Chefarzt: Prof. Dr. med. Horst Hirschfelder

Lebensqualität von Patienten

nach Spondylodiszitis –

Langzeitergebnisse

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Aline Walter

aus Alma-Ata

Aus der orthopädischen Universitätsklinik im Waldkrankenhaus St. Marien

Direktor: Prof. Dr. med. Raimund Forst

durchgeführt im Akademischen Lehrkrankenhaus Klinikum Nürnberg der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Klinik und Institut für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Naturheilverfahren, Fachübergreifende Frührehabilitation

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. H. Hirschfelder Korreferent: Prof. Dr. R. Forst Tag der mündlichen Prüfung: 18. Dezember 2012

gewidmet meiner Mutter

1

Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 3

1. Einleitung 5

2. Theoretische Grundlage

2.1. Definition 6

2.2. Epidemiologie 7

2.3. Ätiologie und Pathogenese 7

2.4. Klinik 8

2.5. Labordiagnostik 8

2.6. Bildgebende Diagnostik 9

2.7. Therapiemöglichkeiten 11

2.7.1. Konservative Therapie 11

2.7.2. Antibiose 12

2.7.3. Orthese 14

2.7.4. Operative Therapie 14

3. Material und Methoden

3.1. Patientenkollektiv 15

3.2. Methoden 16

3.3. Statistik 18

4. Ergebnisse

4.1. Retrospektive Analyse 18

4.1.1. Geschlechts- und Altersverteilung 18

2

4.1.2. Dauer der Symptome bis zur

Diagnosestellung 19

4.1.3. Vor- und Begleiterkrankung 19

4.1.4. Ätiologie und Keimspektrum 21

4.1.5. Lokalisation 22

4.1.6. Bildgebende Diagnostik 24

4.1.7. Klinik 25

4.1.8. Therapie 26

4.1.8.1. Konservative Therapie 26

4.1.8.2. Operative Therapie 27

4.1.8.3. Antibiose 29

4.1.8.4. Orthese 31

4.1.9. Hospitalisationsdauer 31

4.1.10. Poststationäre Behandlung 32

4.1.11. Rezidivrate 32

4.2. Aktuelle Lebensqualität 33

4.2.1. Erfassen der Lebensqualität mittels

Fragebogens SF – 36 33

4.2.2. Evaluation rückenschmerzbedingter

Funktionseinschränkungen mittels

Roland-Morris-Test 45

5. Fallbeispiele 47

6. Diskussion 52

7. Literaturverzeichnis 60

8. Abkürzungsverzeichnis 68

9. Tabelle- und Diagrammverzeichnis 69

10. Anhang 70

11. Danksagung 78

3

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung, die häufig erst

spät erkannt und behandelt wird, für den Betroffenen eine deutliche

Einschränkung der Lebensqualität bedeutet und vital bedrohlich werden

kann.

Methode: Langzeitergebnisse über die Lebensqualität dieser Patienten

liegen in der Literatur nicht vor. Die Aufgabe dieser Arbeit lag darin, neben

der retrospektiven Beurteilung der Krankheitsverläufe auch die

Lebensqualität als subjektiv erlebte rückenschmerzbedingte Behinderungen

im Alltag sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Langzeitverlauf

zu ermitteln. Daraufhin wurden 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom

November 1999 bis Oktober 2005 wegen Spondylodiszitis in stationärer

Frührehabilitation in der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin

des Klinikum Nürnberg befanden, in einer retrospektiven Studie analysiert.

Ergebnisse: Eine Unterscheidung zwischen spondylitis-bedingten und

degenerativen Schmerzen ist schwierig. Als wichtigste Aussage dieser

Arbeit konnte aber gezeigt werden, dass die langfristige Lebensqualität der

Patienten nach Spondylodiszitis, die operiert wurden, im Vergleich zur

Lebensqualität der rein konservativ behandelten Patienten deutlich besser

war. Allerdings war die Hospitalisationsdauer, die Dauer der antibiotischen

Therapie sowie die Dauer der Orthesennutzung bei operierten Patienten

deutlich länger.

Schlussfolgerung: Für den klinischen Alltag unterstützt die Untersuchung,

dass die früher regulär empfohlene lange Liegezeit verkürzt werden kann,

abhängig von der Entwicklung der Schmerzen und der Laborparameter.

Operative Maßnahmen, wenn indiziert, sollen frühzeitig ergriffen werden,

damit eine langfristig bessere Lebensqualität bei diesen Patienten erreicht

werden kann.

4

Summary

Background: Spondylodiscitis is a rare disease which is frequently

discovered and treated at a late stage, means considerably reduced quality

of life for the person affected and which may become life-threatening.

Method: Long-term results on quality of life of these patients are not

available in the literature. In addition to the retrospective assessment of the

patient data, the purpose of this study was also to identify the subjective

back-pain-related impairments in every-day life as well as to determine the

health-related quality of life in the long term. The present paper is a

retrospective analysis of 38 patients who received in-patient early

rehabilitation for spondylodiscitis at the Clinic for Physical and Rehabilitative

Medicine of Klinikum Nürnberg (Medical Centre of Nuremberg) from

November 1999 to October 2005.

Results: A differentiation between spondylitis-related and degenerative pain

is difficult. The most important result of this study was that the long-term

quality of life of those patients with spondylodiscitis who underwent surgery

was substantially better compared to the quality of life of those patients who

received conservative treatment only. However, hospitalisation time, time of

antibiotic therapy and use of orthopaedic devices were considerably longer

for operated patients.

Conclusion: For the clinical routine, the present study supports that the

earlier recommended regular long in-patient time can be reduced, depending

on the development of pain and laboratory parameters. Operational

measures, if indicated, should be taken at an early stage so that a longer-

term quality of life for these patients could be reached.

5

1. Einleitung

Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung, die oft erst spät erkannt

und behandelt wird, für den Betroffenen aber eine deutliche Einschränkung

der Lebensqualität bedeutet und vital bedrohlich werden kann. Die Prognose

der Spondylodiszitis war in der präantibiotischen Ära äußerst ungünstig.

Eine Spondylodiszitis als tuberkulöser Befall der Wirbelsäule wurde bereits

an einer 5000 Jahre alten Mumie nachgewiesen (56, 57).

Erstmalig beschrieben wurde eine tuberkulöse Spondylitis in den

Hippokratischen Texten zwischen dem 4. Jahrhundert vor und dem 1.

Jahrhundert nach Christus (39, 56).

Im 18. Jahrhundert beschrieb Sir Percival Pott eine Symptomentrias von

Gibbus, Abszeß - eventuell mit Fistelbildung - und Lähmungserscheinungen,

ohne dass er eine Behandlungsmöglichkeit sah (8, 54, 56).

Auch heute stellen die Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der

Spondylodiszitis noch immer eine Herausforderung für die Behandler dar.

Die Lebensqualität spielt in der Beurteilung einer Therapie heute eine

zunehmende Rolle. Diesem Parameter sollte mehr Beachtung geschenkt

werden, um die Behandlungserfolge besser beurteilen und die

Behandlungsmaßnahmen retrospektiv bearbeiten und umsetzen zu können.

Für die spätere Lebensqualität ist sehr wichtig, den Krankheitsverlauf von

Patienten mit diesem Leiden zu verfolgen und die Langzeitergebnisse zu

erfassen. Zwar wurden schon die gesundheitsbezogene Lebensqualität und

rückenschmerzbedingte Einschränkungen der Alltagsaktivitäten bei

Patienten mit Spondylodiszitis retrospektiv untersucht (47, 71), bei diesen

Autoren lagen die Nachuntersuchungszeiträume jedoch bei weniger als 3

Jahren, das heißt Langzeitergebnisse bei Patienten mit Spondylodiszitis

fehlen. Wir haben versucht mit dieser Arbeit dieses Defizit auszugleichen. In

der vorliegenden Arbeit werden die rückenschmerzbedingten

Behinderungen von Patienten mit Spondylodiszitis im Alltag sowie die

6

psychischen, körperlichen und sozialen Aspekte ihrer Lebensqualität

retrospektiv mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 8

Jahren (zwischen 5,1 und 11 Jahren) erfasst. Ziel dieser Arbeit ist es

herauszufinden, ob unterschiedliche medizinische Interventionen bei

Spondylodiszitis eine unterschiedliche Auswirkung auf die Lebensqualität

haben.

2. Theoretische Grundlage

2.1. Definition

Die Spondylitis ist die Osteomyelitis der Wirbel mit Osteonekrosen,

Wirbeldeformierung (Keilwirbelbildung) und reaktiver Osteosklerose in Form

von Randwulst- und Spangenbildungen. Die Wirbelbögen sind bei der

hämatogenen Spondylitis meist nicht betroffen und bleiben auch bei

ausgeprägter Wirbelkörperdestruktion erhalten, so dass als Defektheilung

immer eine kyphotische Einstellung der Wirbelsäule resultiert. Die

Spondylitis ist eine Infektion der Wirbelkörper, die von den Abschlussplatten

ausgeht und sekundär auf die Bandscheiben übergreift. (9, 11) Der Begriff

“Spondylodiszitis” bezeichnet den primären Befall der Bandscheibe mit

Ausbreitung der Infektion auf die benachbarten Wirbelkörper (34). Die

überwiegende Anzahl der Autoren versteht die Spondylodiszitis als

infektiöse Entzündung, die eine bakterielle oder nichtbakterielle Ursache

haben kann und die Wirbelkörper und nachfolgend auch die benachbarten

Bandscheiben befällt (1, 37, 61, 68). In diesem Sinne wird auch der Begriff

Spondylodiszitis in dieser Arbeit verwendet.

Die Einteilung kann nach Erregern erfolgen: mögliche Erreger sind

Bakterien, Pilze und Parasiten. Die bakterielle Infektion kann in spezifische

(durch Tuberkulose, Brucellose, Typhus) und unspezifische unterteilt

werden. Die Infektion kann einen akuten, subakuten oder chronischen

Verlauf nehmen.

7

2.2. Epidemiologie

Die Inzidenz der unspezifischen Spondylodiszitis wird in der Literatur

zwischen 7:1 000 000 Einwohner (5), 5,3:1 000 000 (32) und 4:1 000 000

(11) angegeben.

Der Anteil der Spondylodiszitis an allen pyogenen Knochenerkrankungen ist

3,42% (59). Der Anteil der exogenen Spondylodiszitis an allen

vertebrogenen Infektionen liegt bei 10-15% (7, 16, 44).

Während die Mortalität vor der Zeit der Antibiotika 25-71% betrug, liegt die

Sterblichkeit heute bei weniger als 5% (14, 60).

Die Häufigkeit von Wirbelsäulen-Infektionen nach operativen Eingriffen an

der Wirbelsäule durch direkte Keiminokulation beträgt 0,1-3% (62, 64). Sie

ist abhängig von der Invasivität des Eingriffs und wird für mikrochirurgische

Eingriffe oder Diskographien mit 0,1 - 0,6% und für makrochirurgische

Eingriffe mit 1,4 - 3% angegeben (62), wobei sich bei einer Re-Operation die

Komplikationsrate um das Doppelte und die Infektionsrate um das Dreifache

erhöht (62).

2.3. Ätiologie und Pathogenese

Bei den infektiösen Spondylodiszitiden wird grundsätzlich zwischen

spezifischen (Tuberkulose, Brucellose, Lues) und unspezifischen (Bakterien,

Pilze, Parasiten) unterschieden. Die häufigsten Erreger der unspezifischen

Spondylodiszitis sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa (i.v. Drogenabusus), Streptokokken,

Pneumokokken, Clostridium perfringens, Haemophilus influenzae, Candida

albicans, Aspergillus (3).

Der Anteil an MRSA liegt bei 2 - 16%. Die katheterassozierte, nosokomiale

Bakteriämie mit MRSA ist eine wesentliche Ursache für eine

Spondylodiszitis (62).

8

Es gibt drei Infektionswege:

1) endogen durch hämatogene Streuung von einem infektiösen Fokus. Hier

ist die Dessimination sowohl über nutritive Arterien (9, 11, 12, 48) als auch

über den klappenlosen vertebralen Venenplexus nach Batson (68) möglich.

2) exogen nach operativen/therapeutischen Eingriffen an der Wirbelsäule;

3) lymphogen und per continuitatem.

2.4. Klinik

Die akute Form der Spondylodiszitis ist gekennzeichnet durch ein schweres

allgemeines Krankheitsgefühl mit hohem Fieber und Zeichen einer Sepsis

(11, 22, 48, 60). Die chronische Erkrankung geht mit Müdigkeit,

Gewichtsverlust, subfebrilen Temperaturen und AZ-Verschlechterung

einher, was eine deutliche Verzögerung der Diagnosestellung nach sich

ziehen kann (23, 24, 25).

Als Hauptsymptome sind Schmerzen (typisch sind Nachtschmerzen und

Schmerzen auch im Liegen) und Bewegungseinschränkungen im

betroffenen Segment zu nennen. Die Schmerzen sind gut lokalisierbar (11,

23, 24, 25, 33, 34, 48, 60), von dumpfem Charakter, sehr unterschiedlicher

Intensität und verstärken sich bei Belastung, Bewegung sowie nachts (23).

Es können Fersenfall-, Stauchungs- und Klopfschmerzen auftreten. Neben

der Schmerzsymptomatik werden neurologische Ausfälle bis zur

Querschnittslähmung beobachtet (5, 21, 24, 25, 33, 34, 37, 38, 48, 61).

2.5. Labordiagnostik

Bei der labor-chemischen Untersuchung können pathologisch erhöhte

Leukozytenzahlen, das C-reaktive Protein (CRP) und die

Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) auf eine Spondylodiszitis hindeuten.

Während eine Leukozytose nur eine geringe Sensitivität aufweist (55%) (52),

ist die BSG (Sensitivität von 90% (31, 37, 60), Spezifität 43% (52))

typischerweise beim Vorliegen einer Spondylodiszitis erhöht. Das CRP steigt

9

etwa sechs bis zehn Stunden nach Beginn einer Entzündung im Serum an

(Sensitivität 84%, Spezifität 71%) (31, 33, 44, 51, 61).

Abgesehen von der Diagnosestellung, stellen CRP und BSG einen Indikator

für ein Ansprechen der Spondylodiszitis auf antibiotischer Therapie dar (6,

34). Bei ausbleibender Rückläufigkeit der Parameter wird ein Wechsel von

Antibiotika empfohlen (6).

