PAVK diagnostizieren und behandeln – Sicher mit den Kurzinformationen im Pocket-Format

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) gehört zu den häufigsten Gefäßerkrankungen im klinischen Alltag. Die S3-Leitlinie zur PAVK bietet Ihnen den aktuellen Kenntnisstand zur Inzidenz und Prävalenz, aber auch zur Diagnostik, Prognose und Therapie. Damit Sie diese Kenntnisse schnell und sicher in den Alltag übertragen können, gibt Ihnen diese Kurzfassung der Leitlinie fundierte Hilfen für die Praxis.

▪ Definition, Epidemiologie, Verlauf▪ Diagnostik▪ Konservative, interventionelle und chirurgische Therapie▪ Nachsorge, Rehabilitation

Die wichtigsten Erkenntnisse in der Tasche.

Diese Pocket-Version wurde von der Steuergruppe der S3-Leitlinie erstellt und ist mit der Unterstützung der Gotthard-Schettler-Gesellschaft für Herz- und Kreislauf-forschung e.V. entstanden. Sie kann heruntergeladen oder gegen eine geringe Schutzgebühr unter www.dga-gefaessmedizin.de bestellt werden.

S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)

– Pocket-Version –

Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.

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S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)

– Pocket-Version –

Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.

Die Pocket-Version basiert auf der Vollversion der Leitlinie. Sie ist abrufbar unter:http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-003.html und publiziert in: Vasa (2016) 45 Suppl. 95 1–96

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Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.Haus der BundespressekonferenzSchiffbauerdamm 40 10117 Berlin

Dr. Holger Lawall Praxis für Herzkreislauf - erkran kungen 76275 Ettlingen und Max Grundig Klinik Bühlerhöhe 77815 Bühl V.i.S.d.P.

Dr. med. Claudia ZemmrichInstitut für Pharmakologie und präventive MedizinMenzelstraße 21 15831 Mahlow Redaktion

Wichtiger Hinweis:Die Medizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung entsprechen können.Die angegebenen Empfehlungen wurden von Ver-fassern und Verlag mit größtmöglicher Sorgfalt erarbeitet und geprüft. Trotz sorgfältiger Manu - s kripterstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ausgeschlossen werden.Der Benutzer ist aufgefordert, zur Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialis-ten zu konsultieren. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.Verfasser und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung für Schäden, die auf irgend-eine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthal-tenen Informationen oder Teilen davon entstehen.Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Ver-wertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf deshalb der vorherigen schriftlichen Genehmigung des Verlages.

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Herausgeber/Autoren/Fachgesellschaften

Herausgeber

Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V.

Autoren

H. Lawall D P. HuppertDG. RümenapfD

Co-Autoren

H.-J. Trampisch D H. StieglerDA. Creutzig D A. DohmenDK.-L. Schulte D J. TackeDJ. Falk D C. LuedemannDA. Schmidt-TrucksässD

Redaktion

H. Lawall D C. ZemmrichD

Wissenschaftliche Gesellschaften/Fachgesellschaftsvertreter

Deutsche Gesellschaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)Dr. H. Lawall, Ettlingen und Bühl

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG)Prof. Dr. Gerhard Rümenapf, Speyer; Prof. Dr. E.S. Debus, Hamburg

3

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)Prof. Dr. A. Creutzig, Hannover

Deutsche Röntgen-Gesellschaft (DRG)Prof. Dr. P. Huppert, Darmstadt

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)Dr. H. Stiegler, München

Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR)Prof. Dr. J. Tacke, Passau

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)Prof. Dr. S. Jacob, Villingen-Schwenningen

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW)Dr. A. Maier-Hasselmann, München

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)Prof. Dr. Ch. Tiefenbacher, Wesel

Deutsche Gesellschaft für Dermatologie (DDG)Prof. Dr. M. Jünger, Greifswald

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)Dr. C. Ploenes, Düssseldorf

Deutsche Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH)Prof. Dr. Ch. Espinola-Klein, Mainz

Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)Dr. M. Schmutzler, Ingolstadt

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)Prof. Dr. W. Lang, Erlangen

Deutsche Gesellschaft für PhlebologieDr. Thomas Hertel, Zwickau

Herausgeber/Autoren/Fachgesellschaften4

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)Dr. M. Gleim, Kiel

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften(AWMF)Prof. Dr. I. Kopp, Marburg

