werden Funktion und Beschwerden

quantifiziert (s. Tab.3).


Tab. 3: Lysholm Score: Score für Instabilität und Funktion

� Hinken max. 5 Punkte

� Gehilfen max. 5 Punkte

� Blockierungen max. 15 Punkte

� Instabilität max. 25 Punkte

� Schmerz max. 25 Punkte

� Schwellung max. 10 Punkte

� Treppensteigen max. 10 Punkte

� In die Hocke gehen max. 5 Punkte

Die subjektive Beurteilung des Operationserfolges durch den Patienten wurde zusätzlich

durch ein 10-stufiges Bewertungsschema beurteilt. Diese Wertung zum Nachunter-

suchungszeitpunkt soll die Meinung des Patienten selbst über die operationsbedingten

Veränderungen im Vergleich zur präoperativen Funktionsfähigkeit des Knies wiedergeben

(s. Tab. 4).

Tab. 4: Subjektive Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenks

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Schlecht sehr gut

Als weiteres Beurteilungskriterium wurde der „Tegner Activity Score“ (Tegner u.

Lysholm, 1985) verwendet. In diesem nummerischen Maßsystem werden Niveau von

Arbeits- und Sportaktivität skaliert. Dieser etablierte Aktivitäts Score erfasst in einer

Abstufung von 0 bis 10 Punkten die Aktivitäten des Alltagslebens, der Freizeit- sowie des

Wettkampfsports und gibt in Zusammenhang mit dem Lysholm Score und der subjektiven

Einschätzung ein differenziertes Bild von Funktion und evtl. Funktionseinschränkungen

des erkrankten bzw. operierten Kniegelenkes wieder. Eine Darstellung findet sich in

Tabelle 5. Zu beachten ist, dass Werte von 5 und höher regelmäßigen Wettkampfsport

repräsentieren.


Tab. 5: Tegner Activity Score

Erreichte

Punktezahl

Vorraussetzung

5 – 10 Punkte Freizeit- oder Wettkampfsport

5 Punkte Schwere Arbeit und Wettkampfsport, wie z.B. Radfahren oder

Skilanglauf. Als Freizeitaktivität Jogging auf unebenem Boden

(regelmäßig).

4 Punkte Mittelschwere Arbeit, Radfahren und Skilanglauf z.B. als Freizeitsport

und Jogging auf ebenem Boden.

3 Punkte Leichtere Arbeit, Schwimmen als Freizeit- oder Wettkampfsport und die

Möglichkeit zum Spazierengehen im Wald auf unebenem Boden.

2 Punkte Im Fall, dass Gehen auf unebenem Boden zwar möglich, im Wald aber

z.B. nicht möglich ist.

1 Punkt Hauptsächlich sitzende Tätigkeiten und ungehinderte Fortbewegung auf

ebenem Boden.

Zur subjektiven Beurteilung des Patienten wurde ferner ein weiterer Aktivitätsgrad mit 6

Abstufungen verwandt. Das Bewertungsschema wurde prä- und postoperativ erhoben (s.

Tab. 6).

Tab. 6: Aktivitätsgrad prä-und postoperativ

1. Hochleistungssport

2. Leistungssport

3. Freizeitsport (regelmäßig)

4. Freizeitsport (unregelmäßig)

5. normale Alltagsaktivität

6. eingeschränkte Alltagsaktivität

Als weiterer Score wurde der Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score

(Noyes et. al; 1985) in die Auswertung einbezogen. Er wird häufig im klinischen Bereich

zur subjektiven Einschätzung von Kreuzbandläsionen benutzt. Insgesamt können 100

Punkte vergeben werden. Je mehr Punkte ein Patient erreicht, desto besser sind die Stabi-

lität und Funktion seines Kniegelenkes (s. Tab. 7).


Tab. 7: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score

� Schmerz max. 20 Punkte

� Schwellung max. 10 Punkte

� Giving-Ways max. 20 Punkte

� Funktion max. 50 Punkte

� gesamtes Aktivitätsniveau max. 20 Punkte

Der Score des IKDC (International Knee Documentation Committee) wurde als weiterer

Bewertungsmaßstab verwendet. Der Score gliedert sich in jeweils 7 Abschnitte, in denen

man jeweils 4 Grade erreichen kann. Der Grad A entspricht dem höchsten Grad und D dem

niedrigsten (normal � deutl. abnormal). Der Score gibt Auskunft über die subjektive

Einschätzung des Patienten und die objektive Einschätzung des Untersuchers (s. Tab. 8).

Tab. 8: Score des IKDC

GRUPPEN GRAD

1. subjektive Einschätzung des Patienten ABCD

2. Symptome ABCD

3. Passives Bewegungsdefizit ABCD

4. Ligamentuntersuchung ABCD

5. Kompartmentbefunde ABCD

6. Röntgenbefund ABCD

7. Funktionstest ABCD

3.3 Ergebnisse

In der orthopädischen Praxis von Dr. med. A. Rosenthal/Dr. med. B. Schubert in Bochum

wurden im Zeitraum von März 2002 bis Februar 2004 insgesamt 170 Patienten einer

ambulanten arthroskopischen Meniskusrefixation und vorderen Kreuzbandplastik am

Kniegelenk unterzogen. Es konnten 131 Patienten persönlich nachuntersucht werden, 20

weitere Patienten wurden telefonisch befragt und die verbliebenen Patienten waren unbe-

kannt verzogen.

Im Folgenden werden die Ergebnisse für die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

vorliegenden Daten vorgestellt. Dabei handelt es sich um die Ergebnisse von 131 Nach-


untersuchungen und die bei 151 Patienten ermittelten Scores. Der Score des IKDC wurde

nur bei 131 Patienten erhoben.

Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 22,6 Monate (12-35 Monate).

Vom gesamten Patientenkollektiv waren nur zwei voroperiert. 95,3% aller Teilnehmer

zogen sich ihre Verletzung im Rahmen eines Sportunfalls zu, wobei sich mehr als 50% der

Sportunfälle beim Fußball ereigneten. Bei allen untersuchten Kniegelenken fand sich

präoperativ eine vordere Kreuzbandruptur und eine Meniskusläsion. In 85,3% der Fälle lag

eine Innenmeniskusläsion vor. Davon waren 2% Lappenrisse, 0,7% Korbhenkelrisse,

80,6% Längsrisse, 0,7% Lappen- und Längsrisse und bei 1,3% der Patienten wurde

intraoperativ ein Korbhenkel- und Längsriss diagnostiziert (siehe Abb. 15). Intraoperativ

fand sich bei 56,67% der Studienteilnehmer eine Außenmeniskusläsion. In 11,3% der Fälle

stellten sich Lappenrisse dar, 42,7% waren Längsrisse und in 2,7% bestand eine

Kombination aus Lappen- und Längsriss (s. Abb. 16).

Korbhenkel-&Längsriß

Lappen-&Längsriß

o.B.Längsriß

korbhenkelriß

Lappenriß

Pro

ze

nt

100

80

60

40

20

0

Lappen-&Längsriß

o.B.Längsriß

Lappenriß

Pro

ze

nt

50

40

30

20

10

0

Abb. 15: Prozentuale Verteilung der Innen- meniskusrissklassifikation (intraoperativ)

Abb. 16: Prozentuale Verteilung der Außenmeniskusriss- klassifikationen (intraoperativ)

Bei 10% der Patienten wurde zusätzlich eine Plicahypertrophie diagnostiziert und

intraoperativ eine Plicaresektion durchgeführt. Eine CMP (Grad I-IV) wurde bei 30,6% des

Kollektivs festgestellt, in 8% der Fälle waren intraoperativ sogar Knorpelaufbrüche (Grad

I-III) zu sehen (s. Abb. 17 u. 18). In 36,7% der Fälle wurden Innenbandläsionen

diagnostiziert, in 2% Außenbandläsionen.


4321o.B.

Häufigkeit

120

100

80

60

40

20

0

o.B.lat.C

ondylus

med. C

ondylus

lat. Tibiaplateau

med. Tibiaplateau

retropat. Gleitlager

Häufigkeit

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 17: CM Grad (intraoperativ) Abb. 18:CM Lokalisation (intaroperativ)

Verteilungsmuster der Meniskusläsionen

Das Verteilungsmuster aller intraoperativ vorgefundenen Innenmeniskusläsionen zeigt mit

80,3% eine deutliche Häufung im Bereich der Pars Intermedia bis zum Innenmeniskus-

hinterhorn. In 48,5% liegt die Läsion in der Red-Red-Zone, gefolgt von 46,2% in der Red–

White-Zone (s. Abb. 19 u. 20).

WW-Zone

RW-Zone

RR-Zone

Zu

sa

mm

en

fassu

ng

70

60

50

40

30

20

10

0

P.I.-IMHH

Höhe P.I.

IMHH

IMVH

Zu

sa

mm

en

fassu

ng

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 19: Verteilungsmuster der Innenmeniskusläsionen

Abb. 20: Lokalisation der Innenmeniskusläsionen


Im Durchschnitt lag die Länge des Meniskurisses bei 2,4 cm (1,0 cm - 2,5 cm). Die

Mehrheit der Fälle wurde mit Pfeilen mit einer durchschnittlichen Länge von ca. 12 mm

fixiert. In 63 Fällen wurde der Meniskus mit zwei Pfeilen fixiert und in 43 mit einem Pfeil.

In 10,6% der Fälle konnte der Meniskusriss nicht fixiert werden, so dass eine partielle

Teilresektion durchgeführt werden mußte (s. Abb. 21-24).

14mm12mm10mm

Mitte

lwe

rt

120

100

80

60

40

20

0

4 Pfeile

3 Pfeile

2 Pfeile

1 Pfeil

Zusam

menfa

ssung

70

60

50

40

30

20

10

0

Abb. 21: Durchschnittliche Pfeillänge in mm bei IML

Abb. 22: Anzahl der Pfeile pro IML

3,5cm

3,0cm

2,5cm

2,0cm

1,5cm

1,0cm

Mitte

lwe

rt

50

40

30

20

10

0

IM-R

efixation

IM-Teilresektion

Zusam

menfa

ssung

140

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 23: Verteilungsmuster der Innenmeniskusrisslänge

Abb. 24: Vergleich IM-Teilresektion/IM- Refixation


Die Verteilung der Lokalisation der Außenmeniskusrisse verhält sich ähnlich wie bei den

Innenmeniskusläsionen. 63% der Läsionen sind im Bereich der Pars Intermedia bis zum

Außenmeniskushinterhorn lokalisiert. Im Gegensatz zu den Rissen des Innenmeniskus liegt

die Mehrzahl der Außenmeniskusläsionen mit 58,8% in der Red-White-Zone. Die durch-

schnittliche Risslänge beträgt ca. 2,0 cm, die mit einer Pfeillänge von ca. 12 mm fixiert

wurde. 33% der Risse wurden mit zwei Pfeilen fixiert, 31,5% mit einem. Bei den

Außenmeniskusläsionen wurden mit 17,3% deutlich häufiger eine Außenmeniskus-

teilresektion durchgeführt als bei den Innenmeniskusläsionen (s. Abb. 25–30).

