Liebe Leserinnen und Leser, - publish.UP Home · 11.09.2013 · Liebe Leserinnen und Leser, in der...

Liebe Leserinnen und Leser,in der Literatur werden bereits seit einiger Zeit Lösungen diskutiert, wie der mangelnden Reliabilität in der Analy-se von bildgebenden Schluckuntersuchungen Abhilfe geschaffen werden kann. Wichtige Vorschläge hierbei sind die Anwendung von Auswertungsstandards und die Durchführung von Schulungen. Andrea Hofmayer und Maggie Lee Huckabee führten am Beispiel der deutschsprachigen Version des NZIMES eine Reliabilitätsstudie durch, bei der die Probanden in der Durchführung angeleitet wurden. Trotz der geringen Reliabilitätswerte zeigten einige Parameter einen positiven Einfluss, sodass die Autoren mit dieser Studie Hinweise auf die weitere Entwicklung einer reliablen Analysemethodik geben können.

Die Messung der Fähigkeit, Speisen und Getränke sicher und unabhängig zu sich zu nehmen spielt in der Altersme-dizin eine bedeutende Rolle. Hierbei ist der MISA ein wichtiges Instrument zur Outcome- und Verlaufsmessung. Vanderwegen et al. stellen mit der Validierung der holländischen Version einen wichtigen Beitrag zur Verfügbarkeit dieses Assessments in nicht-englischsprachigen Ländern dar.

Andrea Hofmayer & Maggie Lee Huckabee

The New Zealand Index for the Multidisciplinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) – Inter- Rater reliability of the translated German version

Jan Vanderwegen, Tineke Kostermans, Gwen Van Nuffelen, Marc De Bodt

Validation and initial experience with the Dutch version of the McGill Ingestive Skills Assessment (MISA-D)

Arabell Solich, Janina Wilmskötter, Kerstin Richter, Sönke Stanschus

Klinische Aspirations-prädiktoren bei Dysphagien

Lena Wosnitza, Janina Wilmskötter, Stefanie Duchac, Sönke Stanschus

Evaluation der Strahlenexposition und zeitlicher Prozesse in der Videofluoroskopie

Sina Peter und Stefanie Duchac im Gespräch mit Danuta Borde

„Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen“

Veranstaltungen

Linkliste

Aus Redaktion und Verlag

Impressum

Fachzeitschrift für Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen

Jahrgang 3 | Heft 2 | September 2013 | ISSN 2193-3464

Schulz-Kirchner Verlag GmbH Postfach 12 75 • D-65502 IdsteinTel.: +49 (0) 6126 9320-0 Fax: +49 (0) 6126 [email protected] www.schulz-kirchner.de

Redaktionstreffen 2011 Dysphagieforum im Rahmen einer Expertenveranstaltung

Editorial 2

Ausgabe 2 | 2013 Urheberrechtlich geschütztes Material – Nutzung nur für den persönlichen Gebrauch bzw. für den Gebrauch gemäß Lizenzkaufvertrag

Solich et al. zeigen, dass die Klinischen Aspirationsprädiktoren „2 aus 6“ nach Daniels, die an akuten Schlaganfallpatienten validiert wurden, auch als Screening bei subakuten Schlaganfallpatienten und bei halswirbeloperierten Patienten eingesetzt werden können, und verschaffen mit dieser Studie dem Screeningverfahren eine breitere klinische Anwen-dungsbasis.

Wosnitza et al. stellen mit der Evaluation der Strahlenexposition und zeitlicher Prozesse in der Videofluoroskopie erstmalig eine Analyse dieser wichtigen Qualitätsparameter für den deutschsprachigen Bereich vor. Kliniker können diese Daten als Vergleichsmaße für die Einschätzung der Qualität ihres VFS-Service verwenden.

In dem von Sina Peter und Stefanie Duchac geführten Interview mit der Ernährungsexper-tin Danuta Borde wird die Bedeutung interdisziplinären Arbeitens bei der Sicherung der oralen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung in der Versorgung von Patienten betont. Das Interview arbeitet die für die klinische Dysphagiologie wichtige Rolle von Diätassistenten heraus.

Ich möchte an dieser Stelle die Gelegenheit nutzen, mich bei meiner langjährigen Kolle-gin und Freundin Petra Pluschinski zu bedanken: Ihrem unermüdlichen Einsatz und ihrer hohen Zuverlässigkeit in der Redaktionsarbeit zu dieser Zeitschrift ist zu verdanken, dass die Ausgaben mit einer hohen Pünktlichkeit versehen mit einer hohen Qualität erscheinen. Danke Petra.

Ihr Sönke Stanschus

Ausgabe 2 | 2013 Urheberrechtlich geschütztes Material – Nutzung nur für den persönlichen Gebrauch bzw. für den Gebrauch gemäß Lizenzvertrag

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Schlüsselwörter

Dysphagie

Videofluoroskopie

Inter-Rater Reliabilität

Schluckstörungen

Instrumentelle Diagnostik

Keywords

Dysphagia

Videofluoroscopy

Inter-Rater Reliability

Deglutition Disorders

Instrumental Evaluation

KorrespondenzadresseCorresponding AuthorAndrea HofmayerKlinische Linguistin (BKL)Abtlg. SprachtherapieTEMPIS-StationAsklepios StadtklinikSchützenstrasse 1583646 Bad Tölz

E-Mail: [email protected]

DOI dieses Beitrags (www.doi.org):10.2443/skv-s-2013-55020130201

The New Zealand Index for the Multidisciplinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) – Inter-Rater reliability of the translated German versionAndreA HofmAyer1 & mAggie Lee HuckAbee2, 3

1 Abtlg. Sprachtherapie, Asklepios Stadtklinik, Bad Tölz, Germany2 Department of Communication Disorders, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand3 New Zealand Brain Research Institute, Christchurch, New Zealand

Abstract | Introduction: Videofluoroscopic evaluation of swallowing is internationally commonly used in dysphagia management to guide deci-sions regarding feeding mode and treatment planning. In Germany to date there is no standardized tool with documented reliability and validity of measurement. Inter-rater reliability of videofluoroscopic swallowing stud-ies (VFSS) has been investigated over the last decades and results have been variable. Precise descriptions of parameters as well as training to criterion seem to enhance rater reliability. The New Zealand Index for Multidisci-plinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) is a tool to measure severity of disorderd swallowing physiology and, albeit unpublished, data suggest moderate to high reliability. The aim of this study was to translate the NZIMES into German and assess inter-rater reliability in a large heteroge-neous group. Methods: Fifty-eight participants naive to the NZIMES participated. Back-ground information was collected and a brief anatomy test conducted. A 3 hour clinical workshop comprising review of swallowing physiology, intro-duction to the German NZIMES and practice interpretation of VFSS pre-ceded data collection. Raters then interpreted 10 VFSS using the German NZIMES for reliability measurement. Studies were presented in a standar-dized setting (normal speed, slow motion, normal speed). No discussion was permitted among raters. Separate intraclass correlations (ICCs) were calculated to establish inter-rater reliability.

Results: There was a high percentage (77 %) of raters with no VFSS ex-perience. Forty-one percent of the raters were students. ICC measures for all raters and physiologic features of the NZIMES ranged from 0.01-0.64. Across all parameters ICC was 0.4. Raters with higher confidence level and higher score in the anatomy test showed a slight increase in reliability. Discussion: Overall reliability data were unacceptable low. Factors such as higher confidence regarding dysphagia management and increased base-line knowledge of anatomy appeared to contribute positively to reliability. The role and impact of training to scale criterion as well as further possibly influential factors on reliability measures are discussed and future perspec-tives for improving reliability of the NZIMES outlined.

Der New Zealand Index zur Evaluation des Schluckens (NZIMES) – Interrater Reliabilität der übersetzten deutschen VersionAbstrakt | Einleitung: Entscheidungen bezüglich des Ernährungsmanage-ments sowie der Therapieplanung im Rahmen des Dysphagiemanagements werden international üblicherweise mit Unterstützung der videofluorosko-pischen Schluckdiagnostik gefällt. Bisher liegt in Deutschland kein standar-disiertes reliables und valides Instrument vor. In den letzten Jahrzehnten wurden eine Vielzahl an Studien zur Rater Reliabilität der Videofluoros-kopie (VFSS) mit unterschiedlichen Ergebnissen veröffentlicht. Präzise Pa-rameterbeschreibung sowie gezielte Schulungen scheinen einen positiven Einfluss auf die Reliabilität zu haben. Der New Zealand Index for Multi-


4Andrea Hofmayer & Maggie Lee Huckabee: The New Zealand Index for the Multidisciplinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) – Interrater reliability of the translated German version

disciplinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) ist ein Instrument zur Schweregradmessung der beeinträchtigten Schluckphysiologie. Obwohl die Originaldaten bisher unveröffentlicht sind, geben sie Hinweis auf eine moderate bis gute Reliabilität. Das Ziel dieser Studie war die Übersetzung des NZIMES ins Deutsche sowie die Erhebung der Inter-rater Reliabilität in einer großen heterogenen Gruppe. Methodik: 58 mit dem NZIMES nicht vertraute Teilnehmer haben teil-genommen. Hintergrundinformationen wurden erhoben und ein kur-zer Anatomietest durchgeführt. Im Vorfeld der Datenerhebung fand ein 3-stündiger Workshop statt. Ein kurzer Überblick zu Schluckphysiologie, Einführung des deutschen NZIMES sowie Übungsinterpretationen von VFSS fanden statt. Anschließend wurden 10 VFSS mit dem NZIMES inter-pretiert. Die Studien wurden in einem standardisierten Modus (Normal-geschwindigkeit, Zeitlupe, Normalgeschwindigkeit) präsentiert. Austausch zwischen den Teilnehmern fand nicht statt. Zur Erhebung der Interrater Reliabilität wurden Einzelwert Intraclass-Correlationen (ICCs) berechnet. Ergebnisse: Es zeigte sich ein hoher Prozentsatz an Teilnehmern ohne VFSS Erfahrung (77 %). Einundvierzig Prozent der Teilnehmer waren Studenten. ICC Werte für alle Rater und physiologischen Parameter des NZIMES la-gen zwischen 0.01-0.64. Der Mittelwert für alle physiologischen Parameter lag bei einem ICC von 0.4. Bei Ratern mit einer höheren Selbsteinschätzung und höheren Werten bei dem Anatomietest zeigte sich ein geringer Anstieg der Reliabilitätswerte. Diskussion: Insgesamt zeigten sich geringe Reliabilitätswerte. Faktoren wie bessere Selbsteinschätzung und höhere Punkte beim Anatomietest schei-nen sich positiv auf die Reliabilität auszuwirken. Die Rolle und der Einfluss einer spezifischen Schulung sowie weitere potenziell positive Einflüsse auf die Reliabilitätsmessung werden diskutiert und zukünftige Möglichkeiten der Optimierung der Reliabilität für den NZIMES vorgeschlagen.

Introduction

Videofluoroscopic swallowing studies (VFSS) have long been used for the instrumental evaluation of dysphagia. Interpretation of the instrumen-tal exa mination provides the basis for further decisions regarding feeding mode and treatment planning. Effective management of dysphagia is de-pendent on the accurate diagnosis of disordered swallowing physiology. Misidentification of underlying physiology may lead to management prac-tices that are costly, ineffective and, perhaps, even contraindicated to the health of the patient. Tools that allow measurement and documentation of change in swallowing physiology secondary to therapy are essential in justi-fying treatment to patients, health administration and insurance providers. However, these tools require standardization and documented reliability and validity of measurement to enable the therapist to be confident with respect to the significance of the measurement outcome. Standardized pro-tocols facilitate improved diagnostic accuracy and thus refine subsequent therapeutic management. Furthermore, they provide a common basis for comparison of outcomes in different centres. In Germany there is no tool that enables measurement of swallowing pathophysiology based on instru-mental examination that fulfils these criteria. International research evaluating the inter-rater reliability of oropharyngeal swallowing examination procedures has received considerable interest, and the findings have been variable (Ekberg et al., 1988; Kuhlemeier et al., 1998; McCullough et al., 2001; Rosenbek et al., 1996; Scott et al., 1998; Stoeckli et al., 2003). Ekberg et al. (1988) engaged six experienced raters from a single institution to rate VFSS using a binary scale: a judgement of presence or ab-sence of physiologic abnormality. ‘Good concordance’, not further defined by the authors, was achieved for only 4 of 12 items. The more experienced raters achieved a higher level of concordance. This early work using a very simple scale suggested a critical need to address reliability issues. Kuhlemei-er et al. (1998) evaluated inter-rater reliability in a group of 9 experienced raters who evaluated 20 studies in normal swallowing speed. Their 9 item scale was scored using either a binary scale of presence/absence of impair-ment, or a 4-point severity scale with no associated definitions of severity levels. They showed adequate reliability for evaluation of oral stage, pene-tration/aspiration and pharyngeal residue, components of swallowing that they assessed to be less transient features of impairment. More functional,



or dynamic, components were rated with poorer reliability. One of their suggestions for improving reliability was to provide clear definitions of cri-teria for abnormality.Rosenbek and colleagues (1996) took this approach by providing clear de-finitions in the development of the Penetration-Aspiration-Scale (PA sca-le). The scale consists of 8 severity levels of airway vasion. Each level was defined by a precise descriptor. Four judges that were experienced in using the scale evaluated 75 swallows. Judges were allowed to view each swallow at a variety of speeds and as often as necessary for confident judgment. The inter-rater reliability of the judges in using the scale proved very high (in-traclass correlation coefficient [ICC] = 0.96), supporting the speculations of Kuhlemeier and colleagues (1998). The influence of training has also been evaluated. Scott et al. (1998) eva-luated the effect of training on rater reliability and found improvement in reliability with training. Their scale was a 5-point ordinal rating scale with 11 items and a descriptor for each severity level. Their 9 raters had varying degree of experience in rating VFSS. Three VFSS examples were used for the data collection – two patients with dysphagia and one normal swallow. In the first condition, raters were asked to rate the first case without further training to the scale. They were allowed 2 weeks to rate the VFSS. In the se-cond condition, raters were arranged into small groups to score the second case; discussion between the raters was encouraged. In the last condition each rater was asked to rate the third case independently. Unfortunately, they only had one case per condition. Nonetheless, a clear trend could be illustrated with highest level of agreement under the second condition, the lowest agreement under the first condition, and an improvement of agree-ment in the third condition as compared to the first condition. McCullough and colleagues (2001), on the other hand, specifically studied clinicians who were not trained to a specific scale. Three judges with VFSS experience but naive to the scale were enrolled in the study. Fourteen “com-monly used” swallowing features were scored as either present/absent. An unacceptable low inter-rater reliability for most items was evident. Simi-lar findings were reported by Stoeckli et al. (2003). They had raters from 9 international swallowing centers judge 51 patients with a mostly binary protocol, apart from the PA scale (Rosenbek et al. 1996). Raters were also not pretrained to the scale. They were specifically allowed to see the VFSSs as often as needed and were encouraged to discuss findings in their team.

Although raters could discuss and take as much time as needed, reliability again was low for descriptive parameters (kappa coefficients ranged from 0.01 to 0.56) as compared to reliability measures for the PA scale (ICC = 0.80). Stoeckli and colleagues also questioned the potentially positive effect of providing more precise definitions of descriptive parameters on con-cordance between raters. In summary, these studies illustrate that precise description of parameters (Rosenbek et al., 1996; Scott et al., 1998; Stoeckli et al., 2003) and training to criterion (Rosenbek et al., 1996; Scott et al., 1998) have a positive ef-fect on inter-rater reliability. Experience in rating VFSS (Kuhlemeier et al., 1998; Scott et al., 1998; McCullough et al., 2001), the use of simple binary scales (Ekberg et al., 1988; McCullough et al., 2001; Stoeckli et al., 2003) or multiple viewings (Stoeckli et al., 2003) on the other hand do not seem to improve rater reliability. These studies suggest that a tool to be used for evaluation and measurement of swallowing physiology should have well-defined severity descriptors for each item measured. While the PA scale (Rosenbek et al., 1996) demons-trates good reliability, it only measures one sign (penetration/aspiration) of dysphagia. For treatment planning, there is a need for a tool that incor-porates all swallowing parameters and enables the clinician to extract and measure the degree of the underlying pathophysiology causing the signs and symptoms observed. The New Zealand Index for Multidisciplinary Evaluation of Swallowing (NZIMES) is a tool to measure severity of swallowing physiology for a large number of swallowing parameters (Mustafa-Kamal et al., 2003). The NZI-MES consists of a 5-point severity scale with precise descriptors for each severity level. Each physiologic feature is, therefore, precisely characterized by detailed severity descriptors at each level of severity (see methods sec-tion for further detail on the scale). Originally developed in English, there are extensive, albeit unpublished, reliability data that suggest a moderate to high level of reliability for interpreting most pharyngeal, laryngeal and cricoesophageal parameters of swallowing, including aspiration (M. L. Huckabee, personal communication, September 10, 2003). Reliability for interpreting oral and oral transit phase parameters is considerably poorer. The aim of this study was to translate the NZIMES into German and then study inter-rater reliability of the German version.



Methods

The NZIMES ScaleThe NZIMES1 consists of two subscales used to score swallowing physio-logy on the VFSS. Subscale One (NZIMES-1) is a clinical evaluation tool that categorizes swallowing parameters into five broad categories (Oral parameters, Oral pharyngeal transit, Pharyngeal parameters, Cricoesopha-geal parameters and Laryngeal parameters). For each parameter grouping, there are 5 graded severity level categories, ranging from 0 (no significant impairment) to 4 (profound impairment). To guide assignment of an ag-gregated severity score for each phase of swallowing, the NZIMES provides another level of evaluation wherein the specific physiologic parameters of swallowing that define each parameter are rated individually for severity. Under each of the five categories, there are between 2 and 5 specific physio-logic characteristics that define each parameter grouping. For example the category “oral parameters” is further specified by the following four phy-siologic characteristics “labial closure”, “lingual control”, “glossopalatal clo-sure”, and “mastication”. Each of these physiologic features is subsequently characterized by detailed severity descriptors at each level of severity. For example, “glossopalatal closure” can be rated between either “0 = No si-gnificant impairment” (complete lingual to palatal approximation during bolus preparation, when appropriate, to inhibit premature spillage) or “4 = Profound impairment (no lingual to palatal approximation to prevent flow of bolus into pharynx). Each severity level presents a grouping of very specific descriptors of the parameters of swallowing physiology that define each level. Thus, assess-ment of VFSS using this index would require the clinician to select the most appropriate severity rating (0-4) for each swallowing parameter, based on the “best fit” to the provided descriptive features. Determination of the ca-tegorical phase rating would represent an estimated, “clinical”, rather than numeric, average of the severity scores ascribed to each subcategory within that phase. As an example, in the pharyngeal category, a patient may receive a score of 2 for velopharyngeal closure, 3 for pharyngeal contraction/bolus propulsion and 2 for laryngeal excursion. A categorical scale of 2 would not adequately emphasize the considerable deficits in pharyngeal contraction.

1 The original English version of the NZIMES can be found under http://www.cmds.canterbury.ac.nz/people/huckabee.shtml

As well a categorical scale of 3 might too harshly reflect the overall severity level. Thus an option is available to select the half interval rank between 2 and 3, which would represent a moderate to severe impairment. Subscale Two (NXIMES-2) addresses the multidisciplinary evaluati-on of clinical features associated with swallowing. This second scale was not translated as it was not included within the scope of this project, thus further detail of this scale will not be provided. To prepare for the inter-rater reliability study, the NZIMES was translated literally from the original English version into German by the first author (the German translation of the NZIMES can be downloaded under http://dysphagie-muenchen.de/index.php?interessantes).

ParticipantsInter-rater reliability data were collected from a total of 58 participants at two data collection sites in Germany prior to large local Dysphagia Confe-rences (Bielefeld and Karlsbad-Langensteinbach). Invitations to participate in the study were sent in advance. Inclusion criteria for participants were as follows: speech language therapists (SLT) with theoretical knowledge re-garding dysphagia (two additional non-SLT dysphagia specialists registered and were also included) and SLT students with knowledge of head and neck anatomy and basic knowledge of dysphagia. Thirty-two SLTs, 24 SLT stu-dents, one occupational therapist, and one physician participated. Detailed information regarding years and type of clinical experience, confidence le-vel regarding dysphagia management, and extent of education/training spe-cific to dysphagia during formal clinical training and during post-graduate professional development activities, were obtained via a questionnaire prior to data collection.

VFSSThe NZIMES-1 (German) was utilized in this study to evaluate 10 VFSS. To enable comparison with the original English data collection the same 10 VFSS studies were used as in the original study (M. L. Huckabee, perso-nal communication, May 22, 2005). These were obtained from a diagnostic database at a major medical centre in the United States and had been con-sidered to represent “typical” studies observed in clinical practice. The se-lected studies were clinically driven by patient needs and the availability of radiographic staff support, thus they represented a wide array of image qua-

http://dysphagie-muenchen.de/index.php?interessantes



lity and thoroughness of examination. Studies ranged from the inclusion of limited bolus trials and textures in a single lateral plane, to lengthy studies of multiple swallows of all textures in all radiographic (lateral and anterior-posterior) planes. Approximately one half of the studies included a videoti-mer that encoded digital time in the hundredth of a second on each video frame; the other half did not have time encoded on the video frames. As the studies were collected retrospectively, there was no control for the initial quality of recording procedures; however, all exams were video-recorded at the time of the assessment on 1/2-inch videocassette recorder directly from the fluoroscopic camera. To enable a standardized presentation mode of the 10 VFSS for the original English data collection, the 10 videotaped swal-lowing studies had been dubbed from their original format to a single 1/2 inch videotape recording on a Panasonic AG 1960 videocassette recorder. To standardize the timing of playback, each VFSS was dubbed onto the final videotape three times: first at regular speed, then once at 50 % slower speed, and finally again at regular speed. The slow playback speed was included to allow for critical evaluation of swallowing physiology during rating. For the purpose of this study, the videotaped VFSS were digitally transformed into MPEG-film data. The etiological representation in the selected studies included dysphagia secondary to cortical stroke (N=3), brain stem injury (N=3), oral pharyn-geal cancer (N=3) and normal, elderly swallowing (N=1). Because of the extensive nature of the index, all severity levels at all categories were not re-presented. However, in general, the degree and type of disorders reflected a fairly broad range from normal physiologic features to profoundly impaired swallowing. Patient identifying information was deleted from the final tape.

ProcedureStudy participants participated in a 6 hour clinical workshop. They initially completed a questionnaire concerning background information regarding formal dysphagia training during university education, confidence level in treating dysphagic patients, years of experience working as an SLT/with dysphagic patients, number of VFSS completed per week, number of hours of professional development in dysphagia management and a short basic anatomy test showing a radiographic image of a lateral view of the oral, pha-ryngeal and laryngeal cavities typically seen during VFSS. For the anatomy test, participants were asked to name 15 highlighted items on the image.