Deutsche GefäßligaPD Dr. C. Kalka, Brühl

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin(DEGAM)PD Dr. F. Peters-Klimm, Heidelberg

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfNH)Dr. H.P. Lorenzen, Hannover

Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi)Prof. Dr. P. Wild, Mainz

Deutsche Gesellschaft für RehabilitationswissenschaftenDr. A. Dohmen, Freiburg

Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP)Prof. Dr. A. Schmidt-Trucksäss, Basel

5Herausgeber/Autoren/Fachgesellschaften

Inhaltsverzeichnis

Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1 Definition – 111.2 Epidemiologie und Kreuzrisiko – 121.3 Verlauf der PAVK und Prognose – 12

2 Diagnose der PAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 Allgemeine klinische Untersuchung – 132.2 Knöchel-Arm-Index – 142.3 Ergänzende Untersuchungsmethoden bei nicht plausiblem

ABI – 142.4 Differenzialdiagnostik der Claudicatio intermittens – 162.5 Bildgebende diagnostische Verfahren – 18

3 Therapie der PAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.1 Ziele – 21

4 Konservative Therapie der PAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1 Gehtraining bei Claudicatio intermittens – 24

5 Wann Intervention – wann Operation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1 Claudicatio intermittens (CI) – 265.2 Kritische Extremitätenischämie (CLI) – 27

Aorto-iliakale Läsionen – 27Femoropopliteale Läsionen – 27Gelenküberschreitende Stentimplantation bei PAVK – 28Infrapopliteale Läsionen – 28

5.3 Akute Extremitätenischämie (ALI) – 28

6 Nachsorge/Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7

Präambel

Diese Pocket-Leitlinie ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Angiolo-gie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. herausgegebene Kurzfassung derinter disziplinären S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripherenarteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Sie gibt den gegenwärtigen Erkennt-nisstand wieder und soll Ärztinnen und Ärzte bei Entscheidungen zumManage ment der PAVK unterstützen. Pocket-Leitlinien können die im inter-disziplinären Konsensus getroffenen differenzierten Empfehlungen der S3-Leitlinie nur verkürzt darstellen, sodass für weitergehende Empfehlungenauf die Langversion verwiesen wird. Eine Leitlinie kann weder die individu-elle ärztliche Evaluation eines Patienten ersetzen, noch die spezifische Aus-richtung der Diagnostik und Therapie an den einzelnen Patienten.

Die Pocket-Leitlinie enthält eine Kurzversion der

Kernempfehlungen

Hier wird zwischen 3 Empfehlungsgraden unterschieden, deren unter-schiedliche Stärke durch die Formulierungen „soll“ (A: starke Empfehlung),„sollte“ (B: Empfehlung) und „kann“ (0: Empfehlung offen) ausgedrücktwird. Fehlen Daten als Grundlage der Empfehlung bei vorhandener über-einstimmender Meinung hinsichtlich einer Konsensusempfehlung, ist diesmit einem „K“ gekennzeichnet.

Erläuterungen zu den jeweiligen Kernsätzen sind gekennzeichnet als

komprimierte Textzusammenfassungen

9

Präambel10

Empfehlungsgrade

A Starke Empfehlung

B Empfehlung

0 Empfehlung offen

Evidenzgrade

1 a) Systematische Übersicht über RCTs

b) Eine RCT

2 a) Systematische Übersicht

b) Gut geplante Kohortenstudie oder RCT minderer Qualität

c) Outcome Studie

3 Fall-Kontroll-Studie

4 Fallserien oder Kohortenserien

K Expertenkonsens

1 Definition und Epidemiologie

1.1 Definition

PAVK bezeichnet eine Einschränkung der Durchblutung der die Extremi-täten versorgenden Arterien bzw. seltener der Aorta, graduell (Stenose)oder komplett (Okklusion). Gegenstand dieser Leitlinienempfehlungensind akute und chronische arterielle Durchblutungsstörungen der unte-ren Extremitäten distal der Aorta abdominalis.In etwa 95% der Fälle wird die chronische PAVK durch Arteriosklerosebzw. ihre symptomatische Form Atherothrombose verursacht. Herzin-farkt, Schlaganfall und PAVK sind lediglich unterschiedliche Mani fes ta -tions for men ein und derselben Erkrankung.Entzündliche, genetische, traumatische und seltene sekundäre Ursachen(insgesamt 5% der PAVK-Fälle) werden mit zunehmendem Lebensalterimmer seltener, dafür treten embolische Ereignisse (kardial oder arte-riell) häufiger auf.