2.6. Bildgebende Diagnostik

Bei unklaren WS-Schmerzen wird als erste bildgebende Diagnostik eine

konventionelle Röntgenaufnahme a.p. und seitlich möglichst im Stand

durchgeführt (9, 21, 33, 44, 46).

Bei einer Spondylodiszitis sind allerdings die ersten Veränderungen

frühestens zwei bis drei Wochen nach Erkrankungsbeginn zu sehen (12, 57,

68).

Die radiologisch sichtbaren Veränderungen können sich gelegentlich im

weiteren Verlauf kaum von den Röntgenbildern der degenerativen WS-

Erkrankungen unterscheiden (unscharfe und unregelmäßige Begrenzung

der Grund- und Deckplatten, Verschmälerung des Bandscheibenraumes).

Während die konventionelle Röntgendiagnostik nur geringe Sensitivität,

Spezifität und Treffsicherheit (jeweils 82%, 57% und 73%) aufweist, erlaubt

die MRT bei höherer Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit (96%, 92%

und 94%) eine exzellente Darstellung der Weichteile und ist vor allem im

Frühstadium das diagnostische Verfahren der ersten Wahl (18, 20, 21, 33,

44, 46, 70).

Eine sagittale T1-gewichtete Sequenz lässt die Knochendestruktion und

paravertebrale Abszesse beurteilen, ein Knochenmarködem, Nekrosen,

Sklerosierungen und Sequester stellen sich hypointens dar (9, 18, 29, 30,

40, 44, 46, 66, 70).

In der T2-Wichtung sind Wirbelkörper und Bandscheiben hyperintens

10

(erhöhter Wassergehalt des Gewebes durch den exudativen entzündlichen

Prozess), Nekrosen, Sequester und Sklerosierungen bleiben hypointens.

Nach Gabe eines Gadolinium-haltigen Kontrastmittels (KM) weisen die

entzündlich veränderten Wirbelkörper, Bandscheiben, paravertebrale und

epidurale Weichteilgewebe eine Anreicherung des KM auf (bei

Bandscheiben meist inhomogenes Verteilungsmuster) (18, 29, 44, 66, 70).

Nach Thrush und Enzmann (66) deuten vier Hauptbefunde auf eine

Spondylodiszitis hin:

- Knochenödem - Ersatz des normalen Knochenmarks in zwei

aneinander grenzenden WK durch ein an die Bandscheibe grenzendes

entzündliches Gewebe;

- Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes;

- abnormales paravertebrales Weichteilgewebe;

- kortikale Knochenerosionen.

Die Computertomografie (CT) ist der Kernspintomografie bezüglich der

Sensitivität und Spezifität im Rahmen der Spondylitisdiagnostik unterlegen

(Sensitivität 92%, Spezifität 88%, Treffsicherheit 90%). Im

Computertomogramm werden jedoch die knöchernen Destruktionen sehr

viel detaillierter wiedergegeben.

Die CT mit KM hat gegenüber Nativ-Röntgen den Vorteil, die perifokalen

Weichteile, den Spinalkanal und paravertebrale Abszesse darzustellen, ein

Nachweis der Resorption von kortikalen und trabekulären

Knochenstrukturen ist jedoch erst ab der 4. bis 6. Woche möglich (9, 21, 44,

70). Eine CT ist auch dann indiziert, wenn die Möglichkeit einer

Kernspintomografie, wie zum Beispiel bei Vorhandensein eines

Herzschrittmachers, nicht gegeben ist.

Mit Hilfe der Skelettszintigraphie kann man frühzeitig einen lokalen

Knochenprozess erkennen (21, 23), ein unauffälliges Skelettszintigramm

schließt eine Spondylodiszitis mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei der

Sensitivität von 92% und Spezifität von 78% (46) sollten die

11

szintigraphischen Ergebnisse in Zusammenhang mit der Klinik, den

Laborbefunden und weiterer Bildgebung betrachtet werden.

Zusammenfassend ist die MRT das Mittel der ersten Wahl der bildgebenden

Diagnostik von Spondylodiszitis. Die MRT besitzt für die Diagnose der

Spondylitis und Spondylodiszitis eine hohe Sensitivität sowie Spezifität und

ist diesbezüglich allen anderen radiologischen Methoden überlegen. Bei

hohem Weichteilkontrast und hervorragender anatomischer Auflösung sind

frühzeitig Pathologien erkennbar und die Ausdehnung der Erkrankung ist

darstellbar. Die betroffenen Wirbelkörper und Bandscheiben zeigen

stadienabhängig typische Veränderungen der Signalintensität in den T1- und

T2-gewichteten Sequenzen, die Anwendung von Kontrastmittel hat sich

bewährt. Da man mit der MRT auch wichtige Differentialdiagnosen wie

vertebrale Metastasen, postoperative und degenerative Veränderungen

erkennen und den Verlauf der Erkrankung dokumentieren kann, ist die MRT

die Methode der Wahl zur weiterführenden Diagnostik und

Verlaufsbeobachtung der Spondylitis und Spondylodiszitis (18, 44).

2.7. Therapiemöglichkeiten

Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie mit Ausheilung der

Spondylodiszitis ist eine Ruhigstellung des betroffenen

Wirbelsäulenabschnitts, die antibiotische Therapie und die Schmerztherapie.

2.7.1. Konservative Therapie

Die konservative Therapie kann in Erwägung gezogen sein, wenn

- die klinische Symptomatik nicht so stark ausgeprägt ist,

- keine oder geringe knöchernen Destruktionen vorliegen, die zu

Wirbelsäuleninstabilität führen können,

- keine oder relativ kleine lokale Abszesse vorliegen

- oder der Allgemeinzustand des Patienten eine andere Vorgehensweise

nicht zulässt (7, 10, 16, 30, 49, 55, 61).

12

2.7.2 Antibiose

Therapeutisch sind die meisten Spondylodiszitiden mit einer Antibiotika-

Therapie zu heilen (3, 30, 61).

Auffallend wenige Angaben sind zur Wirksamkeit einzelner Antibiotika

verfügbar, noch weniger zu einer adäquaten Dosierung und Therapiedauer,

obwohl generell eine längere Behandlung empfohlen wird. Die Seltenheit der

Erkrankung, die uncharakteristische Symptomatik und die damit verbundene

Schwierigkeit der Diagnosestellung außerhalb spezialisierter Zentren haben

dazu geführt, dass die verschiedensten antimikrobiell wirksamen

chemotherapeutischen Substanzen verwendet werden (3, 16, 45).

Die Wahl der Antibiotika sollte möglichst nach Antibiogramm erfolgen. Beim

akuten Handlungsbedarf oder nicht eruierbaren Erregern wird unverzüglich

mit der Therapie begonnen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die

häufigsten Erreger Staphylococcus aureus und E. coli sind (3, 10, 14, 31,

33, 58).

In den einzelnen Kliniken haben sich abhängig von der speziellen

Resistenzlage folgende Schemata bewährt:

Die Ergebnisse einer Analyse von B. Stöckl und E. Schmutzhard aus

Innsbruck (63) sehen eine Kombinationstherapie aus Fosfomycin 8 g

zweimal täglich i.v. mit Cefuroxim für 6 Wochen als möglichen Standard der

antimikrobiellen Therapie einen unspezifischen Spondylodiszitis.

Als Standard der kalkulierten antibakteriellen Initialtherapie wird vom Ch.

Lübbert (42) empfohlen: Flucloxacillin 4 x 2 g i.v. in Kombination mit

Clindamycin 3 x 600 mg i.v./p.o. oder Fosfomycin 3 x 5 g i.v. Bei

gramnegativen Keimen (z.B. Escherichia coli) - Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. plus

Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o.

Eine MRSA-Infektion lässt sich am besten mit Linezolid 2 x 600 mg i.v./p.o.

plus Rifampicin 1 x 600 mg i.v./p.o. therapieren (42).

13

Bei epiduraler Abszessbildung wird Flucloxacillin 4 x 2 g i.v. plus Fosfomycin

3 x 5 g i.v. empfohlen (42).

Die Therapie soll mindestens 8 Wochen erfolgen, davon 2-4 Wochen als i.v.-

Therapie (10, 42, 45, 50, 62).

Eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe sollte laut Neurochirurgie

Klagenfurt nur bei Risikofaktoren verabreicht werden. Die Patienten erhielten

dort eine antimikrobielle Therapie mit Cefotaxim (2 x 2 g) plus Fosfomycin (2

x 8 g) durchschnittlich 3 Wochen lang intravenös, nachfolgend wurde über 3

Wochen oral Clindamycin (3 x 300 mg) oder Teicoplanin i.v. (Ladungsdosis

über 3 Tage: 1 x täglich 1,2 g; danach: 2 x wöchentlich 1,6 g) verabreicht

(62).

Bei tuberkulöser Spondylodiszitis erhalten die Patienten eine Dreier- oder

Viererkombination aus Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin und Pyrazinamid

für 3-4 Monate, anschließend Zweierkombination für 9-12 Monate (5, 9, 10).

Die Dauer antibiotischer Therapie richtet sich nach klinischer Symptomatik

und labor-chemischen Entzündungsparametern (3, 9, 48, 68).

Klinische "Heilung" wird als vollständige oder weitestgehende

Normalisierung der infektiosbezogenen klinischen Befunde sowie der

Laborparameter zu Ende der Therapie definiert, klinische "Besserung" als

deutlicher Rückgang dieser Zeichen mit Restbefunden. Ein klinischer

"Misserfolg" wird konstatiert beim Fortbestehen vom systemischen Zeichen

der Infektion oder Fortschreiten der Infektion in bildgebenden Verfahren

(63).

14

2.7.3. Orthese

Ein Problem der konservativen Therapie ist die suffiziente Ruhigstellung des

betroffenen Wirbelsäulenabschnitts. Durch reklinierende Orthesen wird eine

Lastenverteilung auf die nicht betroffenen Wirbelsäulengelenke und somit

eine Entlastung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht (16).

Entscheidend für die Auswahl der Orthese ist die Lokalisation der

Spondylodiszitis. Während die kleinen Gelenke der HWS eine Drehung, Vor-

und Rückneigung ermöglichen und in der Lendenwirbelsäule durch die

Stellung der Gelenkfacetten lediglich Beuge- und Streckbewegungen

zugelassen werden, ist die Drehung in der BWS durch die Starrheit des

Thorax eingeschränkt (41, 67).

Ist die untere LWS oder der lumbosakrale Übergang betroffen, dann ist eine

notwendige Ruhigstellung mit Orthese nicht zu gewährleisten. Je nach

Ausprägungsgrad der Spondylodiszitis beinhaltet die notwendige

Ruhigstellung eine bis zu sechswöchige Bettruhe (7, 16).

Die Orthesen sollen entlastend, stabilisierend, stützend und unterstützend

wirken. Hier kommen stützende Elemente wie Metall- oder Kunststoffstäbe

in Kombination mit modernen, atmungsaktiven Materialien zum Einsatz. Die

Orthesen sollen einen sehr guten Tragekomfort bieten, wodurch eine hohe

Patientenakzeptanz erreicht wird (7, 37).

2.7.4. Operative Therapie

Beim Vorliegen von Abszessformationen in den paravertebralen

Weichteilen kann man eine perkutan unter Lokalanästhesie angelegte

Drainage in Erwägung gezogen werden (10, 28, 38, 45, 49, 50, 65). Die

Anlage erfolgt entweder Ultraschall- oder CT-gesteuert, die Ergebnisse der

Drainageableitung können jedenfalls mittels CT oder Ultraschall kontrolliert

werden. Es ist wichtig, dass die minimal-invasive Therapie nicht als Ersatz,

15

sondern als Ergänzung zu antibiotischer, bzw. tuberkulostatischer Therapie

dienen soll (2, 7, 10, 12, 23, 58).

Die Indikation zur Operation wird bei dem Versagen konservativer

Therapiemaßnahmen, der Ausbildung von Abszessen (paravertebral,

epidural, Abszedierung der Umgebung), ossärer Deformität mit Instabilität

und bei drohenden oder manifesten neurologischen Ausfällen gestellt (2, 15,

19, 23, 38).

Um chronische oder akute Osteitiden zur Heilung zu bringen, ist es nötig, ein

radikales Débridement vorzunehmen, mit Exzision allen nekrotischen und

entzündlich veränderten Gewebes. Abszesse müssen ausgeräumt und

drainiert werden. Nach Schaffung eines gut durchbluteten Wundgrundes

kann es nur dann zur Heilung kommen, wenn der befallene Knochen

absolut ruhig gestellt wird (2, 10, 30, 49).

Als Operationstechniken haben sich dorsale, ventrale oder dorso-ventrale

Stabilisierungen etabliert, die Wahl des Verfahrens ist vom Ausmaß und

vom betroffenen WS-Abschnitt abhängig. Weil am häufigsten der ventrale

Anteil der WK betroffen ist, wird in der Literatur ein ventraler Zugang zur WS

bevorzugt (2, 10, 15, 27, 36, 38, 49, 65).

3. Material und Methoden

3.1. Patientenkollektiv

Das Patientengut der vorliegenden Studie besteht aus 38 Patienten (24

Männer und 14 Frauen), die sich im Zeitraum vom November 1999 bis

Oktober 2005 wegen Spondylodiszitis in stationärer Behandlung in der Klinik

für Physikalische und Rehabilitative Medizin des Klinikum Nürnberg

befanden. Bei dieser Einrichtung handelt es sich um eine Abteilung, der die

Versorgung aller im Klinikum Nürnberg integrierten Fachdisziplinen mit

physikalisch-therapeutischen Maßnahmen obliegt. Das Durchschnittsalter

16

betrug 67 (39-83) Jahre. 13 Patienten waren zum Zeitpunkt der

Datenerhebung bereits verstorben.

3.2. Methoden

Die Lebensqualität ist eine von den Lebensbedingungen abhängende, an

Zufriedenheit und Wohlbefinden messbare Qualität des Lebens (13).

Die Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO (1993) für

Lebensqualität lautet: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer

Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den

Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen,

Standards und Anliegen“(4, 17).