These were typical structures or spaces relevant for swallowing physiology (e. g., tongue, velum, trachea). After completion of the test, the first three hours of the clinical workshop consisted of a detailed review of swallowing physiology, introduction to the NZIMES, and practice interpretation of VFSSs not included in the study. During these practice interpretations, ac-tive discussion was allowed regarding selected severity ratings and the jus-tification for these ratings. The number of repetitions and speed of playback of the video segments were not restricted during this practice period.The final three hours of the clinical workshop consisted of data collection from participant interpretation and rating of the ten selected VFSSs. Each of the ten studies was viewed three times: At regular speed, slow speed, and regular speed again. Once VFSS viewing was initiated at a specific speed, the participant could not pause or replay a segment. Once viewing and ra-ting at a specific speed was completed, a 2 minute break was allowed prior to viewing the same study at a different speed and before viewing the next case. A 10-minute break was provided after Study 5. Participants were pro-vided with no history information, patient data or information about the VFSS. Ratings were based solely on visual perception of dysphagic parame-ters to minimize clinical knowledge as an influencing factor.Participants were instructed to critically evaluate swallowing parameters as identified on the index and make small check-marks beside the observed swallowing features. They were then instructed to assign a severity rating for each physiologic subcategory as well as each aggregated swallowing phase category by circling the associated number on the form. Again, the swallowing phase severity rating was to reflect the “best fit” of described pa-rameters, acknowledging that all parameters within a phase of swallowing would not necessarily be equally disordered. The final data obtained from the research participants included scale ratings for each of the five major parameter groupings of swallowing, as well as up to 14 subscale severity ratings for each of the 10 VFSSs. Under laryngeal parameters 3 physiolo-gic subcategories (laryngeal valving, respiratory support and vocal quality) were excluded for the purpose of this study as they cannot be rated based on only VFSS.

Data Analyses Descriptive statistics were completed to characterize the pool of research participants in terms of background information acquired. For all analyses,



the five categorical ratings and fourteen of the physiologic features were included as varia-bles. To establish inter-rater reliability of the instrument, separate ICCs were calculated for each categorical and each individual physiologic feature. ICC is defined as the proportion of the variability in the measurement that is due to true differences between subjects as opposed to the variability among judges.

Results

ParticipantsCharacteristics of the participating clinicians are summarised in Table 1. Of note is that the student group is incorporated in this table, which explains the high percentage (41 %) of no experience working as a SLT. Review of the students group revealed that they gene-rally rated themselves with low confidence (lack confidence or independent in practice but lacking expertise and confidence). A total of 77 % of all of the participants indicated that they did not perform VFSS. When reviewing the experienced SLTs, 63 % indicated that they did not perform VFSS.

Inter-rater Reliability Single measure ICCs –was calculated across all participants for each categorical variable and for each physiologic feature to characterise inter-rater agreement. Figure 1 represents the results of these analyses. ICC measures ranges from a low of 0.01 for the feature of velopharyngeal closure in the pharyngeal parameters category to a high of 0.64 for labial closure within the oral parameters category. Across all parameters ICC was low at 0.4. Several variables that could potentially have an influence on reliability were analysed. For this purpose the data were subgrouped (see Figure 2).

Students vs. Practicing CliniciansIn our total data, there was a high percentage of students (41 %). The students had little or no experience in completing instrumental exams (0 % VFSS and 4 %FEES), and most of them did not have any clinical experience apart from training during placements (96 %). Review of practicing SLTs revealed that ICCs stayed low with an average ICC of 0.4 across all measures. There was, in contrast, a minor decline from average ICC of 0.406 for the total rater group as opposed to 0.397 for practicing SLTs only.

Table 1: Characteristics of all German research participants

Did you receive formal training in Dysphagia during your University education?

No 28%Yes 72%

How confident do you feel in managing patients with dysphagia?Lack confidence and training for

independent practice38%

Independent in practice but lacking expertise and confidence

33%

Independent and proficient 24%Expert 5%

How many years of experience as SLT / with dysphagic patients do you have?

None (apart from placement during training)

41% / 38%

1-2 years 17% / 22%3-4 years 7% / 9%5-6 years 12% / 10%7-9 years 5% / 9%

10-15 years 12% / 10%> 15 years 5% / 2%

Number of VFFS / FEES studies completed per week averaged over one year

None 77% / 71%0-1 9% / 10%2-4 9% / 5%5-7 2% / 5%

8-10 2% / 3%> 10 2% / 5%

No of hrs. of professional development in topic related to dysphagia management in last 5 years

0-2 36%3-5 7%

6-10 5%11-15 5%16-20 9%21-25 5%26-30 9%31-35 0%36-40 2%

> 40 22%% score on basic anatomy testMean 48

Median 47Min 7Max 100



Confidence Level (Low vs High)A broad range of confidence levels were evident (see Table 1). Almost one-third of the raters (29 %) judged themselves as being independent and pro-ficient in working with dysphagic patients or an expert in dysphagia. Calcu-lating ICC measures for this subgroup showed a minor effect on reliability (average ICC 0.45) that increased when looking solely at the judges’ feelings as experts (average ICC 0.5).

Anatomical Knowledge (Score on Anatomy Test)In a further attempt to find influential variables on VFSS interpretation, raters with a high score in the anatomy test (>70 %) and low score (<50 %) were analysed separately. Raters with a high score in the anatomy test achie-ved an average ICC score of 0.5 vs. an average ICC of 0.4 in the group that scored low in the anatomy test. Again a minor effect could be found with participants with a higher score on the anatomy test showing slightly higher average ICC values as compared to those with lower test results.

Discussion

The purpose of this study was to evaluate inter-rater reliability of inter-pretation of VFSS using the German translation of the NZIMES in a large heterogeneous group of clinicians and SLT students. Data collection was preceded by a 3-hour workshop in which swallow physiology was review-ed, the NZIMES was introduced, and practice interpretations of VFSS not included in the study were conducted.Previous studies suggest that detailed descriptors of severity levels and trai-ning to a structured scale would enhance reliability (Rosenbek et al., 1996; Scott et al., 1998) but overall the reliability data for the NZIMES were un-acceptably low (ranging from ICC 0.01-0.64). ICCs of 0.7 and above would be clinically acceptable. What factors might have negatively influenced re-liability in this study? And are there factors that contribute positively to reliability?One potential factor that could have contributed to low reliability was the short time given to the raters to rate each study. Raters were presented the VFSS in a standardized format (real time – slow motion – real time) with no more then 2 minutes break in between each presentation mode. In routine clinical practice, most clinicians have the opportunity to review the study an unrestricted number of times to determine the underlying swallowing impairment. However, in several studies in which the number of opportu-

Figure 1: Intra-class correlation coefficients across all raters as a measu-re of inter-rater reliability (oral=oral parameters, labclo=labial closure, lingcon=lingual control, palclo=glossopalatal closure, mast=mastication, OPT=oral pharyngeal transit, posbol=position of bolus at onset of swallow, timing=Relative timing of onset of swallow, pharyng=pharyngeal parameters, pharyncon=pharyngeal contraction/bolus propulsion, vpclo=velopharyngeal closure, laryexc=laryngeal excursion, crico=crico-esophageal parameters, bolprop=bolus propulsion through UES, psclear=clearance of pyriform sinus residual, uppereso=upper esophageal parameters, laryng=laryngeal para-meters, aspene=aspiration/penetration, cough=airway reaction).

Figure 2: Intra-class correlation coefficients for sub-groups as a measure of inter-rater reliability.



nities to review the VFSS was not restricted increased reliability in interpre-tation was not identified (Baijens et al., 2011; Lösche, 2012; Stoeckli et al., 2003). No study to date has compared both conditions of viewing. Rater characteristics were evaluated to identify potential sources which might influence reliability. No study to date has looked at how students with no or only minor experience with VFSS and dysphagia management in to-tal compare with practicing SLTs. Interestingly, students appeared to have a tendency for slightly higher reliability than clinicians. One explanation could be that clinicians are more restricted in terms of implementing new or different ways of interpreting swallow physiology. They have established their theoretical framework over the course of their professional life and, therefore, may find it harder to incorporate new concepts and adopt the potentially different way of interpreting swallowing physiology based on the NZIMES. Students on the other hand are used to learning and imple-menting new concepts and do not have established practice patterns. All the experienced SLTs that judged themselves as having a high confi-dence with respect to dysphagia management and all the raters (clinicians and students) with higher anatomy scores performed slightly better com-pared to those with lower confidence and poorer knowledge of anatomy. Ekberg et al. (1988) noted that raters with the greatest experience showed the least amount of disagreement and concluded that inter-rater reliability might be a function of rater experience. No other published study has in-corporated inexperienced raters. Scott et al. (1998) had raters with varying degrees of experience, but they were all recruited from a special interest group focused on swallowing and swallowing disorders. Higher confidence and better scores on the anatomy test does not necessarily mean that the rater also has more experience, but analyses of these two characteristics re-viewed a small shift to a more experienced rater group. In the higher con-fidence group, 47 % did not perform VFSS, compared to 67 % in the low confidence group. Of the group with higher results on the anatomy test, 58 % did not perform VFSS as opposed to 77 % in those with low results on the anatomy test. As no students were found in the higher confidence group, for comparison we only used the group of experienced SLTs. In the subgroup achieving high anatomy test results, students were represented; therefore we compared with them to the entire group which explains the differences of the percentage. A similar effect was seen with respect to years of experience with dysphagia. It must be stated, however, that this effect

was very small, and we cannot generalize that years of experience or greater experience with VFSS will enhance higher rater reliability. Since our data collection, there have been further publications looking into rater reliability with respect to VFSS analysis. Lösche (2012) published reli-ability data from the Karlsbader Videofluoroskopie Index (KVI). This scale (originally developed and published by Stanschus, 2002) has a total of 16 items with 4 severity levels with detailed descriptions for each severity level. Fifteen SLTs with experience in VFSS but naive to the KVI were recruited as raters. Each rater received a package with the video/DVD with 24 swal-lows to be rated and a working manual with description on how to use the scale. There was no training to the scale. The raters could take up to 1½ months before sending the protocols back to the researcher for data analy-sis. Overall most of their items showed a low reliability (ICC 0.19 - 0.65), comparable to the NZIMES. They scored higher reliability values with the single parameters “KVI score” (ICC = 0.85) and “severity score” (ICC = 0.75). The KVI score is an overall sum score (see Lösche for further detail), and the “severity score” results from the KVI score. High reliability values were also achieved for the PA scale (Rosenbek et al., 1996) that had been translated into German (Stanschus, 2002) and is integrated in the KVI (ICC 0.82). While all raters were naive to the KVI, 10 of the 15 raters used the PA scale routinely in their practice. In a study investigating the reliability of the German version of the PA scale, less than half of the raters had previously used the scale (Awounou & Stanschus, 2009). Reliability values in this study were lower (ICC = 0.6). Therefore, it remains unclear which factor caused the high reliability for the PA scale in the study by Lösche. Martin-Harris and colleagues (2008) published the Modified Barium Swal-low Impairment Profile (MBSImP), a measurement tool for swallow im-pairment. Each rater was trained with the tool until a minimum of 80 % concordance ( % exact agreement) was achieved. Following this very struc-tured and intense training, raters showed high reliability values. A concern with this study, albeit not with the scale, is that concordance of a minimum of 80 % is a prerequisite for using the scale. Clinicians can only use the scale once they have registered and reached the set level of reliability achieved via rigorous training. Comparable data for comparison in first time users is not provided. There is a fee for training and certification and the tool is available only online. These are two potential limitations that might negatively affect availability to a broad population of clinicians.



The main positive factor ensuring good concordance in the MBSImP study seems to be the rigorous training. Scott et al. (1998) could show a clear rise in reliability after training with discussion and trial ratings of further VFSS studies. In our study we enrolled raters naive to the scale that then received a basic introduction to the scale. This training might not have sufficed for an acceptable reliability. In an unpublished study by Dimov & Huckabee (M. L. Huckabee, personal communication, April 20, 2013), 100 VFSSs were analysed with the Eng-lish NZIMES. Inter- and intra-rater reliability of 3 raters well-trained to the scale were evaluated and proved to be very high (inter-rater average ICC = 0.81, intra-rater average ICC = 0.94) as compared to average ICC of 0.47 with naive participants in the original reliability study conducted with the English NZIMES scale. These raters also had no time limit set to finish analysis. This suggests that the NZIMES can be very reliable if the rater has experience and practice with the tool.In this study we have assessed reliability on a task that most of the parti-cipants had never been confronted with before. Rather typical for a Ger-man group of participants, a high percentage (77 %) declared they did not perform VFSS. Looking only at the group of SLTs, a high score (63 %) not performing VFSS remains. Even though we cannot be sure that experience with VFFS will automatically enhance higher reliability, this fact needs to be considered. The German version of the NZIMES provides a structured tool for detailed severity analysis on the basis of VFSS findings. To this point, clinically ac-ceptable reliability values have not been achieved via the design provided in this study. There are promising indications that with training and ex-perience, this tool can be used with good reliability values. Future studies should look at the content and duration needed for a standardized training protocol to achieve these reliability values in raters naive to the scale. A stu-dy protocol allowing for no time limit for conducting measurement might also enhance reliability and be closer to clinical practice and routine.

Acknowledgments

Thank you to all participating clinicians and students, to Rehder and Part-ner Medizintechnik for digitizing the VFSS and to the University of Biele-feld and the SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach for providing pre-mises for data collection.

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13

Keywords

Deglutition

Deglutition disorders

Older adults

Functional skills

Assessment

Mortality

Prediction

Schlüsselwörter

Dysphagie

Videofluoroskopie

Rater Reliabilität

Schluckstörungen

Instrumentelle Diagnostik

KorrespondenzadresseCorresponding author and reprint addressJan VanderwegenSaint-Pierre University HospitalHoogstraat 322B-1000 Brussels, Belgiummobile phone: +32 2 535 42 66E-Mail: [email protected]

DOI dieses Beitrags (www.doi.org):10.2443/skv-s-2013-55020130202

Validation and initial experience with the Dutch version of the McGill Ingestive Skills Assessment (MISA-D) regarding health outcomes in an older population with neurogenic dysphagiaJAn VAnderwegen, md1,Tineke kosTermAns, sLP2,3 gwen VAn nuffeLen, sLP, PHd4 And mArc de bodT, sLP, PHd2,4

1 Saint-Pierre University Hospital, Brussels, Belgium 2 Ghent University, Gent, Belgium 3 AZ Sint-Lucas, Ghent, Belgium 4 Antwerp University Hospital, Antwerp, Belgium

Abstract: The MISA-D is the Dutch version of the McGill Ingestive Skills Assessment (MISA). It was used to evaluate feeding abilities in a variety of older patients with neurogenic dysphagia and control participants without a neurological history. Eighty-two patients were evaluated using the MISA-D with follow-up occurring up to 180 days after initial evaluation. The inci-dence of pulmonary infections was too low to allow for statistical analyses. Survival analyses revealed that higher MISA-D scores were correlated with a decreased risk of death. These results provide further evidence for the use of the MISA-D when evaluating older patients with neurogenic ingestive skill loss and makes it especially helpful in the advancement of clinically oriented research on ingestion skills and its treatment.

Introduction

Patients with neurological impairments (e.g., dementia, Parkinson’s di-sease) experience a global deterioration in activities of daily living that often leads to dependency for feeding and social isolation (Layne, 1990). While feeding oneself is one of the first activities to be mastered in childhood, it is usually the last activity to be lost in a disease process (Katz et al., 1963). However, feeding evaluations traditionally have focused only on the act of

swallowing (i.e., deglutition) and its associated problems (i.e., dysphagia). Therefore, the concept of ‘ingestion’ was proposed to encompass food pro-curement, cognition, manual activities, and the environment surrounding the meal activity (Feinberg, 1997; Leopold & Kagel, 1997). Similar to eva-luating oropharyngeal dysphagia, problematic ingestion (or ‘prepharyngeal dysphagia’) should be assessed to determine the safety of oral feeding and formulation of treatment goals. Since the early 1990s, an interest has grown in developing reliable and va-lid instruments to evaluate the functional eating and feeding abilities and behaviors of older people with neurological impairment (Aselage, 2010; Westergren et al., 2009). While many instruments that measure nutritional status and screen for malnutrition in older adults exist (Farrell, 2004; Scott et al., 2006), there are far fewer tools which examine problems associated with eating, feeding, and meal behaviors occurring in neurological diseases during mealtime. Furthermore, most of these assessments focus on patients with dementia (Keller, Edward, & Cook, 2007; Keller et al., 2006; Lau et al., 2008; Lin et al., 2008; Stockdell & Amella, 2008). One of the major problems with instrumental oral or pharyngeal evaluations and traditional clinical feeding trials is that these protocols usually require the administration of only a few spoonfuls of a limited variety of food textures, during which time the position of the patient is carefully controlled. With this kind of

mailto:[email protected]


14Jan Vanderwegen, Tineke Kostermans, Gwen Van Nuffelen, Marc De Bodt: Validation and initial experience with the Dutch version of the McGill Ingestive Skills Assessment (MISA-D)

evaluation, neither the routine interactions between the feeding assistant and patient nor the impact of changes in position, fatigue during the meal or the maintenance of attention to the meal or to the assistant can be obser-ved (Lambert & Gisel, 1996; McCullough et al., 2001). The McGill Ingestive Skills Assessment (MISA) was developed to examine domains of ingestion not included in traditional feeding trials (Lambert et al., 2006). It assesses the ability of older people with neurological impair-ments to consume a variety of foods and liquids safely and independently, and, to take part in the mealtime routine. The MISA was designed to be a clinical tool assigning a numerical score to the patient’s functional abilities, and, to identify domains with impaired skills guiding the therapist to areas amenable for rehabilitation. The development of the MISA has been descri-bed elsewhere (Lambert et al., 2003). The MISA is composed of 42 items divided into 5 subscales: positioning for meals (4 items); self-feeding skills (7 items); oral motor skills for solid (12 items) and liquid consumption (7 items); and texture management (12 items). Each item is scored 1 to 3, with the lowest score indicative of greater ingestion difficulties and the highest score associated with no visible ingestion difficulties. The level of scoring is determined with a one to two sentence definition for score justification. Item scores are summed to provide subscale scores and a composite total score for the entire assessment.

Goals and Hypotheses

The first goal of this study was to determine if the Dutch version of the MISA (MISA-D) could be performed successfully in a variety of patients with different neurological pathologies. We also wanted to corroborate pre-vious findings that age does not have an effect on ingestive skills and, thus, does not influence the results of the MISA-D. A possible relationship bet-ween cognitive decline and MISA-D scores also was evaluated. This study further sought to determine if MISA-D scores correlated with the incidence of airway-problems and whether it was predictive of mortality (Lambert et al., 2005). The validity of the MISA-D score was evaluated using known-groups validity testing. The test-retest reliability was assessed for both intra-rater and inter-rater reliability.

Methods

Translation of the original MISA to Dutch (MISA-D)The original MISA was translated into the Dutch language according to the process of translation and back translation as described in international guidelines (Guillemin, Bombardier, & Beaton, 1993; Hunt et al., 1991). The professionals involved were fluently bilingual with either English or Dutch as their native language. Each item was translated into Dutch by an ear, nose, and throat surgeon and two speech-language-pathologists, all of them with extensive experience in dysphagia management. To ensure the unani-mity and the interpretation of the translated manuscript, it was reviewed by two additional speech-language-pathologists who also were considerably experienced in dysphagia, and any conceptual issues were discussed until agreement was achieved. Two professional interpreters, both members of the European Union of Associations of Translation Companies, performed the back-translation into English independently. These back-translations were compared to the original manuscript, noting items of non-congruent translation. These non-congruent items were again translated into Dutch by two different Flemish speech-language-pathologists, further compared and discussed until agreement was achieved. Another native English speaker translated these final items once more into English. Every item of the sub-sequent back-translation was semantically identical to the original English manuscript.

SampleThe MISA-D was performed on 82 patients with and without neurological impairment. Seventy-two patients with stable neurogenic impairment were recruited. Inclusion criteria were males or females from 60 to 99 years old diagnosed with dementia, history of stroke (without taking into account the presence or absence of hemiplegia or other residual functional deficits) or Parkinson’s disease. All patients were hospitalized in subacute or long-term care facilities, including one general hospital, two skilled nursing units (for patients requiring constant nursing care due to significant deficiencies with activities of daily living) and two assisted living facilities (for seniors for whom independent living is no longer appropriate but without need for 24-hour nursing or medical care). Nurses or other health professionals, who recognized patients with difficulties in self-feeding, managing diffe-



rent food textures or swallowing, referred potential participants to the stu-dy. Patients with anatomic abnormalities of the head and neck, who were fed more than half of their caloric requirement by tube, or who had severe behavioral problems that could endanger the observers, were excluded. For those patients with dementia, the most recent Mini Mental State Examina-tion (MMSE) score was obtained and if older than 6 months, a new MMSE was performed. This allowed some insight into the severity of the dementia in order to investigate a possible correlation with the scores obtained on the MISA-D.A group of 10 non-neurologically impaired control patients also were in-cluded to test the MISA-D´s ability to differentiate between those with and without an impairment in ingestion skills. The control group was selected from patients on different hospital wards, including orthopedics, dermatol-ogy, and so forth. None of these individuals reported past or current medi-cal conditions or medication use that would influence oropharyngeal motor or sensory performance. An oropharyngeal motor exam revealed normal structures and function of the bulbar musculature for all control subjects. Informed consent was obtained from all participants, either personally or through proxy decision-makers in case of severe dementia, according to each institution’s procedures and policies for human-subjects research. De-tails of the study group are shown in Table 1.

Table 1: Characteristics of the Study Group

Group Number of people

Number of people

retested

Age (mean, yr)

Age (range, yr)

Controls 10 3 80.3 76-88

Dementia 23 8 82.6 72-93

Stroke 32 10 76.8 61-89

Parkinson’s disease 17 4 78.1 68-85

Total 82 25 79.3 61-93

RetestingTwenty-five participants (approximately one in three in each subgroup) were selected at random to be reassessed, both, by the original and an ad-ditional investigator, to determine test-retest reliability. Retesting was com-

pleted either the next day (in 12 cases) or within 72 hours of the initial assessment (in 13 cases).

