Langzeit- stabilität von vertikalen Knochenaug- mentationen · 2019. 5. 7. · kiefer im Bereich...
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Implantationen im atrophierten Kiefer
In Standardfällen erfolgt die Implantat-
insertion in den ortsständigen Knochen
und die Implantate heilen unter der
Schleimhaut ein. Dieses Knochenlager
kann aber durch eine Atrophie reduziert
sein, wobei das periimplantäre Knochen-
lager keine ausreichende Dimension für
ein langzeitstabiles Ergebnis zeigt [5]. Vor
allem im Unterkieferseitenzahnbereich
kann die Kortikalis sehr stark ausgeprägt
sein, sodass die Ernährung des periim-
plantären Knochenlagers nicht gegeben
ist und besonders eine dünne vestibuläre
knöcherne Abdeckung schnell resorbiert.
Dies führt zunächst zu einer erhöhten Son-
dierungstiefe mit dem Risiko einer periim-
plantären Mukositis, die sich unbehandelt
zu einer Periimplantitis mit einem fort-
schreitenden Knochenverlust entwickeln
kann. Je nach Konfiguration des Alveolar-
fortsatzes kann sich der Knochenabbau
stabilisieren, wenn das Knochenangebot
an der Basis des Implantats eine ausrei-
chende Breite zeigt. Meistens ist dann
aber das Weichgewebe nicht mehr fixiert,
sodass es durch die mobile Schleimhaut
besonders von lingual zu rezidivierenden
Entzündungen kommt [1].
Materialauswahl
Bei einem reduzierten Knochenangebot
werden vor oder parallel zur Implanta-
tion augmentative Verfahren empfohlen.
Neben den Operationstechniken unter-
scheiden sich diese Verfahren vor allem
in der Art des Materials, mit der das Lu-
men aufgefüllt wird. Die Verwendung von
autologem Material erfordert in der Regel
eine zweite Operationsstelle, aus der das
Knochentransplantat entnommen wird.
Je nach anatomischen Verhältnissen und
dem Umfang der Kieferkammrekonstruk-
tion kann das Material vorzugsweise aus
dem retromolaren Bereich des Unter-
kiefers, manchmal auch vom Oberkiefer
oder aus der Kinnregion entnommen
werden [7]. Während die retromolare
Entnahme im Unterkiefer relativ kompli-
kationsarm durchführbar ist, kann es im
Langzeit-stabilität von vertikalen Knochenaug-mentationenTransplantation von autologem KnochenEin Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer�1,2, Dr. Frank Kistler�1, Dr. Steffen Kistler�1 und Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller�2, 1�Landsberg am Lech, 2�Köln
Für den Langzeiterfolg einer Implantatversorgung mit einem sta-
bilen periimplantären Knochenniveau sind verschiedene Faktoren
verantwortlich. Neben dem Implantatdesign mit einer mikro-
strukturierten Implantatoberfläche und einem idealerweise im
Durchtrittsbereich des Weichgewebes reduzierten Abutmentprofil
als sogenanntes Platform-Switch ist die Wahl der Augmentations-
methode von essenzieller Bedeutung. Obwohl die Transplantation
von autologem Knochen von Behandler und Patient einen erhöh-
ten Behandlungsaufwand erfordert, zeigt sich im weiteren Verlauf
ein effektiveres Ergebnis, da keine Folgeeingriffe notwendig sind.
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mentationshöhe erfolgt die Präparation
des Weichgewebes weit im Vestibulum.
Dies erfordert im Oberkieferseitenzahn-
bereich im Bereich des Ausführungsgan-
ges der Glandula parotis und im Unter-
kiefer im Bereich des Nervus mentalis ein
vorsichtiges Vorgehen, um die anatomi-
schen Strukturen zu schonen. Da auch
hier die Struktur des Weichgewebes ver-
ändert wird, liegt nach der Implantation
im Gegensatz zur Periostschlitzung ein
Überschuss an Weichgewebe vor, das bei
der Freilegungsoperation im Sinne eines
apikalen Verschiebelappens zurückver-
lagert werden muss.