AMHH

P.I.-AMHH

AMVH-P.I.

Höhe P.I.

Mitte

lwert

70

60

50

40

30

20

10

0

WW-Zone

RW-Zone

RR-Zone

Mitte

lwe

rt

60

50

40

30

20

10

Abb. 25: Lokalisation der Außenmeniskusläsionen

Abb. 26: Verteilungsmuster der Außenmeniskusläsionen

4,0cm

3,5cm

3,0cm

2,5cm

2,0cm

1,5cm

1,0cm

0,8cm

Zu

sa

mm

en

fassu

ng

30

20

10

0

4 Pfeile

3 Pfeile

2 Pfeile

1 Pfeil

Zu

sa

mm

en

fassu

ng

70

60

50

40

30

20

10

0

Abb. 27: Verteilung der Außenmeniskusrisslänge

Abb. 28: Anzahl der Pfeile pro AML


14mm12mm10mm

Mitte

lwe

rt50

40

30

20

10

0

AM-R

efixation

AM-Teilresektion

Mitte

lwert

70

60

50

40

30

20

Abb. 29: Durchschnitlliche Pfeillänge bei AML

Abb. 30: Vergleich AM-Refixation/ AM-Teilresektion

janein

Pro

ze

nt

120

100

80

60

40

20

0

janein

Pro

zent

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 31: Heilung des refixierten Meniskusrisses

Abb. 32: Erneute Refixation des unverheilten Meniskusrisses

Eine erfolgreiche Heilung des refixierten Meniskus konnte in einer Second-Look-

Operation bei 99,3% (150 Patienten) festgestellt werden. Die Pfeile waren sichtbar, tastbar,

korrekt platziert und nicht gebrochen. Für den Operateur sahen die Meniskusrisse per

Inspektion und durch Tasthakenprüfung stabil verheilt aus. In einem Fall wurde ein nicht

verheilter Meniskusriss diagnostiziert, intraoperativ sah man eine nicht korrekte Lage der


Pfeile. Es wurde eine erneute Refixation durchgeführt. In einer weiteren Operation wurde

diesmal ein stabil verheilter Riss festgestellt (s. Abb. 31 u. 32).

3.3.1 Präoperativer Befund

Bei der präoperativen klinischen Untersuchung fand sich ein deutlich positiver Lach-

manntest und eine vordere Schublade bei 90% aller untersuchten Kniegelenke. 10% waren

nicht sicher überprüfbar. Die Meniskuszeichen, wie Steinmann-I und -II waren bei

Innenmeniskusverletzungen in 67,3% der Fälle positiv und bei Außenmeniskusläsionen in

23,3% positiv. Eine mediale Kapselschwellung wurde bei 79,3% und eine laterale

Kapselschwellung bei 33,3% des Kollektivs getastet. In 84% wurde ein Druckschmerz am

medialen Gelenkspalt und in 37,3% am lateralen Gelenkspalt beschrieben. Mehr als die

Hälfte (52%) der Patienten beklagten präoperativ eine deutliche Bewegungseinschränkung

(s. Abb.33).

La

ch

ma

nn

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po

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160

140

120

100

80

60

4020

Abb. 33: präoperative Befunde

Röntgenologisch zeigte sich bei 7 Patienten jeweils eine mediale Gelenkspaltverschmäle-

rung oder eine Gelenkspaltverschmälerung des Femoropatellargelenkes. Bei einem Patient

stellte sich eine laterale Gelenkspaltverschmälerung dar. Im MRT wurde in allen Fällen

eine ACL-Ruptur beschrieben, eine Innenmeniskusläsion in 122 und eine Außen-

meniskusläsion in 58 Fällen.


3.3.2 Postoperative Komplikationen

Bei 145 Kniegelenken kam es sowohl nach der Meniskusrefixation als auch nach der

vorderen Kreuzbandplastik postoperativ zu einer leichten bis mitteläßigen Ergussbildung

(96,6%). Bei 5 Patienten kam es nach der zweiten Operation zur Bildung eines deutlichen

Ergusses, der punktiert werden musste. In der Second-Look-Operation wurde bei einem

Patienten ein nicht verheilter Riss festgestellt, so dass dieser erneut refixiert werden

musste. Leichte bis mittelmäßige Schmerzen wurden von 144 Probanden beschrieben, 7

Patienten gaben an, starke Schmerzen post OP gehabt zu haben. Die Patienten wurden mit

Antiphlogistika behandelt, was zu einer Linderung der Schmerzen und zum Rückgang des

Ergusses führte. Eine Infektion, eine tiefe Beinvenenthrombose, eine Embolie oder eine

operativ zu versorgende Nachblutung sind nicht aufgetreten (s. Abb. 34).

sta

rke

Sch

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160

140

120

100

80

60

40

200

Abb. 34: Postoperative Komplikationen

3.3.3 Postoperativer Befund (Nachuntersuchung)

Bei der postoperativen Nachuntersuchung fand sich klinisch bei 36% der Patienten eine

Quadrizepsatrophie. In einem Fall konnte man einen leichten Erguss tasten. Die Meniskus-

zeichen, wie Steinmann-I und -II, Druckschmerz am Gelenkspalt sowie eine Kapsel-

schwellung waren bei allen 131 Patienten negativ. 61,3% der Patienten beklagten einen

Druckschmerz bzw. Missempfinden an der Transplantatentnahmestelle aus der Patella-


sehne. In 32,7% der Fälle wurde in der Nachuntersuchung ein retropatellares Reiben, bei

4% ein Patellaandruckschmerz, in 8,7% der Fälle eine Patellalateralisation und bei 1,3%

der Patienten ein Patellaverschiebeschmerz diagnostiziert.

Das Kreuzband war bei allen Patienten fest und stabil. In 27 Fällen konnte man eine

vordere Schublade Grad + mit festem Anschlag auslösen. Der Seitenbandapparat war bei

allen Probanden stabil. Mit dem Rollimeter wurde die vordere Schublade in 25° und in 80°

Flexion sowohl am operierten als auch am gesunden Knie gemessen. Die Messungen

wurden jeweils dreimal durchgeführt und daraus der Mittelwert ermittelt. Im Durchschnitt

betrug die vordere Schublade bei 25° 3 mm (1-6 mm) und bei 80° 2,5 mm (1-5 mm). Die

Messwerte des operierten Knies stimmten bei 90% der Probanden mit denen des nicht

operierten Knies überein. Die Patienten haben im Durchschnitt im 7. Monat angefangen,

ihre Sportart wieder auszuüben (s. Abb. 35). Mit einem leichten Lauftraining oder

Fahrradfahren konnte schon nach dem 3.- 4. Monat begonnen werden. Alle Stop- and Go-

Sportarten, wie Tennis, Fußball, Basketball, aber auch Skifahren konnten frühestens nach

dem 6. Monat postoperativ ausgeübt werden, auf Grund einer noch nicht ausreichenden

Stabilität des Kreuzbandes. 10 Patienten haben nach der Operation aus Angst sich erneut

zu verletzen, keinen Sport mehr betrieben. Auf Grund von starken Schmerzen unter sport-

licher Belastung haben drei Patienten nach einigen Sportversuchen aufgehört, ihre Sportart

weiter auszuüben.

15

12

10

9

8

7

6

kein Sport

Pro

ze

nt

40

30

20

10

0

Abb. 35: Sportbeginn postoperativ in Monaten


Insgesamt 70% der Patienten des Patientenkollektivs gaben zum Nachuntersuchungszeit-

punkt an, dass sie ihre Sportart wieder ohne Probleme ausüben können. Bei 21,3% waren

Schmerzen die Ursache, warum sie ihre Sportart nicht ohne Beschwerden ausüben können.

In 20,7% der Fälle treten die Schmerzen nur unter sportlicher Belastung auf, bei 1,3% bei

alltäglicher Belastung und bei 0,7% sogar in Ruhe. Der Schmerzcharakter wurde in 16,7%

als leicht beschrieben, in 4% als mittelstark und in 2% als sehr stark. 90% des Kollektivs

fühlten sich im Alltag durch die Beschwerdesymptomatik nicht eingeschränkt, 2,7% gaben

auf Grund dessen eine leichte Einschränkung bei alltäglichen Aktivitäten an.

Die Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes auf einer Skala von 0-10 ist in

Abbildung 36 angegeben, wobei 10 eine normale und ausgezeichnete Funktionsfähigkeit

bezeichnet und 0 die Unfähigkeit, irgendeine der normalen täglichen Aktivitäten, darunter

möglicherweise auch Sport, auszuüben (s. Abb 36).

1098765430

Pro

zent

40

30

20

10

0

Abb. 36: Subjektive Funktionsfähigkeit auf einer Skala von 0-10

3.3.4 Auswertung der Scores

Bei der Gesamtauswertung aller nachuntersuchten und telefonisch befragten Patienten

konnte für den postoperativen Lysholm Score ein Mittelwert von 96,2 Punkten (76–100

Punkte) ermittelt werden. Der Standardfehler beträgt 0,42.


Das Konfidenzintervall für α= 0,05 liegt zwischen 95,40 und 97,07. Eine Punktzahl von

100 erreichten 46% der Patienten. Nur 2 Patienten erreichten die Mindestpunktzahl von 76.

Die Punktabzüge kamen auf Grund von Schmerzen, Schwellung, Probleme beim

Treppensteigen und in die Hocke gehen zustande. Blockierungen, Instabilitätsgefühl,

Benutzung von Gehhilfen sowie Hinken wurden nicht beschrieben, so dass hier von allen

Probanden die gesamte Punktzahl erreicht wurde (s. Abb. 37- 41).