Administration of the MISA-DTo administer the MISA-D, the evaluator sat with the participant for the duration of the meal. The protocol does not require that a specific meal be given to the patient but that the test meal should include all of the food con-sistencies to be scored. This may necessitate that the patient be presented with a larger meal than usual. Patients only ate enough of each texture to permit the evaluator to judge the patient’s safety in consuming the texture, and to evaluate any associated items specific to oral-motor skills. The Pati-ents did not lose any points for not eating all of the food presented. If the patient was known to be unable to consume certain textures safely, the un-safe textures were excluded from the meal, and the patient was accorded the lowest possible score for the corresponding items. During the test meal, the patient received the same assistance that would normally be given from the habitual helper. The evaluator was permitted to converse with the partici-pant but did not otherwise interact during the meal, such as asking the pati-ent to perform certain tasks or to alter the environment or other conditions of the mealtime, so the usual progression of the meal could be observed. To evaluate the patient’s eating performance during the test meal, the feeding assistant or nursing staff scored the meal as being representative or not.

OutcomeFor up to 6 months after the assessment, the general physician (for pati-ents able to return home) or the treating in-facility physician was contacted on a monthly basis to determine the occurrence of pneumonia (defined as ‘present’ if the patient had a record of shortness of breath, cough, sputum production, rales or wheezing, with or without fever, that required treat-ment with antibiotic medication) or death. The use of a chest radiograph to confirm the diagnosis of pneumonia was left at the discretion of the treating physician. The known lack of precision of the causes of death listed on death certificates (Mackenbach et al., 1997; Thomas et al., 1997) was minimized by direct interaction with the treating physician. Although ‘dysphagia’ was, for some patients, clearly acknowledged as the cause of death in the medical file and on the death certificate, and sometimes ‘aspiration pneumonia’ was clearly stated, it was often impossible to further determine if these deaths



were due to dehydration, malnutrition or another cause secondary to dys-phagia.

Statistical analysesFor the analysis of the results, SPSS v20 was used. Significance levels for statistical tests were set a priori at p < 0.05. Subscale and total scores were calculated for the MISA-D. Subscale scores are the arithmetic sum of the scores alloted each item in each subscale, and the total score is the sum of all subscales scores. Since the data of most subscales were not normally distributed, non-parametric tests were used.

Results

FeasibilityAll assessments were successful, meaning a full observation was possible without patients being significantly distracted during mealtime, and none of the patients refused to eat when the observer was present. Some of the items were more difficult to observe and interpret without direct interaction with the patient, such as, ‘position of the bolus during chewing’ or ‘location of food residual after swallowing’. Scores recorded by the feeding assistant or nursing staff did not indicate that the patient’s performance during the assessment meal was significantly different than under normal mealtime conditions.

ParticipantsThe average age of participants was 79.3 years with a range of 61 to 93 years (Table 1). Since one aim of the study was long-term follow-up, patients were representative of the intended population both with respect to age range and diagnosis.

Age and MMSEThe relation between age and the MISA-D scores was evaluated using Kendall’s tau correlation coefficient, showing no statistically significant correlation (Table 2). Similar correlation coefficients were calculated to de-termine the strength of the relation between MISA-D scores and age and MMSE in the dementia subgroup. No statistically significant correlation was found (Table 3).

Table 2: Correlation between Age and MISA-D Scores

Total Positioning Self- feeding

Solid ingestion

Liquid ingestion

Texture management

Age Kendall’s tau .037 .142 -.009 .043 .013 .001

pa .630 .087 .915 .593 .874 .994

ap-value from 2-tailed Kendall’s tau test

Table 3: Correlation of Age, MMSE and Total MISA-D Score in the Dementia Subgroup

MISA-D Total score

Kendall’s tau pa

Age -.210 .174

MMSE .279 .083

ap-value from 2-tailed Kendall’s tau test

Pulmonary infectionNo changes were made in the patient’s diet level based on results of the MISA-D. There were, however, insufficient occurrences of infectious airway problems during the follow-up period to allow for further statistical analy-ses. The absence of airway problems could be the result of patients receiving the optimal diet level for their abilities or a diet level too restrictive for the observed skills.

MortalityDifferences in obtained MISA-D scores between individuals who died and those who did not were analyzed using the Mann-Whitney U test (Table 4). No significant age difference between groups was identified (p = .4237). In-dividuals who died had significantly lower scores on all MISA-D subscales, with differences in mean scale scores ranging from 1.2 to 5.4 points. These patients also scored approximately 17.9 points lower on the total MISA-D score than individuals who were alive at the end of follow-up. These fin-dings suggest a predictive value of the MISA-D regarding mortality.



Table 4: Comparison of Living versus Deceased Patients at the End of Follow-up

Living(n = 46)

Deceased(n = 9)

MWUa ESb

mean SD Mean SD z pc rd

Age (yr) 77.9 6.5 79.7 7.0 -0.84 0.399 0.11

Total 108.6 13.6 91.3 12.4 -3.71 0.000 0.50

Positioning 10.4 2.0 9.3 2.0 -1.91 0.056 0.26

Self-feeding 18.7 3.5 14.2 4.4 -3.22 0.001 0.43

Solid ingestion 32.8 4.4 27.3 3.6 -3.53 0.000 0.48

Liquid ingestion 17.6 3.0 15.3 2.3 -2.53 0.012 0.34

Texture-management 29.2 4.2 25.1 3.8 -2.93 0.003 0.39

a Mann-Whitney U Testb Effect Size estimate using abs(r)c All p-values from 2-tailed Mann-Whitney U test; significant at p <.05d small 0.1, medium 0.3, large 0.5

Additional known-groups validityFor every subgroup (controls, dementia, stroke and Parkinson’s disease), means and standard deviations were calculated for MISA total and subs-cores (Table 5). Possible differences in MISA-D scores between subgroups were assessed using the Kruskal-Wallis one-way analysis of variance with an overall significant difference (Table 5). Subsequent selective compari-sons between controls and the different neurogenic groups by post-hoc analysis using the Mann-Whitney U test and appropriate Bonferroni cor-rection revealed significant differences. The break-down of the differences across the MISA-D subscores and the effect sizes are presented in Table 6. No significant differences for any of the MISA-D subscores were found between the different neurogenic groups due to the limited sample size in each subgroup.

Table 5: Comparison of Participant Subgroups

Scale Range Controls (n = 10)

Dementia (n = 23)

Stroke (n = 32)

Parkinson’s (n = 17)

Siga

mean SD Mean SD Mean SD Mean SD

Total 42-126 116.90 4.68 103.52 17.24 96.34 16.75 101.41 12.36 .000

Positioning 4-12 11.40 0.84 10.26 2.22 9.19 2.35 9.76 2.20 .007

Self-feeding 7-21 20.50 0.85 17.26 3.85 16.19 4.52 17.18 4.13 .015

Solidingestion

12-36 35.50 0.97 30.78 5.69 28.84 5.97 30.24 4.97 .000

Liquidingestion

7-21 19.70 1.34 16.39 3.34 15.59 3.22 16.53 2.63 .000

Texture- management

12-36 29.80 3.91 28.83 5.08 26.53 3.94 27.71 3.16 .065

a Kruskal-Wallis test, Asymp. Sig.

Table 6: Post-hoc Mann-Whitney U test with Bonferroni Correction

Scale Control Dementia Control Stroke Control Parkinson’s

Siga ESb Siga ESb Siga ESb

Total .000 0.65 .000 0.62 .002 0.58

Positioning .162 0.26 .003 0.42 .010 0.46

Self-feeding .003 0.52 .003 0.42 .013 0.44

Solid ingestion .000 0.67 .000 0.58 .000 0.70

Liquid ingestion .000 0.69 .000 0.55 .004 0.51

Texturemanagement .612 0.09 0.041 0.29 0.328 0.18

a Significance at Bonferroni-adjusted p-value = .016 (italic indicates significance)b Effect Size estimate using abs(r); small 0.1, medium 0.3, large 0.5

Test-retest reliabilityThe reliabilities of the MISA-D subscales and total score were examined using intraclass correlation coefficients (ICCs). The psychometric testing of the MISA-D on both intra- and interrater reliability showed that the scale as a whole, as well as the subscales, demonstrated excellent reliability (ICC ≥ 0.70) according to accepted quality criteria (Table 7).



Table 7: Intraclass Correlations for Reliability Testing

MISA-D (sub)scales Intrarater reliabilitya Interrater reliabilityb

ICC 95% CI ICC 95% CI

Total 0.99 0.99-0.99 0.94 0.86-0.97

Positioning 0.99 0.99-0.99 0.93 0.85-0.97

Self-feeding 0.99 0.99-0.99 0.88 0.72-0.95

Solid ingestion 0.98 0.95-0.99 0.88 0.74-0.95

Liquid ingestion 0.98 0.93-0.99 0.86 0.69-0.94

Texture management 0.97 0.93-0.99 0.74 0.42-0.88

a Model 3,1: repeated measures ANOVA, one rater of interestb Model 1,1: repeated measures ANOVA, two-way random effects model

Discussion

The original MISA is a reliable and valid diagnostic tool, having been con-structed from methodologically sound research (Lambert et al., 2003; De-Vellis, 2003; Streiner & Norman, 2003). The most novel aspect of the MISA is the emphasis on ability rather than on impairment, making it especially useful in a rehabilitation setting where goals are formulated and measured from the perspective of function (Keith, 1994). The clinical relevance of evaluating an individual’s skills becomes more meaningful than measuring their physical impairments. It is also important that the measurements used to assess the individual’s ability correspond to socially important patterns of function, even outside of the therapeutic setting (Chamie, 1990; Keith, 1995). The MISA is especially useful in the assessment of individuals whose functional skills or eating behavior places them at risk for ingestive pro-blems, whose physical or mental state prohibits the successful use of an instrumental examination, or whose ingestive abilities can be maximized using conservative management techniques (Dekker, 1995). It is clear that the MISA is not intended to replace instrumental swallowing assessments, but it should be regarded as providing additional insights into the overall ingestive ability of patients. Having a variety of tools to assess patients is becoming increasingly important as the limitations of existing assessments are being recognized (Feinberg, 1997). Some patients, especially those with

cognitive decline, are poor candidates for rehabilitation with the intent of ameliorating impairment, but maintaining or maximizing their functional abilities by other means should still be targeted (Miller, 1997).The protocol for the MISA requires that at least one food from each texture category be represented at the meal so that the competence of the parti-cipant in consuming each texture can be determined. During our study a standardized meal was neither available nor required because of the dif-ficulties in obtaining comparable meals at all of the participating institu-tions. Many health care centers would not be able to have a special meal prepared for only one resident on a given day. In addition, food preferences, dietary restrictions, and food allergies would make a single standardized meal impractical in a clinical setting for certain residents or for worldwide use due to the wide variety of cultural influences on food.Our study provides further evidence that the relationship between MISA-D scores and risk of mortality is independent of age. It is well accepted that ingestive skill loss is not specifically age-related (Fucile et al., 1998; Meier-Ewert et al., 2001; Tracy et al., 1989). In our study, no significant association between MISA-D scores and MMSE results was found, although some lite-rature indicates diminishing feeding skills with deteriorating mental status (Amella, 2008).The original MISA demonstrated that individuals with significantly im-paired feeding skills had a slightly lower risk of pulmonary infection than individuals with moderate skill loss, but the lowest risk of pulmonary infec-tion was found in those individuals with minimally affected feeding skills. The authors attributed the differences in risk of pulmonary infection to be a reflection of the quality of care offered to overtly dysphagic patients, as opposed to those with less obvious feeding problems (Lambert et al., 2005). The lack of pulmonary infections in our study group could be a more pro-nounced example of recommending a too restrictive diet for patients who would be otherwise able to safely consume a more challenging diet. The apparent reduction in pulmonary infections should be weighed against the patient’s quality of life since the relation between dysphagia and pulmonary infections is still unclear and multifactorial (Langmore et al., 1998).This study provides further evidence that lower MISA-D scores are correla-ted with death (Lambert et al., 2005). The small number of individuals who died, however, precluded further statistical analysis of different covariate variables. That individuals who died had significantly lower scores on all



MISA-D scales and not just the total score, on the other hand, lends support to the validity of test items used in the MISA-D.Limitations of this study are the inclusion criteria that could have introdu-ced a referral bias and a lack of acute care patients. Furthermore, the use of chest x-ray to confirm a suspicion of pneumonia is controversial due to the lack of sensitivity of this measure and the additional burden of transporting non-hospitalized patients to medical centers or securing mobile x-ray units to the hospital for older patients (Hagaman et al., 2009). In conclusion, this study confirms previous findings of the MISA’s validity as an evaluation tool for research and clinical use in older people with neu-rogenic dysphagia. Further studies are needed to confirm the adequacy of the psychometric properties and establish the responsiveness of the MISA-D to a change in patients’ conditions. The impact of improving ingestive skills on subsequent events like death and pulmonary infection remains to be established, but would allow additional health measures to optimize safe feeding and maximizing quality of life in this population. Further study will determine if the MISA-D permits clinicians to make reliable predictions re-garding feeding safety, given that the assessment is formed only on directly observable patient characteristics and behaviors and not actual swallowing physiology.

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FachpublikationenArbeitsmaterialienFachzeitschriften

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Schlüsselwörter

Dysphagie

Aspiration

Klinische Prädiktoren

Subakuter Schlaganfall

Halswirbelsäulenerkrankungen

Keywords

Dysphagia

Aspiration

Clinical Predictors

Subacute Stroke

Cervical Spine Diseases

KorrespondenzadresseArabell SolichKurze Straße 1133613 BielefeldE-Mail: [email protected]

DOI dieses Beitrags (www.doi.org): 10.2443/skv-s-2013-55020130203

Abstract | Einleitung: Daniels et al. (1997) identifizierten bei Schlagan-fall im Akutstadium Dysphonie, Dysarthrie, abnormaler Würgreflex, ab-normaler willkürlicher Husten, Husten und Stimmveränderung nach dem Schluck als Prädiktoren für ein erhöhtes Aspirationsrisiko sofern mindes-tens zwei von diesen sechs Symptomen vorlagen. Methodik: Anhand der Daten von 20 Patienten mit subakutem Schlagan-fall und 58 Patienten mit Halswirbelsäulenerkrankungen wird die Über-tragbarkeit dieser Prädiktoren mittels einer prospektiven, klinischen Studie überprüft. Die Ergebnisse einer klinischen Erhebung der Prädiktoren und einer Videofluoroskopie wurden gegenübergestellt. Ergebnisse: Bei subakutem Schlaganfall war die Stimmveränderung nach dem Schluck ein relevanter Aspirationsprädiktor (Sensitivität 83,3 %; Spe-zifität 87,5 %). Bei Halswirbelsäulen-Erkrankungen hingegen waren Husten nach dem Schluck (83,3 %; 92,3 %) oder eine Dysphonie (83,3 %; 78,8 %) entscheidend. Diskussion: Die Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997) können mit jeweils unterschiedlicher Relevanz bei weiteren Ätiologien von Dys-phagien angewendet werden.

Clinical Predictors of Aspiration in case of DysphagiaA reanalysis of the study from Daniels et al. (1997)Abstract | Introduction: Stephanie Daniels and colleagues (1997) identi-fied dysphonia, dysarthria, abnormal volitional cough, abnormal gag reflex, cough after swallowing and voice change after swallowing as predictors of aspiration of patients suffering from acute stroke if at least 2 out of those 6 predictors were present.

Klinische Aspirationsprädiktoren bei DysphagienEine Reanalyse der „2 aus 6“ Aspirationsprädiktoren nach Daniels

ArAbeLL soLicH1, JAninA wiLmsköTTer2, kersTin ricHTer3 & sönke sTAnscHus4

1 Masterstudiengang Klinische Linguistik, Universität Bielefeld2 Karlsbader Schluckzentrum am SRH Klinikum Karlsbad, Karlsbad3 Fakultät für Linguistik und Literaturwissenschaft der Universität Bielefeld, Fach Klinische Linguistik, Bielefeld4 Dysphagiezentrum Gütersloh, Praxis für Logopädie Göbel-Bettermann, Gütersloh

Methods: This prospective clinical study evaluated the six predictors of as-piration by analysing a group of 20 patients suffering from subacute stroke and a group of 58 patients suffering from cervical spine diseases. Therefore a clinical examination and a videofluoroscopic swallow study (VFSS) were compared. Results: In context with patients suffering from subacute stroke the predic-tor voice change after swallowing (sensitivity 83,3 %, specificity 87,5 %) was needed to predict an increased risk of aspiration. In context with patients suffering from cervical spine diseases cough after swallowing (sensitivity 83,33 %, specificity 92,3 %) and dysphonia (sensitivity 83,33 %, specificity 78,84 %) were relevant.Discussion: The predictors of aspiration based on Daniels et al. (1997) can be applied on dysphagia following other aetiologies than acute stroke with a different relevance depending on the aetiologies.

Einleitung

Aspiration als Begleitsymptom einer Schluckstörung (Dysphagie) kann schwerwiegende Komplikationen wie Pneumonien auslösen (Doggett et al., 2001; Martino et al., 2005). Als Aspiration wird nach Rosenbek et al. (1996) das Eindringen von Material in die Luftwege bis unter die Stimmlippen-ebene bezeichnet. Angesichts höheren Pflegeaufwands, geringerer Rehabi-litationserfolge und sogar höherer Mortalitätsraten ist die Behandlung von Schluckstörungen besonders relevant (Smithard et al., 1996).


22Arabell Solich, Janina Wilmskötter, Kerstin Richter & Sönke Stanschus: Klinische Aspirationsprädiktoren bei Dysphagien

Wesentliche Ziele bei der Behandlung von Dysphagien sind daher die Pro-tektion der Atemwege, die Reduktion von Aspirationen und eine damit verbundene Pneumonieprophylaxe, um das Risiko der Entstehung von As-pirationspneumonien zu senken. Die frühe und zuverlässige Einschätzung des Aspirationsrisikos und des Dysphagieschweregrades sind daher grund-legende Erstmaßnahmen bei der Einleitung von Behandlungsmaßnahmen bei Dysphagien nach Auftreten eines dysphagieverursachenden Ereignisses (z. B. Schlaganfall) (Prosiegel et al., 2012). Auf Basis einer schnell durchzuführenden, zunächst orientierenden, klini-schen Einschätzung kann über die Notwendigkeit von weiteren diagnos-tischen Maßnahmen (Videofluoroskopie oder Videoendoskopie) entschie-den werden (Daniels et al., 2000). Die Indikation zu einer instrumentellen Diagnostik sollte vor dem Hintergrund der Sicherheit des Patienten und li-mitierter Ressourcen sorgfältig gestellt werden (McKenzie, 1997). Daher ist der frühzeitige, zeitsparende und gleichzeitig effektive Einsatz einer Erhe-bung von klinischen Prädiktoren bedeutend, um Risikopatienten mit Aspi-rationsgefährdung zu identifizieren. Auf dieser Basis kann die Notwendig-keit einer instrumentellen Diagnostik nachhaltiger eingeschätzt werden. Im klinischen Alltag werden zu diesem Zweck orientierende Screenings durch-geführt, welche zumeist die Erhebung dysphagischer Symptome und einen Wasserschluck oder Schluckversuche mit Nahrung (Martino et al., 2011) beinhalten. Beispiele sind das Standardisierte Schluckassessment (SSA) (Perry, 2001a; Perry, 2001b) oder der Toronto Bedside Swallowing Scree-ning Test (TOR-BSST©) (Martino et al., 2009), welche für akute Schlagan-fallpatienten in interdisziplinärer Anwendung (z. B. unter der Durchfüh-rung von Pflegekräften) evaluiert wurden. Die von Daniels und Kollegen für die Akutphase nach Schlaganfall (5 Tage post onset) evaluierten „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren (im angloameri-kanischen Raum bezeichnet als „2 out of 6“) bieten den Vorteil einer schnel-len und unkomplizierten Einschätzung des Aspirationsrisikos. Das Ziel von Daniels et al. (1997) war klinische, mit Aspiration assoziierte Parameter zu identifizieren, welche den Dysphagieschweregrad und das Aspirationsrisi-ko vorhersagen können. Daniels et al. (1997) nutzen hierfür die Parameter Dysphonie, Dysarthrie, abnormaler Würgreflex, abnormaler willkürlicher Husten, Stimmveränderung nach dem Wasserschluck und Husten nach dem Wasserschluck (Daniels et al., 1997), wobei sich die Parameter abnormaler willkürlicher Husten und Husten nach dem Schluck bereits in einer Vorstu-

die als besonders aussagekräftig für die Einschätzung des Aspirationsrisikos erwiesen haben (Daniels et al., 1997). Diese sechs Parameter erleichtern die Indikationsstellung zu einer bildgebenden Untersuchung wie einer Vi-deofluoroskopie (Daniels et al., 1997; 1998; 2000).In der Pilotstudie wurden 59 männliche Patienten mit akutem, ischämi-schem Schlaganfall und einem durchschnittlichen Alter von 66 Jahren (41–88 Jahre) untersucht (Daniels et al., 1997). Das Procedere teilte sich in einen klinischen und einen instrumentellen Untersuchungsteil. Der klinische Teil bestand aus der Erhebung der sechs Aspirationsprädiktoren mittels einer Überprüfung der fazio-oralen Motorik und der Reflexe sowie einer Wasser-schluckserie. Die Aspirationsprädiktoren wurden als vorliegend bzw. nicht vorliegend mit jeweiligen spezifischen Charakteristika wie beispielsweise bei der Dysphonie die Art des Stimmklangs (heiser, rau, belegt) dokumen-tiert. Zusätzlich wurde innerhalb von fünf Tagen nach Klinikeinweisung eine Videofluoroskopie (VFS) mit einer Latenzzeit von durchschnittlich 48 Stunden zur klinischen Erhebung der Aspirationsprädiktoren durchge-führt. Die VFS wurde von zwei Ratern beurteilt, von denen einer das Er-gebnis der klinischen Bewertung der Aspirationsprädiktoren nicht kannte. Der Befund der VFS wurde als Goldstandard für die Feststellung des Dys-phagieschweregrades und des Aspirationsrisikos genutzt.Nach einem von Daniels et al. (1997) entwickelten Ratingsystem wurde ein Dysphagieschweregrad in Form eines Punktwertes von 0 (normale

Tabelle 1: Bewertung des Dysphagie-Schweregrades in Anlehnung an Daniels et al. (1997, 1998, 2000)*

Punktwert Charakteristika

0 Normales Schlucken: Insgesamt normale Funktion der oropharyngealen Schluckmechanismen mit keinem Vorliegen einer Penetration oder Aspiration

1 Leichte Dysphagie: Orale und/oder pharyngeale Dysfunktion mit dem Resultat einer nicht mehr als intermittierenden dezenten supraglottischen Penetration mit direktem Clearing

2 Mäßige Dysphagie: Orale und/oder pharyngeale Dysfunktion mit dem Resultat einer wiederholten supraglottischen Penetration mit laryngealen vestibulären Statis und/oder Auftreten von Aspiration nur für eine Konsistenz

3 Mäßige bis schwere Dysphagie: Orale und/oder pharyngeale Dysfunktion mit dem Resultat einer wiederholten Aspiration nur für eine Konsistenz