Für Prof. Franz Porzsolt von der Universität Ulm ergibt sich die

Lebensqualität als Differenz zwischen den Ansprüchen des Menschen und

der selbstbeobachteten Realität. Ist die Differenz sehr groß, ist die

Lebensqualität schlecht. Ist die Differenz gering, ist die Lebensqualität gut

(53).

Um die Lebensqualität des Menschen zu erfassen gibt es mehr als 600

Assessments, ein häufig gebrauchtes davon ist der SF-36. Der SF - 36

(Short Form 36 Health Survey Questionnaire) ist eine Kurzform des Health

Survey Questionnaire, der aus 149 Items besteht und in den USA in den 60

er- und 70 er-Jahren im Zusammenhang mit der Medical Outcomes Study

entwickelt wurde (4). Aus Praktikabilitätsgründen hat sich nicht der

umfassende Fragebogen, sondern die kürzere Form mit 36 Items

durchgesetzt.

Dieser Fragebogen erfasst die subjektive gesundheitsbezogene

Lebensqualität. Hierbei geht es weniger um die Identifikation und

Quantifizierung von Körperfunktionen, sondern um die subjektive Sicht von

Menschen auf ihre Funktionen und um die Befindlichkeit in den

verschiedenen Lebensbereichen.

17

Der SF-36 ist in 8 Dimensionen oder Konzepte unterteilt:

- Körperliche Funktionsfähigkeit,

- körperliche Rollenfunktion,

- körperliche Schmerzen,

- allgemeine Gesundheitswahrnehmung,

- Vitalität,

- soziale Funktionsfähigkeit,

- emotionale Rollenfunktion und

- psychisches Wohlbefinden.

Nach der Umrechnung der Skalenrohwerte in eine 0 - 100 Skala entstehen

die transformierten Skalenwerte. Je höher der transformierte Skalenwert ist,

desto besser ist der Gesundheitszustand in der jeweiligen gesundheitlichen

Dimension. Der maximale Wert liegt bei 100 und entspricht dem

vollkommenen Wohlbefinden (4, 43, 71).

Das zweite Assessment ist der Roland-Morris Test, der Anfang der 80 er-

Jahre von dem Engländern Martin Roland und Richard Morris entwickelt

wurde. Er geht auf eine Auswahl von Aussagen des Sickness Impact Profile

(SIP) zurück, einem Fragebogen zum allgemeinen Gesundheitsstatus.

Roland und Morris haben 24 Aussagen vom SIP für den Roland Morris

Disability Questionnaire (RMDG) übernommen und mit dem Satz „because

of my back“ („aufgrund meiner Rückenschmerzen“) ergänzt (69).

Jeder dieser ausgewählten Punkte beschreibt ein spezifisches,

dysfunktionales Verhalten und berücksichtigt eine der folgenden

Eigenschaften: Aktivitätsebene, Bewegung, Aktivitäten des täglichen Lebens

sowie Essen und Schlafen. Der Test ermöglicht die Erfassung der subjektiv

erlebten Behinderung von Patienten mit Rückenbeschwerden. Von den 24

Aussagen soll der Patient nur diejenigen ankreuzen, die am Tag des

Ausfüllens zutreffen (24 Punkten = extrem beeinträchtigt, 0 Punkte = keine

Beeinträchtigung) (69).

Die hier dargelegten Daten stellen neben den retrospektiv ausgewerteten

Akten der Patienten mit einer Spondylodiszitis auch die subjektiv erlebten

rückenschmerzbedingten Behinderungen im Alltag dar, die mittels RMDG

18

evaluiert wurden. Psychosoziale Faktoren misst der Fragebogen nicht.

Diese Aspekte werden im Assessment SF - 36 erfasst.

Die 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom November 1999 bis Oktober

2005 in unserer stationären Behandlung wegen Spondylodiszitis befanden,

wurden per Brief gebeten, zwei Fragebogen (RMDG und Assessment SF-

36) auszufüllen und zurückzusenden. Außerdem wurde eine kostenlose

Untersuchung in unseren Räumen oder bei Patienten zu Hause angeboten.

Die retrospektive Datenerhebung umfasst auch Altersverteilung, mögliche

Ursachen der Spondylodiszitis, relevante Begleiterkrankungen, die Dauer

der Beschwerden bis zur Diagnosestellung, Keimspektrum,

Lokalisationsverteilung, Therapie, Hospitalisationsdauer und Reaktivierung

der Infektion. Hinsichtlich der radiologischen Untersuchung wurde die Zahl

der kernspintomographischen Untersuchungen erfasst.

3.3. Statistik

Die Ergebnisse werden als deskriptive Statistik dargestellt. Die gewonnenen

Daten werden auch grafisch und tabellarisch geordnet, um die

vergleichende Statistik zwischen operierten und nicht operierten Patienten

darzustellen.

4. Ergebnisse

4.1. Retrospektive Analyse

4.1.1. Geschlechts- und Altersverteilung

Von den 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom November 1999 bis

Oktober 2005 in stationärer Behandlung in der Klinik für Physikalische und

Rehabilitative Medizin Klinikum Nürnberg mit der Diagnose Spondylodiszitis

befanden, waren 24 (63,2%) männlich und 14 (36,8%) weiblich.

19

Das Durchschnittsalter lag bei 67 Jahren (39-81 J.). Am häufigsten waren

die Repräsentanten der Altersgruppen zwischen 71 und 80 Jahren (12

Patienten=31,56%) und zwischen 61 und 70 Jahre (11 Patienten=28,95%).

Diagramm 1

Altersverteilung

4.1.2. Dauer der Symptome bis zur

Diagnosestellung

Der Zeitraum nach Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung

konnte bei 11 von 38 Patienten nicht festgestellt werden, bei den anderen

betrug er im Durchschnitt 31 Tage (zwischen 1 Tag und 4 Monate).

4.1.3. Vor- und Begleiterkrankung

Die meisten der Patienten waren multimorbid, 32 Patienten (84,2%) hatten

eine oder mehrere Begleiterkrankungen. Lediglich 6 (15,8%) Patienten

hatten außer Spondylodiszitis keine Nebenerkrankung.

Am häufigsten war eine arterielle Hypertonie bei 22 Patienten (57,9%)

0

2

4

6

8

10

12

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

2 2

6

11

12

5

Häu

figk

eit

Alter

20

vertreten, gefolgt von Diabetes mellitus bei 11 Patienten (28,9%) und

chronischer Niereninsuffizienz (8 Patienten=21%). Die Tabelle 1 liefert eine

Auflistung weiterer relevanter Comorbiditäten.

Tabelle 1

Begleiterkrankung

Begleiterkrankung/Risikofaktoren Anzahl der

Patienten

Relative Häufigkeit

keine 6 15,8%

Arterielle Hypertonie 22 57,9%

Diabetes mellitus 11 28,9%

Chronische Niereninsuffizienz 8 21%

Hämatologische Erkrankungen 7 18,4%

Stoffwechselstörungen 7 18,4%

Maligne Erkrankungen 5 13,1%

Pancreas-, Leberschaden 5 13,1%

Arthrotische Veränderungen 5 13,1%

Alkohol-, Nikotinabusus 5 13,1%

Chronische Herzinsuffizienz 4 10,5%

KHK 4 10,5%

Osteoporose 4 10,5%

Adipositas 4 10,5%

Z. n. cerebraler Ischämie 3 7,9%

pAVK 2 5,2%

COPD, Schlafapnoesyndrom 2 5,2%

Herzklappenvitien 1 2,6%

Steroidtherapie 1 2,6%

SM-Träger 1 2,6%

M. Parkinson 1 2,6%

Refluxösophagitis 1 2,6%

21

4.1.4. Ätiologie und Keimspektrum

Tabelle 2

Ätiologie und Keimspektrum

Erreger BK Liquor U-

Kultur

i.op. Knochen

-stanze

Staphylokokkus aureus 7 2

Staphylokokkus

epidermidis

2 1

Enterokokken 2 2

Enterobacter cloacae 1 1 1

Streptokokken Gruppe B 1

Pseudomonas 1

Mykobacterium tuberc. 1

Insgesamt konnten bei 19 von 38 Patienten (50%) ein oder mehrere Erreger

isoliert werden. In 12 Fällen (31,6%) geschah dies mittels Blutkultur. In 6

Fällen (15,8%) wurde das intraoperativ gewonnene Material erfolgreich

mikrobiologisch untersucht. Bei 2 Patienten wurde bereits ein mittels

Blutkultur festgestellter Erreger auch im intraoperativ gewonnenen Gewebe

isoliert. Bei einem Patient konnte man drei verschiedene Keime isolieren

(Blutkultur: Enterokokken, U-Kultur: Pseudomonas + Enterobacter) und

einmal konnte Mycobacterium tuberculosis bei einer Knochenstanze isoliert

werden.

Am häufigsten waren Staphylokokkus aureus mit 8 Fällen (40%), gefolgt von

Enterokokken mit 4 Fällen (20%), Staph. epidermidis 3x (15%), Enterobacter

2x (10%), je einmal (5%) Streptokokken, Pseudomonas und Mykobacterium

tuberculosis vertreten.

Bei 19 Patienten (50%) gelang keine Keimgewinnung.

Die mögliche Infektionsquelle konnte bei 13 (34,2%) von 38 Patienten nicht

eruiert werden. In 7 Fällen (18,4%) lag eine Voroperation an der

Bandscheibe vor. Als potenzieller Focus konnte bei 4 Patienten (10,5%)

22

Sepsis, bei jeweils 3 Patienten (je 7,9%) ein fieberhafter Infekt oder eine

Pneumonie festgestellt werden. Bei 6 Patienten (je 2,6%) konnten

Tuberculose, Vorfußerysipel, Endokarditis, Harnwegsinfekt, Bakteriämie bei

Charcot-Fuß oder Zustand nach Zahnsanierung eruiert werden. Bei zwei (je

2,6%) Patienten wurden eine Cholezystektomie bei Cholezystitis und eine

Operation bei septischem Illiaca-Aneurisma durchgeführt. In beiden Fällen

lag die Operation weniger als 2 Monate zurück.

Tabelle 3

Infektiöse Vorerkrankung

Infektiöse Vorerkrankung/potenzieller

Fokus

Anzahl der

Patienten

Relative

Häufigkeit

BS-Voroperation 7 18,4%

Sepsis 4 10,5%

Fieberhafter Infekt unklarer Genese 3 7,9%

Pneumonie 3 7,9%

Tuberculose 1 2,6%

Vorfußerysipel 1 2,6%

Bakteriämie bei Charcot-Fuß 1 2,6%

Zahnsanierung 1 2,6%

Endokarditis 1 2,6%

Harnwegsinfekt 1 2,6%

Septisches Illiaca-Aneurisma mit Op 1 2,6%

Cholezystitis mit nachfolgender CHE 1 2,6%

keine potenzielle Foci eruierbar 13 34,2%

4.1.5. Lokalisation

Bei 31 Patienten (81,6%) war die Spondylodiszitis auf ein

Wirbelsäulensegment begrenzt. Ein Befall der LWS war bei 18 Patienten

(47,4%) vorhanden, in 5 Fällen (13,2%) war die HWS infiziert, ein BWS-

Befall lag bei 3 Patienten (7,9%) vor, cervico-thorakaler und thorako-

23

lumbaler Übergang jeweils bei einem Patient (2,6%) und lumbo-sakraler

Übergang in 3 Fällen (7,9%).

Tabelle 4

Lokalisation

Lokalisation Anzahl Lokalisation Anzahl

C1/2 3 Th12/L1 1

C5/6 1 L1 1

C6/7 1 L2/3 3

C7/Th1 1 L3/4 2

Th5/6 1 L4/5 12

Th8/9 1 L5/S1 3

Th9/10 1

Diagramm 2

Von 7 Patienten mit multisegmentalem Befall (18,4%) hatte einer eine

Infektion von 3 Segmenten, sechs andere einen Befall von 2 Segmenten.

02468

1012141618

5

1 3

1

18

3 Häu

figk

eit

Lokalisation

Bewegungssegment

24

Diagramm 3

4.1.6. Bildgebende Diagnostik

In unserer Studie wurde die Zahl der kernspintomographischen

Untersuchungen (prästationär, stationär und poststationär im Rahmen der

Verlaufskontrolle) erfasst. In 5 (13,1%) von 38 Fällen war das nicht

eruierbar. Bei 10 Patienten (26,3%) wurde die MRT-Untersuchung 2-mal, bei

11 Patienten (28,9%) 3-mal, bei 5 Fällen (13,1%) 4-mal und je in 2 Fällen (je

5,3%) 5 und 6-mal durchgeführt. Bei 3 (7,9%) Patienten wurde die MRT-

Untersuchung nur einmalig durchgeführt.

3%

16%

82%

0

Mono- und polysegmentale Lokalisation

25

Diagramm 4

Im Durchschnitt wurde eine kernspintomographische Untersuchung in 3-

wöchigem Abstand gemacht (zwischen 1-mal in 2 Tagen und 1-mal in 65

Tagen). Die häufigsten Indikationen dafür sind therapieresistente

Schmerzsymptomatik, neu aufgetretene neurologische Ausfälle, Erhöhung

der Entzündungsparameter sowie postoperative Kontrolle und

Verlaufskontrolle.

4.1.7. Klinik

Bei der Aufnahme ins Klinikum Nürnberg klagten alle Patienten über

Schmerzen im betroffenen Segment der Wirbelsäule, mit oder ohne

Ausstrahlung ins entsprechende Dermatom.

12 Patienten (31,6%) hatten als initiales Symptom oder entwickelten in den

ersten Tagen Fieber, 1 Patient (2,6%) hatte eine B-Symptomatik mit

Nachtschweiß und Gewichtsverlust.

20 Patienten (52,6%) wiesen neurologische Ausfälle auf. Bei 10 Patienten

ging es um motorische (dreimal Fußheberschwäche, einmal Fußheber- und

Zehenheberschwäche, viermal Hüftebeuger- und Kniestreckerschwäche,

einmal Fußheber-, Zehenheber-, Faustschluß- und Fingerspreizerschwäche,

0

2

4

6

8

10

12

einmal zweimal dreimal viermal fünfmal sechsmal

Pat

ien

ten

zah

l

MRT-Zahl

MRT-Zahl

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte

26

einmal diffuse muskuläre Schwäche), bei 4 Patienten um sensible Ausfälle

(dreimal Hypästhesie und einmal Dysästhesie), in 6 Fällen waren es

kombinierten senso-motorische Defizite (je einmal Querschnittsymptomatik,

Fußheber-, Zehenheberschwäche mit Hypästhesie, Deltoideus-,

Infraspinatusparese mit Hypästhesie, Hüftbeuger-, Kniestreckerschwäche

mit Hypästhesie, M. interosseischwäche mit Hyperpathie, Trizeps-,

Fingerspreizerstrecker-, Fingerbeugerschwäche mit Hypästhesie).