10

0

99

97

96

95

94

92

91

90

89

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Pro

ze

nt

50

40

30

20

10

0

Abb. 37: Lysholm Score max. 100 Punkte

25201510

Pro

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70

60

50

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30

20

10

0

1062

Pro

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100

80

60

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20

0

Abb. 38: Lysholm Score Schmerzen (max. 25 Punkte)

Abb. 39:Lysholm Score Schwellung (max. 10 Punkte)


106

Pro

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120

100

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60

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20

0

5420

Pro

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60

50

40

30

20

10

0

Abb. 40: Lysholm Score Treppensteigen (max. 10 Punkte)

Abb. 41: Lysholm Score Hocken (max. 5 Punkte)

Im Durchschnitt erreichte das Patientenkollektiv im Cincinnati Sportsmedicine and Ortho-

pedic Center Score (CSS) eine Gesamtpunktzahl von 93,2 Punkten (64-100 Punkte).

Ähnlich wie beim Lysholm Score erreichten 49,3% des Gesamtkollektivs die volle

Punktzahl und nur 1,3% 64 Punkte. Der Standardfehler beträgt 0,73. Das

Konfidenzintervall für α= 0,05 liegt zwischen 91,8 und 94,7. Schmerzen, Schwellung,

Giving Ways, Treppensteigen, Joggen und Springen führten wie beim Lysholm Score auch

beim Cincinnati Score zu Punktverlusten (s. Abb. 42-48).

100

95

93

91

88

86

82

80

76

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72

70

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Pro

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60

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0

Abb.42: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score (max. 100 Punkte)


10864

Pro

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100

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0

2016128

Pro

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80

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0

Abb. 43: CSS Schmerzen (max. 20 Punkte)

Abb. 44: CSS Schwellung (max. 10 Punkte)

201612

Pro

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120

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0

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100

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0

Abb. 45: CSS Giving Ways (max. 20 Punkte)

Abb. 46: CSS Treppensteigen (max.10 Punkte)

543

Pro

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80

60

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0

5431

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80

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30

20

10

0

Abb. 47: CSS Joggen (max. 5 Punkte) Abb. 48: CSS Springen und Drehbewegungen (max. 5 Punkte)


Der Score des IKDC wurde nur bei 131 Studienteilnehmern erhoben und ausgewertet.

45,3% des Kollektivs erreichten die Kategorie A, die für normal bzw. keine Beschwerden

steht. 35,3% erreichten die Gruppe B (fast normal) und 6,0% die Gruppe C (abnormal). Im

Durchschnitt wurde die Gruppe A erreicht (s. Abb. 49).

C A

bnormal

B fast Norm

al

A Norm

al

Pro

ze

nt

60

50

40

30

20

10

0

Abb. 49: Prozentualer Anteil der Gruppengrade des IKDC

Auf die einzelnen Bewertungsgruppen verteilte sich der Gruppengrad wie folgt: Bei den

subjektiven Einschätzungen der Patienten sind die Gruppengrade A bis C vertreten. In dem

Abschnitt der klinischen Untersuchung werden die Gruppengrade A und B erreicht. Der

Mittelwert des gesamten Patientenkollektivs liegt beim Aktivitätsscore nach Tegner und

Lysholm bei 4,83 (2-9 Punkte). Der Standardfehler beträgt 0,093 und das Konfidenz-

intervall für α= 0,05 liegt zwischen 4,64 und 5,0. Die volle Punktzahl wurde von keinem

Patienten des Kollektivs erreicht. Ein Patient erreichte 9 Punkte und einer 8. Lediglich 2

Personen erreichten nur 2 Punkte (s. Abb. 50). Der Grund, warum in diesem Score keine

Höchstpunktzahl erreicht wird, erklärt sich dadurch, dass Werte von größer 5 regelmäßigen

Wettkampfsport repräsentieren.

9865432

Pro

zent

40

30

20

10

0

Abb. 50: Prozentuale Verteilung des Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm


Ein weiterer Aktivitätsgrad wurde prä- und postoperativ erhoben, der sich in die

Abstufungen von Hochleistungssport bis normale Alltagsaktivität unterteilt. Präoperativ

betrieb eine Person Hochleistungssport und 12 Personen Leistungssport. Die Mehrheit des

Gesamtkollektivs übte mit 77,3% regelmäßigen Freizeitsport aus (2-3 x pro Woche).

12,7% machten Freizeitsport, jedoch nur unregelmäßig und 1,3% übten keine Sportart aus

(s. Abb. 51).

norm. A

lltagsakt.

Freizeitsp.unregelm.

Freizeitsp. regelm.

Leistungssport

Hochleistungssport

Häufigkeit

140

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 51: Aktivitätsgrad präoperativ

Postoperativ kehrten 2% des Gesamtkollektivs in den Leistungssport zurück. Regelmäßiger

Freizeitsport wird von 66,7% und unregelmäßiger von 23,3% der Studienteilnehmer

betrieben. 7,3% berichteten, dass sie postoperativ nur der normalen Alltagsaktivität

nachgehen und ein Patient beschrieb sogar eine eingeschränkte Alltagsaktivität (s. Abb.

52).

eingesch.Alltagsakt.

normale Alltaksakt.

Freizeitsp.unregelm.

Freizeitsp. regelm.

Leistungssport

Hä

ufig

ke

it

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 52: Aktivitätsgrad postoperativ


Allgemein kann festgestellt werden, dass 79,3% den präoperativen Aktivitätsgrad auch

postoperativ erreicht haben. Die Gründe, warum 20,7% postoperativ nicht ihren ursprüng-

lichen Aktivitätsgrad erreichten, sind unterschiedlich. In 22,2% lag die Ursache in der

Angst sich erneut zu verletzen, ca. 71% klagten noch über Schmerzen bei Belastung, über-

wiegend im Bereich der Transplantatentnahmestelle für den Kreuzbandersatz, 6,6%

berichteten über leichte Schmerzen und Schwellung unter sportlicher Belastung.

Der prozentuale Anteil der Patienten, der noch Schmerzen und Schwellung im Kniegelenk

angab, hatte außer einem Meniskusschaden und einer vorderen Kreuzbandruptur noch

weitere Läsionen im Kniegelenk, wie Chondromalazie, Knorpelaufbrüche und Verletz-

ungen des Seitenbandapparates. Bei der Aufschlüsselung des Lysholm Score und des

Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score in Korrelation zum Nachunter-

suchungszeitraum wird eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem postoperativen

Zeitraum von 12-14 Monaten und 24-35 Monaten festgestellt.

Im Gegensatz zu dem Patientenkollektiv, bei dem die Operation erst 12-24 Monate her ist,

sieht man bei den Patienten, bei denen die Operation schon 24-35 Monate zurückliegt, dass

die Mehrheit deutlich höhere Punktzahlen im Lysholm Score und Cincinnati

Sportsmedicine and Orthopedic Center Score erreichen. Das Signifikanzniveau liegt bei

0,001 (s. Abb.53-55).

96

93

91

88

86

82

80

76

74

72

70

64

Pro

ze

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50

40

30

20

10

0

Abb. 53: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 12-24 Monate

postoperativ


100

96

95

94

92

90

87

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Pro

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70

60

50

40

30

20

10

0

Abb. 54: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 24-35 Monate postoperativ

Beträgt der postoperative Zeitraum 12-24 Monate, berichten die Patienten deutlich mehr

über Schmerzen, Schwellung und Probleme beim Sport. Die Ursache dieser Probleme liegt

nicht in der Meniskusrefixation oder den Begleiterkrankungen, sondern ist durch die

vordere Kreuzbandplastik begründet. Es zeigt sich, dass Patienten mit Kreuzbandersatz

und Meniskusrefixation eine deutlich längere Regenerationszeit brauchen bis das

Kniegelenk wieder voll belastbar ist (s. 55 u. 56).

10

0

99

97

96

95

94

92

90

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88

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40

30

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10

0

Abb. 55: Lysholm Score 12-24 Monate postoperativ


100999795949186

Pro

zent

70

60

50

40

30

20

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0

Abb. 56: Lysholm Score 24-35 Monate postoperativ

4 Diskussion Seite 48 _________________________________________________________________________

4. DISKUSSION

Ergebnisse der arthroskopischen Meniskusrefixation in der Literatur im Vergleich zu den eigenen Ergebnissen

Das Ziel der in dieser Studie untersuchten Operationstechnik ist eine erfolgreiche

Refixation und Heilung des Meniskusrisses, um das Arthroserisiko auf lange Sicht zu

reduzieren sowie das Wiedererreichen des präoperativen Aktivitätsgrades (Timothy et al.,

2002).

Da schon frühzeitig von Fairbank (1948) die Bedeutung des Meniskusschadens und seiner

operativen Therapie, der partiellen oder totalen Meniskektomie, hinsichtlich des Fort-

schreitens degenerativer Prozesse beobachtet wurde, kam es in den letzten Jahren

zunehmend zu einer Verbreiterung des Operationsverfahrens der Meniskusrefixation mit

unterschiedlichen Techniken (z.B. Nähte und Pfeile). Man erhofft sich dabei, die degene-

rativen Veränderungen an den Gelenkknorpeln aufhalten zu können. In der Literatur gibt

es zahlreiche Berichte sowie pro- und retrospektive Studien über die arthroskopische

Meniskusrefixation. In den Studien werden unterschiedliche Heilungsergebnisse nach

Meniskusrefixation beschrieben und es werden ebenfalls unterschiedliche Begründungen

dafür angegeben. Als Bewertungsmaßstab wurden unterschiedliche Scores angewendet, die

teilweise auch der eigenen Untersuchung zugrunde gelegt wurden. Um postoperativ ein

hohes Heilungspotential des refixierten Risses zu erreichen, ist ein stabiles Kniegelenk die

Grundvorraussetzung. In einem instabilen Kniegelenk wirken aufgrund einer vorderen

Kreuzbandläsion pathologische Scherkräfte, die die Heilung des refixierten Meniskus

behindern und zudem zu einer erneuten Läsion und Einklemmungssymptomatik des

Meniskusgewebes führen können. Deshalb sollte bei Patienten, die zu der Meniskusläsion

noch zusätzlich eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes haben, zunächst der

Meniskusriss fixiert werden, bevor in einer zweiten Sitzung die vordere Kreuzbandplastik

durchgeführt wird. In diversen Studien wird über unterschiedliche Heilungsraten nach

Meniskusrefixation berichtet. Patienten mit einem stabilen Kniegelenk zeigen eine deutlich

bessere Heilungsrate als Patienten mit einem instabilen Kniegelenk.

Remiger et al. (2000) berichten in ihrer retrospektiven Studie über eine Gesamtrupturrate

von 20% nach arthroskopischer Meniskusrefixation mit Biofix-Pfeilen. Betrachtet man die

Versagerrate in Abhängigkeit von der Stabilität des Kniegelenkes, zeigt sich am stabilen

Knie eine Versagerquote von 14% und am instabilen Knie von 44%. Ellerman et al.