4 Schwere Dysphagie: Orale und/oder pharyngeale Dysfunktion mit dem Resultat einer wiederholten Aspiration für mehr als eine Konsistenz

* Übersetzung: A. Solich



Schluckfunktion) bis 4 (schwere Dysphagie) vergeben. Das Rating orien-tiert sich an der Penetrations- und Aspirationsskala (PA-Skala) von Ro-senbek et al. (1996). Es beinhaltet zudem die Häufigkeit von Penetrationen bzw. Aspirationen und bezieht zusätzlich die Konsistenz des aspirierten Materials sowie das Vorliegen einer oralen/pharyngealen Dysfunktion in die Bewertung ein (Daniels et al., 1997). Auf Basis des Dysphagieschweregrades wurden zwei Gruppen gebildet: Pa-tienten ohne Aspirationsrisiko (Schweregrad 0 und 1) und Patienten mit Aspirationsrisiko (Schweregrad 2 bis 4). In der Datenanalyse wurde das in der VFS ermittelte Aspirationsrisiko den jeweiligen Häufigkeiten der sechs klinischen Aspirationsprädiktoren gegenübergestellt. Für jeden Aspirations-prädiktor wurden die Sensitivität und Spezifität bestimmt. Es zeigt sich, dass mindestens 2 der 6 Aspirationsprädiktoren klinisch vorlie-gen müssen, um ein erhöhtes Aspirationsrisiko bzw. eine mäßige Dysphagie (siehe Tabelle 1, Punktwert 2) sicher vorhersagen zu können. Daniels et al. ermitteln für die Kombination von mindestens 2 aus 6 Aspirationsprädikto-ren eine Sensitivität von 92,3 % und eine Spezifität von 66,7 % (Daniels et al., 1997, siehe Tabelle 2). Tritt kein oder nur ein Aspirationsprädiktor auf, ist nicht mit einer Aspirationsgefahr zu rechnen und es liegt mit großer Sicher-heit eine normale Schluckfunktion bzw. maximal eine leichte Dysphagie vor (Daniels et al., 1997). Keiner der Prädiktoren kann einzeln eine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität erreichen. Die Tabelle 2 zeigt die Sensitivität und Spezifität für die sechs Prädiktoren und für die Kombination von min-destens 2 aus 6 Aspirationsprädiktoren.Insgesamt zeigen die Untersuchungen von Daniels und Kollegen (1997, 1998, 2000), dass die Vorhersage des Aspirationsrisikos bzw. des Dysphagie-schweregrades auf Grundlage eines kombinierten Vorliegens von mindes-tens zwei aus sechs klinischen Aspirationsprädiktoren für Dysphagien nach akutem Schlaganfall mit einer Sensitivität von 92,3 % aber nur einer wenig zufriedenstellenden Spezifität von 66,7 % möglich ist. Es ist keine spezifische Kombination aus bestimmten Aspirationsprädiktoren erforderlich. Die „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. werden als diag-nostisches Verfahren im Rahmen des Dysphagiemanagements in der Akut-phase nach Schlaganfall von den Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) empfohlen (Prosiegel et al., 2012). Es stellt sich aber die Frage, inwieweit Evidenzen für die Anwendbarkeit der „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren

nach Daniels et al. (1997) über das akute Stadium des Schlaganfalls hin-aus sowie für weitere Ätiologien von Dysphagien empirisch nachgewie-sen werden können. In der Literatur finden sich Hinweise, welche die Relevanz bestimmter Aspirationsprädiktoren wie Dysphonie, Husten und Stimmveränderung nach dem Wasserschluck auch über das Akutstadium nach Schlaganfall hinaus untermauern (Daniels et al., 1998; McCullough et al., 2001). Vor allem Prädiktoren, welche unmittelbar mit der Effizienz des Schluckvorgangs in Zusammenhang stehen, wie Husten und Stimmver-änderung nach dem Wasserschluck scheinen bei Dysphagien in Folge eines Schlaganfalls sowie allgemein bei oropharyngealen Dysphagien gute Hin-weise für ein erhöhtes Aspirationsrisiko zu liefern (Perlman et al., 1994; Warms & Richards, 2000). Anhand der Videofluoroskopie von 330 Pati-enten mit oropharyngealen Dysphagien unterschiedlicher Ätiologie iden-tifizierten Perlman et al. (1994) Symptome, welche die pharyngeale Phase des Schluckvorgangs betreffen wie Residuen in den Valleculae oder den Sinus piriformes, als Prädiktoren für ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Diese Residuen können allgemein bei einer Phonationsprobe nach dem Schluck teilweise als Stimmveränderung in Form einer feuchten Stimmgebung wahrgenommen werden. Warms & Richards (2000) untersuchten an 23 Patienten mit neurologisch bedingter Dysphagie mittels Videofluoroskopie die Fragestellung, ob eine feuchte Stimmgebung nach dem Schluck als Prä-

Tabelle 2: Sensitivität und Spezifität der Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997)

Prädiktor Sensitivität Spezifität

Dysphonie 73,1 % 75,8 %

Dysarthrie 76,9 % 60,6 %

Abnormaler Würgereflex 53,8 % 66,7 %

Abnormaler willkürlicher Husten 38,5 % 84,8 %

Husten direkt nach dem Schlucken 61,5 % 78,8 %

Veränderung der Stimmqualität nach dem Schlucken 30,8 % 87,9 %

Zwei oder mehr Parameter 92,3 % 66,7 %

Quelle: Daniels et al. (1997)



diktor für eine Penetration bzw. eine Aspiration geeignet ist. Sie konnten keinen direkten Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer feuchten Stimmgebung und einer Penetration bzw. Aspiration beim Schlucken von Nahrung nachweisen. Nach ihrer Aussage könnte die feuchte Stimmgebung jedoch nützlich sein, um eine laryngeale Dysfunktion und ein daraus re-sultierendes Aspirationsrisiko zu identifizieren (Warms & Richards, 2000). Da die„2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren diese relevant erscheinenden Prä-diktoren beinhalten, war eine Anwendbarkeit im Zusammenhang mit wei-teren Ätiologien von Dysphagien und Rehabilitationsphasen nach Schlag-anfall zu vermuten. Aus diesem Grund wurde in der nachfolgend vorgestellten empirischen Studie der Frage nach der Übertragbarkeit der„2 aus 6“-Aspirationsprä-diktoren nach Daniels et al. (1997) auf Dysphagien in der Postakutphase nach Schlaganfall sowie bei degenerativ bedingten Halswirbelsäulener-krankungen nachgegangen. Dabei war der Vergleich des Akutstadiums mit dem Postakutstadium nach Schlaganfall und unterschiedlicher Ätiologien von Dysphagien wie z. B. Halswirbelsäulenerkrankung von Interesse. Von einer identischen Übertragbarkeit der „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren war aufgrund der Heterogenität der Ätiologien und der Einwirkung der Restitution nach Schlaganfall nicht zwangsläufig auszugehen. Nach einem Schlaganfall bewirken die Restitution von Hirngewebe und die Mechanis-men der Neuroplastizität eine Funktionserholung (Cramer & Riley, 2008). Laut einem Cochrane-Review (Bath et al., 2009) leiden 27–50 % der akuten Schlaganfallpatienten unter einer Dysphagie und nur die Hälfte von diesen Dysphagiepatienten weist eine längerfristige Beeinträchtigung der Schluck-funktion auf. Es kommt zu einer Reduktion der Häufigkeit und des Schwe-regrades von Schluckstörungen in der postakuten Schlaganfallphase (Mar-tino et al., 2009). Die Ergebnisse des Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) nach Martino et al. (2009), welcher neben dem Akut-stadium nach Schlaganfall ebenfalls für Patienten in der Postakutphase evaluiert wurde, zeigen zudem, dass sich die Sensitivität und die Spezifität des diagnostischen Verfahrens (TOR – BSST©) je nach Phase (akut versus postakut) unterscheidet. Daher war eine identische Übertragbarkeit der„2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren nach Daniels auf subakute Schlaganfallpati-enten unwahrscheinlich.Abhängig von der Ätiologie der Dysphagie war zudem von einer unter-schiedlichen Gewichtung der Aspirationsprädiktoren auszugehen, da bei

einem Schlaganfall eine primär zentrale (Prosiegel & Weber, 2010) und bei Halswirbelsäulenerkrankungen eine primär periphere Schädigung (Schröter-Morasch, 2006) zu einer Beeinträchtigung der Schluckfunktion führen. So ist bei Schlaganfallpatienten neben motorischen Einschränkun-gen häufig auch ein sensorisches Defizit im Pharynx- und supraglottischen Larynxbereich nachweisbar, wodurch Aspirationen hervorrufen werden können (Aviv et al., 2001). Im Zusammenhang mit Dysphagien als Folge von Halswirbelsäulenerkrankungen wird primär eine Beeinträchtigung der Motorik beschrieben (Martin et al., 1997; Leonard & Belafsky, 2011). Für Dysphagien aufgrund von Halswirbelsäulenerkrankungen bzw. nach Operationen im Bereich der Halswirbelsäule finden sich bisher kaum Vor-schläge für Aspirationsprädiktoren. Laut Shem et al. (2012) scheint der Prä-diktor ,Husten‘ nach dem Schluck zur Detektion eines Aspirationsrisikos geeignet zu sein. Da in dieser Studie jedoch Patienten mit Tetraplegie nach einer Rückenmarksverletzung untersucht wurden und dieses Patientenkli-entel nicht der Patientenstichprobe der im Folgenden beschriebenen Studie entspricht, sind die Ergebnisse von Shem et al. (2012) nur als hinweisge-bend zu verstehen.

Methodik

Die prospektive Studie wurde in Kooperation mit der Abteilung für Logo-pädie des SRH Klinikum Karlsbad von August 2011 bis April 2012 durchge-führt. Insgesamt wurden 78 stationär aufgenommene Patienten untersucht, davon 20 Patienten mit subakutem Schlaganfall (Gruppe 1) und 58 Pati-enten mit Halswirbelsäulenerkrankungen (Gruppe 2). Die Patienten mit Halswirbelsäulenerkrankungen wiesen nur einen geringen Pflegebedarf auf. Die Stichprobe enthielt keine (tetra-)plegischen Patienten. In den bei-den folgenden Tabellen (Tabelle 3 und 4) finden sich ergänzende Angaben zur Patientenstichprobe.Das Einschlusskriterium war eine im Vorfeld geplante Videofluorosko-pie auf Basis einer medizinischen Indikation. Die Teilnahme der Patien-ten war freiwillig. Die Einwilligung konnte jederzeit widerrufen werden. Die Aufklärung über die Notwendigkeit der Untersuchungen (Klinische Befunderhebung und Videofluoroskopie) wurde von dem zuständigen Sprachtherapeuten mündlich durchgeführt. Die Aufklärung zur Untersu-



chung der Videofluoroskopie erfolgte durch einen Radiologen. Die Namen und die Daten der untersuchten Patienten unterlagen der ärztlichen Schwei-gepflicht und den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Für die statistische Auswertung wurden sämtliche Daten durch die Autorin der Studie anonymisiert. Diese unterlag zum Zeitpunkt der Datenerhebung als Praktikantin der Abteilung für Logopädie des SRH Klinikums Karls-bad der ärztlichen Schweigepflicht. Von der Studie ausgeschlossen wurden Patienten mit Einschränkungen des Visus oder des Gehörs, verminderter Vigilanz sowie relevanter Begleiterkrankungen wie Morbus Parkinson.Die Studie wurde auf Grundlage des Studendesigns von Daniels et al. (1997) konzipiert. Der Untersuchungsablauf und der Protokollbogen entsprachen Daniels et al. (1997), um möglichst identische Rahmenbedingungen für die Erhebung der 6 Aspirationsprädiktoren zu gewährleisten. Es unterschie-den sich nur die Testitems zur Überprüfung der Sprechkoordination, da deutsche Muttersprachler untersucht wurden. Sämtliche Untersuchungsin-halte waren Bestandteil der vor Ort üblichen klinischen Routine, welche eine standardmäßige Erhebung der „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997) beinhaltet. Keine Daten wurden außerhalb dieser kli-nischen Routine erhoben.

Jeder Patient erhielt am gleichen Tag im Vorfeld der geplanten Videoflu-oroskopie eine klinische Untersuchung der Schluckfunktion, bei der das Vorliegen der „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren überprüft wurde. Die La-tenzzeit zwischen der klinischen Untersuchung und der VFS betrug maxi-mal zwei Stunden. Die klinische Untersuchung beinhaltete eine Überprüfung der Stimme, des Sprechens und der Schutzreflexe wie Würgereflex und willkürlicher Hus-ten. Anschließend wurden vier der sechs Aspirationsprädiktoren Dysarth-rie, Dysphonie, abnormaler willkürlicher Husten, abnormaler Würgreflex erhoben und binär als vorhanden bzw. nicht vorhanden dokumentiert. Die Operationalisierungen und die Überprüfungsmethode entsprachen Dani-els et al. (1997). Der willkürliche Husten galt als abnorm sobald der Patient nicht reagierte oder das Husten schwach bzw. stimmlos produziert wurde (Daniels et al., 1997). Dysarthrie wurde definiert als eine Beeinträchtigung des Sprechens verursacht durch eine Störung der muskulären Kontrolle, welche sich auf die Parameter Artikulation, Phonation, Respiration, Pro-sodie auswirkt. Dysphonie wurde definiert als eine Beeinträchtigung der Stimmgebung bezüglich Stimmqualität, Stimmintensität und Stimmum-fang. Ein abnormer Würgereflex wurde definiert als keine oder eine sehr geringe Reaktion des Velums oder fehlender Konstriktion der Pharynx-hinterwand (uni- oder bilateral) bei einer taktilen Stimulation der hinteren Pharynxwand (Daniels et al., 1997).Mittels Wasserschluck wurden die Aspirationsprädiktoren Husten nach dem Schluck und Veränderung der Stimmqualität nach dem Schluck über-prüft und auch diese binär dokumentiert. Der Wasserschluck wurde in aufrechter Sitzposition durchgeführt. Der Patient erhielt je zwei kalibrierte Mengen Wasser von 5 ml mittels Teelöffel, Becher oder Strohhalm sowie die Mengen 10 ml und 20 ml Wasser mittels Becher oder Strohhalm. Die Men-gen wurden durch eine handelsübliche 20 ml Spritze abgemessen. Jedes Vo-lumen wurde zweimal verabreicht. Der Patient erhielt die Instruktion, das jeweilige Volumen in einem Schluck zu schlucken. Zwischen den Wasser-gaben wurde eine Pause von einer Minute (Überprüfung mittels Stoppuhr) eingehalten. Die Überprüfung des Schluckvorgangs erfolgte durch Palpa-tion der Larynxelevation mittels „Schluckkontrollgriff “ (siehe Bartolome & Schröter-Morasch, 2006) bei jedem Schluck. Husten oder eine Verän-derung der Stimmqualität waren bis zu einer Minute nach dem Schluck zu dokumentieren. Die Stimmqualität wurde direkt nach dem Schluck durch

Tabelle 3: Deskriptive Statistik Stichprobe subakuter Schlaganfall

Alter M70 Jahre

SD11,87

Geschlecht weiblich8

männlich12

Ätiologie Ischämie17

Blutung3

Tabelle 4: Deskriptive Statistik Stichprobe Halswirbelsäulenerkrankungen

Alter M58 Jahre

SD14,04

Geschlecht weiblich29

männlich29

Ätiologie Spinalkanalstenosen55

Andere (Frakturen, Rheuma)3

Operation Ja40

Nein18



Phonationsprobe auf dem Vokal [a] überprüft (Daniels et al., 1997). Abge-brochen wurde der Wasserschluck beim Auftreten von Husten oder Stimm-veränderung.Die Videofluoroskopie wurde von einem Sprachtherapeuten und einem Radiologen des SRH Klinikums Karlsbad (KKL) an einem üblichen Durch-leuchtungsarbeitsplatz durchgeführt. Die Bildaufzeichnung erfolgte digital mit einer Bildfrequenz von 30 Bildern pro Sekunde. Der Untersuchungs-ablauf entsprach dem am KKL üblichen Ablaufschema für Videofluoro-skopien (Stanschus, 2002). Als Schluckbolus wurden 1 Teelöffel Flüssigkeit, 1 Schluck Flüssigkeit, 1 Teelöffel Brei und 1 Biss Bariumbrot verabreicht. Ein vorzeitiger Abbruch im Rahmen des standardisierten Ablaufschemas oder die Durchführung von weiteren Testdurchgängen (z. B. Wiederholun-gen von Testboli oder Testung von angedickter Flüssigkeit) erfolgte nach entsprechender Indikation. Im Anschluss an die Videofluoroskopie erfolg-ten die Dokumentation des Videofluoroskopiebefundes sowie eine Ein-schätzung des Dysphagieschweregrades auf Grundlage einer unmittelbar nach der Videofluoroskopie durchgeführten Analyse durch den Sprachthe-rapeuten. Dieser war bezüglich des klinischen Befundes, welcher im Vor-feld durch den Untersucher ermittelt wurde, verblindet. Als Bestandteil der klinischen Routine bei Analyse der Videofluoroskopie wurden ausgewähl-te Dysphagiesymptome in Anlehnung an Stanschus (2002) erhoben. Das Auftreten einer Penetration oder Aspiration von Bolusmaterial wurde mit jeweiliger Konsistenz, welche penetriert bzw. aspiriert wurde, festgehalten. Die Schwere der Penetration bzw. Aspiration wurde auf Basis der Penet-rations-Aspirationsskala nach Rosenbek et al. (1996) ermittelt. Als Penet-ration wurde das Eindringen von Bolusmaterial in die Luftwege oberhalb der Stimmbandebene und als Aspiration das Eindringen von Bolusmaterial unterhalb der Stimmbandebene sowie in die Trachea operationalisiert (Ro-senbek, 1996). Die in der Videoanalyse festgestellten Dysphagiesymptome und der Punktwert der Penetrations-Aspirationsskala nach Rosenbek et al. (1996) bildeten, wie in Daniels et al. (1997; 1998), die Grundlage für die Bestimmung des Dysphagieschweregrades (siehe Tabelle 1). Zur Dokumentation der Untersuchungsbefunde wurde ein Protokollbogen entsprechend Daniels et al. (1997) entwickelt. Die Datenerhebung mittels dieses Bogens erfolgte durch sechs Praktikanten der Abteilung für Logopä-die des SRH Klinikums Karlsbad. Diese wurden einheitlich zum Ablauf der Datenerhebung und zum Umgang mit dem Protokollbogen von der Auto-

rin der Studie geschult. Die Schulung umfasste eine Einführung in theore-tische Grundlagen der „2 aus 6“-Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997) sowie eine differenzierte Erläuterung des Protokollbogens. Zu-sätzlich wurde eine „Probedatenerhebung“ unter Anleitung durchgeführt, um einen einheitlichen Standard in der Erhebung sicherzustellen und Ver-suchsleitereffekte gering zu halten. Der Protokollbogen (siehe Anhang) be-stand aus zwei Teilen, wovon der erste Teil im Vorfeld der VFS und der zweite Teil im Anschluss an die VFS ausgefüllt wurde. Ergänzend wurde ein Manual zur Durchführung des Protokollbogens mit Operationalisierungen zu sämtlichen Unterpunkten des Protokollbogens entwickelt. Der Befund der klinischen Untersuchung und des Wasserschlucks (Erhe-bung der Aspirationsprädiktoren) wurden anschließend mit dem Befund der Videofluoroskopie verglichen. Dabei lag zur Bestimmung des Dys-phagieschweregrades und des Aspirationsrisikos die Videofluoroskopie als „Goldstandard“ zugrunde (Daniels et al., 1997; siehe auch Awounou & Stan-schus, 2009). Die sechs klinisch erhobenen Aspirationsprädiktoren bildeten die Prädiktorvariablen. Diese wurden mit dem Dysphagieschweregrad bzw. dem Aspirationsrisiko auf Basis der Videofluoroskopie (Outcome-Variable) verglichen. Zur Vereinfachung der Datenauswertung wurden die fünf Stu-fen des Dysphagieschweregrades in zwei Kategorien (1 = erhöhtes Aspira-tionsrisiko, 0 = kein Aspirationsrisiko) zusammengefasst (siehe Tabelle 5).

Tabelle 5: Klassifikation des Dysphagieschweregrades in Relation zum Aspirationsrisiko

Dysphagieschweregrad Aspirationsrisiko

Punktwert 0 (normales Schlucken)Kein oder geringes Aspirationsrisiko

Punktwert 1 (leichte Dysphagie)

Punktwert 2 (mäßige Dysphagie)

Erhöhtes AspirationsrisikoPunktwert 3 (mäßig bis schwere Dysphagie)

Punktwert 4 (schwere Dysphagie)

Quelle: In Anlehnung an Daniels et al. (1997)

Patienten, welche in der Videofluoroskopie keine Aspiration bzw. nur eine geringe Penetration mit unmittelbarer Entfernung des penetrierten Materi-als (Dysphagieschweregrad Punktwert 0-1) zeigten, wurden von denen, die



eine Penetration und/oder Aspiration aufwiesen (Dysphagieschweregrad Punktwert 2-4), unterschieden. Für die Datenanalyse wurde das Ergebnis der sechs klinischen Aspirationsprädiktoren (vorliegend oder nicht) dem in der Videofluoroskopie ermittelten Aspirationsrisiko (kein Aspirations-risiko vs. Aspirationsrisiko) gegenübergestellt. Für jeden Aspirationsprä-diktor wurden die Sensitivität und die Spezifität als Prädiktor für das zu erwartende Aspirationsrisiko separat bestimmt. Des Weiteren wurden die Sensitivität und die Spezifität in Anlehnung an Daniels et al. (1997) für zwei und mehr vorliegende klinische Aspirationsprädiktoren berechnet. Zudem wurde der Chi²-Test nach Pearson (siehe Bortz & Lienert, 2008) eingesetzt, um einen signifikanten Verteilungsunterschied der klinischen Aspira-tionsprädiktoren zwischen Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko (Dys-phagieschweregrad 2 bis 4) oder keinem bzw. geringen Aspira tionsrisiko (Dysphagieschweregrad 0 und 1) zu identifizieren und damit die Anwend-barkeit der einzelnen Aspirationsprädiktoren für die Bestimmung des Aspirationsrisikos zu überprüfen.Weiterführend wurde ein logarithmisch-lineares Modell für die Daten-analyse ausgewählt. Dieses Verfahren ermöglicht eine Darstellung von Be-ziehungen zwischen mehr als zwei Variablen mit diskreten Werten (Bühl, 2010). Das Logit-loglineare Modell wurde speziell zur Analyse ausgewählt, da in dieser empirischen Untersuchung eine Variable (Dysphagieschwere-grad) abhängig von sechs unabhängigen Variablen (Aspirationsprädikto-ren) war (Bühl, 2010). Durch die Anwendung des Logit-loglinearen Mo-dells konnte ermittelt werden, welches Einflussgewicht (λ) die einzelnen Aspirationsprädiktoren für die Vorhersage des Dysphagieschweregrades haben bzw. welche Aspirationsprädiktoren nötig waren, um eine möglichst sichere Vorhersage des Dysphagieschweregrades zu ermöglichen.