Stabilisierung des Augmentats
Damit eine stabile Auflagerung erreicht
werden kann, muss das eingebrachte
Material stabilisiert werden. In der Ver-
gangenheit erfolgten immer wieder Ver-
suche, vertikale Auflagerungsplastiken mit
synthetischen oder allogenen Blöcken zu
erzielen. Dies scheiterte zunächst an der
durch das individuelle Konturieren nicht
passgenau zu erreichenden Auflage am
ortsständigen Knochen, sodass in der Folge
eine Durchbauung mit Knochen nicht er-
reicht wurde [8].
Die Weiterentwicklung mit patienten-
individuell hergestellten Blöcken mittels
CAD/CAM-Technologie und 3-D-Diagnos-
tik durch eine digitale Volumentomogra-
fie zeigt aber auch hohe Komplikations-
raten [2]. Diskutiert werden die nicht
ausreichende Neoangiogenese und die
damit notwendige Reossifikation des
Transplantats, sodass sich diese Technik
für eine reproduzierbare vertikale Aug-
mentation noch nicht etablieren konnte.
Alternativ erscheint die Methode der CAD/
CAM-unterstützten Formung von Metall-
gittern vielversprechend, da diese genau
an die Defektkonfiguration angepasst
werden können [14]. Die Autoren dieser
Methode empfehlen eine Mischung von
xenogenem und autologem Material,
um eine bestmögliche Regeneration zu
erreichen.
Bei der Verwendung von autologem
Material, das aus der anterioren Becken-
schaufel als monokortikale Streifen oder
derivaten, zeigen eine gering ere Volu-
menregeneration als nicht resorbierbare
Membranen [9].
Weichgewebemanagement
Zur komplikationslosen Einheilung und
Regeneration benötigt das eingebrachte
Augmentat eine vollständige und span-
nungsfreie Abdeckung mit Weichgewebe.
Besonders bei einer vertikalen Augmenta-
tion erfordert dies eine weite Mobilisation
des Mukoperiostlappens. Damit ist häufig
ein Verlust der Mukogingivalgrenze mit äs-
thetischen und funktionellen Einschrän-
kungen verbunden, sodass weitere Weich-
gewebsoperationen wie zum Beispiel ein
Bindegewebetransplantat oder eine Vesti-
bulumplastik notwendig werden [1].
Bei der Periostschlitzung muss da rauf
geachtet werden, dass lediglich das Peri-
ost und nicht die Gefäßversorgung durch-
trennt wird. Sonst besteht die Gefahr, dass
durch die Minderversorgung des mobili-
sierten Weichgewebelappens eine Wund-
heilungsstörung entsteht [6]. Wichtig ist
dies besonders bei Patienten mit einem
bereits geschädigten Gefäßsystem, zum
Beispiel durch Diabetes und Hypercho-
lesterinämie. Durch die weite Mobilisa tion
kommt es häufig auch zu einer starken
Einblutung und Ödembildung, was die Pa-
tienten zusätzlich beeinträchtigt. Kommt
es dennoch zu einer Perforation und ist die
Regeneration des Augmentats noch in der
Anfangsphase, kann dies leicht zu einer
Infektion des Materials führen. Dann ist
das Risiko erhöht, dass vor allem bei nicht
resorbierbaren Knochenersatz materialien
diese lediglich bindegewebig einheilen.
Bei der späteren Implantation zeigt sich
dieses Gewebe dann zwar mechanisch
fest, ist aber für eine Osseointegration
des Implantats nicht geeignet. Spätere
lokale Infektionen im Sinne einer periim-
plantären Mukositis führen dann schnell
zu einem Verlust des vermeintlich aufge-
bauten Kieferkamms [3].