Diagramm 5

Die übrigen 18 Patienten (47,4%) waren neurologisch unauffällig.

4.1.8. Therapie

Alle Patienten wurden entweder konservativ, minimal-invasiv oder operativ

behandelt.

4.1.8.1. Konservative Therapie

16 Patienten (42,1%) wurden konservativ mit Immobilisation, antibiotischer

Therapie und Schmerztherapie behandelt. Anschließend, nachdem der

18

10

4

6

Neurologische Ausfälle

keine

motorische

sensible

senso-motorische

27

Infekt rückläufig war, erfolgte Mobilisation.

Bei einem Patienten war die Indikation zur Operation gestellt worden, wurde

aber von ihm abgelehnt. Eine andere Patientin, die bei einem progredienten

radiologischen Befund operiert werden sollte, äußerte den Wunsch, in einer

anderen Klinik operiert zu werden.

4.1.8.2. Operative Therapie

7 Patienten wurden zum Erregernachweis minimal invasiv mit CT-

gesteuerter Punktion (4 Patienten), Knochenstanze (2 Fälle) und

diagnostischer Punktion (1 Patient) therapiert. In 2 Fällen erfolgte das

auswärts. In einem Fall konnte ein Erreger isoliert werden.

2 Patienten, die am Anfang minimal-invasiv therapiert wurden, waren im

Verlauf beim progredienten radiologischen und klinischen Befund operiert

worden.

Tabelle 5

Minimal-invasive Diagnostik/Therapie

Patientenzahl Minimal-invasive Therapie

2 Knochenstanze

4 CT-gesteuerte Punktion

1 Diagnostische Punktion

17 Patienten (44,7%) wurden operiert. Die Indikation dazu war bei 11

Patienten Abszedierungen mit manifesten (8 Fälle) oder neu aufgetretenen

neurologischen Ausfällen (3 Patienten). In 6 Fällen gab eine Progredienz

von radiologischem (4 Patienten) und radiologisch - klinischem Befund (2

Fälle) Anlass zur Operation.

28

Tabelle 6

Indikation zur Operation und Operationsmethode

Indikation zur Operation Operationsmethode

8 Neurologische Ausfälle

-sensible Defizite (1)

-motorische Defizite (5)

-kombinierte senso-

motorische Defizite (2)

-Abszessentleerung, Nukleotomie,

Spüldrainage;

-Nukleotomie L2/3, Spüldrainage, epid.

Abszessausräumung;

-Wundrevision, Abszessentleerung;

-Abszessentleerung, Fixateur int. L2-L4;

-Sequestro-, Nukleotomie,

Hemilaminektomie;

-Abszessentleerung, Drainage nach

interlamin. Fensterung;

-Abszessausräumung mit Spüldrainage;

-Abszessausräumung, ventrale Verplattung C

3-7;

3 Neu aufgetretene

neurologische Ausfälle

- motorische Defizite (2)

- cervikale Myelopathie (1)

-Debridement der Diszitis, Corporektomie

BWK8, 9, intercorpor. Spondylodese BWK 7 auf

BWK 9 mit Rippenspänen, Osteosynthese BWK

7 auf BWK 10;

-Hemilaminektomie BWK 12 re

-Teilcorporektomie HWK 5, tricortikales

Beckenspaninterponat HWK 5/6

4 Progredienter radiologischer

Befund

-Ventrale Spondylodese, LWK 5-Ersatz

Spacer-Implantation, nach 11 Tagen - dorsale

Spondylodese;

- oper. Sanierung LWK ½, Fusion mit einem

Knochenspan, Verplattung Th12-L3,

Psoasabszess-Entleerung;

- Debridement, dorsale Spondylodese, Fixateur

interne L3-S1

-Verlegung zur Op in eine andere Klinik

29

2 Progredienter radiologischer

und klinischer Befund

-Abszessentleerung und Drainage,

Nukleotomie;

-WK-Ersatz mit autologem Transplantat

HWK 6, 7, Plattenosteosynthese ventral HWK5-

Th1

Bei allen operierten Patienten wurde eine komplette Ausräumung des

Entzündungsherdes durchgeführt, in 2 Fällen - mit Spülsaugdrainageanlage.

Eine Nukleotomie mit Abszessdrainage erfolgte bei 4 Patienten. Eine

entlastende Operation wie Hemilaminektomie wurde bei 3 Patienten

gemacht, in 2 Fällen davon mit Spüldrainage-Anlage. 8 Patienten bekamen

eine Spondylodese.

Diagramm 6

4.1.8.3. Antibiose

Als antibiotische Monotherapie war Sobelin (Clindamycin) in 16 Fällen

(42,1%) im Einsatz. 8 Patienten, die im Rahmen der konservativen Therapie

behandelt wurden, bekamen Sobelin im Durchschnitt 86,7 Tage lang

(zwischen 32 und 155 Tage). Die 8 operierten Patienten wurden

2

4

3

8

Operationsmethoden

Spülsaugdrainage

Nukleotomie mit Drainage

Hemilaminektomie mitSpülsaugdrainage

Spondylodese

30

durchschnittlich 121,5 Tage (43 - 215 Tage) mit Sobelin behandelt, in 4

Fällen erfolgte das antibiogrammgerecht bei bekanntem Erreger.

In einem Fall war der Vertreter der Monotherapie Staphylex (Flucloxacillin),

hier erfolgte eine kalkulierte antibiotische Therapie über 68 Tage bei einem

konservativ behandelten Patienten.

Die einzige tuberkulöse Spondylodiszitis wurde mit einer Dreierkombination

aus Isoniazid, Pyrazinamid und Rifampicin für 3 Monate und anschließend

mit Zweierkombination für weitere 9-12 Monate behandelt.

In 9 Fällen (21%) wurde die antibiotische Therapie mit einem Medikament

(1x bei MRSA mit Vancomycin, 1x bei Staphylococcus aureus mit Staphylex,

1x beim unbekannten Erreger - Orelos (Cefpodoxim), 1x Infektofos

(Fosfomycin), 1x Ciprobay (Ciprofloxacin), 2x Zyvoxid (Linezolid)) oder mit

zweier Kombination (Zinnat (Cefuroxim) und Megacillin (Penicillin V);

Fosfomycin und Clindamycin) angefangen und im Verlauf durch Sobelin

ersetzt. Gründe hierfür waren Unverträglichkeit, progredienter Befund oder

eine Umstellung auf orales Antibiotikum. In zwei dieser Fälle musste Sobelin

(einmal wegen Unverträglichkeit, einmal wegen hepato-renaler

Einschränkung) abgesetzt werden. In dieser Gruppe lag die

durchschnittliche Dauer der antibiotischen Therapie bei 73,4 Tagen (9 - 144

Tage), bei operierten Patienten im Durchschnitt bei 82 Tagen, bei

konservativ behandelten bei 68,2 Tagen.

9 Patienten (21%) erhielten entweder eine Kombination und/oder

mehrfachen Wechsel von mehreren Antibiotika aus oben genannten

Gründen. Als verwendete Antibiotika sind hier zu nennen: Zinam, Oxacillin,

Staphylex, Clindamycin, Infektofos, Cefotaxim, Augmentan, Ciprobay,

Fortum, Zyvoxid, Vancomycin. In dieser Gruppe erfolgte anfangs eine

kalkulierte antibiotische Therapie, die in 8 Fällen, nachdem der Erreger

bekannt wurde, auf eine gezielte (nach mikrobiologischer Austestung)

umgestellt wurde. Die durchschnittliche Therapiedauer betrug hier 113,3

Tage (48 - 283 Tage).

31

Bei 2 Patienten (5,3%) erfolgte keine antibiotische Therapie.

Im ersten Fall haben wir die Patientin beim Verdacht auf Rezidiv-

Spondylodiszitis in die Klinik, in der die Diagnostik und Therapie der ersten

Diagnose vor 9 Monate erfolgte, zur weiterführenden Diagnostik mit CT-

gesteuerter Probeentnahme verlegt.

Dem zweiten Patient, nachdem zunächst klinisch und radiologisch nicht

zwischen Spondylodiszitis und aktivierter Osteochondrose zu unterscheiden

war, haben wir empfohlen, eine MRT-Kontrolle mit KM in 3 Wochen zu

wiederholen. Die Ergebnisse sind uns leider nicht bekannt.

4.1.8.4. Orthese

Die Bettruhe dauerte im Durchschnitt 32,8 Tage (17 - 67). Nach

durchschnittlich 40 Tagen (21 - 67 Tage) konnten die operierten Patienten

mobilisiert werden. Die konservativ behandelten Patienten wurden

durchschnittlich nach 25,5 Tagen (17 - 42 Tage) mobilisiert.

Bei 32 Patienten (84,2 %) erfolgte die Mobilisation mit Orthese. In 2 Fällen

wurden die indizierten Orthesen von den Patienten abgelehnt. Bei einem

Patienten zeigte die HWS-Orthese keine ausreichende Stabilität, so dass

eine Halo-Fixateur - Anlage unentbehrlich war. 3 Patienten benötigten keine

Orthese.

Die Orthesen wurden im Durchschnitt 134,7 Tage (61 - 300 Tage) getragen,

bei operierten Patienten lag diese Zeit bei 142,5 Tagen (61 - 300), bei

konservativ behandelten Patienten bei 117 Tagen (82 - 153).

4.1.9. Hospitalisationsdauer

Die Patienten waren in stationärer Behandlung zwischen 11 und 124 Tagen,

durchschnittlich 56 Tage. Berücksichtigt wurde hier der Zeitraum von

Aufnahme in eine Akutabteilung des Klinikums Nürnberg bis zur Entlassung

bzw. Verlegung von der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin.

Die Patienten verblieben zur Frührehabilitation in dieser Klinik zwischen 8

32

und 47 Tage, im Durchschnitt 25,5 Tage. Die mittlere Verweildauer der

Patienten, die konservativ behandelt wurden, betrug 43,5 Tage (11 - 102

Tage), davon in der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin 23,4

Tage (11-47 Tage). Bei Patienten, die operiert wurden, lag die mittlere

Verweildauer bei 70,9 Tagen (zwischen 27 und 124 Tage), davon in unserer

Abteilung 25,75 Tage (8 - 54 Tage).

4.1.10. Poststationäre Behandlung

Um einen poststationären Fortschritt der Heilung zu sichern, erhielten die die

Patienten weiterbetreuende Kollegen ausführliche Informationen über die

Dauer der antibiotischen Therapie, des Orthese-Tragens und die

Terminierung der radiologischen und labor-chemischen Untersuchungen.

Die Angaben zur Dauer der antibiotischen Therapie (Punkt 4.1.8.3) und des

Tragens von Orthesen (Punkt 4.1.8.4) beruhten auf der Annahme, dass

unsere Empfehlungen konsequent durchgeführt wurden.

Von 38 Patienten wurden 15 (39,5%) direkt zu einer weiterführenden

Rehabilitation verlegt. 18 Patienten (47,4%) wurden nach Hause entlassen,

2 Patienten konnten 13 Tage später geplant eine Reha antreten. Bei 5

Patienten (13,1%) erfolgte eine Verlegung auf andere Stationen oder

Kliniken.

4.1.11. Rezidivrate

Von den Patienten, die zwischen November 1999 bis Oktober 2005 mit

Spondylodiszitis in unserer stationären Behandlung waren, entwickelte ein

operativ behandelter Patient (2,6%) 9,5 Monate später ein Rezidiv.

Eine in einer anderen Klinik wegen Spondylodiszitis konservativ behandelte

Patientin wurde 8 Monate später mit gleicher Diagnose bei uns

aufgenommen und konservativ behandelt, im weiteren Verlauf aber wieder

in diese Klinik rückverlegt.

Bei einem dritten Fall geht es um einen konservativ behandelten Patient, der

33

sich 2 und 4 Jahre später bei chronisch-rezidivierender Lumboischialgie in

unserer stationärer Behandlung befand und bei dem nach dem

retrospektiven Betrachten der MRT-Bilder eine zwischenzeitlich abgelaufene

Spondylitis in einer anderen Etage festzustellen war.

4.2. Aktuelle Lebensqualität

Die 38 Patienten (24 Männer und 14 Frauen), die sich wegen

Spondylodiszitis im Zeitraum vom November 1999 bis Oktober 2005 in

stationärer Behandlung der Klinik für Physikalische und Rehabilitative

Medizin des Klinikum Nürnberg befanden, wurden per Post gebeten, zwei

Fragebögen (Roland-Morris und Assessment SF-36) auszufüllen und

zurückzusenden. Außerdem wurde eine Untersuchung in unseren Räumen

oder bei den Patienten zu Hause angeboten.

13 Patienten (34,2%) waren zum Zeitpunkt der Befragung verstorben, 9

(23,7%) konnten nicht erreicht werden. Von 16 (42,1%) der an der

Befragung teilnehmenden Patienten waren 4 (25%) an einer klinischen

Untersuchung beteiligt.

4.2.1. Erfassen der Lebensqualität mittels

Fragebogen SF - 36

Bei der persönlichen Einschätzung beschrieb ein Patient (6,25%) seinen

allgemeinen Gesundheitszustand als sehr gut, 5 Patienten (31,25%) als gut,

4 Patienten (25%) hatten, ihrer Ansicht nach, einen weniger guten

Gesundheitszustand und 6 Patienten (37,5%) einen schlechten.

34

Diagramm 7

Allgemeiner Gesundheitszustand

Im Vergleich zum vorherigen Jahr beurteilten 2 Patienten (12,5%) ihren

derzeitigen Gesundheitszustand als viel besser, ebenfalls 2 Patienten

(12,5%) etwas besser. 5 Patienten (31,25%) gaben einen unveränderten

Zustand an. Ihren derzeitigen Gesundheitszustand dokumentierten 3

Patienten (18,75%) etwas schlechter und 4 Patienten (25%) ihren

derzeitigen Gesundheitszustand viel schlechter als damals.