Ergebnisse

Eine Dysphagie unterschiedlichen Schweregrades konnte bei 17 Patienten mit subakutem Schlaganfall (85 %) und bei 19 Patienten mit Halswirbelsäu-len-Erkrankungen (31 %) festgestellt werden. Eine Gegenüberstellung der Verteilung der Aspirationsprädiktoren und die Verteilung des ermittelten Aspirationsrisikos in den beiden untersuchten Patientengruppen finden sich in den Tabellen 6 und 7.

In den Tabellen 8 und 9 werden die Ergebnisse der Sensitivität und der Spe-zifität sowie die zugehörige Überprüfung der Signifikanz des Verteilungs-unterschiedes der klinischen Aspirationsprädiktoren mittels Chi²-Test für die beiden untersuchten Patientengruppen dargestellt. So können mögliche Anhaltspunkte bezüglich der Übertragbarkeit der Aspirationsprädiktoren auf weitere Patientengruppen mit Schluckstörungen identifiziert werden.

Die Analyse mittels Logit-loglinearen Modells ergab Unterschiede in der Relevanz der Aspirationsprädiktoren je nach Patientengruppe. Bei sub-

Tabelle 6: Häufigkeitsverteilung* (absolut und prozentual) der klinischen Aspirationsprädiktoren

Schlaganfall subakut (N=20) HWS-Erkrankungen (N=58)

Klinischer Parameter Anzahl Patienten

Prozentualer Anteil

Anzahl Patienten

Prozentualer Anteil

Dysphonie 9 45 % 16 28 %

Dysarthrie 13 65 % 5 9 %

Abnormaler willkürlicher Husten 12 60 % 4 7 %

Abnormaler Würgreflex 5 25 % 14 24 %

Husten nach dem Schluck 15 75 % 9 16 %

Stimmveränderung nach dem Schluck 10 50 % 10 17 %

* Verteilung der Aspirationsprädiktoren auf Grundlage der klinischen Untersuchung

Tabelle 7: Häufigkeitsverteilung* (absolut und prozentual) Dysphagieschweregrad und Aspirationsrisiko

Schlaganfall subakut (N=20) HWS-Erkrankungen (N=58)

Dysphagieschweregrad Anzahl Patienten (N=20) Aspirationsrisiko Anzahl Patienten

(N=58) Aspirationsrisiko

normal 3gering=8

40gering=52

leicht 5 12

mäßig 3

hoch=12

4

hoch=6mäßig bis schwer 4 2

schwer 5 0

* Verteilung des Dysphagieschweregrades und des Aspirationsrisikos auf Grundlage der Videofluoroskopie



akutem Schlaganfall (siehe Tabelle 10) waren die Prädiktoren Dysphonie, abnormaler Würgreflex und Stimmveränderung nach dem Schluck zur Vorhersage des Aspirationsrisikos relevant und unverzichtbar. Die Aspira-tionsprädiktoren Dysarthrie, abnormaler willkürlicher Husten und Husten nach dem Schluck sind für die Vorhersage jedoch redundant.

Bei Halswirbelsäulen-Erkrankungen (siehe Tabelle 11) sind Dysphonie, ab-normaler Würgreflex, Husten und Stimmveränderung nach dem Schluck bzw. die Kombination von Dysphonie und abnormalem Würgreflex sowie von Dysphonie und Stimmveränderung nach dem Schluck unverzichtbare Parameter zur Bestimmung des Aspirationsrisikos. Der Aspirationsprädik-tor Dysarthrie ist irrelevant für die Vorhersage.

Zusammengefasst zeigen sich in der statistischen Analyse Unterschiede bezüglich der Gewichtung der einzelnen Aspirationsprädiktoren in bei-den Patientengruppen. Der Aspirationsprädiktor Stimmveränderung nach dem Schluck war bei Patienten mit subakutem Schlaganfall besonders re-levant (Einflussgewicht (λ=3,886); Sensitivität 83,33 %, Spezifität 87,5 %). Bei Patienten mit Halswirbelsäulen-Erkrankungen erwiesen sich die Aspi-rationsprädiktoren Husten nach dem Schluck (Einflussgewicht (λ=20,76); Sensitivität 83,33 %, Spezifität 92,3 %) und Dysphonie (Einflussgewicht (λ=12,864); Sensitivität 83,33 %, Spezifität 78,84 %) relevant hinsichtlich der Vorhersage des Aspirationsrisikos.

Diskussion

Aus den Ergebnissen lässt sich schließen, dass die Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997) für die Bestimmung des Aspirationsrisikos so-wohl bei Dysphagien nach subakutem Schlaganfall als auch bei Dyspha-gien aufgrund von Halswirbelsäulen-Erkrankungen angewendet werden können. Für einzelne Aspirationsprädiktoren konnte eine Sensitivität von >80-90 % und eine Spezifität von >50 % ermittelt werden. Damit werden die Anforderungen für ein klinisches Dysphagie-Screening nach Doggett et al. (2002) erfüllt1. Wie vermutet, unterschied sich die Sensitivität und die Spe-zifität sowie das Einflussgewicht (λ) der Aspirationsprädiktoren in den bei-

1 Richtwert laut Doggett et al. (2002) Sensitivität (>80-90 %) und Spezifität (>50 %)

Tabelle 8: Sensitivität und Spezifität der Prädiktoren bei subakutem Schlaganfall

Prädiktoren Sensitivität Spezifität Chi² Signifikanz (p)

Dysphonie 50 62,5 4,579 .333

Dysarthrie 66,66 37,5 3,590 .464

Abnormaler willkürlicher Husten 75 62,5 4,444 .349

Abnormaler Würgreflex 8,33 62,5 5,333 .255

Husten nach der Schluck 91,66 50 11,467* .022

Stimmveränderung nach dem Schluck 83,33 87,5 9,600* .048

Mindestens 2 aus 6 Prädiktoren vorliegend 100 37,5 5,294* .021

* signifikant

Tabelle 9: Sensitivität und Spezifität der Prädiktoren bei Halswirbelsäulen-Erkrankungen

Prädiktoren Sensitivität Spezifität Chi² Signifikanz (p)

Dysphonie 83,33 78,84 7,587 .055

Dysarthrie 33,33 94,23 12,837* .005

Abnormaler willkürlicher Husten 16,66 94,23 4,789 .188

Abnormaler Würgreflex 33,33 76,92 4,370 .224

Husten nach der Schluck 83,33 92,30 24,896* .000

Stimmveränderung nach dem Schluck 50,00 86,53 8,672* .034

Mindestens 2 aus 6 Prädiktoren vorliegend 83,33 78,80 10,411* .001

* signifikant

Tabelle 10: Einflussgewichte der Aspirationsprädiktoren subakuter Schlaganfall

95 % Konfidenzintervall

Aspirationsprädiktor Einflussgewicht (λ) Std. Error Z Sig. Lower Bound Upper Bound

Dysphonie - 15,636 12820,600 -,001 ,999 -25143,551 25112,278

Abnormaler Würgereflex - 20,508 13051,286 -,002 ,999 -25600,558 25559,543

Stimmveränderung nach dem Schluck 3,886 12036,859 ,000 1,000 -23587,923 23595,696



den Stichproben und im Vergleich zu Patienten in der Akutphase nach Schlagan-fall (Daniels et al., 1997). Für die Vorhersage des Aspirationsrisikos waren je nach Ätiologie andere Aspirationsprädiktoren relevant. Dies bestätigt die Annahme, dass bedingt durch zwei sehr heterogene Patientengruppen mit unterschiedlichen Ätio-logien von Schluckstörungen Unterschiede in der Verteilung der Aspirationsprä-diktoren zustande kommen. Bei Patienten mit subakutem Schlaganfall (Postakutphase) wurde eine besondere Relevanz der Einzelprädiktoren Husten und Stimmveränderung nach dem Schluck mit einer hohen Sensitivität von 91,66 % bzw. 83,33 % identifiziert. Die Kombinati-on aus zwei und mehr Prädiktoren verfügte über die höchste Sensitivität mit 100 %. Allerdings betrug die Spezifität im Fall des Aspirationsprädiktors Husten nach dem Schluck nur 50 % und bei Kombination aus > 2 lediglich 37,5 %. Die Stimmver-änderung nach dem Schluck erreicht mit 87,5 % die höchste Spezifität. Auch die Analyse mittels Logit-loglinearem Modell ergab ein Einflussgewicht von λ=3,886 für den Aspirationsprädiktor Stimmveränderung nach dem Schluck. Der Prädik-tor Husten nach dem Schluck war laut Logit-loglinearem Modell nicht relevant für die Vorhersage des Aspirationsrisikos. Das Ergebnis deckt sich mit der niedrigen Spezifität dieses Aspirationsprädiktors. Damit scheint der Aspirationsprädiktor Stimmveränderung nach dem Schluck bei Patienten mit subakutem Schlaganfall der zuverlässigste Aspirationsprädiktor für die Vorhersage des Aspirationsrisikos zu sein. Das alleinige Vorliegen dieses Prädiktors scheint auszureichen, um ein erhöhtes Aspirationsrisiko bei Schlaganfall im Postakutstadium mit einer relativ hohen Sensitivität und Spezifität festzustellen (Doggett et al., 2002). Die Zuverläs-sigkeit der Stimmveränderung nach dem Schluck (feuchte Stimme) als möglicher

Aspirationsprädiktor wird in der Literatur ebenfalls diskutiert (Perlman et al., 1994; Warms & Richards, 2000; McCullough et al., 2001). Zwar scheint kein unmittelba-rer Zusammenhang zwischen einer feuchten Stimmgebung nach dem Schluck und dem Auftreten einer Penetration bzw. einer Aspiration feststellbar zu sein (Warms & Richards, 2000), indirekt kann eine feuchte Stimme nach dem Schluck jedoch auf eine laryngeale Dysfunktion hinweisen, aus der ein erhöhtes Aspirationsrisiko resultieren kann (Warms & Richards, 2000). Perlman et al. (1994) identifizieren die pharyngeale Phase betreffende Symptome (Residuen in den Valleculae oder den Si-nus piriformes) als Prädiktoren für ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Da Residuen in den Valleculae oder den Sinus piriformes aus einer laryngealen Dysfunktion resul-tieren können, könnte eine Stimmveränderung nach dem Schluck von Flüssigkeit (feuchte Stimme) zur Bestimmung der Aspirationsgefahr geeignet sein. Der Vergleich der Stichprobe mit subakuten Schlaganfallpatienten zu Patienten in der Akutphase nach Schlaganfall (Daniels et al., 1997) zeigte die vermutete abwei-chende Gewichtung der einzelnen Aspirationsprädiktoren mit Unterschieden in Sensitivität und Spezifität. Dies könnte auf die Einwirkung der Restitution nach Schlaganfall zurückzuführen sein. Nach einem Schlaganfall kommt es aufgrund der Restitution von Hirngewebe zu einer Funktionserholung in unterschiedlichem Ausmaß (Cramer & Riley, 2008). Diese Funktionserholung könnte ursächlich sein für eine Reduktion der Dysphagiehäufigkeit und des Dysphagieschweregrades bei subakutem Schlaganfall (Martino et al., 2009) und die Unterschiede in der Sensiti-vität und der Spezifität der Aspirationsprädiktoren zwischen akutem und subaku-tem Schlaganfall bedingen. Daniels et al. (1997) konnten bei akutem Schlaganfall für keinen Aspirationsprädiktor einzeln eine zufriedenstellende Sensitivität und

Tabelle 11: Einflussgewichte der Aspirationsprädiktoren bei Halswirbelsäulen-Erkrankungen

95 % Konfidenzintervall

Aspirationsprädiktor Einflussgewicht (λ) Std. Error Z Sig. Lower Bound Upper Bound

Dysphonie 12,864 8025,680 ,002 ,999 -15717,18 15742,908

Abnormaler Würgereflex - 3,813 6039,213 -,001 ,999 -11840,453 11832,826

Husten nach dem Schluck 20,376 4324,934 ,005 ,996 -8456,339 8497,091

Stimmveränderung nach dem Schluck - 35,143 5630,921 -,006 ,995 -11071,545 11001,258

Kombination aus Dysphonie und abnormalem Würgreflex - 48,029 6039,213 -,008 ,994 -11884,669 11788,610

Kombination aus Dysphonie und Stimmveränderung nach dem Schluck 2,407 4143,690 ,001 1,000 -8119,076 8123,890



Spezifität feststellen. Bei Patienten mit subakutem Schlaganfall konnte je-doch für den einzelnen Aspirationsprädiktor Stimmveränderung nach dem Schluck sowohl eine recht hohe Sensitivität von 83,33 % als auch eine recht hohe Spezifität von 87,5 % ermittelt werden. Dieser Aspirationsprädiktor erreicht in Daniels et al. (1997) lediglich eine Sensitivität von 30,8 % bei einer Spezifität von 87,9 %. Damit kann bei subakutem Schlaganfall im Ge-gensatz zum Akutstadium (Daniels et al., 1997) allein das Vorliegen einer Stimmveränderung nach dem Schluck als Prädiktor für ein erhöhtes Aspi-rationsrisiko ausreichen. Allerdings ist zu bedenken, dass zwar eine relativ hohe Sensitivität erreicht wurde (83,33 %), aber nicht jeder Patient mit er-höhtem Aspirationsrisiko zu 100 % erfasst wird. Zudem deutet die Spezifi-tät von 87,5 % darauf hin, dass klinisch durchaus eine Stimmveränderung nach dem Schluck vorliegen kann, aber nicht zwingend auch ein erhöhtes Aspirationsrisiko bestehen muss. Zusammenfassend wurde bei subakutem Schlaganfall für den einzelnen Aspirationsprädiktor zwar eine etwas ge-ringere Sensitivität im Vergleich zu mindestens zwei aus sechs erforderli-chen Aspirationsprädiktoren bei akutem Schlaganfall (Daniels et al., 1997) erreicht, die Spezifität lag jedoch deutlich höher. Der Aspekt der höheren Spezifität ist vor dem Hintergrund der Sicherheit des Patienten und limi-tierter Ressourcen nicht zu unterschätzen (McKenzie, 1997).Bei Patienten mit Halswirbelsäulen-Erkrankungen scheinen die Aspirati-onsprädiktoren Husten nach dem Schluck (Sensitivität 83,33 %, Spezifität 92,3 %) und Dysphonie mit einer Sensitivität von ebenfalls 83,33 %, aber einer geringeren Spezifität von 78,84 % die zuverlässigsten Einzelprädikto-ren für die Vorhersage des Aspirationsrisikos zu sein. Die Kombination von mindestens 2 beliebigen Aspirationsprädiktoren konnte die Sicherheit der Vorhersage des Aspirationsrisikos nicht steigern, da identische Werte bei dem Aspirationsprädiktor Dysphonie allein erreicht wurden. Die mittels Logit-loglinearen Modells bestimmten Einflussgewichte von λ=20,76 für Husten nach dem Schluck und für Dysphonie λ=12,864 unterstrichen die Abstufung der Relevanz der Einzelprädiktoren. Eine Kombination aus Dys-phonie und Stimmveränderung nach dem Schluck erreichte nur das gerin-ge Einflussgewicht von λ=2,407. Demnach sind die mittels Wasserschluck erhoben Prädiktoren Husten und Stimmveränderung nach dem Schluck im Zusammenhang mit Dysphagien bei Halswirbelsäulen-Erkrankungen be-sonders relevant für die Bestimmung des Aspirationsrisikos. Der Prädiktor Husten nach dem Schluck scheint zur Vorhersage des Aspirationsrisikos

am relevantesten zu sein, da sowohl die Sensitivität als auch die Spezifi-tät recht hoch waren. Aspirationsgefährdete Patienten wurden zu einem hohen Anteil erfasst und nur wenige Patienten fälschlicherweise klinisch als aspirationsgefährdet eingestuft. Der Prädiktor Stimmveränderung nach dem Schluck wirkt sich nur bei einem kombinierten Vorliegen mit einer Dysphonie auf die Vorhersage eines erhöhten Aspirationsrisikos aus. Die Dysphonie war als weiterer Indikator für ein erhöhtes Aspirationsrisiko be-deutend, da auch hier eine gute Sensitivität und Spezifität für diesen Einzel-prädiktor erreicht wurden. Die Sensitivität und die Spezifität lagen jedoch unter den Werten für Husten nach dem Schluck.Die besondere Aussagekraft der Prädiktoren Husten nach dem Schluck und Dysphonie als Hinweise auf eine erhöhte Aspirationsgefährdung wird in der Literatur unterstrichen (siehe z. B. Daniels et al., 1998; McCullough et al., 2001, Shem et al., 2012). Es ist jedoch zu bedenken, dass es unserem Wis-sen nach aktuell keine direkte Literatur zu Aspirationsprädiktoren bei Dys-phagien nach Halswirbelsäulen-Erkrankungen bei Patienten mit geringem Pflegebedarf existiert. Daher wurde auf Studien mit Patienten in der akuten Schlaganfallphase oder Patienten mit Tetraplegie nach einer Rückenmarks-verletzung zurückgegriffen. McCullough et al. (2001) wiesen nach, dass das Vorhandensein einer Dysphonie ein starker Hinweis auf eine möglicher-weise drohende Aspiration ist. Daniels et al. (1998) zeigten, dass Husten während eines Schluckversuchs dem Kliniker als relativ sicherer Prädiktor für das Vorliegen einer Aspiration bei Schlaganfall im Akutstadium dienen kann (74,5 % korrekte Klassifikation). Dies bestätigte Shem et al. (2012) für Patienten mit Tetraplegie nach einer Rückenmarksverletzung. Bei Patienten mit Halswirbelsäulen-Erkrankungen könnte das alleinige Vorliegen eines Hustens nach dem Schluck als Prädiktor für eine Aspiration ausreichen, da bei diesem Patientenklientel die Sensibilität weniger beeinträchtigt ist als bei Patienten nach Schlaganfall (Aviv et al., 2001). Aufgrund der erhaltenen Sensibilität können Residuen im Pharynx- und supraglotischen Larynx-bereich wahrgenommen werden und als effektive und adäquate Reaktion mit Husten entfernt werden. Dies könnte der Grund sein, dass keine stillen Aspirationen in der Stichprobe mit Halswirbelsäulen-Erkrankungen aufge-treten sind.Die beschriebene Studie wies aufgrund ihrer klinischen Ausrichtung einige Limitationen auf. Durch Bindung an eine einzelne Institution und an die



örtlichen Routinen ergab sich ein Selektionseffekt für die Patientenstich-probe. Für Patienten mit subakutem Schlaganfall (N=20) konnte nur eine relativ kleine Stichprobe erreicht werden. Die Verteilung der fünf mögli-chen Dysphagieschweregrade war jedoch trotz dieser geringen Stichpro-bengröße recht homogen. Die Stichprobe aus Patienten mit Halswirbel-säulen-Erkrankungen war zwar größer (N=58); bei der Verteilung der Dysphagieschweregrade zeigte sich jedoch ein sehr heterogenes Bild. Der Großteil der Patienten (N=52) wies nur eine leichte Dysphagie (Schwere-grad 0 und 1) auf. Nur 6 Patienten waren schwer betroffen (Schweregrad 4). Diese Verteilung ergab sich jedoch nicht aufgrund der erforderlichen medizinischen Notwendigkeit für eine Videofluoroskopie. Mit Hilfe von weiteren kooperierenden Kliniken könnte bei Wiederholung dieser Studie eine größere Stichprobe generiert werden. Da auf eine zweite Befundung der Videofluoroskopie verzichtet wurde, ist keine Aussage zur Inter- und Intrarater-Reliabilität der Bestimmung des Aspirationsrisikos, wie in Dani-els et al. (1998), möglich. Analog zum Studiendesign von Daniels und Kollegen (1997, 1998, 2000) wurde auch in der hier vorgestellten Studie keine simultane Erhebung der Aspirationsprädiktoren und der Videofluoroskopie durchgeführt. Trotz einer deutlich kürzeren Latenz zwischen den beiden Untersuchungsver-fahren (diese Studie: im Durchschnitt 2 Stunden; Daniels et al. 1997: im Durchschnitt 48 Stunden) hat eine getrennte Durchführung der klinischen und instrumentellen Untersuchung immer den Nachteil einer limitier-

ten Übertragbarkeit (u.a. unterschiedliches Untersuchungssetting, unter-schiedlich verabreichte Test-Boli). So bleibt die Frage unbeantwortet, ob dem Vorliegen bzw. nicht Vorliegen von Aspirationsprädiktoren während der Wasserschluckserie tatsächlich ein Korrelat (Aspiration bzw. nicht Aspiration) in der getrennt stattgefundenen Bildgebung obliegt oder die Schluckleistungen in der klinischen und instrumentellen Untersuchung nicht übereinstimmten. Insbesondere die Videofluoroskopie wird häufig als artifizielle Untersuchungsmethode kritisiert, in der die Schluckdarstellung nur eine begrenzte Übertragbarkeit auf eine alltägliche Ess- und Trinksitua-tion und gegebenenfalls auch auf eine klinische Erhebung von Aspirations-prädiktoren aufweisen mag (Awounou & Stanschus, 2009).Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Aspirationsprädiktoren nach Daniels et al. (1997, 1998) für akute Schlaganfallpatienten anwendbar sind, aber nicht identisch auf weitere Ätiologien von Dysphagien bzw. weitere Rehabilitationsphasen nach Schlaganfall übertragbar zu sein scheinen. Je nach zugrundeliegender Ätiologie könnten unterschiedliche Prädiktoren relevante Indikatoren für ein erhöhtes Aspirationsrisiko sein. Dies waren eine Stimmveränderung nach dem Schluck bei Patienten mit subakutem Schlaganfall und Husten nach dem Schluck bei Patienten mit Halswirbel-säulen-Erkrankungen. Allerdings ist bei der Interpretation der Ergebnisse zu bedenken, dass jeweils relativ kleine Stichproben untersucht wurden. Daher sind die Ergebnisse als hinweisgebend zu interpretieren. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Hinweise zu untermauern.