Alternativ kann die vestibuläre Schnitt-
führung mit einer Präparation eines mu-
koperiostalen Lappens für die Abdeckung
einer vertikalen Augmentation empfohlen
werden [16]. Je nach angestrebter Aug-
Kinnbereich zu Sensibilitätsausfällen kom-
men und die Menge im Oberkiefer kann
sehr gering sein [7].
Für umfangreiche Rekonstruktionen
empfiehlt sich die Entnahme am Becken-
kamm [16]. Damit die Einschränkung der
Bewegungsfähigkeit und die postopera-
tive Belastung so gering wie möglich sind,
sollten nur monokortikale Streifen aus der
Innenseite der Beckenschaufel entnom-
men werden [10]. Es liegen zwar Daten für
eine geringere postoperative Belastung
bei einem posterioren Zugang vor, dies
bedeutet aber eine Umlagerung des Pati-
enten während der Narkose, die wiederum
mit Risiken verbunden ist [11]. Die größte
Einschränkung bei der Verwendung von
autologem Knochen aus dem Bereich des
Beckenkamms stellt aber der operative
Eingriff selbst dar, der meist unter statio-
nären Bedingungen in einer Klinik durch
einen Facharzt für Chirurgie oder Mund-
Kiefer-Gesichtschirurgie erfolgen muss.
Biologische Wertigkeit
Um diesen operativen Aufwand zu umge-
hen, werden unterschiedliche Materialien
propagiert, die durch eine Aufbereitung
von natürlichem Spendermaterial oder
durch synthetische Verfahren gewonnen
werden [3]. Es hat sich aber gezeigt, dass
die biologische Wertigkeit abnimmt, je
stärker die Materialien deproteinisiert
werden. Die Knochenregeneration hängt
von der Möglichkeit der Neoangiogenese
und des Remodellings ab, die umso bes-
ser funktionieren, je biologisch intakter das
Material ist [6]. Dies wird aber auf der ande-
ren Seite als Risiko diskutiert, da bei einem
Restproteingehalt das Risiko einer Über-
tragung von Krankheiten steigen könnte.
Neben der biologischen Regeneration
ist besonders für die vertikale Rekons-
truktion von Kieferkammdefekten die
mechanische Stabilität des Materials ent-
scheidend dafür, ob Defekte ausreichend
rekonstruiert werden können. Es hat sich
gezeigt, dass titanverstärkte Teflonmem-
branen die beste Kombination von Kno-
chenregeneration und Volumenstabilität
aufweisen. Resorbierbare Membranen,
besonders auf der Basis von Milchsäure-
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allogenen Knochenblöcken ein dezidiertes
und zeitintensives Vorgehen [13]. Die Höhe
der vertikalen Augmentation wird durch
die Breite der fixierten Platten bestimmt.
Gerade bei der Verwendung von mono-
kortikalen Streifen aus dem Beckenkamm
können diese leicht geformt werden und
es steht ausreichend Material für eine ge -
samte Kieferkammrekonstruktion zur Ver-
fügung. Durch die gute Verfügbarkeit des
Knochenmaterials muss aber, wie bereits
Spongiosa oder partikuliertem kortika-
lem Knochen und lokal gewonnenen
Knochenspänen aufgefüllt werden. Dies
hat den Vorteil, dass die Kieferkamm-
rekonstruktion ausschließlich mit kör-
pereigenem Material erfolgt und nach
der knöchernen Konsolidierung praktisch
kaum ein Übergang vom ortsständigen
zum augmentierten Bereich zu erkennen
ist. Die Verarbeitung erfordert aber gerade
im Gegensatz zu den CAD/CAM-gefertigten
im retromolaren Bereich des Unterkiefers
gewonnen werden kann, bietet es sich an,
die Stabilisierung im Sinne von dünnen
Platten zu erreichen [6]. Dazu wird bei den
monokortikalen Streifen die anhaftende
Spongiosa entfernt oder zumindest kom-
primiert und aus den soliden kortikalen
Blöcken des Unterkiefers werden dünne
Scheiben oder Platten mit einer Diamant-
scheibe präpariert. Das Lumen zwischen
den Platten kann mittels komprimierter
Abb. 1a DVT (Galileos Comfort, Dentsply Sirona) zur Bestim-mung des Knochenniveaus bei rezidivierender Periimplan titis im Unterkiefer
Abb. 1e Komplikationslose Abheilung mit Verlust der Umschlagfalte bei vertikaler Augmentation
Abb. 1b Vestibuläre Schnittführung mit Darstellung des Foramen mentale und des Kieferkammdefekts
Abb. 1f DVT zur Planung (Galileos Implant, Sicat) der Implantatposi-tionen nach Kieferkammrekonstruktion im Ober- und Unterkiefer
Abb. 1c Vertikale Augmentation mit Fixierung von zwei Knochenplatten vestibulär und lingual durch Osteosyntheseschrauben (Ustomed)
Abb. 1d Auffüllen des Hohlraums zwischen den Platten mit komprimierter Spongiosa
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terials hoch ist und dessen Lagestabilität
durch ausreichend vertikal vorhandenen
ortsständigen, vitalen Knochen gesichert
wird [15].