(2002) und Tifford et al. (2001) gaben in ihren Studien ebenfalls eine Versagerquote von


ca. 20% an. Verschiedene Studien berichten, dass die Heilungsrate von refixierten

Meniskusläsionen in instabilen Kniegelenken 10-50% geringer ist als in stabilen (Cannon

et al., (1991); Hanks et al., (1990); Dorgan et al., K. Sommerlath et al. (1989) und

Warren (1990)). In der eigenen Studie war die Versagerquote deutlich niedriger als die in

der Literatur bisher beschriebenen. Sie beträgt lediglich 0,7%.

In den oben genannten Studien wird beschrieben, dass refixierte Meniskusrisse in insta-

bilen Kniegelenken auf lange Sicht ein geringeres Heilungspotential aufweisen als

Refixationen in stabilen Kniegelenken. Laprell et al. (2002) stimmen in ihrer prospektiven

Studie mit dieser Aussage überein, bringen jedoch auch zum Ausdruck, dass die 6-8

Wochen bis zur Kreuzbandoperation kein erhöhtes Risiko darstellen, dass der refixierte

Riss nicht verheilt. Das Knie wird in dieser Zeit mit einer in der Beweglichkeit

eingeschränkten Orthese stabilisiert. Für sie scheint es sinnvoll, den ACL-Ersatz in einer

zweiten Operation durchzuführen und nicht akut nach der Verletzung, da so das Risiko des

Entstehens einer Arthrofibrose geringer ist. Die Meniskusläsion sollte man jedoch im

kurzen zeitlichen Abstand zum Trauma fixieren, da die Heilungschancen besser sind.

Weiterhin wurden in der Literatur Unterschiede in der Heilungsrate bei Patienten mit

isolierter Meniskusrefixation und bei Patienten mit Meniskusrefixation in Kombination mit

einer vorderen Kreuzbandplastik festgestellt.

Barett et al. (1995) gaben in ihrer Studie bei Patienten mit Meniskusrefixation und

Kreuzbandersatz nur eine Fehlerrate von 4,5% an. Bei Patienten mit isolierter

Meniskusrefixation lag sie dagegen mit 27% deutlich höher. Auch Tenuda et al. (1994)

berichten über eine hohe Heilungsrate von 90% bei Patienten mit Meniskusrefixation und

kombiniertem ACL-Ersatz. Hugh et al. (2002) beschrieben in ihrer retrospektiven Studie

zum Nachuntersuchungszeitpunkt bei Patienten mit vorderer Kreuzbandplastik und

Meniskusrefixation sogar eine Heilungsrate von 100% und bei alleiniger Refixation von

lediglich 87,5%.

Mintzer et al. (1998) gaben im Gegensatz dazu in ihrer Studie sogar eine 100%ige

Heilungsrate nach isolierter Meniskusrefixation an. Die eigene Untersuchung bestätigt die

Angaben der Literatur, dass Patienten mit Meniskusrefixation und vorderer Kreuzband-

plastik eine hohe Heilungsrate aufweisen, wobei allerdings keine Vergleichsgruppe mit

isolierter Meniskusrefixation vorlag. Die Heilungsrate nach Meniskusrefiaxtion und vor-

derer Kreuzbandplastik betrug in der eigenen Studie 99,3%.


Arnoczky et al. (1982) begründen dies damit, dass es aufgrund der Kreuzbandruptur zur

Bildung eines `fibrin-clot` kommt, der zu einer besseren Heilungsrate des refixierten

Meniskusriss führt. Ein weiterer Aspekt ist, ob der mediale oder laterale Meniskus

betroffen ist. In verschiedenen Berichten wird beschrieben, dass Refixationen des medialen

Meniskus eine höhere Versagerrate als laterale Meniskusrefixationen aufweisen. Durch die

im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Studie konnte diese Aussage nicht bestätigt

werden. Das Ergebnis war recht ausgeglichen. Die Heilungsrate am Außenmeniskus betrug

100% und am Innenmeniskus 99,3%. Des Weiteren ist bekannt, dass die Lokalisation des

Risses für die Indikation einer Meniskusrefixation eine wichtige Rolle spielt. Meniskus-

risse in den gut durchbluteten Arealen des Meniskus sind aufgrund ihres höheren Heilungs-

potentials besser zur Refixation geeignet (Arnoczyk et al., 1982; Cannon, 1991; Henning

et al., 1983; Morgan, 1986; Rosenberg et al., 1986; Rubmann et al., 1998).

Es sollten bevorzugt Patienten zur arthroskopischen Meniskusrefixation in Betracht ge-

zogen werden, die eine frische Verletzung erlitten haben und bei denen sich der Riss in der

Red-Red-Zone oder Red-White-Zone befindet. Läsionen in der nicht durchbluteten White-

White-Zone eignen sich nicht zum Refixieren (Ellermann et al., 2002). Nach der Meinung

von Mintzer (1998), Barett et al. (1998) und Eggli et al. (1995) hängt die Heilungsrate

des refixierten Meniskus auch vom Alter des Patienten ab.

Eggli et al. (1995) gaben in ihrer Studie eine Fehlerrate von über 33% bei Patienten an, die

älter als 30 Jahre waren. Eine Fehlerrate von über 26,5% wurde bei Patienten mit einem

Alter über 40 Jahre von Barett et al. (1998) festgestellt. Einige Autoren beschrieben

keinen signifikanten Unterschied in der Heilung des refixierten Meniskus bei jungen oder

älteren Patienten (Ellermann et al., 2002; Horbie et al., 1996 und Asahina et al., 1996).

In der eigenen Studie ist in dieser Hinsicht ebenfalls kein signifikanter Unterschied

festzustellen.

Der Unterschied einer Meniskusrefixation in einem stabilen oder instabilen Knie sowie

nach vorderer Kreuzbandplastik zeigt sich nicht nur in der Heilungsquote, sondern auch in

den als Bewertungsmaßstab verwendeten Scores. In den beschriebenen Studien in der

Literatur wurden unterschiedliche Scores verwandt.

Hugh et al. (2002) benutzten in ihrer retrospektiven Studie als Messparameter den

Lysholm Score. Sie verglichen zwei Gruppen miteinander. Eine Gruppe bestand aus

Patienten mit isolierter Meniskusrefixation und die andere wurde von Patienten mit

Meniskusrefixation und kombinierter Kreuzbandplastik gebildet. Die Patienten erreichten


im Lysholm Score durchschnittlich 92,8 Punkte. Zwischen den beiden Gruppen bestand

kein signifikanter Unterschied. Ellermann et al. (2002) berichten in ihrer prospektiven

Studie ebenfalls darüber, dass sich keine Korrelation in den Scores zwischen den Patienten

mit gesundem Kreuzband und rekonstruiertem Kreuzband zeigte. Die Patienten erreichten

im Lysholm Score durchschnittlich 90,5% und im Cincinnati Score 92,5%.

In einer weiteren Publikation von Petsche et al. (2002) wurde im postoperativen Lysholm

Score ein Ergebnis von 90,2 Punkten erreicht und im Tegner Aktivity Score ein Ergebnis

von 7,1 Punkten. Im Gegensatz zu den anderen Studien stellten sie in ihrer Studie einen

signifikanten Unterschied zwischen den Patientengruppen mit intaktem Kreuzband bzw.

rekonstruiertem Kreuzband und mit defektem Kreuzband fest. Die Patienten mit intaktem

bzw. rekonstruiertem Kreuzband erreichten im Lysholm Score von insgesamt 100 Punkten

95,5 Punkte und damit deutlich mehr Punkte als die Patientengruppe mit einem

insuffizienten Kreuzband mit durchschnittlich 90,5 Punkte. Im Tegner Aktivity Score

schnitt die Patientengruppe mit insuffizientem Kreuzband mit durchschnittlich 6,5 Punkten

von 10 Punkten gegenüber der anderen Gruppe mit durchschnittlich erreichten 7,4 Punkten

deutlich schlechter ab.

Laprell et al. (2002) benutzten in ihrer prospektiven Studie als Messinstrument ebenfalls

den Lysholm Score und Tegner Aktivity Score. Die Scores wurden präoperativ und

postoperativ erhoben. Das Ergebnis des postoperativ erhobenen Lysholm Score betrug 91

von 100 Punkten und des Tegner Aktivity Score 3,6 von 10 Punkten. Sie stellten fest, dass

die präoperativ erhobenen Werte besser als die postoperativ erhobenen Werte waren. Sie

begründeten dies in ihrer Studie damit, dass bei den meisten Patienten zusätzlich noch eine

vordere Kreuzbandplastik 6-8 Wochen nach der Meniskusrefixation durchgeführt worden

ist und aufgrund dessen eine längere Rehabilitationsphase benötigt wurde. In der eigenen

Studie zeigt sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied in dem Erreichen der Punktzahl in

den Scores, in Abhängigkeit vom Nachuntersuchungszeitraum. Die Patienten, die nach

zwei Jahren nachuntersucht wurden, erreichten signifikant bessere Ergebnisse in den

Scores als Patienten, bei denen der Nachuntersuchungszeitraum ein Jahr betrug. Im

Lysholm Score wurde nach einem Jahr eine durchschnittliche Punktzahl von 94,81 und

nach zwei Jahren von 98,37 erreicht. Im Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center

Score wurden nach einem Nachuntersuchungszeitraum von einem Jahr ein Ergebnis von

90,57 Punkten und nach zwei Jahren von 97,32 Punkten erziehlt


Lages et al. (2002) fanden in ihrer Ein-Jahres-Studie einen signifikanten Unterschied

zwischen Patienten mit akutem isolierten Meniskusriss und den Patienten mit einem

Meniskusriss in Kombination mit einer ACL-Ruptur. Ebenso fanden sie einen

signifikanten Unterschied zwischen den Patienten mit einem chronischen

Meniskusschaden und Patienten mit einer Meniskusläsion kombiniert mit einer ACL-

Ruptur. Die Patienten, die zusätzlich zu dem Meniskusriss noch eine ACL-Ruptur hatten,

erreichten im IKDC Score öfter den Grad A als die Patientengruppe, die nur eine

Meniskusläsion hatte. Im Gegensatz zu den Ergebnissen, die in der Literatur beschrieben

werden, sind die Ergebnisse der eigenen Studie wesentlich besser. Im Lysholm Score

wurde eine durchschnittliche Punktzahl von 96,2 und im Cicinnati Sportmedicine and

Orthopedic Center Score von 93,2 erreicht. Der Tegner Aktivity Score mit einem

erreichten Mittelwert von 4,83 Punkten lag etwas unter den in der Literatur angegebenen

Ergebnissen.