1

5

4

6

1

4

2

1

0

1

2

5

0

1

2

3

4

5

6

7

sehr gut gut weniger gut schlecht

Alle Operierte Konservativ behandelte

35

Diagramm 8

Derzeitiger Gesundheitszustand

Die Beurteilung der sozialen Funktionsfähigkeit ergab bei 6 Patienten

(37,5%) überhaupt keine Beeinträchtigung der sozialen Kontakte durch

körperliche oder seelische Probleme. Etwas beeinträchtigt waren die

normalen sozialen Aktivitäten bei 3 Patienten (18,75%), mäßig beeinträchtigt

bei einem Patienten (6,25%), ziemlich erschwert und sehr beeinträchtigt bei

jeweils 3 Patienten (je 18,75%)

2 2

5

3

4

2

1

3

1 1

0

1

2 2

3

0

1

2

3

4

5

6

viel besser etwas besser etwa so wiedamals

etwas schlechter viel schlechter

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte

36

Diagramm 9

Beeinträchtigung der sozialen Kontakte (qualitativ)

Aus der Frage zur Quantität der Beschränkung der sozialen Kontakte durch

körperliche oder seelische Probleme lässt sich schließen, dass 4 Patienten

(25%) eine permanente Beeinträchtigung der Kontakte zu anderen

Menschen haben, fast immer 5 Patienten (31,25%). Selten erschwert war

die Kommunikation bei 4 (25%) und nie beeinträchtigt bei 3 Patienten

(18,75%).

6

3

1

3 3

4

2

0

1 1

2

1 1

2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte

37

Diagramm 10

Beeinträchtigung der sozialen Kontakte

(quantitativ)

Bei der Frage zum Ausmaß der Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen

charakterisierten 2 Patienten (12,5%) ihre Schmerzen als sehr stark, jeweils

4 Patienten (je 25%) als stark, mäßig und sehr leicht. 2 Patienten (12,5%)

haben die Antwortmöglichkeit “Ich habe keine Schmerzen” ausgewählt.

4

5

0

4

3

2

0 0

4

2 2

5

0 0

1

0

1

2

3

4

5

6

immer meistens manchmal selten nie

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte

38

Diagramm 11

Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen

Bei der Frage zum Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der

Alltagstätigkeiten wurde festgestellt, dass 2 Patienten (12,5%) überhaupt

keine Beeinflussung erlebten. Ein bisschen behindert in dieser Ansicht

fühlten sich 5 Patienten (31,25%), mäßig behindert ein Patient (6,25%),

ziemlich behindert 3 Patienten (18,75%) und sehr behindert 5 Patienten

(31,25%).

2

4 4 4

2 2

3

2

0

1

0

1

2

4

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

keineSchmerzen

sehr leicht mäßig stark sehr stark

alle Patienten operierte konservativ behandelte

39

Diagramm 12

Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der Alltagstätigkeiten

Die Frage zur körperlichen Funktionsfähigkeit stellt das Ausmaß dar, in dem

der Gesundheitszustand die körperliche Aktivität wie Selbstversorgung,

Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere oder

anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt (4). Bei der Interpretation dieser

Frage wurde auf das Gesamtkollektiv (unabhängig von operativer oder

konservativer Therapie) zurückgegriffen. Die Ergebnisse werden in einer

Tabelle zusammengefasst.

2

5

1

3

5

1

5

0

1 1 1

0

1

2

4

0

1

2

3

4

5

6

überhaupt nicht ein bißchen mäßig ziemlich sehr

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte

40

Tabelle 7

Körperliche Funktionsfähigkeit

Tätigkeiten Stark

eingeschränkt

etwas

eingeschränkt

überhaupt nicht

eingeschränkt

anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben

7 3 0

mittelschwere Tätigkeiten

(einen Tisch verschieben, Golf

spielen, kegeln, staubsaugen )

3 5 2

Einkaufstaschen heben oder

tragen

4 5 1

mehrere Treppenabsäze

steigen

4 4 2

einen Treppenabsatz steigen 1 5 4

mehr als einen Kilometer

gehen

3 3 4

sich beugen, knien, bücken 4 4 2

mehrere Straßenkreuzungen

weit zu Fuß gehen

3 4 3

eine Straßenkreuzung zu Fuß

gehen

2 4 4

sich baden oder anziehen 2 4 4

6 Patienten haben diese Fragen nicht beantwortet.

Bei der Frage zur körperlichen Rollenfunktion gaben 3 operierte Patienten

an, überhaupt keine Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei den alltäglichen

Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause zu haben. Bei der Gruppe der Patienten,

die konservativ behandelt wurden, war das nur ein Patient. Im Gegensatz

dazu haben nur 3 Patienten aus der operierten Gruppe und 7 aus der

Gruppe der konservativ behandelten Patienten verschiedene

Schwierigkeiten bei der Ausübung der alltäglichen Tätigkeiten aufgrund ihrer

körperlichen Gesundheit. Nicht beantwortet wurde diese Frage in 2 Fällen.

41

Die Frage zur emotionalen Rollenfunktion konnten 8 Patienten nicht

beantworten. Bei 4 Patienten (3 aus der operierten Gruppe, ein aus

konservativ behandelter) beeinträchtigen die emotionalen Probleme die

täglichen Aktivitäten nicht, die anderen 4 (je 2 Patienten aus den beiden

Gruppen) haben Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten durch seelische

Probleme.

Nach der Umrechnung der Skalenrohwerte in eine 0 - 100er Skala entstehen

die transformierten Skalenwerte. Je höher der transformierte Skalenwert,

desto besser ist der Gesundheitszustand in der jeweiligen gesundheitlichen

Dimension. Der maximale Wert liegt bei 100 und entspricht dem

vollkommenen Wohlbefinden.

Die Dimension “Körperliche Funktionsfähigkeit” (KF) erfasst das Ausmaß

der Beeinträchtigung körperlicher Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen,

Treppensteigen, Bücken, Heben und andere mittelschwere oder

anstrengende Tätigkeiten durch den Gesundheitszustand (4). Dieser Wert

lag bei allen Patienten bei 39,6. Es ergaben sich kaum Differenzen zwischen

operierten (39,3) und konservativ behandelten Patienten (40).

Mit dem Konzept „Körperliche Rollenfunktion“ (KR) wird das Ausmaß

erfasst, in dem der körperliche Gesundheitszustand die Arbeit oder andere

tägliche Aktivitäten beeinträchtigt, z.B. weniger zu schaffen als gewöhnlich,

Einschränkungen in der Art der Aktivitäten oder Schwierigkeiten, bestimmte

Aktivitäten auszuführen (4). In dieser Dimension ergaben sich Werte

zwischen 21,4 (konservativ behandelte Patienten) und 57,1 (operierte

Patienten). Bei allen Patienten lag dieser Wert bei 42,3.

Das Ausmaß an Schmerzen und der Einfluss der Schmerzen auf die

normale Arbeit, sowohl im Haus als auch außerhalb des Hauses, wird durch

die Dimension „Körperliche Schmerzen“ (KS) erfasst (4). Während sich für

die operierten Patienten ein Wert von 64 ergab, lag dieser bei nicht

operierten Patienten bei 29,7. Bei beiden Gruppen wurde ein Wert von 46,9

ermittelt.

42

Unter „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ (AG) wird die persönliche

Beurteilung der Gesundheit, einschließlich des aktuellen

Gesundheitszustandes, der zukünftigen Erwartungen und der

Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen, verstanden (4). Bei allen

Patienten lag der Wert bei 19,7, bei den operierten bei 19,8, bei den nicht

operierten bei 19,6.

Mit der Dimension „Psychisches Wohlbefinden“ (PW) wird die allgemeine

psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst, emotionale und

verhaltensbezogene Kontrolle und allgemeine positive Gestimmtheit, erfasst

(4). Dieser Wert lag bei allen Patienten bei 51,4, bei operierten Patienten bei

60, bei konservativ behandelten Patienten bei 44.

Die Dimension „Vitalität“ (V) beschreibt, ob sich die Person energiegeladen

und voller Schwung fühlt oder ob sie eher müde und erschöpft ist (4). In

unserer Arbeit ergab dieser Parameter einen Wert von 32,6 (39,2 bei

operierten und 27 bei konservativ behandelten Patienten).

Die Dimension „Soziale Funktionsfähigkeit“ (SF) erfasst das Ausmaß, in

dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme die normalen

sozialen Aktivitäten beeinträchtigen (4). Dieser Wert lag bei allen Patienten

bei 52,6 und betrug bei operierten Patienten 67,8 und bei nicht operierten

37,5.

Die Dimension „Emotionale Rollenfunktion“ (ER) beschreibt das Ausmaß, in

dem emotionale Probleme die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten

beeinträchtigen, z.B. weniger Zeit für Aktivitäten aufbringen, weniger

schaffen und nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten (4). Unsere Arbeit zeigte

in dieser Kategorie folgende Werte: bei allen Patienten 42,4, operierte

Patienten kamen auf 52,4, konservativ behandelte Patienten auf 25.

43

Diagramm 13 stellt eine graphische Übersicht der transformierten

Skalenwerte dar.

Diagramm 13

Ergebnisse des SF–36 - Fragebogens

Um die Frage nach der Lebensqualität der Spondylodiszitis-Patienten

zuverlässig zu beantworten, haben wir die Ergebnisse der SF - 36 -

Dimensionen von unseren Patienten mit denen der deutschen Bevölkerung

(deutsche Normstichprobe) und den Ergebnissen der Patienten mit

Rückenschmerzen und Ischias, die bereits mittels SF-36 untersucht wurden,

verglichen.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AG KF KR ER SF KS V PW

Skale

nw

ert

e

Dimensionen SF-36 (Abkürzungen siehe Text)

Alle Patienten Operierte

Konservativ behandelte Deutsche Normstichprobe

44

Tabelle 8

Vergleich des Studienkollektivs mit der deutschen Normstichprobe und mit Patienten mit Rückenschmerzen und Ischias.

deutsche

Normstichprobe

Patienten mit Rücken-

schmerzen, Ischias

Studienkollektiv

Operierte Patienten

Konservativ behandelte Patienten

KF 85,7 76,1 39,6 39,3 40

KR 83,7 71,6 42,3 57,1 21,4

KS 79,1 63,3 46,9 64 29,7

AG 68,1 58,7 19,7 19,8 19,6

PW 73,9 69,2 51,4 60 44

V 63,3 55,4 32,6 39,2 27

SF 88,8 83,7 52,6 67,8 37,5

ER 90,4 85 42,4 52,4 25

Die Patienten unserer Arbeit zeigen deutlich niedrigere Werte in allen SF -

36 Dimensionen.

Die ersten drei Dimensionen (KF, KR, KS) beziehen sich auf körperlichen

Parameter des SF - 36: bei allen Patienten ergaben sich die Werte von

40,7, bei operierten 54,7, bei nicht operierten 26,7.

Im Diagramm 14 werden die körperlichen Parameter bei allen Patienten,

operierten wie nicht operierten sowie im Geschlechtsvergleich dargestellt.

Diagramm 14

Körperliche Parameter des SF-36

42,9

53,5

30,4

47,9

30

0

10

20

30

40

50

60

Skale

nw

ert

e

Körperliche Parameter

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte Männer Frauen

45

Die anderen fünf Dimensionen (AG, PW, V, SF, ER) stellen psychosoziale

Parameter dar und werden im Diagramm 15 zusammenfassend abgebildet.

Diagramm 15

Psychosoziale Parameter des SF-36

4.2.2. Evaluation rückenschmerzbedingter

Funktionseinschränkungen mittels Roland –

Morris - Test

Der Roland Morris Score konnte bei 13 von 16 Patienten, die den SF - 36

ausgefüllt haben, erhoben werden. Im Durchschnitt wurden 7,69 Punkten

angegeben (zwischen 0 und 19). Die Auswertung zeigte 5 Patienten (38,5%)

mit keinen oder geringen rückenschmerzbedingte Einschränkungen, 4

Patienten (30,8%) wiesen geringe bis wenige Einschränkungen, 1 Patient

(7,7%) wenige bis mittelstarke, ebenfalls ein Patient (7,7%) zeigte

mittelstarke bis starke Behinderungen im Alltag auf. Bei 2 Patienten (15,4%)

wurden starke bis sehr starke rückenschmerzbedingte

Alltagsbeeinträchtigungen dokumentiert. Keiner der 13 Patienten hatte sehr

starke bis extreme Beeinträchtigungen angegeben.

39,7

47,8

30,6

40,2 38,5

0

10

20

30

40

50

60

Psychosoziale Parameter

Skale

nw

ert

e

Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte Männer Frauen

46

Tabelle 9

Ergebnisse des Roland-Morris-Tests

Score 0-4 5-8 9-12 13-16 17-20 21-24

kein-

gering

gering-

wenig

wenig-

mittel

mittel-

stark

stark-sehr

stark

sehr stark-

extrem

Anzahl 5 4 1 1 2 0

Patienten, die konservativ behandelt wurden, zeigten eine durchschnittliche

Punktezahl von 9,7 (0-19). Die operierten Patienten gaben bei der Roland-

Morris Skala im Durchschnitt 5,3 Punkten (0-9) an.