Tab. 1.1: Klassifikation der PAVK nach den Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien

Fontaine Rutherford

Stadium Klinisches Bild Grad Kategorie Klinisches Bild

I Asymptomatisch 0 0 Asymptomatisch

II a Gehstrecke > 200 m I 1 Leichte Claudicatio intermittens

II b Gehstrecke < 200 m I 2 Mäßige Claudicatio intermittens

I 3 Schwere Claudicatio intermittens

III Ischämischer Ruhe-schmerz

II 4 Ischämischer Ruheschmerz

IV Ulkus, Gangrän IIIIII

56

Kleinflächige NekroseGroßflächige Nekrose

11

1.2 Epidemiologie und Kreuzrisiko

Die Prävalenz der PAVK ist altersabhängig und steigt mit höherem Le-bensalter an.Die Gesamtprävalenz der PAVK liegt bei 3–10% und steigt ab einemAlter > 70 Jahre auf 15–20% an. Die Prävalenz der Claudicatio intermit-tens steigt von 3% bei 40-jährigen Patienten auf 6% bei über 60-jährigenPatienten an.Das Verhältnis von Patienten mit asymptomatischer zu symptomati-scher Claudicatio liegt altersunabhängig bei etwa 4:1.Frauen sind bei Diagnose einer PAVK älter, häufiger übergewichtig undhaben häufiger eine CLI sowie einen Gefäßverschluss, Männer sind häu-figer Raucher. In der getABI-Studie war ab 75 Jahre die Prävalenz derPAVK bei Frauen höher als bei Männern.Diabetes erhöht das PAVK-Risiko um den Faktor 3–4 und das Claudica-tio-Risiko um den Faktor 2.

Das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren soll bei Patientenmit PAVK konsequent verfolgt werden. (K)

1.3 Verlauf der PAVK und Prognose

Sowohl der pathologisch erniedrigte als auch der pathologisch erhöhteABI sind Prädiktoren für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.Je niedriger der ABI, desto höher die kardiovaskuläre Morbidität undMortalität.Bei ungefähr einem Viertel aller Patienten mit Claudicatio verbessernsich die Symptome spontan. In ca. einem Drittel bis zur Hälfte aller Pa-tienten bleibt die Erkrankung unverändert; in ca. einem Viertel ver-schlechtert sich die Symptomatik.Das Risiko einer kritischen Extremitätenischämie ist bei Claudicatio sehrgering und nur etwa 2% erleiden eine Amputation innerhalb der nächs-ten 10 Jahre.Patienten mit kritischer Extremitätenischämie haben eine schlechtePrognose hinsichtlich Beinerhalt, Mortalität (ca. 10–20% pro Jahr) undamputationsfreiem Überleben.

1 Definition und Epidemiologie12

2 Diagnose der PAVK

2.1 Allgemeine klinische Untersuchung

Am Beginn der Untersuchung stehen Inspektion, seitenverglei-chende Palpation, Auskultation der Extremitätenarterien sowie derRatschow-Test. (A,2)

Die Pulsuntersuchung der unteren Extremitäten ist zwar hilfreich, je-doch fehlerbehaftet. Die Diagnose der PAVK anhand fehlender Fußpulsewird in der Praxis zu oft gestellt.Zusammen mit einer Claudicatio-Anamnese kann die Kombination ausseitenvergleichendem Tasten des Pulsstatus und Auskultation klinischrelevante Stenosen aufdecken.Die Evidenz für den Ratschow-Test bei Claudicatio ist anhand großerStudien nicht vorhanden, allerdings zeigt die klinische Erfahrung die

13

Tab. 2.1: Abgrenzung der PAVK von der Neuropathie (klinische Untersuchung)

Neuropathie PAVK

Haut Trocken, warm, rosig, Venenfül-lung auch bei 30°-Hochlagerungohne Farbänderung

Atrophisch, dünn, kühl, blass-livid,Abblassen des Vorfußes bei Hoch-lagerung

Gewebe Ödem häufig nachweisbar Eher selten

Hyperkeratose Ausgeprägt an druckexponiertenStellen, Risse im Fersenbereich

Verlangsamtes Hautwachstum,sandpapierartige Hyperkeratose

Nägel Mykosen, subunguale Blutungen Verdickt, Hyperonychie

Zehen Krallen/Hammerzehen, Hühner-augen

Keine Haare, livide, akrale Läsio-nen

Fußrücken Atrophie der Musculi interossei Allgemeine Atrophie

Fußsohle Hyperkeratosen, Rhagaden,Druckulcera

Haut in Falten abhebbar

Nützlichkeit dieser einfachen Untersuchung in der klinischen Überprü-fung.

Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbil-dung, Farbe, Muskelatrophie, Deformität und Temperatur beurteiltwerden. (A,2)

2.2 Knöchel-Arm-Index

Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist der geeignete Parameter zur Erfas-sung des kardiovaskulären Risikos hinsichtlich Morbidität und Mor-talität bei Patienten mit PAVK. (A,1)Bei Patienten mit Verdacht auf PAVK und Risikopatienten soll derKnöchel-Arm-Index (ABI) bestimmt werden. (A,1)Ein ABI-Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer re-levanten PAVK. (A,1)Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigstenKnöchelarteriendruck maßgeblich. (A,1)

2.3 Ergänzende Untersuchungsmethoden bei nicht plausiblemABI

Eine Demaskierung gut kollateralisierter proximaler Verschlüsse oder hä-modynamisch grenzwertiger Stenosen gelingt durch Messung des ABInach Belastung, wenn die peripheren Druckwerte > 20% unter den Aus-gangsruhedruck absinken und bis zur Normalisierung > 1 min benöti-gen.

Tab. 2.2: ABI-Kategorien zur Abschätzung des PAVK-Schweregrads

ABI-Wert Schweregrad der PAVK

> 1,3 Falsch hohe Werte (Verdacht auf Mediasklerose)

> 0,9 Normalbefund

0,75–0,9 Leichte PAVK

0,5–0,75 Mittelschwere PAVK

< 0,5 Schwere PAVK (kritische Ischämie)

2 Diagnose der PAVK14

Auch das Hinzuziehen eines monophasischen Frequenzspektrums nachBelastung erhöht die Sensitivität für eine in Ruhe maskierte PAVK.Bei Diabetikern kann der ABI in 10–30% der Fälle wegen einer Möncke-berg-Mediasklerose zur Diagnose der PAVK nicht verwendet werden(falsch hohe Werte > 1,3). Neben einem ABI-Wert > 1,3 weist ein norma-ler ABI mit abgeflachter Dopplerpulskurve (Reduktion der Pulsatilität)ebenfalls auf das Vorliegen einer Mediasklerose hin.

Bei nicht plausiblen ABI-Werten, z.B. Mediasklerose, sollen ergän-zende Methoden eingesetzt werden wie Zehendruckmessung (TBI)und Pulsatilitätsindex. (K)

Im Gegensatz zum ABI weist der TBI eine lineare Assoziation zu kardio-vaskulären Ereignissen auf und weicht somit von der u-förmigen Bezie-hung des ABI bei Mediasklerose ab. Je niedriger der TBI, umso höher kar-diovaskuläre Morbidität und Mortalität.

Oszillografie und Lichtreflexrheografie (LRR) sind vor allem bei Me-diasklerose und akralen Durchblutungsstörungen hilfreiche Untersu-chungen zum Nachweis einer PAVK. (K)

Zur Abschätzung des Amputationsrisikos bei kritischer Ischämie kannzusätzlich die Bestimmung des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks(tcPO2) herangezogen werden.

152.3 Ergänzende Untersuchungsmethoden bei nicht plausiblem ABI

2 Diagnose der PAVK16

Tab. 2.3: D

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2.4 Differenzialdiagnostik der Claudicatio intermittens

172.4 Differenzialdiagnostik der Claudicatio intermittensTab. 2.3: F

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2.5 Bildgebende diagnostische Verfahren

Die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) ist die diagnostische Me-thode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowieder Becken- und Beinarterien. Ihre Aussagekraft ist von der Expertisedes Untersuchers, der technischen Möglichkeiten des Gerätes undden individuellen Gegebenheiten des Patienten abhängig. (A,1)

Im Falle einer guten duplexsonografischen Beurteilbarkeit der Gefäß-strombahn und Indikation zur interventionellen Therapie der PAVK isteine Duplexsonografie vor einer in Interventionsbereitschaft durchge-führten Angiografie ausreichend.

Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, sollten vorgeplanten invasiven Maßnahmen zusätzliche bildgebende Verfahrenerfolgen (MRA, CTA, DSA). (A,1)

Die computertomografische Angiografie (CTA) hat sich aufgrund weiterVerfügbarkeit moderner Mehrzeiler-CT als untersucherunabhängige undvalide Untersuchungsmethode insbesondere zur Planung rekonstrukti-ver operativer Maßnahmen und Ausmessung von Endografts in aorto-iliakalen Gefäßen etabliert. Kontrastmittelgabe und Dünnschichttechniksind Voraussetzungen.Nachteile der CTA sind die Strahlenexposition, die Notwendigkeit jod-haltiger Kontrastmittelgaben mit Risiko der KM-induzierten Nephropa-thie (Serum-Kreatinin-Anstieg um 0,5 mg/dl (44 μmol/l) oder Anstieg ummindestens 25% in Relation zum Ausgangswert), die Überschätzung desStenosegrades bei dünnkalibrigen Gefäßen mit kalzifizierenden Stenosenund die je nach Gerätegeneration aufwendige Bildnachbearbeitung.Die kontrastangehobene MR-Angiografie (ceMRA) erlaubt hochwertigedreidimensionale Gefäßrekonstruktionen wie die CTA in < 30 min Akqui-sitionszeit ohne potenziell nephrotoxische Kontrastmittel oder Strahlen-exposition. Nachteilig sind die Kontraindikationen der MRT (magneti-sche Metallimplantate, Herzschrittmacher) sowie die eingeschränkteBildqualität bei Bewegungsunruhe, ebenfalls wie die CTA die Überschät-zung des Stenosegrades bei verkalkten Stenosen gerade an dünnkalibrigenGefäßen und das Risiko der nephrogenen systemischen Fibrose durchgado li nium hal ti ges KM insbesondere bei vorbestehender Nie ren in suf fi -zienz. Kontrastmittel mit zyklischer Struktur sollten bevorzugt werden.

2 Diagnose der PAVK18

192.5 Bildgebende diagnostische Verfahren

Abb. 2.1: Algorithmus zur Diagnostik der PAVK

BasisuntersuchungAnamnese, klinische Untersuchung

ABI-Messung in Ruhe

1. Schritt

Pulse tastbar•ABI 0,9–1,3•

Keine Beschwerden•

Keine weiterenUntersuchungen

Abgeschwächte/•fehlende PulseABI < 0,9,•Mediasklerose (ABI> 1,3 normaler ABI beipathologischem PI)Keine Beschwerden•

Abgeschwächte/•fehlende PulseABI < 0,9,•Mediasklerose

Beschwerden einer•PAVK (Stad. II–IV)

2. Schritt

FKDS der Aorta, Becken- und Beinarterien

3. Schritt

ce-MRA, ggf. ce-CTA Patient mit chron.Niereninsuffizienz

4. Schritt

DSA bei komplexemBefund zur operativen

Planung

ce-MRA, kontrastmittelunterstützte Magnetresonanzangiografie; ce-CTA, computertomografischeAngiografie; FKDS, farbkodierte Duplex-Sonografie; PTA, perkutane transluminale Angioplastie

DSA bei PTA-BereitschaftPTA unter Duplexkon-

trolle, ggf. CO2-Angio inPTA-Bereitschaft

Symptomorientierte Therapieplanung

kein aussagefähiger Befund aussagefähiger Befund

3 Therapie der PAVK

3.1 Ziele

Behandlungsziele sinddie Hemmung der Progression der PAVKDdie Risikoreduktion peripherer vaskulärer EreignisseDReduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer EreignisseDReduktion von SchmerzenDdie Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und LebensqualitätDAbheilung von GewebedefektenD

21

Tab. 3.1: Unterschiedliche Therapieziele bei Claudicatio intermittens (CI) undkritischer Extremitätenischämie (CLI)

CI Nachhaltige Verbesserung der Symptomatik, d.h. Verbesserung der schmerz-•freien und maximalen GehstreckeVerbesserung der Lebensqualität•

CLI Erhöhung der Beinerhaltungsrate•Senkung der Mortalität und des amputationsfreien Überlebens•Ulkusheilung•Schmerzreduktion•Verbesserung der Lebensqualität•