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Anhang 1: Befundbogen SchluckuntersuchungMasterstudie von Arabell Solich im Rahmen des Studiengangs Klinische Linguistik Universität Bielefeld

Datum Untersucherkürzel

Patientenkürzel Geburtsdatum Geschlecht: w m

Medizinischer Befund

Beginn der (neurologischen) Erkrankung

Weitere Begleiterkrankungen und neuropsychologische Defizite

Beeinträchtigungen der Atmung Pneumonie COPD andere:

Beeinträchtigungen des Kreislaufs koronare Herzkrankheit andere:

Gastrointestinale Beeinträchtigungen

Begleiterkrankungen nicht dokumentierbar aufgrund von

Sprachtherapeutische Vordiagnose Dysphagie Aphasie Dysarthrie Dysphonie

PEG nasogastrale Sonde Trachealkanüle

Bisherige Kostform

Nahrung Vollkost weiche, leicht kaubare Kost (3) weiche Kost/passiertes Fleisch (2)

passierte Kost (1) NPO (Sonde, non per os)

Besonderheiten (z.B. Mengenreduzierung/ Darreichungsform)

Flüssigkeit

normal angedickt keine Flüssigkeit (NPO) schluckweise trinken

Mengenreduzierung Darreichungsform: Schnabelbecher

Teelöffel

Besonderheiten

Beobachtungen

Faziale Parese rechts links peripher ohne Befund

Buccofaziale Apraxie „Pusten Sie eine Kerze aus“ ohne Befund auffällig

„Lecken Sie an einer Kugel Eis“ ohne Befund auffällig

Nicht durchführbar aufgrund von:



Spontaner Speichelschluck vorhanden nicht vorhanden

Schluckfrequenz normal (1 mal in 2 min)

ja nein

Husten/Räuspern vor/während/nach Schluck

ja nein

Veränderte Stimmqualität (nass, belegt)

ja nein

Spontanes Husten/Räuspern ja nein

Speichelaustritt ja nein

Willkürlicher Husten normal abnormal

Befund klinische Untersuchung des Schluckens (Auswahl nach Daniels et al. 1997, 1998, 2000)

Sprechkoordination/Diadochokinese

Lippen repetitiv (/pa/, /wa/) auffällig unauffällig alternierend (/pa-wa/) auffällig unauffällig


Zunge repetitiv (/ta/, /ka/) auffällig unauffällig alternierend (/ta-ka/) auffällig unauffällig

alternierend (/pa-ta-ka/) auffällig

unauffällig alternierend (/u-i/) auffällig unauffällig


Nachsprechen von Mehrsilbern (tip top, Basketballspieler, Empathie, Herbststurm, Skatclub)

unauffällig auffällig Besonderheiten:


Spontansprache (Auffälligkeiten in Sprechen, Stimme)

Tonhaltedauer/Stimmqualität (i auf einem Atemzug halten)

unauffällig auffällig nicht durchführbar Besonderheiten:

Dysphonie (auditiver Eindruck) ja auffälliger Bereich nein

Dysarthrie (auditiver Eindruck) ja auffälliger Bereich nein

Reflexe Würgreflex normal abnormal



Befund WasserschluckDurchführung: Patient sitzt aufrecht, Wassergabe für 5 ml, 10 ml und 20 ml mittels Becher oder Strohhalm je nach Vorliebe des Patienten, Mengen werden genau abgemessen durch Spritze. Dokumentation von Husten oder Änderung der Stimmqualität bis eine Minute nach dem Schluck (mit Stoppuhr). Bitte 1 Minute warten zwischen den Schlucken.

Volumina: 1. Schluck 2. Schluck

5 ml Husten ja nein Änderung der Stimmqualität ja nein

Husten ja nein Änderung der Stimmqualität ja nein





Wasserschluck nicht durchführbar aufgrund von:

Befund VideofluoroskopieAuswahl der Parameter nach Logemann 1993, Perlman et al. 1997 und Stanschus 2002 unter Berücksichtigung der ihrer Relevanz als Ursachen für das Auftreten der laryngealen Penetration und Aspiration (prä-, intra- und postdegluditive Penetration/Aspiration).

1) Orale Phase

Orale Residuen ja nein

posteriores Leaking ja nein

verlängerte orale Präparationsphase ja nein

gestörte Transportphase (loading/Schüsselstellung/Containment/Rutschbahn-Effekt/Katapult-Effekt) ja nein

mehrfaches in kleinen Mengen Schlucken ja nein

2) Pharyngeale Phase

Verspätete Initiierung der pharygealen Phase/Zungenpumpen ja nein

Auffälligkeiten Hyoid-Hebung/-Senkung ja nein

Auffälligkeiten Larynxelevation ja nein

Pharyngeale Residuen Valleculae ja nein Recessi periformis ja nein

Mangelnder Larynxverschluss ja nein

Gestörte Funktion des oberen Ösophagussphinkters ja nein

Penetration ja Konsistenzen nein

Aspiration ja Konsistenzen nein



Penetrations-Aspirationsskala (nach Rosenbek et al. 1996)

PAS Grad

Dysphagie-Schweregrad gesamt (nach Daniels et al., 1997, 1998, 2000): normal leicht mäßig mäßig-schwer schwer

Diät-Empfehlung nach VFS

Nahrung Vollkost weiche, leicht kaubare Kost weiche Kost/passiertes Fleisch

passierte Kost NPO (Sonde, non per os)

Besonderheiten (z.B. Mengenreduzierung/Darreichungsform):

Flüssigkeit normal angedickt keine Flüssigkeit (NPO) schluckweise trinken

Mengenreduzierung Darreichungsform: Schnabelbecher

Teelöffel

Besonderheiten:


37

Schlüsselwörter

Videofluoroskopie (VFS)

Dysphagie

Strahlenexposition

Zeitliche Prozesse

Ätiologien

Untersuchungsaufwand

Keywords

Videofluoroscopic swallowing

studies (VFSS)

Dysphagia

Radiation Exposure

Process Time

Underlying Disease

Treatment Effort Level

KorrespondenzadresseLena Wosnitza Klinische Linguistin M.Sc., staatl. anerkannte ErzieherinLingua – Gemeinschaftspraxis für Sprachtherapie Lammering & Wosnitza GbR Zum Mühlenbach 2 32289 Rödinghausen Tel.: 05746 - 9389681Fax: 05746 - 9389382E-Mail: [email protected]


Abstract | Die radiografische Untersuchung des Schluckaktes mittels Vi-deofluoroskopie (VFS) leistet einen wertvollen, nicht ersetzbaren Beitrag in der Diagnostik von Dysphagien. Ziel der folgenden prospektiven Studie war es, Teilprozesse der VFS-Durchführung zu evaluieren und die damit verbundene Dauer und Höhe der Röntgenstrahlung zu ermitteln, um Mög-lichkeiten zur Ökonomisierung und Reduktion der Strahlenexposition zu ermitteln. Der Einfluss der Variablen – „zugrunde liegende Erkrankung der Patienten“, „ambulante oder stationäre Behandlung“, „subjektive Auf-wandsintensität“ und „klinische Erfahrung des Untersuchers“ – wurden be-stimmt. Analysiert wurden der Zeitaufwand und die Röntgenstrahlungsin-tensität von insgesamt 117 videofluoroskopischen Schluckuntersuch ungen. Zusammengefasst belegen die Ergebnisse, dass die Dauer der gesamten Untersuchung bei ambulanten wie auch bei „aufwendigen“ Videofluoro-skopien signifikant höher ist als bei stationären und „nicht aufwendigen“ Videofluoroskopien (p = 0,004). Ebenso zeigen sich Einflüsse auf Zeit und Strahlung bedingt durch die verschiedenen Ätiologien der Patienten. So waren die Untersuchungszeit (Durchführung der videofluoroskopischen Untersuchung ohne Vor- und Nachbereitungszeit) und die Strahlendosis der Patienten mit unklarer Genese mit durchschnittlich 08:49 (8,82) Minu-ten und 0,50 Gy cm2 signifikant geringer (p = 0,006; P = 0,41) als bei den Patienten mit zentral vaskulären Erkrankungen (12:16 (12,27) min/0,88 Gy cm2). Besonders positiv hervorzuheben ist, dass die durchschnittliche Strahlenexposition im Vergleich zu Ergebnissen anderer Studien (Wright et al., 1998; Zammit-Maempel et al., 2007; Chau & Kung, 2009; Kim et al., 2012; Bonhila et al., 2013) äußerst gering war.

Abstract | The radiographic examination of swallowing using videofluo-roscopy is a valuable, irreplaceable contribution in the diagnosis of dys-phagia. The aim of the following prospective study was to evaluate parts of the processes carried out during VFS and to determine the associated time and dose of X-ray-radiation to determine possible ways of economizing and reducing radiation exposure. The influence of the variables ‘underlying dis-ease of the patient’, ‘outpatient or inpatient treatment’, ‘subjective rated in-tensity of the effort of the videofluoroscopic swallowing study (VFSS)’ and the ‘clinician’s experience’ were determined. This study examined duration and dose of radiation exposure of 117 videofluoroscopic swallowing stud-ies. The results show that the total examination time of outpatients as well as “laborious” VFSS is significantly higher than the total examination time of inpatient and “not laborious” (standard) VFSS (p = 0.004). The various un-derlying diseases of the patients have significant influence on duration and dose of radiation. Thus the examination time (starting with first X-ray until patient leaves the examination room) of the group of patients with uniden-tified disease with an average of 08:49 (8,82) minutes and the radiation dose of 0,50 Gy cm2 were significantly lower (p = 0.006, P = 0.41) compared to patients with central vascular disease (12:16 (12,27) minutes/0,88 Gy cm2). One especially positive result is that the average radiation exposure is mark-edly lower compared to other studies (Wright et al., 1998; Zammit-Maem-pel et al., 2007; Chau & Kung, 2009; Kim et al., 2012; Bonhila et al., 2013).

Evaluation der Strahlenexposition und zeitlicher Prozesse in der VideofluoroskopieLenA wosniTzA1, JAninA wiLmsköTTer2, sTefAnie ducHAc2 & sönke sTAnscHus3

1 Lingua Gemeinschaftspraxis für Sprachtherapie, Roedinghausen 2 Abteilung Logopädie; SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach 3 Schwerpunkt für Phoniatrie und Pädaudiologie/KHNO Universitätsklikum Frankfurt am Main

mailto:[email protected]


38Lena Wosnitza, Janina Wilmskötter, Stefanie Duchac, Kerstin Richter & Sönke Stanschus: Evaluation der Strahlenexposition und zeitlicher Prozesse in der Videofluoroskopie

Einleitung

Die Videofluoroskopie ist als bildgebendes Verfahren zur Diagnostik von Dysphagien ein wertvolles Instrument, da nur sie eine direkte Beurteilung der oralen, pharyngealen und ösophagealen Schluckfunktionen ermöglicht (Hofmayer & Stanschus, 2009). Die Ziele der Untersuchung sind u. a. die Identifikation der vorliegenden anatomischen/physiologischen Dysfunk-tionen sowie die Ermittlung möglicher Behandlungsstrategien und einer geeigneten Ernährungsform (Awounou & Stanschus, 2009). Die Untersu-chung birgt jedoch auch klinische und wirtschaftliche Nachteile. Die Pati-enten wie auch die Untersucher werden, direkt und indirekt, ionisierender Strahlung (Röntgenstrahlung) ausgesetzt, welche bei verstärkter Belastung zu gesundheitlichen Schäden führen könnte (Schneider & Burkart, 1998; Awounou & Stanschus, 2009). Aus diesem Grund ist es laut Strahlenschutz-verordnung § 81 Abs.1, sowie der Röntgenschutzverordnung § 2c Abs.2 vom Gesetzgeber vorgeschrieben die Strahlendosis so gering wie möglich zu halten (Bundesamt für Strahlenschutz 2011 & 2012). Für die Videofluoro-skopie ist, wie für alle anderen (radiografischen) Untersuchungsmethoden auch, eine gründliche Indikationsstellung unabdingbar. Es empfiehlt sich außerdem anhand eines ausgearbeiteten, multifaktoriellen Protokolls (z. B. in Anlehnung an den Logemann-Standard) zu untersuchen, um alle wichti-gen anatomischen und physiologischen Gegebenheiten des Schluckaktes zu erfassen und auftretende Variablen zu kontrollieren (Stanschus, 2003). Die Umsetzung einer solchen standardisierten Untersuchungsweise ermöglicht eine höhere Untersuchungsqualität, eine Reduktion der Strahlenexposition und eine Verbesserung des Zeit- und Kostenaufwandes (Martin-Harris et al., 2008). Einige Studien haben genauer untersucht, wie die Strahlenbelastung und die Kosten reduziert werden könnten und die Qualität der Untersuchung zu verbessern wäre (Martino et al., 2000; Martin-Harris et al., 2008; Waters et al., 2004, Bonilha et al., 2013). Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass nicht-standardisierte Durchführungsweisen, unkoordinierte Prozesse und weitere vermeidbare Einflussfaktoren wie Planungsdefizite zu einem Qualitäts- und Kostenproblem führen (Martino et al., 2000; Martin-Harris et al., 2008; Waters et al., 2004). Daher sind die Erhebung zeitlicher und prozessorientierter Daten sowie eine gezielte Analyse und Entwicklung von Leistungs- und Qualitätsstandards in einer schluckdiagnostischen Abtei-lung von großer Wichtigkeit.

In dieser prospektiven Studie wurden die benötigte Zeit und das Strah-lungsausmaß während der Videofluoroskopie im SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH erhoben und mit möglichen Einflussfaktoren in Relation gesetzt. So wurde unter anderem untersucht, ob es Unterschiede in der Untersuchungsdauer bei ambulanten und stationären Untersuchungen gab und ob der Aufwand der Durchführung oder die zugrunde liegenden Ätiologien eine Rolle spielten. Einen weiteren Aspekt stellte die Erhebung zeitlicher Parameter im Untersuchervergleich dar, d.h., ob die diagnosti-sche Erfahrung der Kliniker einen relevanten Einfluss hat. Neben zeitlichen Prozessen wurden auch die durchschnittlichen Expositionswerte erhoben. Hierbei wurde zunächst die durchschnittliche Strahlendosis bestimmt und diese wiederum mit den oben genannten möglichen Einflussfaktoren in Bezug gesetzt.

Methode

Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte über einen Zeitraum von 14 Monaten mit ei-nem Datenerhebungsprotokoll, welches während der Untersuchung von eingewiesenen Praktikantinnen ausgefüllt wurde. In das Protokoll übertra-gen wurden die wichtigsten Eckdaten des Patienten wie der Name, das Ge-burtsdatum und der Status „ambulant“ oder „stationär“, die verschiedenen Zeiterfassungspunkte, die Strahlendauer und -dosis sowie die Einschätzung bezüglich des Aufwandes der videofluoroskopischen Untersuchung. Zum Ende des Erhebungszeitraumes lagen 124 Protokolle vor.

Die Stichprobe39 ambulante Patienten und 78 stationäre Patienten wurden in die Stu-die einbezogen. Es handelte sich ausschließlich um erwachsene Personen (ab 18 Jahren). Kinder wurden aus der Stichprobe ausgeschlossen, da für vergleichbare Berechnungen zu wenig Datensätze vorlagen (N=7). Bis auf wenige Ausnahmen (Zeitmangel/Personalmangel), wurden alle ande-ren durchgeführten Videofluoroskopien im Datenerhebungszeitraum in die Stichprobe eingeschlossen. Unterteilt wurde die Stichprobe jeweils in die Gruppe der „aufwendigen“ Untersuchungen, der „nicht aufwendigen“ Untersuchungen, sowie in die verschiedenen Ätiologiengruppen und die



Untersuchergruppen. In der Vergleichsgruppe „aufwendige“ versus „nicht aufwendige“ Untersuchungen wurden sieben nicht klassifizierte Protokolle ausgeschlossen. Außerdem wurden die drei Untersucher in die Berechnun-gen einbezogen, die die größte Anzahl der Videofluoroskopien im Daten-erhebungszeitraum durchgeführt haben (min. N=19). Die übrigen sechs Untersucher mit einer Stichprobenzahl von insgesamt N=43 wurden im Untersuchervergleich ausgeschlossen, um die statistische Vergleichbarkeit der Daten zu erhalten. Die Videofluoroskopieerfahrung der drei Untersu-cher lag zwischen 20 Monaten und 18 Jahren.Die Ätiologien teilten sich in Patienten mit unklarer Genese (G1), zentral vaskulären Erkrankungen (G2), zentral nicht-vaskulären Erkrankungen (G3) und Kopf-Hals-Tumoren/HWS-Erkrankungen (G4). Die Gruppen-einteilung erfolgte auf diese Art, um einen Vergleich zwischen unklarer Genese, neurologischen und nicht neurologischen Erkrankungen zu er-möglichen.

Tabelle 1: Die Stichprobe

N

Gesamte Stichprobe (adult) 117

Ambulante Untersuchungen 39

Stationäre Untersuchungen 78

„Aufwendige“ Untersuchungen 39

„Nicht aufwendige“ Untersuchungen 71

„Nicht klassifizierte“ Untersuchungen 7

G1: Unklare Genese 11

G2: Zentral vaskuläre Erkrankungen 37

G3: Zentral nicht-vaskuläre Erkrankungen 33

G4: Kopf-Hals-Tumoren/HWS-Erkrankungen 36

Untersucher A 19

Untersucher B 28

Untersucher C 27

Untersucher (D, E, F, G, H,I ) mit N < 19 43

Zeiterfassung und AufwandseinschätzungDer Ablauf der Videofluoroskopie ist in einen klinischen Behandlungspfad eingebettet und basiert auf einem von der Abteilung Logopädie und der Abteilung Radiologie/Neuroradiologie generierten Qualitätsstandard als Element des Dysphagie-Managements (Stanschus, 2003). Die Teilprozesse der Untersuchung verlangen eine genaue Planung und Umsetzung in Bezug auf das materielle und personelle Aufgabenmanagement. In dieser Studie wurden die Vorbereitungs-, Untersuchungs- und Nachbereitungszeit in Minuten auf dem Protokoll dokumentiert. Die Vorbereitungszeit beinhal-tete die Vorbereitung des Untersuchungsraumes mit Bereitstellung der be-nötigten Utensilien, die Ausrichtung des Röntgengerätes und die Vorberei-tung des Rechnerarbeitsplatzes, sowie die Positionierung des Patienten. Die Durchführung der Untersuchung (von Beginn der ersten Durchleuchtung bis der Patient den Untersuchungsraum verlässt) wurde ebenfalls in Minu-ten angegeben und endete mit Beginn der Nachbereitungszeit, in welcher eine Kurzanalyse der VFS erfolgte und der Untersuchungsraum in seinen Ursprungszustand gebracht wurde (bei Ambulanz exklusive Patientenbe-ratung). Die gesamte Zeit der Untersuchung ergab sich demzufolge aus den einzelnen erhobenen Teilprozessen. Nach Beendigung der Videofluo-roskopie gab der untersuchende Sprachtherapeut seine Einschätzung zum Aufwand der Untersuchung ab (normal/nicht aufwendig oder aufwendig). Diese Einschätzung beruhte lediglich auf der subjektiven Einschätzung des jeweiligen Untersuchers und unterlag keiner objektiven Bewertungsskala.

Erfassung der Strahlendosis und der StrahlendauerAlle Videofluoroskopien wurden mit dem Röntgengerät AXIOM-Artis (Fir-ma Siemens AG, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Die Strahlendauer und die Strahlenexposition wurden automatisch vom Untersuchungsgerät erfasst. Als geeignete Einheit der Strahlenexposition wird hier das Dosisflä-chenprodukt (Gy cm2), definiert als das Produkt aus der bestrahlten Fläche (in cm2) und der dort wirksamen Dosis (in Gray), angegeben. Der Bildaus-schnitt wurde so gewählt, dass die Lippen, der weiche Gaumen, die hintere Pharynxwand und die Halswirbel (einschließlich C7) einsehbar waren (ge-mäß Logemann, 1998).



Untersuchungssetting Videofluoroskopie Die Videofluoroskopie im Klinikum Karlsbad-Langensteinbach wird seit 1994 als sprachtherapeutisch-radiologische Tandemuntersuchung nach dem Karlsbader Videofluoroskopie VFS Standardprotokoll (im Weiteren KKL-VFS) durchgeführt. Der KKL-VFS (Stanschus, 2003) richtet sich nach dem für die Hand des Sprachtherapeuten entwickelten Logemann-Stan-dard (Logemann, 1993) und basiert im Wesentlichen auf einer Weiterent-wicklung des Standards des St. Joseph's Hospital of Atlanta, Georgia (USA) in der Fassung, wie sie 1994 der sprachtherapeutischen Abteilung im SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach von B. Martin-Harris persönlich zur Verfügung gestellt wurde. 2005 wurde dann der KKL-VFS im SRH Klini-kum Karlsbad-Langensteinbach auf einen digitalen VFS-Standard umge-stellt (Fechler et al., 2011). Die Durchführung des sprachtherapeutischen Aufgabenteils erfolgt durch Sprachtherapeuten, die speziell in die Durchführung einer VFS eingear-beitet sind, über klinisch-dysphagiologische Kompetenzen verfügen und in das Verhalten in strahlenexponierten Räumlichkeiten unter Untersu-chungsbedingungen auf der Grundlage der gültigen Strahlenschutzverord-nung eingearbeitet sind.Die gepulste Strahlung der Röntgenröhre beträgt 30 Pulse pro Sekunde, die Konvertierung in 25 Pulse pro Sekunde erfolgt direkt vom AXIOM-Artis-Rechner, so dass auf dem zur Weiterverarbeitung der Bild- bzw. Videodaten eingesetzten Rechner Echtbildmaterial im PAL-Standard (Phase Alterna-ting Line) zur Verfügung steht. Das Bildsignal wird über den VHS-Ausgang am Rechner des Röntgengerätes übergeben, wobei es zu einer Umwandlung des initial digitalen Signals in ein analoges Signal kommt. Nachfolgend wird dieses analoge Signal von einem weiteren Rechner mit Videograbberkarte wieder in ein digitales MJPEG (Motion JPEG)-Format umgewandelt, auf-gezeichnet und archiviert, so dass es für weitere Bildanalyseschritte haus-weit zur Verfügung steht. Durch diese Arbeitsschritte werden die Bilddaten komprimiert, so dass die durchschnittliche VFS-Datenmenge im KKL ca. 200MB beträgt. Die Vermeidung des Verlustes zeitkritischer Bilddaten ist mittels dieser Technik gewährleistet, sodass Bildanalysen basierend auf evi-denzbasierten VFS-Standards (McKenzie & Leonard, 2008) möglich sind. Das VFS-Untersuchungsprotokoll des KKL sieht die Verabreichung von Kontrastmittelboli in verschiedenen Volumia und Konsistenzen vor. Die

Videofluoroskopie wird standardisiert im lateralen Strahlengang durchge-führt. Bei spezieller diagnostischer oder schlucktherapeutischer Fragestel-lung (diagnostisch: bspw. Fisteldarstellung; therapeutisch: bspw. Abklärung der Effektivität von Kopfdrehmanövern) werden zusätzlich Schlucke im anterior-posterioren Strahlengang evaluiert. Zu Beginn der Untersuchung wird dem Patienten vom Sprachtherapeuten ein Teelöffel wasserlösliches Kontrastmittel verabreicht. Dieser Durchgang wird unter Umständen, bspw. bei Auftreten von Aspiration, wiederholt. Sofern keine Abbruchkriterien nach dem Protokoll erfüllt sind (Abbruch erfolgt bei pathologischem Schluckmuster oder dem Auftreten von Aspi-ration der jeweiligen geprüften Konsistenz) (Stanschus, 2003), wird dem Patienten im Weiteren nacheinander ein Schluck wasserlösliches Kontrast-mittel, sowie ein Teelöffel mit Kontrastmittel vermengtem Brei und ein Biss Bariumbrot verabreicht. Im fakultativen anterior-posterioren Strahlengang wird in der Regel das Konsistenzvolumen getestet, das sich in den lateralen Untersuchungsgängen als diagnostisch oder schlucktherapeutisch relevant erwiesen hat. Neben der Identifikation der Dysfunktionen des Schluckes werden bei der Untersuchung ebenso Haltungstechniken, Therapiestrategien usw. erprobt (Awounou & Stanschus, 2009). Das Untersuchungsdesign ist grundsätzlich darauf abgestimmt, die Strahlenexposition so gering wie möglich zu halten. Die Untersuchung ist beendet, wenn die diagnostische Fragestellung erfolg-reich erarbeitet oder die im Standard festgelegten Abbruchkriterien erfüllt sind (Awounou & Stanschus, 2009). Der Untersuchungsablauf gilt gleicher-maßen für stationäre und ambulante Patienten. Unterschiede gibt es hier lediglich in der Vorbereitungs- und Nachbereitungszeit. Bei ambulanten Untersuchungen ist in der Vorbereitungszeit die Erhebung der anamnesti-schen Daten inkludiert, sowie eine Beratung der Patienten und Angehöri-gen direkt im Anschluss an die Videofluoroskopie vorgesehen.