Des Weiteren findet man in der Literatur Studien, in denen die einzelnen Refixations-

methoden (Naht oder Meniscal Dart) miteinander verglichen werden. Von den Autoren

wurden diese Ergebnisse der Ankertechnik als vielversprechend und mit der Horizontal-

naht vergleichbar bewertet (Albrecht-Olsen et al., 1999). Petsche et al. (2002) bestätigen

ebenfalls mit ihrer Studie exzellente und gute Ergebnisse nach Meniskusrefixation mit

Pfeilen. Der Vorteil dieser Methoden gegenüber Meniskusnähten ist die Verkürzung der

Operationszeit und die Minimierung der intraoperativen und postoperativen

Komplikationen (z.B. Gefäßverletzungen) sowie die Vereinfachung des Verfahrens für den

Operateur.

Das Ziel der Operation ist die erfolgreiche Heilung des refixierten Meniskusrisses und die

daraus resultierende Reduktion des Arthroserisikos im Kniegelenk. Um im Verlauf zu

sehen, ob die Entstehung einer Arthrose nach Meniskusrefixation im Gegensatz zur

partiellen Meniskekomie deutlich geringer ist, gibt es in der Literatur zahlreiche Studien,

die den postoperativen Verlauf nach partieller Meniskektomie und Meniskusrefixation

vergleichen. Herresthal et al. (2000) stellten in ihrer retrospektiven Studie die Ergebnisse

der arthroskopischen Meniskusrefixation im Kniegelenk unter Begutachtung der

frühzeitigen Arthroseentwicklung den Ergebnissen der partiellen Meniskusresektion

gegenüber. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 6,5 Jahre. Die

Evaluation erfolgte anhand des Tegner Aktivity Scores, des Lysholm Scores und des

Fairbank Scores. Im Langzeitverlauf erreichten 96,2% der Patienten mit Refixation und


50% der Patienten mit Resektion ihr ursprüngliches Tegner Aktivitätsniveau wieder. Auch

im Lysholm Score erzielten die Refix-Patienten deutlich bessere Ergebnisse (91,5 Punkte

zu 88,4 Punkten). Langfristig traten arthrotische radiologische Veränderungen im

Kniegelenk nach Resektion wesentlich häufiger auf. Bei 50% der Patienten unter 30 Jahren

und bei 62,5% der Patienten über 30 Jahre zeigte sich eine Verschlechterung im Fairbank

Score. In der Refixationsgruppe dagegen fand sich eine Verschlechterung nur bei 15% der

Patienten (<30 J.) und bei 20% der Patienten über 30 Jahre. Die Autoren kamen zu dem

Ergebnis, dass die Meniskusrefixation bei geeigneter Rupturform im Langzeitverlauf zu

einer deutlich geringeren degenerativen Veränderung im Gelenk führt und somit der

partiellen Meniskusresektion überlegen ist. Auch Porsch et al. (2002) sind der Ansicht,

dass die arthroskopische Meniskusrefixation mit Arrows zu guten Frühergebnissen führt.

Die Meniskusrefixation sollte ihrer Meinung nach in den entsprechenden Fällen der

Meniskusresektion vorgezogen werden. Die radiologische Auswertung zeigte innerhalb

des kurzen Zeitraumes bei den Meniskusrefixationspatienten keine Zunahme der

Arthroserate.

Ferkel et al. (1985) beschrieben in ihrer Studie ebenfalls schlechte Ergebnisse nach

partieller Meniskektomie. In einem Nachuntersuchungzeitraum von 36 Monaten erzielten

nur 58% ein exzellentes Ergebnis mit durchschnittlichen 86,5 Punkten. Diese Ergebnisse

sind deutlicher schlechter im Gegensatz zu den Ergebnissen in der eigenen Studie nach

Meniskusrefixation.

In einer weiteren retrospektiven Studie von Shelbourne et al. (2004) wurden Patienten mit

partieller Meniskusresektion und ACL-Plastik mit dem Kollektiv mit refixierten lateralen

Korbhenkelrissen und vorderer Kreuzbandplastik verglichen. In dieser Studie wurde zur

objektiven Beurteilung der Score des IKDC und zur subjektiven der Cinncinati

Sportsmedicine and Orthopedic Center Score verwendet. Die Gruppe, in der der Meniskus

teilreserziert wurde, erreichte im Cinncinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score

mit durchschnittlichen 88,7 Punkten deutlich weniger Punkte als das Patientengut, bei dem

die Läsion refixiert wurde (ca. 92,5 Punkte). Die Patienten mit partieller

Meniskusresektion klagten deutlich mehr über Schmerzen im Kniegelenk. Im Score des

IKDC war dagegen kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu

erkennen.

In einer retrospektiven Studie von Bonneux et al. (2002) mit einem durchschnittlichen

Nachuntersuchungszeitpunkt von 8 Jahren nach partieller Meniskusresektion erreichten


48,4% des Kollektivs ein exzellentes Ergebnis im Score des IKDC und im Lysholm Score

64,5%. Im Tegner Aktivity Score zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen der

präoperativ und postoperativ erreichter Punktzahl. Es kam zu einem Punkteabfall von 7,2

auf 5,7. Im radiologischen Score nach Fairbank zeigten sich in 92,9% der Fälle

degenerative Veränderungen im Röntgenbild. Hieraus folgt, dass die partielle

Meniskektomie zu schlechten Langzeitergebnissen führt und das Ausmaß der Resektion

einen wichtigen Faktor darstellt.

Andersson-Molina et al. (2002) beschreiben in ihrer Studie 14 Jahre nach partieller und

totaler Meniskusresektion deutlich arthrotische Veränderungen im Röntgenbild. Im

Lysholm Score erreichten die Patienten eine durchschnittliche Punktzahl von 94,14

Punkten. Patienten, bei denen eine totale Meniskusresektion durchgeführt wurde, be-

schrieben Schmerzen bei alltäglichen Aktivitäten.

Glinz (1993) berichtet in seiner Studie über ähnliche Ergebnisse. Er untersuchte ein

Patientengut 10 Jahre nach partieller Meniskektomie. Zum Operationszeitpunkt wiesen die

Patienten keine Begleiterkrankung auf, wie z.B. Knorpelschäden und Bandinstabilitäten.

Zum Nachuntersuchungszeitpunkt zeigten sich deutliche Unterschiede, die zu unbefrie-

digenden Langzeitergebnissen führen. In den operierten Knien stellten sich eindeutige

degenerative Veränderungen dar, die seiner Meinung nach bei einem vollkommen

erhaltenen Meniskus noch nicht auftgetreten wären.

Die Meniskusrefixation mit Pfeilen stellt bei Meniskusläsionen unter bestimmten Be-

dingungen die geeignete Methode der Wahl dar. Sie ist für den Operateur ein einfacher

durchzuführendes Verfahren als den Meniskus mit unterschiedlichen Techniken zu nähen.

Die Operationszeit wird minimiert und die Komplikationsrate ist sehr gering. Ob eine

Indikation für eine Meniskusrefixation gestellt werden kann, hängt von der Rissform und

der Risslokalisation ab. Weiter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine akute oder

chronische Läsion handelt. Die Meniskusrefixation zeigt im Verlauf, verglichen mit

anderen Studien, deutlich geringere degenerative Veränderungen im Kniegelenk und ist

somit der partiellen Meniskektomie überlegen.


Prä- und postoperative Komplikationen der arthroskopischen Meniskusrefixation in

der Literatur im Vergleich zu Komplikationen in der eigenen Studie

Neben den Ergebnissen nach Meniskusrefixation nehmen einige Autoren Stellung zu den

operativen und postoperativen Komplikationen.

Hechtmann und Uribe (1999) berichteten über die Ausbildung eines zystischen

Hämatoms nach Einbringen eines Meniscus Arrows (Bionx) mit Läsion der V. Saphena.

Eine entzündliche Fremdkörperreaktion zwei Monate nach erfolgter Meniskusrefixierung

mit einem resorbierbaren Meniskusanker (Meniscus Arrow, Bionx) wurde von Menche et

al., (1999) beschrieben. In der Rearthroskopie zeigte sich ein nicht geheilter Meniskusriss

sowie eine lokale Synovialitis und eine histologisch gesicherte Fremdkörperreaktion. Es

wurde eine Meniskusteilresektion durchgeführt.

In der Studie von Whitmann und Diduch (1998) traten bei 31% nach vorderer

Kreuzbandplastik und gleichzeitiger Meniskusrefixierung mit Meniskusankern (Meniscus

Arrow, Bionx) intermittierende Knieschmerzen in den ersten 6 Monaten nach der

Operation auf. Eine spezielle Therapie oder Rearthroskopie war in keinem der Fälle

erforderlich, klinisch bestand kein Hinweis auf einen fortbestehenden Meniskusriss.

Calder und Myers (1999) berichteten über eine Patientin, die sich sechs Monate nach

vorderer Kreuzbandplastik und Meniskusrefixation mit Meniskusankern (Meniscus Arrow,

Bionx) mit einer tastbaren ventro-medialen Verhärtung von 4mm vorstellte. Gleichzeitig

bestanden Schmerzen in diesem Bereich. Bei einer lokalen Revision fand sich das distale

Stück eines gebrochenen Meniskusankers. Klinisch bestand kein Hinweis auf eine

insuffiziente Meniskusrissheilung, eine Rearthroskopie war nicht erforderlich. Hutchinson

und Ash (1999) beschrieben ebenfalls erneute Beschwerden eines Patienten zwei Monate

nach erfolgter Meniskusrefixierung mit Meniskusankern (Meniscus Arrow, Bionx). In der

Rearthroskopie fanden sich gelockerte, ca. 8 mm lange Anteile von 4 Meniskusankern, die

1-2 mm prominent über dem zentralen Meniskusanteil waren. Eine Knorpelläsion durch

den „Ankerkopf“ oder ein nicht geheilter Meniskusriss wurden nicht festgestellt.

In der ersten Studie von Albrecht-Olsen, Kristensen und Tomalla (1993) traten in zwei

Fällen eine Auslösung der Anker im basisfernen Meniskusanteil auf. Auch sie fanden in

ihrem Patientengut keinen Hinweis auf eine Knorpelläsion durch den „Ankerkopf“.