Diagramm 16

Roland-Morris-Score

0 1 2 3 4 5 6

0 - 4

5 - 8

9 - 12

13 - 16

17 - 20

21 - 24

Patientenzahl

Sco

re

Roland-Morris-Score

Konservativ behandelte

Operierte

Alle Patienten

47

5. Fallbeispiele

Fall 1

56 jährige Patientin, war am 11.07.2000 aufgrund eines hochfieberhaften Infektes

(40°C) und Kopfschmerzen in einem Kreiskrankenhaus aufgenommen worden. Im

weiteren Verlauf traten Schmerzen lumbo-sacral auf. In der Röntgen-, CT- und

MRT-Untersuchung der Wirbelsäule zeigte sich bis auf Osteochondrose L5/S1 ein

unaufälliger Befund. Weiterhin entwickelte die Pat. Schmerzen und eine

Abschwächung der Kraft im rechten Arm und linken Bein. Bei V. a. Polymyalgia

rheumatika erhielt die Patientin 100 mg. Decortin für 5 Tage. Hierunter zeigte sich

keine signifikante Besserung der teilweise zwischenzeitlich vigilanzgestörten

Patientin. Nach Erhalt des Resultates der initial entnommenen Blutkulturen (Staph.

aureus) Beginn einer Antibiotikatherapie mit Augmentan ab 17.07.00. Nach einer

Lumbalpunktion am 19.07.00 und V.a. Encephalitis erfolgte am gleichen Tag die

Verlegung in die Neurologische Klinik unseres Hauses. Eine hier durchgeführte

MRT der LWS vom 20.07.00 deutete auf Spondylodiszitis L5/S1 mit epiduraler

Abszessbildung entlang der Hinterkanten LWK4-SWK2 hin, eine MRT der HWS

vom 21.07.00 - auf Spondylodiszitis C7/Th 1 mit epiduraler Abszedierung und

leichter Bedrängung des cervikalen Myelons. Nach Übernahme in die

Neurochirurgische Klinik wurden am 21.07.00 eine Fensterung in Höhe L5/S 1

links, eine Abszessausräumung und die Anlage einer epiduralen Spülsaugdrainage

durchgeführt. Gleichzeitig wurde eine antibiotische Therapie mit Sobelin und

Infektofos angefangen. Postoperativ klagte die Patientin über Atemnot, thorakale

Schmerzen links und über ein Beklemmungsgefühl. EKG, Herzenzyme sowie

Lungenembolie-Diagnostik fielen negativ aus, eine MRT der HWS (25.07.00) zeigte

eine erhebliche Befundverschlechterung mit Infiltration prävertebral von der

Schädelbasis bis in das obere Mediastinum reichend mit V.a. Übergreifen des

Entzündungsgeschehens auf die Epiglottis. Am 26.07.00 wurde die

Abszessentleerung in Höhe HWK 6/7 mit Spüldrainage-Anlage durchgeführt.

Postoperativ - bis auf leichtes Pelzigkeitsgefühl Dermatom L5, S1 entsprechend -

unauffällig. MRT- Kontrollen der HWS und LWS zeigten eine zunehmende

Konsolidierung der intraspinalen Veränderungen und noch deutliche ödematöse

Veränderungen in den betroffenen Wirbelkörpern. Bei weitgehender Rückbildung

der Entzündungszeichen wurde nach Anpassung eines Korsettes mit der

Mobilisation angefangen. Zu diesem Zweck haben wir die Patientin am 06.09.00

auf unsere Station übernommen. Bei der Aufnahme zeigte sich bei einer sehr

geschwächten und kaum belastbaren Patientin eine diskrete sockenförmige

Hypästhesie ohne motorische Ausfälle. Wir verordneten ein komplexes, auf die

Bedürfnisse der Patientin abgestimmtes Therapieprogramm. Nachdem die MRT-

Kontrolle weiterhin fortschreitende Reparationsvorgänge gezeigt hatte, sowie

laborchemische und klinische Entzündungszeichen rückläufig waren, wurde das

vorhandene Korsett gegen eine Philadelphia-Halskrause und ein Drei-Punkte-

Korsett gewechselt. Am 19.10.00 konnten wir die Pat. in ein orthopädisches Reha-

Zentrum entlassen.

10 Jahre später hat die Patientin an unserer Befragung sowie der angebotenen

Nachuntersuchung teilgenommen. Die Patientin hat ihren Gesundheitszustand als

48

gut beschrieben. Bei der Frage nach der Einschränkung der täglichen Aktivität

hatte sie das subjektive Gefühl von gering eingeschränkter Aktivität. Der RMDQ

konnte ebenfalls kaum rückenschmerzbedingte Beeinträchtigungen der Aktivitäten

des täglichen Lebens erfassen (Gesamtpunktzahl 5). Die Selbsteinschätzung der

psychosozialen Aspekte war sehr gut.

Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich die Narben cervical und lumbal

reizfrei. Das Gangbild war sicher, flüssig ohne Hinken. Entlang der WS gab es

keine Klopfschmerzen, keine Druckschmerzen. Altersentsprechende Beweglichkeit

in allen WS-Segmenten. Schober-Test: 9/10/12, Ott-Test: 29/30/32, FBA 0 cm.

Keine senso-motorischen Ausfälle, Lasegue, Bragard bds. negativ. MER -

seitengleich auslösbar. Obere und untere Extremitäten frei beweglich.

Nach Angabe der Patientin habe sie das Korsett, wie vorgeschrieben bis August

2001 getragen, das Antibiotikum (Sobelin) bis Anfang Mai 2001 eingenommen.

Fall 2

Ein 66-jähriger Patient wurde wegen einer progredienter AZ-Verschlechterung und

seit Juli 2001 anhaltenden Rückenschmerzen im August in ein externes

Krankenhaus aufgenommen. Bei Aufnahme bestand ein Vorfußerysipel bei

bekanntem Diabetes mellitus mit Nachweis von Enterobacter cloacae in der

Blutkultur. Bei persistierenden Rückenschmerzen und Auftreten proximaler

Beinparesen wurde eine MRT der LWS veranlasst, die eine Spondylodiszitis mit

Wirbelkörperdestruktion LWK 2/3 sowie epiduraler Abszedierung zeigte. Daraufhin

erfolgte am 22.08.01 die Zuverlegung in die Neurochirurgische Klinik unseres

Hauses. Bei Aufnahme konnte eine Ileopsoasparese sowie Quadrizepsschwäche

beidseits nachgewiesen werden. Die Muskeleigenreflexe der oberen und unteren

Extremitäten waren seitengleich schwach auslösbar, der ASR beidseits erloschen.

Pathologische Reflexe konnten nicht nachgewiesen werden, die Untersuchung der

Sensibilität zeigte eine Hypästhesie entsprechend dem Dermatom L 3 rechts.

Aufgrund des ausgeprägten MRT-Befundes und der proximalen Parese wurde eine

dringliche Indikation zur Abszessentleerung und Stabilisierung mittels Fixateur

interne gestellt, was am nächsten Tag erfolgte. Im intraoperativen Abstrich konnte

trotz bereits begonnener antibiotischer Therapie mit Zienam Enterobacter cloacae

nachgewiesen werden. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos,

die anfangs noch heftigen Rückenschmerzen bei jeglicher Lagerung besserten sich

rasch. Bei gleichzeitig rückläufigen Entzündungsparametern wurde der Patient

nach Anpassung eines 3-Punkt-Korsettes mobilisiert. Die postoperativen

Röntgenkontrollen zeigten eine korrekte Lage des Fixateur interne, in der MRT

noch floride Spondylodiszitis, bei LWK 2 und 3 Destruktion und raumforderndes

intraspinales Granulationsgewebe von ventral. Bei klinisch stetiger Besserung der

Paresen wurde keine Indikation zur operativen Revision gestellt. Am 17.09.01

haben wir den Patienten zur weiteren Frührehabilitation übernommen. Bei

Aufnahme zeigten sich reizlose Wundverhältnisse, Parese der Hüftbeuger links und

Kniestrecker beidseits. Zum Entlassungszeitraum waren die Paresen fast

vollständig zurückgebildet, der Patient mit zwei Gehstützen sicher mobilisiert, der

Umgang mit dem Stützkorsett war selbständig möglich. Am 26.09.01 konnten wir

den Patienten nach Hause entlassen.

9 Jahre später hat der Patient an unserer Befragung und Nachuntersuchung

49

teilgenommen.

Obwohl der Patient ein multifokales HCC (bei Leberzirrhose bei

Haemochromatose) mit metastasensuspekten Lungenrundherden, Z.n. mehrfachen

Chemoembolisationen (zuletzt vor 4 Monaten), Radiofrequenzablation und klinisch

Aszites und Beinödeme hat, beschrieb er seinen Gesundheitszustand als sehr gut,

er sei immer glücklich, meistens ruhig und gelassen, allerdings auch müde. Er sei

bei anstrengenden Tätigkeiten wie schnell laufen, mehrere Treppenabsätze

steigen, mehr als einen Kilometer zu Fuß gehen etwas eingeschränkt. Bei der

Untersuchung war das Gangbild langsam, allerdings ohne Hilfsmittel. Zehenstand

und Fersenstand waren wegen Schwindel nur mit Unterstützung, aber beidseits

ausführbar. Entlang der WS keine Druckschmerzen, keine Klopfschmerzen, absolut

reizlose Narbe lumbal. Inklination/Reklination in BWS/LWS-Bereich 40°/20°,

Seitneigen rechts/links 30°/30° schmerzlos. FBA 0 cm. Ott-Test: 29,5/30/32.

Schober-Test 9,5/10/12. Obere und untere Extremitäten frei und schmerzfrei

beweglich. MER an den Beinen seitengleich nicht auslösbar. Keine senso-

motorischen Defizite. Nach Angabe des Patienten hatte er das Korsett insgesamt 7

Monate (bis Dezember 2001) getragen, das Antibiotikum wurde nach der

Entlassung nicht mehr eingenommen.

Fall 3

Der 65-jährige Patient wurde am 15.11.04 in einem externen Krankenhaus bei BS-

Vorfall L4/5 operiert. Anschließend erfolgte eine AHB, die aufgrund von

zunehmenden Schmerzen im LWS-Bereich abgebrochen wurde. Am 21.12.04 ist

der Patient auf die neurologische Station unseres Hauses aufgenommen worden.

Die am gleichen Tag durchgeführte MRT der LWS deutete auf eine

Spondylodiszitis L4/5 mit beginnender epiduraler Abszedierung und Begleitreaktion

im M. psoas rechts hin. Der radiologische Befund korrelierte mit der labor-

chemischen Untersuchung (Leukozytose, CRP-Anstieg). Neurologische Ausfälle

ließen sich bis auf bereits bekannte Zehenheber- und Fußheberparese rechts bei Z.

n. BS-Op nicht nachweisen. Antibiotisch wurde initial Infektofos 15 g/Tag i.v.

verordnet, nach Rücksprache mit den Neurochirurgen auf Sobelin 3x600 mg i.v.

und ab 17.05.05 auf perorale Gabe umgestellt. Darunter Besserung der

Schmerzsymptomatik, so dass der Patient nach Verordnung eines Stützkorsettes

auf Stationsebene mobilisiert wurde. Bei diskreter radiologischer

Befundprogression, allerdings bei rückläufiger labor-chemischer und klinischer

Symptomatik wurde keine Indikation zur Operation gestellt. Am 20.01.2005 haben

wir den Patient stationär übernommen. Bei Übernahme zeigte sich keine

wesentliche Schmerzsymptomatik mehr, daher wurde die Mobilisation mit Orthese

begonnen. Für die häusliche Mobilität verordneten wir zusätzlich UA-Gehstützen,

einen Rollator und eine Peroneus-Schiene. Im deutlich gebesserten Zustand

konnten wir den Patienten am 04.02.05 in die weitere hausärztliche Betreuung

entlassen, eine ambulante Reha wurde angemeldet, eine erneute stationäre AHB

wurde vom Patienten nicht gewünscht.

Bei chronisch-rezidivierender Lumboischialgie rechtsbetont befand sich der Patient

in unserer stationären Behandlung 2006 und 2 mal 2008. Beim letzten Aufenthalt

konnte eine akute Spondylodiszitis mittels MRT ausgeschlossen werden, allerdings

zeigte der Vergleich der aktuellen MRT- Bilder mit denen von 2006, dass zwischen

50

2006 und 2008 mit großer Wahrscheinlichkeit eine Spondylodiszitis in Höhe L3/4

abgelaufen war.

7 Jahre später hat der Patient an unserer Befragung sowie der Nachuntersuchung

teilgenommen.

Der Patient beschrieb seinen Gesundheistzustand als schlecht mit starken

Schmerzen, die seine Alltagstätigkeiten sehr behindern und seine Kontakte zu den

Familienangehörigen oder seinem Bekanntenkreis ziemlich beeinträchtigen. Er sei

meistens entmutigt, traurig und niedergeschlagen. Nach Roland und Morris ist dies

eine sehr starke rückenschmerzbedingte Beeinträchtigung der Alltagsverrichtungen

(19 Punkten von 24).

Bei der Untersuchung war der Patient sehr verlangsamt und unkonzentriert. Das

Gangbild war langsam, unsicher mit häufigen Pausen. Zum Aufstehen aus dem

Bett benutzte der Patient eine selbstgebastelte Hilfe. Entlang der WS hatte der

Patient Druckschmerzen und spontane Schmerzen um die Narbe herum, die Narbe

selbst war absolut reizlos. Deutlich eingeschränkte Beweglichkeit im BWS/LWS-

Bereich, allerdings keine Schmerzangabe bei der Funktionsprüfung. Ott-Test:

29/29/29 cm, Schober Test: 9,5/9,5/9,5 cm. Zehenheber-, Fußheberschwäche

rechts, Hypästhesie im Bereich des lateralen Ober- und Unterschenkel, Fußrücken

rechts, PSR, ASR seitengleich nicht auslösbar.

Fall 4

Bei Claudikatio spinalis - Symptomatik und radiologisch festgestellter

Spinalkanalstenose L4/5 erfolgte bei einem 71-jährigen Patient in einer

neurochirurgischen Klinik am 18.04.00 eine Laminektomie LWK 4. Intraoperativ

kam es einer Duraverletzung, die genäht und verklebt wurde. Eine Woche später

kam es zum Austritt von Liquor, am folgenden Tag erfolgte die operative Revision,

bei der eine Duraplastik aus Fascia lata vom rechten Oberschenkel eingenäht

wurde. Nachdem am ersten postoperativen Tag erneut eine Liquorfistel auftrat,

wurde eine Drainage angelegt, allerdings bei Zellzahlanstieg des Liquors vorzeitig

entfernt. Nach 2 Tagen Ruhe wurde der Patient langsam mobilisiert. Die

Rückenschmerzen besserten sich zunächst, dann wurden sie wieder stärker. Beim

CRP-Anstieg und Nachweis von Staphylococcus epidermitis wurde eine

antibiotische Therapie mit Clindamycin angefangen. Am 10.05.00 haben wir den

Patienten in die Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin übernommen, es

folgte eine Anschlussheilbehandlung, aus der der Patient weitgehend

beschwerdefrei entlassen wurde. Im weiteren Verlauf kam es zu erneuten

progredienten lumboischialgieformen Beschwerden beidseits. Es folgte die

Wiederaufnahme auf unsere Fachabteilung. Als Ursache der Beschwerden wurde

eine Spondylodiszitis L4/5 diagnostiziert. Am 26.07.00 wurde der Patient in die

Klinik für Neurochirurgie verlegt, wo anfangs strenge Bettruhe und Clindamycin-

Antibiose, dann bei rückläufigen radiologischen, klinischen und labor-chemischen

Zeichen Mobilisation im 3-Punkt-Korsett verordnet wurde. Am 29.08.00 haben wir

den Patienten erneut zur Rehabilitation übernommen und am 12.09.00 in die

geriatrische Tagesklinik verlegt um die Selbständigkeit im Alltag zu trainieren.

