Beihilfeberechtigte(r) (Name, Vorname) Beihilfenummer

Angaben nur erforderlich, wenn die Brillenrechnungbereits mit einem Antrag vorgelegt wurde

Antragsnummer :     

Belegnummer:    

Bitte lassen Sie dieses Formular von Ihrem Optiker ausfüllenAnlage zur Rechnung vom :                 für :                                                                            Die beschafften Brillengläser haben folgende Eigenschaften : (zutreffendes bitte ankreuzen)     Bifokal      Trifokal      Multifokal (Gleitsicht, Varilux)

     Entspiegelung      höherbrechend      Härtung

     einfache Tönung (bis 50%)      Lichtschutz ( über 50%)      Colormatic, Umbramatic

     Kunststoff      Dickenreduzierung          

Grundpreis weißes Silikatglas (sofern Kunststoff nicht günstiger) R      €

ohne Entspiegelung usw. L      €

Mehrpreis für Multifokal (Gleitsicht, Varilux) R      €

L      €

Mehrpreis für Kunststoff R      €

L      €

Mehrpreis für Entspiegelung/Vergütung R      €

einfache Entspiegelung : R                 € , L                 € L      €

Mehrpreis für Konstante Tönung oder Lichtschutz R      €

Preis für einfache Tönung : R                 € , L                 € L      €

Mehrpreis für Selbsttönung, Umbramatic, Colormatic R      €

L      €

Mehrpreis für Härtung R      €

L      €

Mehrpreis für Dickenreduzierung / Höherbrechend R      €

L      €

Sonstiges R      €

L      €

Gesamt :                                        €

Bisherige Werte vom :                  sph cyl Achse

F R               L               

N R               L               

Neue Werte vom :                  sph cyl Achse

F R               L               

N R               L               

____________________________Unterschrift und Stempel des

Optikers