Remiger et al. (2000) berichteten in ihrer retrospektiven Studie mit einem

durchschnittlichen Nachuntersuchungzeitraum von 15 Monaten über weitaus mehr

Rearthroskopien als in der eigenen Studie. 9 Patienten stellten sich mit erneut auftretenden


positiven Meniskuszeichen und Blockaden notfallmäßig wieder vor. Nur ein Patient erlitt

ein erneutes Trauma beim Fußballspielen. Bei allen 9 Patienten wurde eine Rearthroskopie

durchgeführt. Diese bestätigte in allen Fällen eine Meniskusläsion, wobei in 8 Fällen der

refixierte Meniskus nicht komplett angeheilt und partiell instabil war. Die Reste der

Biofix-Meniskusanker waren in keiner der Rearthroskopien sichtbar. In acht Fällen wurde

eine Meniskusteilresektion durchgeführt und bei dem Patienten nach erneutem Trauma

konnte die Läsion erneut refixiert werden. Die Gesamtrupturrate betrug 20%, wovon 44%

am instabilen Kniegelenk aufgetreten waren. Dies ist unter anderem ein wichtiger Grund,

warum in der eigenen Studie die Rerupturrate mit 0,7% deutlich geringer ist, da alle

Patienten mit instabilem Kniegelenk eine vordere Kreuzbandplastik erhalten haben.

Eine weitere Komplikation, die sich nach Meniskusrefixation ereignen kann, ist eine

falsche Platzierung der Pfeile, dies kann zu einer Knorpelläsion im Gelenk führen

(Ellermann et al., 2002).

Inflammatorische Reaktionen und eine aufgrund dessen durchgeführte Synvektomie nach

Refixation beschrieben Bohnensack et al. (2003) in ihrer Studie sowie eine Perforation

eines Pfeils in die Kapsel und in das Subkutangewebe. Der Pfeil wurde durch einen 2 cm

langen Hautschnitt unter Lokalanästhesie entfernt.

Mehlmann et al. (2000) führten eine retrospektive Studie nach Meniskusrefixation mit

Arrows bei 11 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 15 Jahren durch. Über

postoperative Komplikationen wurde von 3 % der Patienten geklagt. In 3 Fällen wurde

eine Synovitis beschrieben; bei 2 Patienten hatte sich ein Pfeil gelöst und durch die Haut

gebohrt und in einem Fall bildete sich eine sympathische Reflexdystrophie aus.

Über all die in anderen Studien genannten Komplikationen nach Meniskusrefixation kann

in der eigenen Studie nicht berichtet werden. Bis auf 5 Patienten, die postoperative einen

deutlichen Erguss im Kniegelenk entwickelten, der punktiert werden musste, wiesen die

restlichen Patienten nur eine leichte Ergussbildung im Kniegelenk auf, die postoperativ als

normal anzusehen ist. Bei einem Patienten wurde in einer Second-Look-Operation ein

nicht verheilter Meniskusriss festgestellt, der erneut refixiert werden konnte. Eine

Infektion, Synovialitis, tiefe Beinvenenthrombose, operativ zu versorgende Nachblutung

oder falsche Platzierung bzw. eine Rupturierung der Pfeile traten in der eigenen Studie

nicht auf.

5 Zusammenfassung Seite 57 _________________________________________________________________________

5 ZUSAMMENFASSUNG

Mit der Meniskusrefixiation ist es heute möglich, eine komplette Heilung und Erhaltung

des Meniskugewebes zu erreichen, um degenerative und arthrotische Veränderungen im

Kniegelenk vorzubeugen. Besonders geeignet für die Refixation sind akute Läsionen bei

jungen Menschen, die in der Red-Red-Zone oder Red-White-Zone lokalisiert sind. Die

meisten Refixationen des Meniskus sind bei Längsrissen durchgeführt worden.

Einflussgrößen auf den Heilungserfolg des Meniskusrisses nach Refixation sind Alter des

Patienten, Lokalisation des Risses, Rissform sowie die Stabilität des Kniegelenkes. Dabei

ist es von Bedeutung, ob es sich um eine akute oder chronische Läsion handelt. Des

Weiteren ist die Erfahrung des Operateurs, die genaue und korrekte Platzierung der Pfeile,

das Implantat, das Material, sowie die ausgewählte Länge der Pfeile von großer

Bedeutung, um ein erfolgreiches Heilungsergebnis zu erzielen. In diversen Studien wurde

bestätigt, dass Patienten mit einem stabilen Kniegelenk und Patienten mit ACL-Ersatz eine

wesentlich bessere Heilungsrate aufweisen, als Patienten mit einem insuffizienten

Kreuzband. In einigen Studien wurde sogar bei Patienten mit Meniskusrefixation in

Kombination mit vorderer Kreuzbandplastik im Gegensatz zu den Patienten mit isolierter

Meniskusrefixation die höchste Heilungsrate beschrieben.

Im Rahmen der Nachuntersuchung zeigt sich in der eigenen Studie, dass 79,7% post-

operativ wieder den Aktivitätsgrad erreichten, den sie vor ihrem Trauma hatten.

Restbeschwerden wurden bei Vorliegen einer Chondromalazie Grad I-IV und Knorpel-

aufbrüchen beschrieben. 22 % der Patienten gaben als Grund Angst an, sich wieder neu zu

verletzen und erreichten aus diesem Grund ihren präoperativen Aktivitätsgrad postoperativ

nicht.

Im Vergleich mit Studien nach partieller Meniskektomie erreichten die Patienten mit

Meniskusrefixation nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 1-2 Jahren deutlich

bessere Ergebnisse in den Scores, z.B. Lysholm Score, Tegner Aktivity Score, IKDC als

die Patienten mit partieller Meniskektomie.

Unter den oben genannten Voraussetzungen wird die Meniskusrefixation in Zukunft wegen

ihrer niedrigen Komplikationsrate, der hohen Heilungsrate, der Minimierung der

Operationszeit und einer guten Vorbeugung der frühen Arthroseentwicklung, was zu einer

guten Belastbarkeit und Funktionalität des Kniegelenkes führt, die Methode der Wahl sein.

6 Literaturverzeichnis Seite 58 _________________________________________________________________________

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Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________

Anhang: Fragebogen


1) Datum der Untersuchung ______/______/______ Tag Monat Jahr

2) Name:_______________________ 3) Vorname:____________________ 4) Patientennummer:______________ 5) Geburtsdatum______/_______/______ 6) Geschlecht: m � w � 7) Beruf:___________________________ 8) Sportart:_________________________ 9) OP- Datum der MS-Refixation:______/_______/_____ 10) OP- Dauer der MS-Refixation:_______________ 11) OP-Seite: rechts � links � beidseits � 12) OP-Datum ACL-Ersatz:_______/______/______ 13) OP- Dauer ACL-Ersatz:____________________ 14) OP-Seite: rechts � links � beidseits � 15) Diagnose (präoperativ)

� Innenmeniskusläsion � Außenmeniskusläsion � freie GK � CMP � Plikasyndrom � Rheuma � med. Bandinstabilität � lat. Bandinstabilität � Gonitis (bakt.) � ACL-Ruptur � PCL-Ruptur � Unhappy Triade � Patellaluxation � Hyperkompressionssyndrom � Baker-Zyste �Kniedistorsion PRÄOPERATIVE ANAMNESE Eigenanamnese: 17) Beschwerden seit:___________Wochen_________Monaten__________Jahren 18) Behandlung seit: ____________Wochen_________Monaten__________Jahren 19) Verletzungsmechanismus: � allmähliches Eintreten ohne Trauma

� plötzlicher Beginn ohne Trauma � Trauma � Sportunfall � Arbeitsunfall Datum des Traumas:______/_______/______ Betroffenes Knie: � rechts � links

Diagnostik: 20) � Röntgen � o.B. � lat. GS-Verschmälerung � med. GS-Verschmälerung � GS-Verschmälerung des Femoropatellargelenkes 21) � CT ( Befund_________________________________________________) 22) � MRT � IM-Läsion � AM-Läsion � ACL-Ruptur � PCL-Ruptur � CMP � Erguss � freier GK

� Außenbandläsion � Innenbandläsion � Bakerzyste � Plica �sonstiges________________________________________________________________


Therapie: 23) i.a. Injektionen: � nein � ja (Anzahl________; Medikament_____________) 24) Punktion: � nein � ja (Anzahl________; __________ml) 25) Ruhigstellung: � Orthese � ZLV 26) Gehstützen: � ja � nein 27) Medikamente: � nein � ja (Welche?____________________) 28) Ultraschall: � nein � ja ( Anzahl_____________________) 29) Iontophorese: � nein � ja (Anzahl_____________________) 30) Vor-OP´s: � nein � ja (Welche?____________________) 31) Vorerkrankungen:� nein � Herzkrankheit � Hypertonus �Asthma � Diabetes mellitus � Geschwür o. Erkr. des Magens

� Darmerkr. � Nierenerkrankung � Lebererkrankung �Anämie o. andere Blutkrankheiten � Tumor

32) Unfälle: � nein �ja (__________________________________________________________________________________________________________________________________________) 33) sonstiges__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 34) Aktivitätsgrad: � Hochleistungssport � Leistungssport � Freizeitsport (regelmäßig) � Freizeitsport (unregelmäßig) � normale Alltagsaktivität � eingeschränkte Alltagsaktivität Präoperativer Befund: 35) Bewegungsumfang: aktiv_______/________/_______ 36) Beinachse � Valgusstellung � Varusstellung 37) Quadrizepsatrophie � nein � ja 38) Gelenkkonturen � KS � Erguss � Weichteilschwellung � normal 39) Druckschmerz � keiner �med. GS � lat. GS � med. Kapsel � lat. Kapsel � ges. Kapsel � Plika �sonstiges_________________________________________________________________________________________________________________________________________ 40) Patella � unauffällig � retropatellares Reiben � Andruckschmerz � Verschiebeschmerz � Facetten-DS � Lateralisation 41) Bandführung � fest � med. Aufklappbarkeit � lat. Aufklappbarkeit


