7/17/2019 LG KA Dolm Erklaerung Wirtschaft

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Erklärung

des/der: ................................................ ..............................................

Name Vorname

geb. am: ................................................ in: ...............................................

Geburtsdatum Geburtsort 

Hiermit erkläre ich, dass

1. gegen mich derzeit kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren

oder Strafverfahren anhängig ist;

. meine !irtschaftlichen "erhältnisse geordnet sind, insbesondere f#r mich in

einem $etreuungsverfahren kein $etreuer bestellt !urde und ich auch sonst auf

%rund einer gerichtlichen &nordnung in der "erf#gung #ber mein "erm'gen

nicht beschränkt bin.

(ch versichere die )ichtigkeit und "ollständigkeit meiner &ngaben.

................................, den .................................. ................................................

Ort Datum Unterschrift