Datenanalyse Die Auswertung der Daten wurde mit dem Statistikprogramm IBM SPSS Statistics Version 19 durchgeführt. Dabei wurden die Daten hinsichtlich der Normalverteilung überprüft und die Mittelwerte berechnet. Zudem wurde die Berechnung der Unterschiede mittels T-Tests für unabhängige Stichpro-ben durchgeführt.



Ergebnisse

Zeiterfassung und AufwandseinschätzungDie durchschnittliche Dauer einer Videofluoroskopie (inklusive aller Teil-prozesse) lag bei 50,03 Minuten. Der Mittelwert der Untersuchungszeit (ohne Vor- und Nachbereitungszeit) wurde mit 12,32 Minuten berechnet. Die Analyse der Vor- und Nachbereitungszeit ergab einen Durchschnitts-wert von 16,39 Minuten bzw. 22,24 Minuten. Die Berechnungen wurden ebenfalls für ambulante/stationäre Behandlungen, den Aufwand, die ver-schiedenen Ätiologiegruppen und die drei Untersucher ausgeführt. Bei den ambulanten Untersuchungen ergaben sich eine hochsignifikant längere Nachbereitungszeit sowie eine Tendenz zur signifikant längeren Untersuchungszeit im Vergleich zu den stationären Videofluoroskopien. Die „aufwendigen“ Untersuchungen benötigten hochsignifikant längere Vorbereitungszeiten und Untersuchungszeiten im Vergleich zu den „nicht aufwendigen“ Untersuchungen. Zu beobachten war, dass die Untersucher in die Bewertung der „aufwendigen“ Untersuchungen Patienten mit Tra-chealkanülen, Bettuntersuchungen, isolationspflichtige Patienten oder langwierige experimentelle Untersuchungen einschlossen. Normale/„nicht aufwendige“ Untersuchungen waren solche, ohne besondere Vorkommnis-se und/oder Zusatzaufwand (s. Tabelle 2). Die Analyse der Ätiologiengruppen ergab signifikante Unterschiede in der Untersuchungszeit im Vergleich der Gruppen G1 vs. G2 (p = 0,041), G1 vs. G3 (p = 0,024) und G1 vs. G4 (p = 0,050). Hier verzeichnete G1 die kürzeste Untersuchungszeit im Vergleich zu allen anderen Ätiologiegruppen (s. Abb. 1). Der Vergleich der Untersucher zeigte keine signifikanten zeitlichen Unter-schiede in den Teilprozessen (s. Abb. 2).

Strahlendosis und Durchleuchtungszeit Der Mittelwert der Durchleuchtungszeit lag nach Analyse der gesamten Stichprobe bei 3,22 Minuten, die Strahlendosis bei einem Wert von 0,74 Gy cm2. Im Vergleich der ambulanten und stationären Untersuchungen wurden nur sehr geringe, nicht signifikante Unterschiede in der Höhe der Durchleuchtungszeit und Strahlendosis berechnet. Im Gegensatz dazu lag bei den „aufwendigen“ Videofluoroskopien eine annähernd signifikant hö-here Durchleuchtungszeit (p = 0,056) sowie eine signifikant höhere Strah-

Tabelle 2: Ergebnisse des Vergleichs ambulanter vs. stationärer/aufwendiger vs. nicht aufwendiger Untersuchungen

Teilprozesse in Minuten Ambulante Untersuchungen N=78

Stationäre Untersuchungen N=39

Signifikanz p<0,05

Vorbereitungszeit 17,19 15,25 0,191

Untersuchungszeit 12,49 10,2 0,071

Nachbereitungszeit 26,08 14,35 0,001

Aufwendige Untersuchungen N=39

Nicht aufwendige Untersuchungen N=71

Vorbereitungszeit 20,11 14,36 0,001

Untersuchungszeit 13,87 10,68 0,001

Nachbereitungszeit 22,61 21,81 0,726

G1: Unklare GeneseG2: Zentral vaskuläre ErkrankungenG3: Zentral nicht-vaskuläre ErkrankungenG4: Kopf-Hals-Tumoren/HWS-Erkrankungen

Abb. 1: Untersuchungszeit im Ätiologienvergleich

a.) Vorbereitungszeitb.) Untersuchungszeitc.) Nachbereitungszeitd.) Gesamte Zeit

Abb. 2: Ergebnisse des Untersuchervergleichs in den Teilprozessen



lendosis (p=0,016) vor, als bei „nicht aufwendigen“ Untersuchungen (s. Abb. 3a/b). Im Gruppenvergleich der Ätiologien wurde die höchste Strahlendosis mit 87,93 Gy cm2 und eine Durchleuchtungszeit mit 3,04 Minuten in G2 (zen-tral vaskuläre Erkrankungen) berechnet. Eine signifikant höhere Strahlen-dosis in G2 wurde im Vergleich mit G1 (50,53 Gy cm2/p = 0,006) und G4 (62,08 Gy cm2/p = 0.022) bestimmt. In allen anderen Gruppenvergleichen wurden keine signifikanten Unterschiede ermittelt. Im Paarvergleich der drei Untersucher ergaben die Analysen der gesamten Stichprobe eine signifikant höhere Strahlendosis bei Untersucher A (0,93 Gy cm2) im Vergleich zu Untersucher B (0,56 Gy cm2) mit einem p-Wert von 0,003. Untersucher C lag mit einem durchschnittlichen Strahlendosis-wert von 0,75 Gy cm2 im mittleren Bereich.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser retrospektiven Studie zeigen einige Variablen auf, welche die Untersuchungszeit, die Vor- und Nachbereitungszeit und die Strahlendosis in der Videofluoroskopie beeinflussen. Im Vergleich zu den aufgeführten Studien in Tabelle 3 liegen die Strah-lenexpositionswerte dieser Studie deutlich unter den Werten der anderen Studien. Wie bei Kim et al. (2012) beschrieben, ist zu vermuten, dass auch in dieser Studie verschiedene Faktoren, wie der BMI und das Gewicht der Patienten oder das genutzte Röntgengerät mit strahlungsabschwächenden halbtransparenten Filtern, zu einer solch geringen Strahlenexposition ge-führt haben. Das Risiko strahlungsbedingter Folgeerkrankungen kann vor diesem Hintergrund als gering eingestuft werden, da diagnostische Refe-renzwerte für gängige Untersuchungen wie z. B. eine Röntgenaufnahme des Abdomen mit 3,00 Gy cm2 (Bundesamt für Strahlenschutz, 2010) noch deutlich über den Mittelwerten der Strahlendosis in dieser Studie liegen (0,74 Gy cm2 ). Das genetische und/oder karzinogene Risiko ist hingegen nicht anhand von Grenzwerten zu ermitteln (Vogt & Schultz, 2011). Jedoch gilt auch hier, je geringer die Strahlendosis, desto geringer das Risiko an Fol-geschäden zu erkranken. Bei der Strahlenexposition handelt es sich jedoch nur um einen diagnostischen Qualitätsmarker unter vielen anderen Qua-litätsmarkern. Ein weiterer wichtiger Qualitätsmarker ist die diagnostische

Abb.3 a/b Strahlendauer und Strahlendosis bei aufwendigen/nicht aufwendigen Videofluoroskopien

Genauigkeit mit der beispielsweise das Auftreten von Aspiration gesichert werden kann. Die Reduzierung der Strahlenexposition kann beispielsweise infolge kürzerer Durchleuchtungszeiten minimiert sein. Dies kann jedoch dazu führen, dass das Auftreten postdeglutitiver Aspirationsepisoden weni-ger häufig entdeckt, und damit nicht in die Kalkulation des Pneumonierisi-kos einbezogen wird. Insofern ist davon auszugehen, dass eine Reduzierung der Strahlenexposition auch mit einer Verringerung der diagnostischen Aussagekraft und sogar mit schlechteren klinischen Behandlungsergeb-nissen verbunden sein könnte. Entsprechende VFS-Studien z. B. zur Klä-rung eines günstigen Verhältnisses zwischen Durchleuchtungsdauer und diagnostischer Aussagekraft stehen nach unseren Kenntnissen noch aus, so dass die Reduktion der Strahlenexposition vor diesem Hintergrund nicht als grundsätzlich positiv eingestuft werden sollte.Der von den Untersuchern bewertete Aufwand der Videofluoroskopien korreliert mit der Höhe der Strahlenexposition und Durchleuchtungszeit Da die Einschätzung subjektiv erfolgte, das heißt ohne objektive Bewer-tungsskala, kann hier nicht definiert werden, welche Faktoren zu der er-höhten Strahlendosis und den verlängerten Zeiten geführt haben. Es kann vermutet werden, dass sich in „aufwendigen“ Untersuchungen auch seltene bzw. „aufwendige“ Pathologien (mit Zusatzfaktoren wie Trachealkanülen, Keimbesiedelungen und Bettuntersuchungen usw.) widerspiegeln. Solche Untersuchungen benötigen ggf. ein verstärkt experimentelles Setting, mehr Zeit und ein unüblicheres Prozedere, abweichend vom Standardprotokoll.

Gy/cm2



In Folgestudien sollte überprüft werden, welche Faktoren genau die Strah-lenexposition und die Untersuchungs- und Durchleuchtungszeit beeinflus-sen. Die signifikant höhere Strahlendosis in der Gruppe der zentral vaskulär erkrankten Patienten im Vergleich zu den Kopf-Hals-Tumoren/HWS-Er-krankungen ist vergleichbar mit den Ergebnissen aus der Studie von Kim et al. (2012). Die Ergebnisse der Autoren zeigen dort eine ebenfalls signifi-kant erhöhte Strahlendosis und Durchleuchtungszeit auf bei Patienten mit Central nervous system (CNS) lesion im Vergleich zu der Gruppe Nasopha-ryngeal cancer (NPC). Es wird diskutiert, dass möglicherweise kognitive Beeinträchtigungen, Aphasien und Apraxien zur verlängerten Durchleuch-tungszeit und erhöhten Strahlendosis geführt haben. In beiden Studien zei-gen die Ergebnisse, dass sie Patienten mit zentral bedingten Dysphagien ei-ner höheren Strahlung und somit auch verstärkt den mit Röntgenstrahlung verbundenen Risiken ausgesetzt waren als die Patienten mit Dysphagien nach Kopf-Hals-Tumoren. Die ermittelten Werte in der Untersuchungs- und Durchleuchtungszeit so-wie der Strahlenexposition der drei analysierten Untersucher unterliegen in dieser Studie dem Einfluss einiger Störvariablen, wie u. a. den zugrunde lie-genden Ätiologien der Patienten, dem Aufwand und dem Untersuchungs-status (ambulant/stationär), welche in ungleichen Anteilen in den jeweili-gen Stichproben vertreten sind. Die Ergebnisse der Berechnungen zeigen, trotz ungleicher Bedingungen, zusammenfassend nur geringe Unterschie-de und lassen daher auf eine konstante Qualität der Untersuchungen schlie-ßen, unabhängig vom klinischen Erfahrungsgrad der untersuchenden Sprachtherapeuten. Die Untersucher durchlaufen regelmäßige interne und externe Fortbildungen in Bezug auf die Durchführung der Untersuchung wie auch im Hinblick auf die Strahlenschutzverordnung. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Ergebnisse dieser Studie einen ersten Überblick über beeinflussende Faktoren in der Videofluoro-skopie geben. Qualitäts- und Leistungsstandards tragen zu einer hochwer-tigen Untersuchung und zur Reduktion anfallender Kosten bei. Die nied-rigen Strahlendosiswerte zeichnen den Kenntnisstand der untersuchenden

Sprachtherapeuten und die bestehenden standardisierten Prozesse aus und minimieren den negativen Aspekt der Röntgenstrahlung in der Untersu-chung mittels Videofluoroskopie. Der Einflussfaktor der zugrunde liegenden Erkrankungen der Patienten in Bezug auf Zeiten und Abläufe im Management der Videofluoroskopie kann in Folgestudien differenzierter betrachtet werden. So können dabei beispielsweise nicht nur die Zeit und das Setting verglichen werden, son-dern Unterschiede bzw. Korrelationen im Symptomkomplex der Patienten mit verschiedenen bzw. gleichen Ätiologien untersucht werden. Träten hier überzufällig häufig symptom- oder syndromspezifische Kennzeichen in den Störungsbildern der Patienten auf (wie zum Beispiel das Auftreten von Aspirationen nach Hirnstamminfarkten), ließen sich genauer angepass-te Behandlungspfade im Diagnostik- und Therapiemanagement erstellen. Diese hätten, neben dem qualitativen Nutzen, voraussichtlich ebenso einen positiven Einfluss auf Zeit- und Kostenmanagement der Videofluorosko-pie. Unter dem Aspekt des steigenden ökonomischen Drucks ermöglichen klinisch angepasste Behandlungspfade nicht nur eine transparentere, qua-litativ hochwertigere Leistung am Patienten, sondern auch die Möglichkeit zur Analyse der genauen Kosten und Leistungen, welche in unserem Ge-sundheitssystem eine wichtige Rolle spielt (Zapp et al., 2010).

Autoren Durchschnittl. Strahlendauer (min) Durchschnittl. Strahlendosis (Gy cm2/mSv)

Wright et al. (1998) 4,77 (range 0,32-8,28) 4 (range 0,28 - 9,74)/0.4 (range 0,027–1,1)

Zammit-Maempel et al. (2007) 2,85 (range 0,18-9,4) 1,6 (range 0,05-10)/0,2 (range 0,01-1,4)

Chau & Kung (2009) 4,23 ± 2,56 2,42 ± 2,04/0,31 ± 0,26

Kim et al. (2012) 4,82 ± 1,80 (mean & SD) 9,62 ± 5,01/1,23 ± 0,64 (mean & SD)

Bonhila et al. (2012) 2,9 (95 % CI : 2,8 - 3,0) /

Diese Studie 3,11 ± 1,46 (mean & SD) (range 0,16 - 8,08)

0,74 ± 0,48 (mean & SD) (range 0,05-2,66)/ca. 1 mSv

Tabelle 3: Strahlendauer und Strahlendosis im Vergleich



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KorrespondenzadresseDanuta BordeLeitung Nutricia AkademieNutricia GmbHAllee am Röthelheimpark 1191052 ErlangenE-Mail: [email protected]


„Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen“ – Status quo, State of the Art und etwas Zukunftsmusik zum Thema Ernährungstherapie

sinA PeTer (msc.sLT) und sTefAnie ducHAc (msc.sLT) im gesPräcH miT dAnuTA borde

@E FORUMDYSPHAGI : Frau Borde – ich freue mich sehr, Sie im Namen des @E FORUMDYSPHAGI , der ersten elektronischen Fachzeitschrift für Schluckstörungen in Deutschland, als Expertin für Ernährung willkom-men heißen zu dürfen. Wir würden gerne mit folgender Frage starten: In welchem Umfang hat das Thema Ernährungstherapie im klinischen Alltag Ihrer Erfahrung nach Einzug gehalten?

Danuta Borde: Ich bin jetzt schon über 30 Jahre im Beruf. Wenn ich zu-rückblicke und die Entwicklung von der Diätetik zur heutigen Ernährungs-medizin betrachte, stelle ich fest, dass diese in großen Schritten voran ge-gangen ist. Es ist sehr viel Arbeit in den letzten Jahren geleistet worden. Es gibt viele qualitativ hochwertige Studien und Daten zur Ernährungs-medizin. Es gibt sehr gute Leitlinien, aber es wird zu wenig davon in den Kliniken umgesetzt. Beispielsweise gibt es seit vielen Jahren die Empfehlung Patienten vor Anäs-thesie nicht mehr nüchtern zu lassen, sondern ihnen bis sechs Stunden vor der Operation eine kleine leichte Mahlzeit und bis zu zwei Stunden vorher das Trinken klarer Flüssigkeiten zu erlauben – solange kein signifikantes Aspirationsrisiko besteht. Das erhöht den präoperativen Patientenkomfort und postoperativ profitieren die Patienten - sie entwickeln weniger Kom-plikationen. Das empfohlene Therapie-Regime ist dabei die Verabreichung von kohlenhydrathaltiger Flüssigkeit. Man spricht im Fachjargon vom so-genannten „Carbohydrate-Loading“. Diesbezüglich gibt es sehr gute Studi-en (ESPEN Leitlinien Enterale Ernährung, 2006; Anm. d. Red.). Dennoch wird es nur in sehr wenigen Kliniken umgesetzt. Bei Nachfragen hört man immer noch von Patienten, dass sie 15 Stunden nichts zu essen und zwi-schen zehn und 12 Stunden nichts zu trinken bekommen haben.

Nach einer Ausbildung zur Diätassistentin ab-solvierte Danuta Borde die Weiterbildung zur ernährungsmedizinischen Beraterin DGE. Im Rahmen ihrer Ausbildung zur Lehrassistentin für Diätassistenz-Schulen erwarb sie pädago-gische Zusatzqualifikationen. Nach vielen Jahren praktischer Erfahrung in der Diätbera-tung an Kliniken und in Praxen entdeckte Frau Borde zunehmend ihre Leidenschaft für

die Lehre. Sie unterrichtete an Krankenpflegeschulen und über-nahm 1991 die Position der Klinikreferentin bei der Firma Pfrim-mer Nutricia Berlin/Brandenburg. Seit 2004 leitet sie die Aus- und Fortbildungsabteilung der Nutricia Akademie von Nutricia Erlan-gen. Ihr Aufgabengebiet umfasst u. a. die ernährungsmedizinische Mitarbeiterfortbildung sowie die Fachverantwortung für ernäh-rungsmedizinische Seminare. Ihr Herz schlägt insbesondere für die Ernährungstherapie. Ihre hervorragend strukturierten, praxisnahen und lebhaften Vorträge werden deutschlandweit von Kolleginnen aller medizinischen Fachgebiete sehr geschätzt.


46Sina Peter (Msc.SLT) und Stefanie Duchac (Msc.SLT) im Gespräch mit Danuta Borde

Ebenso gute Daten liegen zum Thema Ernährung bei Patienten mit Demenz vor. Die Leitlinie Klinische Ernährung in der Geriatrie der deutschen Ge-sellschaft für Ernährungsmedizin in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie empfiehlt bei diesen Patienten eine frühzeitige enterale Versorgung über Trinknahrung, ebenso bei älteren Patienten vor großen Hüftoperationen (Leitlinie der DGEM, 2013; Anm. d. Red.). Ähn-lich gute Daten liegen zur enteralen Ernährung in Form von Trinknahrung bei mangelernährten alkoholkranken Patienten vor (ESPEN Leitlinie, 2006; Anm. d. Red.). Bei diesen Empfehlungen handelt es sich um sogenannte A-Level Empfehlungen, folglich auf dem obersten Niveau der Studienqua-lität. Die Antwort auf die Frage nach der Umsetzung der Leitlinien und der Durchführung eines Ernährungs-Screenings fällt wiederum häufig ernüch-ternd aus. Darauf gehe ich später noch genauer ein.

Wie ist es zu schaffen, dass die Empfehlungen auch zur Anwendung kom-men? Vielleicht liegt es daran, dass das Thema Ernährungsmedizin insge-samt nicht so etabliert ist. Es gibt ja bislang kaum Lehrstühle dafür und die Weiterbildung zum Ernährungsmediziner (von der Bundesärztekam-mer) wird nicht von vielen Ärzten in der Klinik in Anspruch genommen. Man sieht jedoch deutlich, wo Ärzte mit dieser Weiterbildung tätig sind, da bewegt sich auch mehr! Im Verlauf der letzten Jahre haben immer mehr Kliniken interdisziplinäre Ernährungsteams aus Ärzten, Pflegepersonal, Diätassistenten, Ernährungswissenschaftlern, Apothekern und Logopäden implementiert. Man kann ganz klar sagen: wo solche Teams implementiert sind, verbessert sich das ernährungstherapeutische Regime und nicht nur der Patient profitiert davon, sondern auch die Klink in ihrer Außendar-stellung. Außerdem besteht die Möglichkeit durch die Ernährungstherapie Kosten zu sparen. Ziel sollte es daher meiner Meinung nach sein, solche Ernährungsteams zu implementieren und fördern.

Wir als Mitarbeiter der Nutricia Akademie bemühen uns natürlich auch das relevante Wissen in Form von praxisnahen Seminaren, Symposien und Fortbildungen allen interessierten Berufsgruppen zu vermitteln. Wir bie-ten für jede Berufsgruppe spezifische Themen an, besonders schnell aus-gebucht sind unsere Seminare/Symposien „Geriatrie/Neurologie“. Denn gerade dort hat das Thema Dysphagie einen hohen Stellenwert.

@E FORUMDYSPHAGI : … um dann die Brücke zu schlagen zwischen den wissenschaftlichen Ergebnissen und dem klinischen Alltag, der noch etwas hinterherhinkt.