42) Kreuzband � Lachmann pos. � vordere Schublade + � ohne Anschlag � vordere Schublade ++ � ohne Anschlag � vordere Schublade +++� ohne Anschlag � hintere Schublade � fest � nicht überprüfbar 43)Meniskuszeichen � keine � med. KS � lat. KS � Steinmann I pos. lat. M. � Steinmann II pos. lat. M. � Steinmann I pos. med. M. � Steinmann II pos. med. M. POSTOPERATIVE ANAMNESE 44) Hatten Sie nach der OP Schmerzen im operierten Knie? Meniskus-OP: keine � leichte � starke � sonstiges �____________ Kreuzband-OP: keine � leichte � starke � sonstiges �____________ 45) Wann wurden die Drainagen post OP entfernt? Meniskus-OP: im Aufwachraum � 1. post. OP-Tag � 2. post. OP-Tag Kreuzband-OP: im Aufwachaum � 1. post OP-Tag � 2. post OP-Tag 46) Haben Sie nach der OP Schmerzmedikation benötigt? Meniskus-OP: nein � ja � (Medikament___________________; Anzahl_____) Kreuzband-OP: nein � ja � (Medikament___________________; Anzahl_____) 47) Komplikationen Meniskus-OP: Erguss � Blutung � Thrombose � Embolie � Entzündung � Schwellung � Schmerzen � Punktion � (Anzahl_______/_______ml) Re-OP � (Was wurde gemacht?________________________________________) Kreuzband-OP: Erguss � Blutung � Thrombose � Embolie � Entzündung � Schwellung � Schmerzen � Punktion � (Anzahl_______/_______ml) Re-OP � (Was wurde gemacht?_____________________) 48) Gehilfen Meniskus-OP:____________Wochen post OP Kreuzband-OP:___________Wochen post OP 49) Medikamente post OP Meniskus-OP: __________Dosis________Zeitraum Kreuzband-OP:_________ Dosis________Zeitraum


50) Wurde das operierte Knie post OP geschient? Meniskus–OP: � nein � ja Beweglk._______/______ für_______Wochen � Lagerungsschiene für______Tage/Wochen Kreuzband–OP: � nein � ja Beweglk._______/______ für_______Wochen � Lagerungsschiene für______Tage/Wochen 51) Belastung Meniskus-OP: Teilbelastung für______________Tage/Woche post OP (_____kg) Kreuzband-OP: Teilbelastung für_____________Tage/Woche post OP (_____kg) 52) konsekutive ambulante Therapie post-OP Meniskus-OP: � KG für____Wochen � physikalische Therapie für_____Wochen � Lymphdrainage für_______Wochen � Kryotherapie für___Wochen � KG mit Gerät für____Wochen � Manuelle Therapie für........Wochen Kreuzband-OP: � KG für____Wochen � physikalische Therapie für_____Wochen � Lymphdrainage für_______Wochen � Kryotherapie für___Wochen � KG mit Gerät für____Wochen � Manuelle Therapie für........Wochen 53) Arbeitsunfähigkeit (AU) Arbeitsbeginn nach der Meniskus-OP nach______Wochen/Monaten Arbeitsbeginn nach der Kreuzband-OP nach______Wochen/Monaten 54)Sportbeginn post OP nach___________Wochen/ Monat______ 55) INTRAOPERATIVER BEFUND 1.Meniskus-OP (Meniskusrefixation) IML: � Lappenriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion � Korbhenkelriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion �Längsriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile____ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion AML: � Lappenriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone


� Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion � Korbhenkelriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion �Längsriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion Meniskusganglion � Hyperthrophie der Plica � Plicaresektion � ACL: Ruptur � Teilruptur � fest � PCL: Ruptur � Teilruptur � fest � Innenband: stabil � instabil � Außenband: stabil � instabil � CM: Grad: � I � II � III � IV Lokalisation: � retropatellares Gleitlager � med. Tibiaplateau � lat. Tibiaplateau �med. Condylus. � lat. Condylus Defektgröße in cm_________ Knorpelaufbrüche: Grad: � I � II � III � IV Lokalisation: � retropatellares Gleitlager � med. Tibiaplateau � lat. Tibiaplateau �med. Condylus. � lat. Condylus Defektgröße in cm_________ Sonstiges:_________________________________________________________________ Therapie:___________________________________________________________ Freier GK � Entzündliche Veränderungen der Gelenkhaut � Erguss � 2. Kreuzband-OP (ACL-Ersatz) ACL-Ersatz � Heilung des refixierten Meniskus? � ja � nein


Pfeile sichtbar bzw. tastbar? � ja � nein Korrekter Sitz der Pfeile � ja � nein (Wo?______________________) Sind die Pfeile gebrochen? � ja � nein Meniskusriss sieht per Inspektion geheilt aus? � ja � nein Meniskusriss ist auf Tasthakenprüfung stabil verheilt? � ja � nein Meniskusteilresektion � ja � nein Erneute Refixation? � nein � ja (Wo?_____________ Anzahl der Pfeile________ Länge________mm) Weitere OP´s: � nein � ja _________________________________________________________________________ Sonstiges_________________________________________________________________ AKTUELLE ANAMNESE 56) Aktivitätsgrad: � Hochleistungssport � Leistungssport � Freizeitsport (regelmäßig) � Freizeitsport (unregelmäßig) � normale Alltagsaktivität � eingeschränkte Alltagsaktivität 57) Können Sie Ihre Sportart ohne Beschwerden wieder durchführen? � ja � nein (Warum nicht?) _________________________________________________________________________ 58) Haben Sie noch Schmerzen im Knie? � nein � ja, in Ruhe � ja, nur unter sportlicher Belastung � ja, im Alltag 59) Wie würden Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0-3 beurteilen? � 0 keine Schmerzen � 1 leichte Schmerzen � 2 mittelgradige Schmerzen � 3 starke Schmerzen 60) Wie stark fühlen Sie sich auf Grund ihrer Schmerzen im Alltag eingeschränkt? � gar nicht � kaum � leicht � stark 61) Wie würden Sie die Funktionsfähigkeit Ihres Knies auf einer Skala von 0 bis 10 beurteilen, wobei 10 eine normale und ausgezeichnete Funktionsfähigkeit bezeichnet und 0 die Unfähigkeit irgendeine Ihrer normalen täglichen Aktivitäten, darunter möglicherweise auch Sport, auszuführen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


62) Lysholm scoring scale Hinken (5 Punkte) kein 5 leicht oder zeitweise 3 stark und konstant 0 Gehilfen (5 Punkte) keine 5 Gehstock o. Gehstütze 3 Belastung unmöglich 0 Blockierungen (15 Punkte) keine u. keine Pseudoblockierungen 15 keine aber Pseudoblockierungen 10 gelegentlich 6 häufig 2 blockiert 0 Instabilität (25 Punkte) kein Instabilitätsgefühl 25 selten bei starker Aktivität 20 häufig bei starker Aktivität 15 selten bei alltäglicher Aktivität 10 häufig bei alltäglicher Aktivität 5 ständig 0 Schmerz (25 Punkte) keiner 25 gelegentl. u. leicht bei starker Belastung 20 deutl. bei u. nach starker Belastung 15 nach Gehen über 2 km 10 nach Gehen unter 2 km 5 ständig bei jedem Schritt 0 Schwellung (10 Punkte) keine 10 nach starker Aktivität 6 nach gewöhnlichen Aktivitäten 2 dauernd 0 Treppensteigen (10 Punkte) keine Probleme 10 leicht beeinträchtigt 6 nur eine Stufe auf einmal 2 unmöglich 0 Hocken (5 Punkte) keine Probleme 5 leicht eingeschränkt 4 nicht über 90° 2 unmöglich 0 Punktesumme____________


63) Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center-Score Schmerz Keine Schmerzen, keine Probleme, 100% ige Belastbarkeit. 20 Gelegentliche Schmerzen bei extremer sportlicher oder körperlicher Belastung, bis auf leichte Einschränkungen, gutes Zurechtkommen. 16 Gelegentlich Schmerzen bei leichtem Freizeitsport oder mäßiger körperlicher Anstrengung, mit Zunahme bei anstrengenderen Aktivitäten wie Laufen, schwerer körperl. Arbeit und anstrengenden sportl.Aktivitäten. 12 Gewöhnlich Schmerzen beim Sport, bei leichten Freizeitaktivitäten oder mäßiger körperlicher Belastung. Gelegentlich treten die Schmerzen auch beim Gehen, im Stehen und bei leichter Arbeit auf. 8 Schmerzen stellen schon ein signifikantes Problem dar bei einfachen Aktivitäten wie dem Gehen. Sporttreiben ist unmöglich. Besserung unter Entlastung. 4 Ständiger Schmerz, beim Gehen, im Stehen und nachts. 0 Schwellung Keine Schwellung, keine Probleme, 100%ige Belastbarkeit. 10 Gelegentliche Schwellung bei extremer sportlicher Belastung oder schwerer körperl. Anstrengungen, die zu geringer Einschränkung im Alltag führen. 8 Gelegentliche Schwellung bei leichtem Freizeitsport oder bei mittelschwerer körperlicher Arbeit. Zunahme der Schwellung bei anstrengenderen Aktivitäten wie Laufen, schwerer körperlicher Arbeit und anstrengenden sportl. Aktivitäten. 6 Schwellung bei leichten sportlichen Aktivitäten und mäßiger körperlicher Anstrengung. Gelegentlich auch Schwellung beim Gehen und leichter körperlicher Aktivität (mehr als 3 x pro Jahr). 4 Schwellung beim Gehen und leichter körperlicher Aktivität. Abschwellung unter Entlastung. 2 Ständige Schwellung bei leichter körperlicher Aktivität, z.B. Gehen. 0 Giving Way Keine giving ways, keine Probleme, 100% ige Leistungsfähigkeit. 20 Gelegentlich giving ways bei extremer sportlicher oder körperlicher Belastung. Können an allen Sportarten teilnehmen, allerdings nur mit einigen Vorsichtsmaßnahmen und Einschränkungen(z.B. Bandagen/Orthesen). 16


Gelegentlich treten die Giving ways bei leichten freizeitsportlichen Aktivitäten oder mäßiger körperlicher Anstrengung auf. Es ist möglich, die Instabilität des Knies bei sportlicher Aktivität und schwerer Arbeit auszugleichen. Plötzliche Schläge und Verdrehungen des Knies können nicht ausgeglichen werden. 12 Die Giving ways treten bei leichten sportlichen und körperlichen Aktivitäten auf, stellenweise auch beim Gehen oder leichter körperlicher Anstrengung. (mehr als 3 x pro Jahr). 8 Die giving ways treten beim Gehen und leichter körperlicher Belastung auf, mindestens einmal pro Monat. Benötigen von Bandagen. 4 Ständige giving ways beim Gehen. Drehbewegungen und Verdrehungen sind auf Grund der Instabilität nicht möglich. 0 Funktion (50 Punkte) Gehen ohne Probleme möglich 10 leichte Probleme 8 mittelmäßiges Problem: Gehen im ebenen Gelände bis zu 1 km möglich6 ernsthafte Probleme: ab einer Gehstrecke von 2-3 Häuserblocks 4 schwerwiegende Probleme: gehen nur mit Gehstock oder Gehstützen 2 Treppensteigen ohne Probleme möglich 10 leichte Probleme 8 mittelmäßige Probleme: nur 10-15 Stufen möglich 6 ernsthafte Probleme: nur mit Abstützen am Geländer 4 schwerwiegende Probleme: nur 1-5 Stufen möglich 2 Joggen ohne Probleme möglich 5 Leichte Probleme: beim Laufen mit geringer Geschwindigkeit 4 Mittelmäßige Probleme: Laufen nur bis 1-2 km möglich 3 Ernsthaft Probleme: ab einer Laufstrecke von 1-2 Häuserblocks 2 Schwerwiegende Probleme: nur einige Schritte möglich 1 Springen oder Drehbewegungen ohne Probleme möglich 5

Leichte Probleme: einige Einschränkungen, aber Sport ist möglich 4 Mittelmäßige Probleme: Leistungssport nicht möglich, Freizeitsport möglich. 3

Ernsthafte Probleme: in allen Sportarten beeinträchtigt, mit Orthesen möglich 2 Schwerwiegnede Probleme, nur leichte Aktivitäten möglich

(Golf, Schwimmen) 1


Gesamtes Aktivitätsniveau /Allgemeinzustand

Keine Einschränkung, gesundes Knie, Leistungssport und schwere körperliche Arbeit möglich.( z.B. Bergbau, Straßenbau, Baugewerbe) 20 Ausüben von Sportarten, einschließlich anstrengender körperlicher Aktivitäten, sind auf einem niedrigen Leistungsniveau möglich. Vorsichtsmaßnahmen (z. B. Bandagen/Orthesen) werden benötigt.