3 Therapie der PAVK22

Tab. 3.2: Stadiengerechte Behandlung der PAVK in Abhängigkeit der Stadiennach Fontaine I–IV

Fontaine-Stadium

Maßnahme I II III IV

Risikofaktorenmanagement:Nikotinkarenz, Diabetestherapie, Statine,Blutdruckbehandlung

+ + + +

Thrombozytenfunktionshemmer:ASS oder Clopidogrel

(+) + + +

Physikalische Therapie:strukturiertes Gehtraining

+ +

Medikamentöse Therapie:Cilostazol oder Naftidrofuryl

+

Strukturierte Wundbehandlung +

Interventionelle Therapie +* + +

Operative Therapie +* + +

+ Empfehlung, * bei hohem individuellem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie

4 Konservative Therapie der PAVK

Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind beiPatienten mit PAVK CSE-Hemmer indiziert. Statine reduzieren Mor-bidität und Mortalität bei PAVK. (A,1)

Da randomisierte, prospektive Interventionsstudien zu LDL-Cholesterin-Zielwerten bei Patienten mit PAVK fehlen, kann auf die Zielwerte der in-ternationalen Leitlinien anhand des kardiovaskulären Gesamtrisikos(z.B. ESC-Score-System) zurückgegriffen werden, welche PAVK-Patientenals Hochrisikopatienten einstufen und eine „intensive“ Statintherapieempfehlen.

Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist einThrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) bei Patientenmit symptomatischer PAVK indiziert. (A,1)Cilostazol oder Naftidrofuryl sollten im Stadium der Claudicatio nurdann gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patien-ten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegtund ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt wer-den kann. (K)Andere medikamentöse Substanzen oder Behandlungsverfahren wer-den zur Behandlung der Patienten mit Claudicatio-Beschwerdennicht empfohlen. (A,1)

Zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sind Betablocker bei Patien-ten mit PAVK nicht kontraindiziert. Primär werden bei PAVK ACE-Hem-mer und Calciumantagonisten empfohlen.Typ-1-Diabetiker profitieren ebenso wie Typ-2-Diabetiker von einer ver-besserten Blutzucker einstellung hinsichtlich der Progressionshemmungder PAVK. Offen ist die Art der Diabetestherapie zur Reduktion periphervaskulärer Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern. Die Behandlung folgt denEmpfehlungen der Nationalen Versorgungsrichtlinie. Bei älteren Diabe-tikern sollte immer das Hypoglykämierisiko berücksichtigt werden.

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4.1 Gehtraining bei Claudicatio intermittens

Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßigerAnleitung soll allen PAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens alsBestandteil der Basisbehandlung angeboten werden. (A,1)Ein Gefäßtraining bei Patienten mit Claudicatio intermittens sollmindestens 3 × wöchentlich in Übungseinheiten von 3–60 min übereinen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erfolgen. (A,2)

4 Konservative Therapie der PAVK24

5 Wann Intervention – wann Operation?

Endovaskuläre und gefäßchirurgische Methoden der Revaskularisa-tion sollten nicht als konkurrierende, sondern als sich ergänzendeVerfahren angesehen werden, deren Einsatz einerseits von der Lokali-sation, Länge und Komplexität des Verschlussprozesses, andererseitsvon der Expertise und apparativen Ausstattung des Behandlers unddem Wunsch des Patienten abhängt. (K)Der endovaskulären Behandlung soll der Vorzug gegeben werden,wenn der angiomorphologische Befund erwarten lässt, dass ein deroffen chirurgischen Therapie vergleichbares Ergebnis erzielt wird,insbesondere dann, wenn für den vergleichbaren chirurgischen Ein-griff ein erhöhtes Operationsrisiko vorliegt. (B,2)

Die TASC-Klassifikation ist aufgrund verbesserter endovaskulärer Techni-ken nicht mehr die geeignete Basis der Zuordnung zu primär endovaskulä-rer oder chirurgischer Behandlung. Die Entscheidung zur Art der Revaskula-risation sollte anhand angiomorphologischer und klinischer Kriterienerfolgen:

Angiomorphologische Befundkonstellationen einer primär offen chirur-gischen Behandlung (endovaskuläre Therapie nur im Ausnahmefall indi-ziert):