Nach 10 Jahren hat der Patient an unserer Befragung und an der

Nachuntersuchung teilgenommen. Der Patient hat seinen Gesundheitszustand als

weniger gut sowie schlechter im Vergleich zum vergangenen Jahr beschrieben. Bei

51

Aktivitäten des täglichen Lebens sei er stark eingeschränkt bei den anstrengenden

Tätigkeiten (wie schnell laufen, schwere Gegenstände heben, mehrere

Treppenabsätze steigen, sich knien, beugen, bücken). Die Schmerzen in den

vergangenen 4 Wochen waren bei ihm stark und haben seine Alltagstätigkeit

ziemlich behindert.

Mittels Roland-Morris Skala wurde eine starke rückenschmerzbedingte

Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt

(Gesamtpunktzahl 17).

Bei der klinischen Untersuchung war das Gangbild mit und ohne Schuhe leicht

stampfend, breitbeinig. Der rechte Arm wurde nicht mitgeschwungen. Der Patient

benutzte einen Stockschirm links als Gehhilfe. Zehenspitzenstand beidseits

möglich, Fersenstand beidseits nur angedeutet, Kniebeuge beidseits problemlos.

Beckengeradstand, keine Schmerzangabe bei Inklination, Reklination, Seitneigung

und Rotation. Bei der segmentalen Untersuchung im ehemaligen

Operationsbereich nur mäßiger Druckschmerz, ISG frei. Lasegue links positiv,

PSR, ASR beidseits nicht auslösbar. Hyposensibilität linker Unterschenkel ohne

Dermatomzuordnung.

52

6. Diskussion

Die Erhebung der Lebensqualität spielt in der Medizin eine zunehmende

Rolle. Diesem Parameter sollte mehr Beachtung geschenkt werden, um die

Behandlungserfolge besser beurteilen zu können.

Um die Lebensqualität nach durchgemachter Spondylodiszitis zu erfassen

wurde der SF - 36 zusammen mit dem Roland-Morris Test in dieser Arbeit

verwendet.

Unserer Meinung nach, lag ein Nachteil unserer Arbeit darin, dass von 38

nur 16 Patienten (42,1%) das Assessment SF-36 und 13 Patienten (34,2%)

den Roland-Morris-Score ausfüllen konnten (13 Patienten waren zur Zeit der

Befragung verstorben, 9 Patienten konnten nicht erreicht werden).

Das mag auch daran liegen, dass die Befragung per Brief erfolgte und die

Patienten alles selbständig aufarbeiten mussten, obwohl eine kostenlose

Untersuchung angeboten wurde, die allerdings nur von 4 Patienten

wahrgenommen wurde.

Die zur Durchführung dieser Studie angewandte Postbefragung ist allerdings

vorteilhaft, weil auch Personen zu erreichen sind, die weiter entfernt

wohnen. Außerdem stehen die Befragten nicht unter Zeitdruck und es ergibt

sich kein äußerer Einfluss durch einen Fragenden. Als nachteilig muss

gewertet werden, dass die Erhebungssituation unbekannt ist und spontane

Antworten unter Umständen nicht vermerkt werden. Eine Differenzierung

zwischen Spondylodiszitis-bedingten Schmerzen und degenerativ

verursachte Schmerzen ist allerdings bei dieser Befragung nicht zu

erwarten.

Bei den 13 verstorbenen Patienten war die Todesursache nur in 2 Fällen

bekannt, unabhängig von der Spondylidiszitis.

Durch die Teilnahme von 16 Patienten wurde eine Rücklaufquote von 64%

der überlebenden Patienten erzielt. Betrachtet man diese Zahl in Bezug

darauf, dass in dieser Arbeit Langzeitergebnisse mindestens 5 Jahre nach

53

der Erkrankung dargestellt werden, kann man diese Quote als ausreichend

hoch einstufen. Diese 16 Patienten bildeten 2, je aus 8 Patienten

bestehende Gruppen (operierte und konservativ behandelte Patienten). Die

Lebensqualität der Patienten der beiden Gruppen wurde miteinander

verglichen. Unseres Wissens ist dies die einzige Untersuchung einer

Spondylodiszitis im Langzeitverlauf mit der Fragestellung der

Lebensqualität.

Das Alter war in beiden Gruppen gleichmäßig verteilt - in der Gruppe der

operierten Patienten 65 Jahre, in der zweiten Gruppe 64,4 Jahre. Das

Geschlecht und die Zahl der Nebenerkrankungen waren allerdings in beiden

Gruppen inhomogen: während in der ersten Gruppe die Korrelation

Männer/Frauen bei 3:1 lag, war dieses Verhältnis bei der 2. Gruppe 1,7:1. In

Hinsicht auf die Zahl der chronischen Erkrankungen hatten 75% der operativ

behandelten Patienten drei und mehrere Nebenerkrankungen, in der Gruppe

der konservativ behandelten Patienten waren es nur 50%.

Alle Patienten waren in stationärer Behandlung in der Klinik für

Physikalische und Rehabilitative Medizin am Klinikum Nürnberg wegen ihres

schlechten Allgemeinzustandes, um sich im Rahmen einer Frührehabilitation

für die Anschlußheilbehandlung/Rehabilitation vorzubereiten und die

Reintegration ins berufliche und private Umfeld zu fördern. Die Patienten

erhielten ein komplexes, individuell angepasstes Therapieprogramm,

bestehend aus Krankengymnastik und physiotherapeutischen Maßnahmen.

Unterstützend waren die Patienten in Mitbetreuung unserer

psychosomatisch tätigen Kollegen.

Literaturvergleich

Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung der Wirbelsäule, die häufig

erst spät erkannt wird. In den meisten Fällen tritt sie in zunehmendem Alter

bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren und häufiger bei Männern auf.

Während bei mehreren Studien aus den 80er- und 90er - Jahren (5, 33, 52,

54

61, 68) die Patienten im Alter zwischen 50 und 60 Jahren waren, lag das

mittlere Erkrankungsalter der Patienten mit Spondylodiszitis in Studien aus

den Jahren 1990-2000 im Bereich von 60 bis 70 Jahren (22, 35, 47). In der

hier durchgeführten Untersuchung betrug das Durchschnittsalter 67 Jahre

(39-81J). Am häufigsten waren Patienten mit einem Alter zwischen 71 und

80 Jahren (12 Patienten: 31,56%), dicht gefolgt von Patienten in der

Altersgruppe zwischen 61 und 70 Jahren (11 Patienten: 28,95%). Dies

bestätigt die in der Literatur beobachtete Verschiebung der Erkrankung in

eine höhere Altersgruppe.

In unserer Studie konnte ebenfalls eine eindeutige Prävalenz bezüglich

Geschlechtsverteilung festgestellt werden. 24 von 38 Patienten (63,2%)

waren männlich, 14 Patienten (36,8%) weiblich, was in Einklang mit der in

der Literatur herrschenden Meinung zur überwiegenden Zahl erkrankter

Männer steht.

Da der Zeitraum vom Auftreten der ersten Symptome bis zur

Diagnosestellung bis zu zwölf Monaten und länger dauern kann (in unserer

Arbeit durchschnittlich 31 Tage), konnten eine mögliche ursächliche

Infektion nicht immer aufgeklärt werden. Bei vielen Autoren wurde ein

überwiegender Anteil an Harnwegsinfekten zwischen 39% und 69% (11, 22)

beschrieben. Bei 25 Patienten (65,8%) dieser Serie konnte die mögliche

infektiöse Quelle eruiert werden: an der Spitze standen mit 7 Fällen (18,4%)

Entzündungen nach Bandscheibenvoroperationen.

Dass die Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen,

COPD und andere sowie Bakteriämie infolge anderer Infektfoci durch die

dadurch verschlechterte Immunabwehr beim Auftreten von unspezifischer

Spondylodiszitis eine bedeutende Rolle spielen (59), konnten wir in unserer

Studie bestätigen: 32 Patienten (84,2%) aus unserem Kollektiv haben eine

oder mehrere Begleiterkrankungen.

Um eine gezielte Antibiotikatherapie einzuleiten ist es notwendig, den

Erreger zu identifizieren und seine Antibiotikaempfindlichkeit zu bestimmen.

55

In unserer Arbeit konnten in der Hälfte der Fälle ein oder mehrere Erreger

isoliert werden.

In 31,6% erfolgte das mittels Blutkultur, in 15,8% geschah das intraoperativ.

Am häufigsten war Staphylokokkus aureus zu vertreten, wie in der Literatur

beschrieben (5, 10, 11, 21, 22, 29, 33, 68), dann Staphylokokkus

epidermidis, Enterokokken, Enterobacter cloacae, Streptokokken Gruppe B,

Pseudomonas und Mycobacterium tuberculosis. Auch hier ist unser

Patientengut mit der Literatur vergleichbar.

Laut vieler Autoren stellt die mikrobiologische Untersuchung vom

Biopsiepunktat die beste Möglichkeit der Erregeridentifizierung dar (9, 33,

48, 58). Im vorliegenden Patientengut gelang das nur bei einem von 7

Patienten, bei denen eine minimal-invasive Intervention durchgeführt wurde.

Das unterscheidet sich deutlich von anderen Studien, in denen die

Erfolgsrate in bezug auf die Erregersicherung zwischen 57% und 70% lag

(22, 48, 58, 60). Das mag daran liegen, dass die antibiotische Therapie

unseren Patienten bereits vor der Punktion angefangen wurde.

Alle Autoren berichten, wie auch unsere Arbeit bestätigt (100% unserer

Patienten), dass das klinische Hauptsymptom bei Patienten mit

Spondylodiszitis Rückenschmerz ist. 31,6% der Patienten in unserer Arbeit

hatten eine Fieberepisode, die aktuelle Literaturübersicht zeigt in dieser

Ansicht große Schwankungen (von 13,6 bis 97%). Neurologische Ausfälle

unterschiedlichen Ausmaßes wiesen 52,6% unserer Patienten auf, was in

Gegensatz zur Literaturübersicht sehr häufig ist (22, 31, 33, 44, 61).

Die Lokalisation der monosegmentalen Entzündung in unserem Kollektiv

weist mit 47,4% eine deutliche Prävalenz des LWS-Befalls auf. Das stimmt

mit den Ergebnissen der anderen Autoren überein (5, 11, 21, 29, 44, 66). An

zweiter Stelle steht die Infektion im HWS- Bereich (13,2%), gefolgt vom

BWS - Befall mit 7,9%.

56

Lebensqualität

Die Auswertung des SF - 36 Fragebogens hat gezeigt, dass alle Patienten

sowohl im Bereich der körperlichen als auch der psychosozialen Parameter

generell niedrigere Werte der Lebensqualität als das generelle

Vergleichskollektiv aufwiesen. Natürlich muss man diese Ergebnisse kritisch

betrachten, weil diese Parameter von begleitenden Nebenerkrankungen

beeinflusst werden können, aber auch von Faktoren wie finanzieller

Situation, Bildung und sozialer Integration.

Betrachtet man die Lebensqualität bei diesen zwei nahezu homogenen

Gruppen von operierten und nicht operierten Patienten in Abhängigkeit von

der angewendeten Therapiemethode, kommt man zu folgenden

Schlussfolgerungen: Sowohl im Bereich der körperlichen als auch der

psychosozialen Parameter äußerten die operierten Patienten deutlich

höhere Werte als die konservativ behandelten Patienten. In einer

vergleichenden Statistik zwischen den operierten und konservativ

behandelten Patienten konnten mit dem chi-quadrat Test signifikant bessere

Werte bei den operierten Patienten für den Gesundheitszustand, die

Schmerzangabe und die Funktionseinschränkungen gefunden werden.

Aufgrund der geringen Fallzahl sollten diese statistischen Aussagen

allerdings nur als Tendenz gewertet werden. Das deckt sich mit den

Literaturangaben: Woertgen et all. hat anhand des Fragebogens SF - 36

festgestellt, dass operierte Patienten eine bessere Lebensqualität aufweisen

(71).

Bei der Bewertung des Gesundheitszustandes im Vergleich zum

vergangenen Jahr zeigt in der Gruppe der konservativ behandelten

Patienten eine deutliche Tendenz zur Verschlechterung. Ob dies mit der

durchgemachten Spondylodiszitis zu erklären ist oder ob andere Faktoren

wie soziale und finanzielle Unsicherheit eine Rolle spielen, kann aus der

Auswertung nicht geschlossen werden. Andererseits ist in der operierten

Gruppe eine leichte Besserungstendenz zu erkennen, was in der Literatur

als Anzeichen für Optimismus nach Überstehen einer schweren

57

lebensbedrohlichen Erkrankung diskutiert wird (26).

Da der SF - 36 Fragebogen allgemein krankheitsbezogen gefasst ist und

keine Rückenschmerzen der Befragten voraussetzt, haben wir den Roland-

Morris - Score zum Erheben der rückenschmerzbedingten Beeinträchtigung

des Alltags eingesetzt.

Bereits S. Müller hat mit ihrer Arbeit 2008 bestätigt, dass die an

Spondylodiszitis erkrankten Patienten, die operiert wurden, mittels Roland-

Morris-Score eine durchschnittliche Punktzahl von 6,6 erreichten (8 Punkte

in der Cage-Gruppe und 6 Punkte bei mit Knocheninterponat versorgten

Patienten)(47). Die operierten Patienten bei unserer Analyse haben bei der

Roland-Morris Skala zwischen 0 und 9 Punkte (im Durchschnitt 5,3)

gegenüber durchschnittlichen 9,7 Punkten (zwischen 0 und 19) bei den nicht

operierten Patienten.