Eine Augmentation über das vertikale
Niveau des periimplantären Knochens
führt oftmals zu einer Dehiszenz, auch
wenn das Implantat nach der Augmenta-
tion mit einem mobilisierten Mukoperiost-
lappen abgedeckt war (Abb. 2a bis n).
Regenerationsfähigkeit des Weichgewe-
bes eingeschränkt. Bereits bei der Lap-
penpräparation kann es zu einem Verlust
von Weichgewebe kommen. Auch wer-
den häufig Wunddehiszenen beobachtet.
Dies kann durch eine breite Präparation
des Mukoperiostlappens kompensiert
werden. Eine Reosseointegration kann
nur erreicht werden, wenn die biologi-
sche Wertigkeit des eingebrachten Ma-
oben ausgeführt, auf die Möglichkeit der
ausreichenden Weichgewebsabdeckung
geachtet werden (Abb. 1a bis k).
Sonderfall Periimplantitis
Bei der Defektaugmentation einer rezi-
divierenden Periimplantitis liegt eine
Sonderform der vertikalen Augmentation
vor. Durch die chronische Infektion ist die
Abb. 1g Epikrestale Implantatinsertion nach Entfernung des Osteosynthesematerials
Abb. 1h Insertion von sieben Implantaten (Xive S, Dentsply Sirona) mit Erhalt der Teleskop-pfeiler für die provisorische Versorgung
Abb. 1i Prothetische Versorgung mit Kompensa-tion der fehlenden vertikalen Dimension durch rosa eingefärbte Keramik an den Brücken
Abb. 1j Prothetische Kontrolle ein Jahr nach Implantatinsertion mit ausgeheilten Extraktionswunden in regio 18 bis 16
Abb. 1k Stabiles Knochenniveau an den krestal mikrostrukturierten Implantaten sechs Jahre nach Insertion
Abb. 2a Klinische Situation nach Infektion bei erfolgter Augmentation mit Knochenersatzmaterial und Membrantechnik im Jahr 1997
Abb. 2b Kollagenartige Struktur nach Entfernung der expandierten Teflonmembran
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wissenschaft und fortbildung
Infektionsherd, der zum sukzessiven Verlust
der einzelnen Granulas führen kann. Neben
der knöchernen Durchbauung kann das
Resorptionsverhalten des augmentierten
Bereichs auch durch das periimplantäre
Weichgewebe beeinflusst werden [1].