Subrenaler Aortenverschluss mit Verschluss der A. iliaca communis beid-A)seitsVerschluss der A. femoralis communisB)Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis superficialis, dieC)bis an die A. femoralis communis heranreichenVerschlüsse der Trifurkation mit vorgeschaltetem langstreckigem Ver-D)schluss der A. femoralis superficialis und der A. popliteaLangstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und aller US-E)Arterien bei einem oder mehreren gut erhaltenen distalen cruralen oderpedalen Anschlusssegmenten

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Klinische Kriterien für die offene gefäßchirurgische Behandlung:Das Vorliegen eines komplexen angiomorphologischen Befundes undDeiner schwerwiegenden chronischen Nierenfunktionsstörung, die imFalle einer endovaskulären Behandlung mit großer Kontrastmittelmengeein hohes Risiko einer permanenten Nierenschädigung birgtKontraindikationen gegen eine duale Thrombozyten-Aggregationshem-Dmung bei Vorliegen eines angiomorphologischen Befundes, der eineStentimplantation erwarten lässt

Klinische Kriterien für eine endovaskuläre Behandlung:Risiken, welche die Morbidität und Mortalität einer offen chirurgischenDBehandlung signifikant erhöhenDie fehlende Verfügbarkeit von SpendervenenD

5.1 Claudicatio intermittens (CI)

Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sind überwachte Übungs-programme zur Steigerung der Gehstrecke ähnlich wirksam wie en-dovaskuläre oder gefäßchirurgische Eingriffe. (A,1)Patienten mit Claudicatio intermittens, bei denen ein Gehtrainingunmöglich, wenig Erfolg versprechend ist oder nicht erfolgreich war,kann bei geeigneter Gefäßläsion und hohem Leidensdruck des Pa-tienten eine interventionelle Behandlung zur Verbesserung der Le-bensqualität angeboten werden. (K)Gefäßchirurgische Maßnahmen sollten Patienten mit Claudicatio in-termittens und hohem Leidensdruck angeboten werden, wenn dieendovaskulären Verfahren nicht erfolgreich waren oder ungeeignetsind, oder wenn die chirurgischen Verfahren für den Patienten geeig-neter erscheinen. (K)

Kurz- und mittelfristig ist nach interventioneller Therapie eine Verbesse-rung der Lebensqualität und eine rasche Verbesserung der Gehleistungzu erwarten, insbesondere nach aorto-iliakalen und femoropoplitealenEingriffen. Nach einem Jahr ergeben sich jedoch keine Unterschiede zurkonservativen Therapie mittels strukturiertem Gehtraining. Dieses solltedaher stets in Erwägung gezogen werden, gerade auch nach revaskulari-sierenden Therapiemaßnahmen zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit.

5 Wann Intervention – wann Operation?26

5.2 Kritische Extremitätenischämie (CLI)

Bei Patienten mit CLI ist eine schnelle und ausreichende Revaskulari-sation mit Wiederherstellung einer unbehinderten infrainguinalenPerfusion bis in mindestens eine der cruralen Arterien unabhängigvon den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel. (K)Zur Revaskularisation soll der endovaskulären Behandlung der Vor-zug gegeben werden, wenn kurzfristig und langfristig die gleichesymptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem ge-fäßchirurgischen Eingriff. (A,2)Bei Mehretagenläsionen hat die Beseitigung von Einstromhindernis-sen Priorität vor der Behandlung nachgeschalteter Läsionen. (K)

Aorto-iliakale Läsionen

Bei aorto-iliakalen Läsionen sollte unabhängig vom Komplexitätsgrad(nach TASC) primär eine endovaskuläre Therapie erwogen werden.Bei endovaskulärer Behandlung komplexer aorto-iliakaler Läsionensollte eine primäre Stentangioplastie der Ballonangioplastie mit se-kundärer Stentimplantation bevorzugt werden. (A,1)