Die vorliegende Arbeit hat gezeigt, dass die Spondylodiszitis-Patienten, die

operiert wurden, nicht nur eine bessere Lebensqualität aufwiesen, sondern

im Vergleich zu den rein konservativ behandelten Patienten auch deutlich

weniger rückenschmerzbedingte Beeinträchtigungen bei den

Alltagsverrichtungen.

Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass die Selbsteinschätzung des

Einzelnen sehr unterschiedlich ausfallen kann. Jeder Patient geht anders mit

seiner Erkrankung um und verfügt über ein individuelles Empfinden. Die

individuelle Lebensqualität ist somit von vielen, teils unbekannten, Faktoren

abhängig. Zudem bewertet der Mensch die eigene Lebensqualität immer

wieder neu, vergleicht sie mit bereits Erlebtem und passt sie seinen

Lebensumständen an. Dies ist ein elementarer Bestandteil bei der

Verarbeitung von Lebensereignissen wie auch einer Spondylodiszitis.

Hierbei spielen interindividuell verschiedene Coping-Mechanismen

(Kämpfen, Verleugnen, Vermeiden u.a.) sowie Sinnsuche und

Bedeutungszuschreibung wesentliche Rollen. Diese

Anpassungsmechanismen entwickeln sich langsam, was erklären kann,

warum die Erkrankungsdauer und der Grad der Lebensqualität trotz

58

chronischen Verlaufs nicht miteinander einhergehen (müssen). Der

individuelle zeitliche Abstand eines einschneidenden Lebensereignisses

vom Zeitpunkt der Analyse ist zudem ausschlaggebend. Erst nach einer

gewissen Zeit dominieren positive über negative Affekte (26).

Empfehlungen für die Praxis:

1. Alle Therapieformen (konservativ, minimal-invasiv, operativ) sollen je

nach Schweregrad der Erkrankung in Erwägung gezogen werden und

führen regelmäßig zur Ausheilung. Im Zweifel sollte eine Op-Indikation

frühzeitig abgeklärt werden, da die Langzeitergebnisse eine bessere

Lebensqualität zeigen.

2. Die Mobilisation mit Orthese kann frühzeitig angefangen werden. Die

früher angegebene Empfehlung von langen Liegezeiten sollte revidiert

werden. Die Orthese soll dabei verschiedene Anforderungen gleichzeitig

erfüllen:

- optimale, maßangefertigte Passform mit gutem Tragekomfort

- komplikationsloses und möglichst selbständiges Anlegen

- reklinierende Einstellung

- entlastend, stabilisierend, stützend.

3. Die MRT-Untersuchung als „goldener Standart“ bei weiterführender

Diagnostik und Verlaufskontrolle der Spondylodiszitis ist für eine optimale

Aussage mit Gadolinium-haltigem KM durchzuführen. Bei

komplikationslosem Verlauf kann anfangs ein Abstand von 4 Wochen zur

Verlaufskontrolle eingehalten werden.

4. Eine konsequente Laborkontrolle sowohl zur Diagnosestellung als auch

zur Beurteilung des Ansprechens auf die antibiotische Therapie. Bei

unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität ist die Bestimmung von

Leukozyten, BSG und CRP als Kombination sinnvoll.

5. Die Wahl der Antibiose sollte möglichst nach Antibiogramm erfolgen. Ist

kein Erreger bekannt, soll das Medikament gegen Staphylokokkus aureus

und E. coli gerichtet sein.

6. Es zeigt sich, dass die Lebensqualität mittels SF - 36 und Roland - Moris

Test auch bei Patienten nach Spondylodiszitis erfasst werden kann. Es ist

59

daher zu überlegen, zu mehreren Zeitpunkten diese Teste zu erheben, z. B.

bei Entlassung und dann jährlich. Es ist zu erwarten, dass bei prospektiver

Erhebung der Daten die Lebensqualität der Patienten langfristig besser

beurteilt werden kann. Das kann helfen, Entscheidungen zu therapeutischen

Strategien gezielter zu treffen sowie die physikalischen,

physiotherapeutischen und psycho-sozialen Nachbehandlungskonzepte zu

optimieren.

60

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8. Abkürzungsverzeichnis

AHB Anschlussheilbehandlung a.-p. anterior-posterior ASR Achillessehnenreflex AZ Allgemeinzustand BK Blutkultur BS Bandscheibe BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit BWS Brustwirbelsäule C cervical cm Zentimeter COPD chronic obstructive pulmonary disease CRP C-reaktives Protein CT Computer-Tomogramm g. Gramm HCC Hepato-celluläres Carcinom HWS Halswirbelsäule ISG Ileosacralgelenk i.op intraoperativ i.v. intravenös KHK koronare Herzkrankheit KM Kontrastmittel L lumbal LWS Lendenwirbelsäule M. Musculus MER Muskeleigenreflex mg Milligramm MRSA Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus MRT Magnetresonanstomographie OP Operation pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit p.o. per os PSR Patellarsehnenreflex RMDG Roland Morris Disability Questionnaire SF-36 Short Form 36 Health Survey Questionnaire SM Schrittmacher Th thorakal UA Unterarm U-Kultur Urin-Kultur V.a. Verdacht auf WK Wirbelkörper WS Wirbelsäule z.B. zum Beispiel Z.n. Zustand nach

69

9. Tabelle- und Diagrammverzeichnis

Diagramm 1 Altersverteilung 19

Tabelle 1 Begleiterkrankung 20

Tabelle 2 Ätiologie und Keimspektrum 21

Tabelle 3 Infektiöse Vorerkrankung 22

Tabelle 4 Lokalisation 23

Diagramm 2 Lokalisation 23

Diagramm 3 Mono- und polysegmentale Lokalisation 24

Diagramm 4 MRT-Zahl 25

Diagramm 5 Neurologische Ausfälle 26

Tabelle 5 Minimal-invasive Diagnostik/Therapie 27

Tabelle 6 Indikation zur Operation und

Operationsmethode 28

Diagramm 6 Operationsmethode 29

Diagramm 7 Allgemeiner Gesundheitszustand 34

Diagramm 8 Derzeitiger Gesundheitszustand 35

Diagramm 9 Beeinträchtigung der sozialen Kontakte

(qualitativ) 36

Diagramm 10 Beeinträchtigung der sozialen Kontakte

(quantitativ) 37

Diagramm 11 Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen 38

Diagramm 12 Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der

Alltagstätigkeiten 39

Tabelle 7 Körperliche Funktionsfähigkeit 40

Diagramm 13 Ergebnisse des SF - 36 – Fragebogens 43

Tabelle 8 Vergleich des Studienkollektivs mit der

deutschen Normstichprobe und mit Patienten

mit Rückenschmerzen und Ischias 44

Diagramm 14 Körperliche Parameter 44

Diagramm 15 Psychosoziale Parameter 45

Tabelle 9 Roland-Morris-Score 46

Diagramm 16 Roland-Morris-Score 46

70

10. Anhang

Anschreiben und Fragebögen

Sehr geehrter Patient

Wir möchten Sie heute um Ihre Hilfe bitten. Dies wird nur einige Minuten in Anspruch nehmen. Sie waren bei uns in stationärer Behandlung wegen einer Spondylodiszitis. Wir versuchen kontinuierlich, unsere medizinische Behandlung zu verbessern. Daher ist es nötig, über die Erfolge unserer Behandlung Information zu erhalten. Wir dürfen Sie daher bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen und uns in dem beiliegenden Freiumschlag zurückzusenden.

Wir bieten Ihnen an, eine kostenlose Untersuchung in unseren Räumen oder auch bei Ihnen zu Hause.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Sie helfen uns durch Ihre Mitarbeit unsere Behandlung zu verbessern. Mit herzlichen Grüßen

71

SF - 36

FRAGEBOGEN ZUM GESUNDSHEITSZUSTAND Name, Vorname___________________________________________ In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten das ankreuzen, was am besten auf Sie zutrifft. 1. Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

Ausgezeichnet_______________________ Sehr gut____________________________ Gut_________________________________ Weniger gut__________________________ Schlecht_____________________________

2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben?

Derzeit viel besser als damals_____________ Derzeit etwas besser als damals___________ Etwa so wie damals_____________________ Derzeit etwas schlechter als damals________ Derzeit viel schlechter als damals__________

72

3. In folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesem Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?

Tätigkeiten

Ja, stark eingeschränkt

Ja, etwas eingeschränkt

Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

a. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben.

b. mittelschwere Tätigkeiten z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen.

c. Einkaufstaschen heben oder tragen

d. mehrere Treppenabsätze steigen

e. einen Treppenabsatz steigen

f. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen

g. sich beugen, knien, bücken

h. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen

i. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen

j. sich baden oder anziehen

73

4. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?

SCHWIERIGKEITEN JA NEIN

a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein

b. Ich habe weniger geschafft, als ich wollte

c. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun

d. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich mußte mich besonders anstrengen)

5. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischen Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z. B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?

SCHWIERIGKEITEN JA NEIN

a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein

b. Ich habe weniger geschafft, als ich wollte

c. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten

6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt?

Überhaupt nicht_________________ Etwas_________________________ Mäßig_________________________ Ziemlich_______________________ Sehr__________________________

74

7. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen?

Ich hatte keine Schmerzen_________ Sehr leicht______________________ Mäßig__________________________ Stark___________________________ Sehr stark_______________________

8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?

Überhaupt nicht__________________ Ein bisschen____________________ Mäßig__________________________ Ziemlich________________________ Sehr___________________________

9. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen.

Befinden Immer Mei- stens

Ziem- lich oft

Manch-mal

Sel- ten

Nie

…voller Schwung?

…sehr nervös?

…so niedergeschlagen, dass Sie nichts aufheitern konnte?

…ruhig und gelassen?

…voller Energie?

…entmutig und traurig?

75

…erschöpft?

…glücklich?

…müde?

10. Wie häufig habe Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? Immer____________________________ Meistens__________________________ Manchmal_________________________ Selten____________________________ Nie_______________________________ 11. Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?

AUSSAGEN Trifft ganz zu

Trifft weitgehend zu

Weiß nicht

Trifft überhaupt nicht zu

Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werde

Ich bin genauso gesund wie alle andere, die ich kenne

Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt

Ich erfreue mich ausge- zeichneter Gesundheit

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FRAGEBOGEN ZU RÜCKENSCHMERZEN German translation of the Roland-Morris disability questionnaire by MAPI in 2005 Translation process described after the questionnaire. Wenn Sie Rückenschmerzen haben, sind alltägliche Dinge manchmal schwer zu erledigen. Diese Liste enthält einige Sätze, die andere Menschen verwendet haben, um ihre Situation zu beschreiben, wenn sie Rückenschmerzen haben. Wenn Sie die Liste durchlesen, fällt Ihnen vielleicht der eine oder andere Satz auf, weil er Ihre Beschwerden von heute gut beschreibt. Wenn Sie die Liste lesen, denken Sie bitte daran, wie Ihre Situation heute ist. Wenn Sie einen Satz lesen, der Ihre Situation heute beschreibt, kreuzen Sie diesen Satz bitte an. Falls ein Satz Ihre Situation nicht beschreibt, kreuzen Sie diesen Satz nicht an und gehen zum nächsten. Bitte denken Sie daran, nur die Sätze anzukreuzen, von denen Sie sicher sind, dass sie Ihre Situation heute beschreiben. 1. Wegen meiner Rückenschmerzen bleibe ich den größten Teil des Tages

zu Hause.

2. Ich wechsle häufig meine Körperhaltung, um meinen Rücken zu

entlasten.

3. Ich gehe wegen meiner Rückenschmerzen langsamer als sonst.

4. Wegen meiner Rückenschmerzen erledige ich keine der Arbeiten, die ich

sonst im Haushalt erledige.

5. Wegen meiner Rückenschmerzen halte ich mich beim Treppensteigen

am Geländer fest.

6. Wegen meiner Rückenschmerzen lege ich mich häufiger als sonst zum

Ausruhen hin.

7. Wegen meiner Rückenschmerzen muss ich mich an etwas abstützen,

um aus einem Polstersessel hochzukommen.

8. Wegen meiner Rückenschmerzen bitte ich andere Menschen, etwas für

mich zu erledigen.

9. Wegen meiner Rückenschmerzen brauche ich zum Ankleiden länger als

sonst.

10. Wegen meiner Rückenschmerzen achte ich darauf, nur kurze Zeit zu

stehen.

11. Wegen meiner Rückenschmerzen achte ich darauf, mich so wenig wie

möglich zu bücken oder niederzuknien.

12. Wegen meiner Rückenschmerzen fällt es mir schwer, von einem Stuhl

aufzustehen.

13. Ich leide den größten Teil des Tages/der Nacht unter

Rückenschmerzen.

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14. Meine Rückenschmerzen erschweren mir das Umdrehen im Bett.

15. Wegen meiner Rückenschmerzen ist mein Appetit nicht besonders gut.

16. Wegen meiner Rückenschmerzen habe ich Probleme beim Anziehen

von Socken (oder Strümpfen/Strumpfhosen).

17. Wegen meiner Rückenschmerzen gehe ich nur kurze Strecken.

18. Wegen meiner Rückenschmerzen schlafe ich weniger als sonst.

19. Wegen meiner Rückenschmerzen brauche ich beim Ankleiden Hilfe.

20. Wegen meiner Rückenschmerzen verbringe ich den größten Teil des

Tages sitzend.

21. Wegen meiner Rückenschmerzen versuche ich, schwere Arbeiten im

Haushalt zu vermeiden.

22. Wegen meiner Rückenschmerzen bin ich reizbarer und übellauniger als

sonst.

23. Wegen meiner Rückenschmerzen gehe ich Treppen langsamer hinauf

als sonst.

24. Wegen meiner Rückenschmerzen verbringe ich den größten Teil des

Tages im Bett.

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11. Danksagung Herrn Professor Dr. H. Hirschfelder und Frau Dr. G. Lichti, dass sie mir ermöglicht haben zu promovieren. Meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. H. Hirschfelder gilt mein besonderer Dank für seine jederzeit freundliche und vorzügliche Betreuung. Für die fachliche und moralische Unterstützung möchte ich mich bei allen meinen Kollegen herzlich bedanken. Weiterhin gilt mein Dank meiner geliebten Familie, die mir die ganze Zeit zur Seite stand. Besonders bedanke ich mich bei allen teilnehmenden Patienten, die ihre Freizeit für diese Arbeit geopfert haben.

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