16 Bei leichten Freizeitaktivitäten treten selten Beschwerden auf. Anstrengendere Tätigkeiten bereiten häufiger Probleme. Ausüben von bestimmten Sportarten und leichter körperl. Arbeit sind möglich, z.B. Bürotätigkeiten 12 Keine sportlichen oder freizeitlichen Aktivitäten möglich. Beim Gehen leichte Beschwerden, leichte Arbeit ist nur beschränkt möglich ( Büro Job). 8 Gehen und das Zurechtkommen im Alltag sind auf Grund mäßiger Beschwerden nur begrenzt möglich. Die Beschwerden führen zu Einschränkungen. 4 Das Gehen und das Zurechtkommen im Alltag bereiten auf Grund der Beschwerdepersistenz erhebliche Probleme. 0 Punktesumme:__________ 64) Score des IKDC SIEBEN GRUPPEN VIER GRADE GRUPPENGRAD A Normal B Fast C Abnormal D Deutlich A B C D Normal Abnormal 1.Subj. Einschätzung des Patienten Geben Sie auf einer Skala von 0-3 die Belastbarkeit des Knies vor der OP an: � 0 � 1 � 2 � 3 Geben sie auf einer Skala von 0-3 die aktuelle Belastbarkeit des Knies an: � 0 � 1 � 2 � 3 A B C D


2. Symptome starker mäßiger leichter ADL Belastung Belastung Belastung Probleme Erguss kein leicht mäßig deutlich Schmerzen kein leicht mäßig deutlich Giving Way kein leicht mäßig deutlich A B C D 3. Passives Bewegungsdefizit Flexion/Extension betroffene Seite: passiv_______/_____/_____ aktiv____/_____/____ Normale Seite: passiv_______/_____/_____ aktiv____/_____/____ �Streckdefizit <3° 3-5° 6-10° > 10° �Beugedefizit 0-5° 6-15° 16-25° > 25° A B C D 4. Ligamentuntersuchung (manuell, instrumentell, Röntgen) � Lachmann Test (25° Beugung) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � vorderer Endpunkt fest unsicher � Gesamt AP-Translation (25°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Gesamt AP-Translation (70°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Hintere Schublade (70°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Valgusstress 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Varusstress 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Pivot Shift negativ +Gleiten ++dumpf +++laut � Reverse Pivot Shift gleich Gleiten stark ausgeprägt A B C D 5. Kompartmentbefunde � Krepitation patellofemoral kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz � Krepitation med. Kompartiment kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz �Krepitation lat. Kompartiment kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz A B C D 6. Röntgenbefund � med. GS-Verschmälerung kein gering mäßig deutlich � lat. GS-Verschmälerung kein gering mäßig deutlich � GS-Verschmälerung des Femoropatellargelenkes kein gering mäßig deutlich A B C D 7. Funktionstest Hüpfen auf einem Bein (in % der gegenüberliegenden Seite) > 90° 89-76° 75-50° < 50° A B C D


65) Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm (Aktivitätslevel 10-0)

0. Auf Grund Ihrer Knieprobleme haben Sie einen Krankenschein oder erhalten eine Berufsunfähigkeitsrente

1. Beruf: sitzende Tätigkeit möglich

Gehen auf ebener Strecke möglich

2. Beruf: leichte Arbeit Laufen auf unebenem Boden ist möglich, jedoch Spaziergänge durch den Wald sind unmöglich

3. Beruf: leichte Arbeit (z.B. Krankenpflege)

Freizeit und Leistungssportarten möglich, z.B. Schwimmen Laufen im Wald möglich

4. Beruf: mäßige körperliche Arbeit (z.B. LKW-Fahrer, schwere Hausarbeit) Freizeitsportarten, wie z.B. Radfahren, Langlauf und Joggen auf ebener Strecke mindestens 2 x wöchentlich ist möglich.

5. Beruf: schwere körperliche Arbeit Leistungsport, z.B. Radfahren, Langlauf Freizeitsport, z.B. Joggen auf unebener Strecke mindestens 2 x pro Woche

6. Freizeitsport: Tennis und Badminton, Handball, Basketball, Abfahrtsski, 5x Joggen

pro Woche 7. Leistungssport: Tennis, Leichtathletik, Motorkross-Fahren, Speedwayrennen,

Handball, Basketball Freizeitsport: Fußball, Eishockey, Squash, Leichtathletik (Weitspringen)

8. Leistungssport: Squash oder Badminton, Leichtathletic, Abfahrtsski 9. Leistungssport: Obere Liga, z.B. Fußball, Eishockey, Gymnastik, Wrestling,

10. Leistungssport: national und international, z.B. Fußball

Postoperativer Befund 66) Bewegungsumfang aktiv: ____/______/_____ passiv:____/______/_____ 67) Beinachse: grade � �Valgusstellung � Varusstellung 68) Quadrizepssehnenatrophie � nein � ja (______cm) 69) Gelenkkonturen � normal � KS � Erguss � Weichteilschwellung


70) Druckschmerz � keiner � med. GS � lat. GS � med. Kapsel � lat. Kapsel � ges. Kapsel � Plika �sonstiges_________________________________________________________________________________________________________________________________________ 71) Patella � unauffällig � retropat. Reiben � Andruckschmerz � Verschiebeschmerz � Facetten-DS � Lateralisation 72) Bandführung � fest � med. Aufklappbarkeit � lat. Aufklappbarkeit 73) Kreuzband � Lachmann pos. � vordere Schublade + � vordere Schublade ++ � vordere Schublade +++ � hintere Schublade � fest � Rollimeter: operiertes Knie:

Lachmann (25°)_______mm 80° Flexion __________mm gesundes Knie:

Lachmann (25°)________mm 80° Flexion ________mm 74) Meniskuszeichen � keine � med. KS � lat. KS � Steinmann I pos. lat. M. � Steinmann I pos. med. M. Vielen Dank! Untersucher: _______________________

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich vor allem bei meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Kai

Bernsmann und bei Dr. med. Alexander Rosenthal für die freundliche kompetente

Unterstützung und fachliche Beratung bei der Erstellung meiner Dissertation bedanken.

Außerdem möchte ich mich bei dem gesamten überaus liebenswerten und allzeit

hilfsbereiten Praxisteam der Praxisklinik Dr. Rosenthal/Dr. Schubert bedanken. Mein

besonderer Dank gilt Conny von Hagen, Dr. med. Theodoros Theodoridis, Dr. med.

Burkhard Schubert, Dr. med. Bastian Marquass, Sebastian A. Machnick und meiner

Familie für die persönliche Unterstützung, die Hilfsbereitschaft und für die nette

erfolgreiche Zusammenarbeit.

Lebenslauf Seite 78 _________________________________________________________________________ LEBENSLAUF

Persönliche Daten

Kathrin Hanswille geboren am 29.02.1980 in Herne

Schulausbildung

1986 - 1990 Grundschule Max-Wiethoff-Straße

Otto-Hahn-Gymnasium Herne

Mai 1999 Abitur

15.11.1999 - 30.06.2000 medizinische Hilfskraft in der

Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal /

Dr. med. B. Schubert in Bochum

Hochschulausbildung

Seit Oktober 2000 Studium der Humanmedizin an der

Ruhr-Universität Bochum

Herbst 2002 Physikum

Herbst 2003 1. Staatsexamen



Krankenpflegepraktikum

26.07.1999-17.09.1999 Orthopädische Abteilung des

St. Anna-Hospital Herne

Lebenslauf Seite 79 _________________________________________________________________________

Famulaturen

01.03.2003-01.04.2003 Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal/

Dr. med. B. Schubert in Bochum

01.09.2003-15.10.2003 Prof. Dr. med. M. Kemen/

Prof. Dr. med. U. Eickhoff

Chirurgische Abteilung

EVK Herne

09.02.2004-09.03.2004 Prof. Dr. med. J. Krämer

Orthopädische Abteilung

St. Josef-Hospital Bochum

10.03.2004-25.03.2004 Prof. Dr. med. A.S. Petrides

Abteilung für Innere Medizin

Augusta-Kranken Anstalt Bochum

16.08.2004-30.08.2004 Dr. med. M. Bruch/

Dr. med. M. Bruckhaus-Walter

Fachärzte für Innere Medizin,

Sportmedizin und Allgemeinmedizin

Praktisches Jahr

17.10. 2005–05.02. 2006 Prof. Dr. med. M. Kemen/

Prof. Dr. med. U. Eickhoff

Abteilung für Visceralchirurgie

und Unfallchirurgie

EVK Herne

06.02.2006-28.05.2006 Prof. Dr. med. F. Jockenhövel/

Dr. med. M. Freistühler

Abteilung für Innere Medizin

EVK Herne

29.05.2006-17.09.2006 Prof. Dr. med. J. Krämer

Abteilung für Orthopädie

St. Josef-Hospital Bochum

9 Lebenslauf

Kurz- und mittelfristige Ergebnisse der arthroskopischen ... · INHALTSVERZEICHNIS 1 Einleitung 7 2...

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