Femoropopliteale Läsionen

Bei endovaskulärer Behandlung femoropoplitealer Läsionen mittlererund großer Länge sollte der primären Stentangioplastie mit Ni ti nol -stents gegenüber der Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplan-tation (Bail Out) der Vorzug gegeben werden. (B,2)Wenn bei endovaskulären Behandlungen femoropoplitealer Läsio-nen ein reduziertes Risiko einer Restenose und einer Reinterventionnach Angioplastie im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlicherachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxel-beschichtete Ballonsverwendet werden. (B,2)Bei Vorliegen der Kriterien große Verschlusslänge (TASC D), nicht er-höhtes Operationsrisiko, nicht wesentlich eingeschränkte Lebenser-wartung (> 2 Jahre) und Verfügbarkeit einer Spendervene sollten By-passverfahren bevorzugt werden. (B,2)Bei der Anlage eines femoropoplitealen Bypasses soll die Vena sa-phena magna (möglichst aus einem Segment bestehend) verwendetwerden, da sie alternativem Bypassmaterial überlegen ist. (B,1)

275.2 Kritische Extremitätenischämie (CLI)

Falls die Vena saphena magna nicht verfügbar oder ungeeignet ist,sollten alternative körpereigene Venen verwendet werden. (K)

Gelenküberschreitende Stentimplantation bei PAVK

Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende Gefäßseg-mente (A. femoralis communis, A. poplitea) ist in der Regel nicht in-diziert, außer bei drohendem Extremitätenverlust und fehlendenweiteren Therapieoptionen. (K)

Infrapopliteale Läsionen

Die endovaskuläre Behandlung bei CLI sollte der gefäßchirurgischenOption vorgezogen werden, da sie bei gleichen Ergebnissen (amputa-tionsfreies Überleben, Amputationsrate) eine geringere periprozedu-rale Morbidität und Mortalität hat. Sie sollte aber die Möglichkeiteneiner späteren Bypassanlage nicht beeinträchtigen. (B,4)Die gefäßchirurgischen Optionen sollen bei komplexeren, langstre-ckigen Verschlussprozessen der infrapoplitealen Arterien zum Einsatzkommen, bei Versagen der endovaskulären Behandlung oder bei Per-sistenz der klinischen Symptome. (K)Offen chirurgische Verfahren können erwogen werden, wenn dasoperative Risiko vertretbar und eine geeignete autologe Vene verfüg-bar ist. (K)

5.3 Akute Extremitätenischämie (ALI)

Bei kompletter Ischämie muss sofort interventionell behandelt oderoperiert werden. (K)Der Ischämiegrad diktiert das weitere diagnostische und therapeuti-sche Vorgehen. Bei inkompletter Ischämie sollte zuvor eine Angio-grafie durchgeführt werden. (B,2)

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Embolie und arteriellerThrombose bei vorbe stehender PAVK, denn die Therapiestrategien in derNachsorge sind unterschiedlich.

5 Wann Intervention – wann Operation?28

6 Nachsorge/Rehabilitation

Es besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe von kardiovasku-lären Risikofaktoren bzw. der kardiovaskulären Komorbidität beiallen Patienten mit PAVK in der Nachsorge von konservativen, medi-kamentösen, interventionellen und operativen Behandlungsverfah-ren. (A,1)Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell ASS(100 mg) erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt wer-den, wenn keine Kontraindikationen bestehen. (A,1)Nach infrainguinaler endovaskulärer Therapie mit Stentimplantationkann die vorübergehende Kombination von ASS mit Clopidogrel zurVerbesserung der Offenheitsrate empfohlen werden. (K)Bei Patienten mit infrainguinalem, femoropoplitealem oder distalemVenenbypass sollen nicht routinemäßig orale Antikoagulantien(OAK) eingesetzt werden, da das Blutungsrisiko signifikant erhöhtist. (A,2)Regelmäßige nichtinvasive Kontrolluntersuchungen sollten bei Pa-tienten mit PAVK nach invasiven Gefäßeingriffen erfolgen. (B,2)

Überwachtes Gehtraining ist gegenüber nicht supervidiertem Gehtrai-ning eindeutig zu bevorzugen.Soweit nach vorangegangen invasiven Gefäßeingriffen oder Amputatio-nen möglich, sollten Patienten rasch in ein strukturiertes Bewegungs-programm eingebunden werden. Zudem ist eine regelmäßige körperli-che Aktivität (Arm- oder Beinmuskelbewegung) anzustreben.Ein selbstständiges, tägliches Intervall-Training über 60 min mit 5- bis15-minütigen Belastungsintervallen wird empfohlen, wobei die Intensi-tät bis zum Belastungsschmerz reichen soll.Rehabilitation und Prothesenversorgung sind bei geeigneten Patientennach Major amputation medizinisch indiziert. (K)

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