Gerade hochansetzende Bänder oder
eine mobile Schleimhaut bewirken durch
funktionelle Mikrobewegungen einen
kontinuierlichen Reiz, sodass es zu einer
Resorption kommen kann. Daher ist das
Weichgewebemanagement nicht nur bei
Porosität besitzt, eingeschränkt sein [9]. Die
Stabilität kann auch durch das Resorp-
tionsverhalten des Materials selbst limitiert
sein. Sofern die erwartete Ersatzresorp tion
schneller verläuft als die Reossifika tion
erfolgt, liegt kein für eine Implantation
stabiles Knochenlager vor [12]. Bei nicht
resorbierbaren Materialien kann es bei
einer Weichgewebedehiszenz oder Wund-
infektion durch die Porenstruktur zu einer
bakteriellen Besiedelung des Materials
kommen. Dies bedingt einen chronischen
Diskussion
Bei vertikalen Augmentationen wird beson-
ders das Resorptionsverhalten mit einem
möglichen periimplantären Knochenver-
lust diskutiert [3]. Die Stabilität des Kno-
chens wird durch verschiedene Faktoren
bedingt. Zunächst ist für ein stabiles Kno-
chenlager eine ausreichende knöcherne
Konsolidierung notwendig. Diese kann
durch das Material, das besonders bei syn-
thetischer Herstellung keine ausreichende
Abb. 2c Intraoperative Abformung für die Indexregistrierung zur Vorberei-tung der provisorischen Versorgung mit Darstellung der vermeintlichen Knochenregeneration
Abb. 2g Periimplantitisoperation mit Entfernung des Granulationsgewebes an den ersten Stufen des Implantats (Frialit-2, Dentsply Sirona)
Abb. 2e Definitive prothetische Versorgung mit Keramikabutment (Cerabase, Dentsply Sirona)
Abb. 2d Weitere laterale Augmentation mit xenogenem Material und Membrantechnik nach erfolgter Implantation
Abb. 2h Mit antimikrobieller Photodynamischer Therapie (aPDT) (Helbo, bredent medical) unterstützte Periimplantitisoperation im Jahr 2006
Abb. 2f Röntgenkontrolle zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung mit unzureichender krestaler Knochenregeneration
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Parameter, um die vermeintlichen Vorteile
im Vergleich zu den guten Ergebnissen bei
der Anwendung von autologen Transplan-
tationen nutzen zu können.
Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer
Zahnärztliche GemeinschaftspraxisDres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen
Von-Kühlmann-Straße 186899 Landsberg am Lech
Literatur bei der Redaktion
eine mikrostrukturierte Implantatober-
fläche mit einer feinen Gewindestruktur
im krestalen Bereich vorteilhaft zu sein [4].
Klinische Relevanz
Bei der vertikalen Augmentation von
Kieferkammdefekten stehen heute zahl-
reiche Methoden zur Verfügung, die von
verschiedensten Parametern beeinflusst
werden. Besonders innovative Konzepte
erfordern eine genaue Beachtung dieser
der Augmentation wichtig, sondern es muss
auch bei oder nach der Freilegungsopera-
tion eine ausreichend breite Zone fixierter
Schleimhaut am Implantat vorliegen.
Klinische Studien zum Einfluss des
Implantatdesigns auf den Erhalt des
periimplantären Knochenniveaus wer-
den aufgrund der statistisch benötigten
Fallzahlen im nicht augmentierten Kiefer
durchgeführt. Hier werden oftmals keine
Unterschiede entdeckt. Für die Implanta-
tion im augmentierten Kiefer scheint aber
Abb. 2i Augmentation mit partikuliertem Knochen und Knochenspänen zur Defektrekonstruktion
Abb. 2m Stabiles Weichgewebe ohne Entzündungszeichen elf Jahre nach vertikaler Augmentation bei Periimplantitis
Abb. 2k Reizlose Abheilung mit stabilem periimplantären Weichgewebe ohne weitere Entzündungszeichen
Abb. 2j Klinischer Befund nach periimplantärer Augmentation mit breitem Lappendesign
Abb. 2n Radiologisch unver-ändertes Knochenniveau im Vergleich zur Defektaugmentation nach 20-jähriger prothetischer Versorgung
Abb. 2l Röntgenkontrolle ein Jahr nach Defektaugmentation mit Rege-neration der Entnahmestelle
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