Danuta Borde: Ganz genau. Man kann natürlich nicht erwarten, dass das Pflegepersonal neben seinem stressigen Klinikalltag alle relevanten Studien zur Ernährungsmedizin durcharbeitet, deshalb müssen die Inhalte von uns und unseren externen Referenten verständlich und praxisnah aufbereitet werden. Mein größtes und wichtigstes Ziel ist es, dass die vermittelten In-halte direkt am Patienten umgesetzt werden können. Was nicht genügend Beachtung findet ist, dass es viele, auch medizinische, Indikationen für eine Ernährungstherapie gibt, z. B. ist sie bei Patienten mit Morbus Crohn die Therapie der Wahl, wenn eine Kortikosteroidtherapie nicht durchgeführt werden kann. Bei Patienten mit einer hepatischen En-zephalopathie wird beispielsweise eine Nahrung mit einem hohen Anteil verzweigtkettiger Aminosäuren empfohlen, um die hepatische Enzephalo-pathie zu beeinflussen.

Ich habe selbst jahrelang auf der internistischen Station Patienten mit Er-krankungen betreut, die ernährungsabhängig therapiert werden konnten und ich weiß, dass es, um Erfolg zu haben wichtig ist, im Netzwerk zu arbei-ten. Man muss alle ins Boot holen. Eine Schlüsselposition in diesem Prozess hat die Küche inne. Ein Problem in diesem Zusammenhang ist, dass viele Krankenhäuser aus Kostengründen auf ein externes Essensversorgungs-system umgestellt haben und das Essen deshalb nicht mehr so individuell, patientengerecht und flexibel wie früher angeboten werden kann (weil eine eigene Küche fehlt!). Dabei weiß man, dass Patienten während des statio-nären Aufenthaltes Gewicht verlieren. Dies geschieht durch das Nichtessen sowie durch diagnostische Maßnahmen, bei denen der Patient nüchtern sein muss wie z. B. Coloskopievorbereitung, Magenspiegelung und Sono-graphie, OP-Vorbereitung etc. Ich sehe daher eine ganz große Aufgabe aller darin zu verhindern, dass sich der Ernährungsstatus eines Patienten während eines stationären Aufenthaltes verschlechtert. Da ist die normale Ernährung wie die Ernährungsmedizin gleichermaßen gefordert. Das muss man interdisziplinär im Blick behalten und auffangen. Das wird auch im „Expertenstandard zur Sicherung der oralen Ernährung und Flüssigkeits-



versorgung in der Pflege“ vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) so gefordert.

@E FORUMDYSPHAGI : Das ist ein schönes Plädoyer für das interdisziplinäre Arbeiten. Wie unterscheidet sich der Energie- und Nährstoffbedarf eines jungen gesunden Menschen von dem eines älteren und multimorbiden? Wie kann man diesen individuellen Bedarf ermitteln?

Danuta Borde: Bevor ich diese Frage beantworte, möchte ich noch etwas voranstellen: Eigentlich ist heute die Forderung, dass jeder stationär auf-genommene Patient auf seinen Ernährungszustand gescreent wird. Hinter dieser Forderung stecken klare, harte Fakten. Es handelt sich um einen Europarat-Resolutions-Aufruf, den die Deutsche Gesellschaft für Ernäh-rungsmedizin (DGEM) mit vielen Aktivitäten unterstützt. Die Daten, die Prof. Dr. med. Pirlich, damals in der Charité erhoben hat, zeigen deutlich, dass wir in Deutschland eine sehr hohe Inzidenz der Mangelernährung haben. Durchschnittlich 25% der Patienten, die stationär aufgenommen werden, sind davon betroffen. 10% aller Patienten sind sogar schwer man-gelernährt. Bei geriatrischen Patienten sind sogar fast 50% von Mange-lernährung betroffen (Pirlich et al., 2006; Anm. der Red.). Mittels eines einfachen Screeningbogens, bei dem Gewichtsverlust, BMI und Nahrungs-aufnahme1 erfasst werden, identifiziert man diese Patienten, was durchaus auch erlösrelevant sein kann. Selbstverständlich muss bei Risikopatienten oder bereits manifester Mangelernährung jetzt auch eine Ernährungsin-tervention erfolgen. Diese kann auch z. B. in Form einer Beratung durch einen Diätassistenten erfolgen, so wurde kürzlich in einer randomisierten kontrollierten Studie gezeigt, dass Tumorpatienten unter Bestrahlung am meisten von einer individualisierten Ernährungsberatung profitierten (Ra-vasco et al., 2012, Anm. der Red.). Dies belegt, welchen Stellenwert diese Berufsgruppe in der Klinik hat.Schön wäre es, wenn daraufhin eine individuelle Kalorien- und Nährstoff-berechnung für den Patienten erstellt werden würde.

Bei einem jüngeren Menschen, liegt der Kalorienbedarf je nach Mobilität und Leistung im Schnitt insgesamt zwischen 30-35 kcal/kg Körpergewicht.

1 Zum Download der Bögen ist der Leser auf die Homepage der DGEM verwiesen: www.dgem.de http://dgem.de/material/pdfs/Nutritional%20Risk%20Screening.pdf

Wenn man vom Normalstatus des Körpers ausgeht, kommt man je nach Körpergröße auf eine Kalorienzahl zwischen 1800 und 2300 Kalorien. Ein älterer Mensch hat einen etwas niedrigeren Grundumsatz, d. h. er braucht weniger Kalorien zur Aufrechterhaltung des Herz-Kreislaufsystems, von Atmung und Stoffwechsel – dieser liegt im Durchschnitt bei 20 kcal/kg Körpergewicht. Daher ergibt sich ein Minimalbedarf von insgesamt 27–30 kcal/kg Körpergewicht. Zusätzlich muss man im Blick behalten, an welcher Erkrankung ein Patient leidet. Für viele Erkrankungen gibt es einen soge-nannten Stresszuschlag. Letztendlich handelt es sich dabei um ein Plus an Energie oder Nährstoffen für die spezielle Krankheitssituation. Da Krank-heit einen dynamischen Verlauf hat, lässt sich der Energiebedarf auch schwer allgemein bemessen. Man muss das individuell betrachten. Wenn ein älterer Mensch eine „konsumierende“ Krankheit wie COPD, Dekubi-tus oder auch Krebs bekommt, liegt der Gesamtbedarf im Schnitt 30–60% über dem ursprünglichen. Unabdingbar ist es stets genau zu prüfen, ob ein Patient es schafft, diesen erhöhten Mehrbedarf zu decken. Oberste Priorität hat immer die orale Ernährung mit „normalem“ Essen – gut gekocht und zubereitet, abwechslungsreich. Wenn Menschen jedoch in einer bestimm-ten Krankheitssituation und daher auch appetitlos sind, dann schaffen sie das einfach nicht. Man darf bei diesen Risikopatienten nicht abwarten. Eine Verschlechterung des Ernährungsstatus bei einem älteren Menschen kann man nicht mehr oder nur ganz schwer qualitativ wieder aufholen. Das Ge-webe, das bei einer Zunahme ersetzt wird, ist in der Regel eher Fettgewebe als Muskelmassegewebe. Jeder Verlust von Muskelmassengewebe geht für den Patienten jedoch mit einer Funktionseinschränkung einher. An dieser Stelle muss immer an eine supplementierende enterale Ernährung gedacht werden. Es gibt inzwischen eine große Produktvielfalt von Trinknahr ungen, die zur Verbesserung der Energie- und Nährstoffversorgung beitragen ggf. auch Sondenernährung. Das ist mit einem hohen Evidenzgrad belegt.

@E FORUMDYSPHAGI : Aus welchen Komponenten besteht dieses Scree-ning? Ist der Body Mass Index (BMI) eine gute Möglichkeit, den Ernäh-rungsstatus zu ermitteln?

Danuta Borde: Gut, dass Sie das fragen. Der BMI allein zur Identifikation einer Mangelernährung wird inzwischen eher kritischer betrachtet, weil er nur eine quantitative Messgröße darstellt, nichts über die qualitative Kör-

http://www.dgem.de

http://dgem.de/material/pdfs/Nutritional%20Risk%20Screening.pdf

http://dgem.de/material/pdfs/Nutritional%20Risk%20Screening.pdf



perzusammensetzung aussagt. Es kann jemand einen hohen BMI haben und sich in einem ganz schlechten Ernährungszustand befinden. Man ver-wendet ihn immer noch als einen Messparameter in diesen Screeningstools (wie z. B. dem NRS2), aber viel wichtiger ist es zu erfassen, wie sich der Patient in letzter Zeit ernährt hat und wie groß der Gewichtsverlust war. Es gibt folgende Definition: 10 % Verlust des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten oder 5% in den letzten 3 Monaten gilt für jüngere Menschen als kritisch, für ältere Menschen ein Gewichtsverlust von 2–3 Kilo im Monat (Leitlinie der DGEM, 2013; Anm. d. Red.). Die spezielle Appetitsituation gilt es ebenso zu erfragen wie den Anteil der Mahlzeit, der gegessen wurde. Eine sehr gute Intervention ist beispielsweise der vor vielen Jahren inter-national initiierte „Nutrition Day“ (Hiesmayr et al., 2006; Anm. d. Red.). In vielen Einrichtungen wird an einem ganz bestimmten definierten Tag gemessen, wie viel von den angebotenen Mahlzeiten gegessen wird. Bei-spielsweise können so Assoziation zwischen Ernährungsstatus und Mor-talität berechnet werden. Betrachtet man diese alarmierenden Daten, kann man einen Gewichtsverlust bei diesen Patienten nicht mehr auf die leichte Schulter nehmen.

@E FORUMDYSPHAGI : Vielleicht könnten Sie die wichtigsten Daten für un-sere Leser kurz zusammenfassen?

Danuta Borde: Die letzten Nutrition Day-Auswertungen ergaben: Wird 1/3 der Nahrungsmenge an einem Tag nicht gegessen, korreliert dies mit einer um den Faktor 2,5 bis 3 erhöhten Mortalitätsrate“ (Hiesmayr et al., 2006; Anm. d. Red.). Das ist erschreckend und sollte dazu führen, dass ernährungstherapeutisch schnellstmöglich eingeschritten wird. Hier zeigt sich wieder einmal, wie wichtig es ist, den Patienten einfach auf den Teller zu schauen.

@E FORUMDYSPHAGI : Wie definiert die DGEM Mangel- und Unterernäh-rung?

Danuta Borde: Nach der neuesten Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin, sprich DGEM, wurden die wesentlichen Kriterien für eine krankheitsspezifische Mangelernährung benannt. Zum einen der ver-

2 NRS = Nutritional Risk Screening

ringerte BMI (< 18,5 kg/m²) oder ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 6 Monaten, bzw. 3 Monaten von mehr als 5% bei einem BMI < 20 kg/m². Man kann auch generell zwischen Unterernährung und Mange-lernährung differenzieren. Unterernährung bedeutet erst einmal, statistisch am BMI ausgerichtet, reduziertes Fettgewebe, also Energiespeicher. Wenn der BMI bei einem jüngeren Menschen unter 18,5 ist, wäre dieser per Defini-tion unterernährt. Bei älteren Menschen ab 65 Jahren setzt man einen BMI-Wert von 20 an. Mangelernährung ist dann das, was krankheitsspezifisch bewertet wird. Mangelernährung kann sich beispielsweise auf einen Man-gel an Energie, einen Eiweißmangel oder ein Mangel an Mikronährstoffen beziehen. Man ermittelt speziell auch die Proteinsyntheserate im Körper. Als Parameter dient hierfür oft das Albumin. Dieser Wert ist natürlich im-mer nur im Kontext zu sehen. Der Albuminwert, einer der Krankheitsak-tivitätsparameter, ändert sich nämlich u. a. durch Lebererkrankungen oder andere akute entzündliche Erkrankungen im Körper. Es werden daher im-mer verschiedene Parameter herangezogen. Man kann generell sagen, dass ältere und kranke Menschen eher Defizite haben, eben auch im Bereich der Mikronährstoffe. B-Vitamine zum Beispiel sind häufig kritisch, weil sie im-mer mit bestimmten Lebensmitteln vergesellschaftet sind, die von Kranken seltener gegessen werden (z. B. Fleisch, Fisch und Milchprodukte). Auch Eisen oder bestimmte Spurenelemente und Mineralstoffe fehlen oft, weil bestimmte Frischkost auch nicht mehr (in ausreichenden Mengen) geges-sen wird. Wenn ein Patient zum Beispiel eine Schluckstörung hat, kann er bestimmte Frischkost möglicherweise gar nicht mehr essen.

@E FORUMDYSPHAGI : Eine besondere Herausforderung im klinischen All-tag stellen die kachektischen, aber auch die adipösen Patienten dar. Wie ermittelt man hier den speziellen Energie- und Nährstoffbedarf? Was sind die besonderen Aspekte in der Behandlung dieser Patienten, auf die man ganz gezielt aufmerksam machen muss?

Danuta Borde: Das ist ein ganz wichtiges, praxisrelevantes Thema. Viele Patienten haben bereits BMI-Werte von 16 und weniger. Das ist nicht unge-wöhnlich. Bei solchen schweren Auszehrungen muss man die Ernährungs-therapie sehr sorgsam gestalten. Man darf diese Patienten energetisch auf gar keinen Fall überfordern. Das wäre für den Patienten eine enorme Be-lastung. Man muss den Gastrointestinaltrakt, wichtiger noch die Stoffwech-



selsituation ständig im Blick behalten. Bekommt ein Patient in kachekti-schem Status zu schnell zu viel Energie, kann es zu Verschiebungen in der Elek trolytkonzentration kommen. Diese können unter Umständen auch lebensbedrohlich sein. Man spricht dann vom sogenannten Refeeding-Syn-drom. Aus diesem Grund gibt es klare Empfehlungen für die ernährungs-therapeutische Versorgung von derart stark untergewichtigen Patienten. Auf den Ist-Status, dieses niedrige Gewicht, berechnet man mit dem Faktor 20-25 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht zuerst den Bedarf. Von die-sem Bedarf gibt man initial maximal die Hälfte. Mit so wenig fängt man an. Im Verlauf wird die Zufuhr sukzessive gesteigert. Elektrolyte – Phosphat, Kalium und Natrium – sowie der Blutzucker, müssen regelmäßig überprüft und nach Bedarf supplementiert werden. Dies gilt sowohl für parenterale Ernährung, enterale Ernährung als auch für die orale normale Ernährung.

Auch die Ernährung sehr adipöser Patienten muss man genau betrachten. Was für eine Erkrankung haben sie? Wenn wir beispielsweise einen Patien-ten mit Schlaganfall aufnehmen, der einen BMI von 35 oder 40 hat, wissen wir, dass es sich um eine Erkrankung handelt, die auf jeden Fall zu Ernäh-rungsproblemen führen wird, vielleicht durch die begleitende Schluck-problematik. Man würde den Patienten nicht auf Basis des Ist-Zustandes ernähren, sondern einen moderaten BMI an der oberen Grenze ansetzen. In diesem Fall bei 30. Ausgehend von dieser Situation würde man die Ka-lorien ausrechnen. Der Patient hat dann schon eine Reduktion, aber keine drastische, das wäre in dieser Phase nämlich nicht das richtige Ernährungs-regime. In der Praxis wird dies leider häufig anders gehandhabt. Werden sehr stark übergewichtige Patienten in die Klinik aufgenommen, neigt man gerne dazu, erst einmal energetisch ganz „runterzufahren“ aber das ist nicht State of the Art in der Ernährungsmedizin.

@E FORUMDYSPHAGI : Das birgt sicherlich auch einige Risiken in sich?

Danuta Borde: In der Schlaganfall-Leitlinie steht, dass der Patient von einer eiweißreichen Ernährung profitiert (DGEM, 2007; Anm. d. Red.). Wenn man ihm nun eine starke Reduktionskost mit 1000 Kalorien verordnet, wird er vielleicht mit nur 20, 30 oder 40 Gramm Eiweiß versorgt. Das ist in der Krankheitsphase definitiv zu wenig. Bei einer solchen Reduktion wird dann körpereigene Substanz in einem sehr umständlichen Stoffwechselpro-

zess umgebaut. Statt an die Fettreserven zu gehen nimmt der Körper Protei-ne und baut sie zu Zucker um. Der Körper arbeitet dann mit den Reserven, allerdings nicht mit Fett sondern mit den Proteinen. Man klaut dem Pati-enten sozusagen noch mehr Eiweiß. Wie bereits angesprochen ist jeder Ei-weißverlust im Körper ein Funktionsverlust, da wir ja keine Eiweißspeicher haben. Man geht daher von einem erhöhten Bedarf von 1,5 g Protein/kg Körpergewicht aus. Ein besonderes Augenmerk muss auf die Patienten ge-legt werden, die niereninsuffizient sind, da hier die harnpflichtigen Substan-zen aus dem Proteinabbau so gering wie möglich gehalten werden müssen. In diesen Fällen sind genaue Berechnungen durch eine Ernährungsfach-kraft unerlässlich.

@E FORUMDYSPHAGI : Im Klinikalltag sind wir häufig mit dem Problem konfrontiert, dass unsere Schluckpatienten, die angedickte Flüssigkeiten zu sich nehmen müssen, zu wenig trinken. Wie errechnet man den indivi-duellen Flüssigkeitsbedarf eines Patienten? Welche Getränke dürfen nach neues ten Empfehlungen in die Flüssigkeitsbilanz eingerechnet werden?

Danuta Borde: Es gibt für Flüssigkeitsberechnungen differenzierte Formeln wie in der Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen des MDS, man nimmt aber für die Alltagspraxis häufig eine absolute Milliliterzahl pro Kilogramm Körpergewicht. Das ist natür-lich bei älteren Menschen schon etwas weniger, man rechnet im Schnitt mit 30–35ml pro Kilogramm Körpergewicht. Es sei denn, es kommen Fie-ber oder andere Ereignisse dazu, die einen Mehrflüssigkeitsbedarf haben. Das heißt, in der Regel muss eine Trinkmenge zwischen 1000–1500 ml gedeckt werden. Man geht davon aus, dass man über Lebensmittel ca. ein Drittel Wasser zu sich nimmt. Ältere Menschen haben ein gestörtes Durst-empfinden. Dies ist auf Veränderungen des hormonellen Regulationssys-tems zurück zu führen. Betrachtet man die Patientengruppe mit Dyspha-gie, die Sie angesprochen haben, sieht man anhand der publizierten Zahlen, dass tatsächlich mehr Patienten ein Flüssigkeitsdefizit haben, als Defizite in der Ernährung (Leibovitz et al., 2007, Anm. d. Red.). Es müssen folg-lich alle Register gezogen werden, um sicher zu stellen, dass die Flüssig-keit aufgenommen wird. Heutzutage gibt es viele gute Möglichkeiten. Um den Patientenkomfort zu verbessern und dem Pflegepersonal die Arbeit zu erleichtern können vielfältige konsistenzadaptierte fertige Produkte genau



für diese Patienten eingesetzt werden. Es ist wichtig, dass Dickungsmittel für Getränke unkompliziert am Bett angewendet werden können. Eine gro-ße Auswahl an unterschiedlichen Geschmacksrichtungen erleichtert die Therapie. Die Vorlieben des Patienten sollten durch eine intensive Biogra-phiearbeit herausgearbeitet werden. Ein wichtiges Merkmal guter Schluck-therapeutika ist die amylaseresistente Eigenschaft, wodurch Speisen und Getränke auch nach Speichelkontakt die erforderliche Konsistenz beibe-halten. Die Flüssigkeit trennt sich auch dann nicht vom Andickungsmittel, wenn sie länger im Mund gehalten wird. Somit ist die Andickung während des gesamten Schluckvorgangs sichergestellt. In die Trinkbilanz darf heute alles eingerechnet werden, auch Kaffee. Wird ein Produkt mit amylaseresis-tenter Eigenschaft zum Andicken verwendet, wird die angedickte Flüssig-keitsmenge 1:1 in die Bilanz übertragen. Je abwechslungsreicher man die Getränke gestaltet, desto größer ist die Chance, dass für den Patienten die Flüssigkeitsversorgung sichergestellt wird. Ein häufiges Manko im Kran-kenhaus scheint die eingeschränkte Auswahl an zur Verfügung stehenden Getränken zu sein.

@E FORUMDYSPHAGI : Welche Fachliteratur würden Sie unseren Leserin-nen und Lesern ans Herz legen, wenn sie diese Themen noch weiter vertie-fen wollen? Gibt es Stellen, mit denen man bei individuellen Fragen Kon-takt aufnehmen kann?

Danuta Borde: Also, das ist ja eine sehr wichtige Frage, wie und wo kann ich mich informieren.Es gibt für die Fachkreise gute ausgearbeitete Leitlinien-Empfehlungen zum Thema Schlaganfall, die Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Diener, 2012; Anm. d. Red.). Ganz aktuell neu überarbeitet ist die Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie, die Leitlinie Neu-rogene Dysphagie ist ebenfalls in Überarbeitung. Es gibt auch Leitlinien-Empfehlungen für enterale Ernährung der europäischen Fachgesellschaft in Zusammenarbeit mit der DGEM. Ich glaube mittlerweile, dass die Emp-fehlungen dieser speziellen Fachleitlinien beispielsweise in neurologischen Kliniken, Geriatrien und Spezialkliniken mehr Anwendung finden, als die allgemeinen Leitlinien für Ernährung. Viele Kliniken in Deutschland verfolgen ihr eigenes Therapie-Regime bei Dysphagie bezüglich der un-terschiedlichen Konsistenzen und Schluckkoststufen. Einen einheitlichen

Standard für Dysphagiepatienten gibt es nicht. International empfohlen wird die britische Diätetik-Leitlinie (The British Dietetic Association, 2012; Anm. d. Red.). Sie hat sich auch mit dem Thema Schluckstörungen befasst. Die Arbeitsgruppe hat zum Beispiel Viskositätsangaben für die Flüssig-keitsstufen gemacht (Bsp.: Sirup, Honig, Pudding). Das finden Sie in deut-schen Leitlinien zum Beispiel bislang nicht. Nach diesen Konsistenzstufen bieten die Hersteller von Dyshagieprodukten zahlreiche Alternativen an.

Für den Patienten und seine Angehörigen existieren inzwischen gut ge-schriebene Ratgeber, auch die Ernährungsfirmen bieten sehr gutes Infor-mationsmaterial an. Ideal sind Rezeptbroschüren mit tollen Anregungen und Informationen (z. B. bei http://www.nutilis.de/).

@E FORUMDYSPHAGI : Abschließend wollen wir ein wenig in die Zukunft schauen: Wie würde die ernährungstherapeutische Patientenversorgung ihrer Meinung idealerweise im Jahr 2050 aussehen? Wie sähe die Rolle der Sprachtherapeuten in diesem Prozess aus?

Danuta Borde: Im Jahr 2050 bin ich 95. Vielleicht lebe ich dann in einer Seniorenresidenz, habe Schluckprobleme und werde mit konsistenzadap-tierter Nahrung versorgt. Ich werde dann bestimmt weiter so gerne essen wie heute.Bis dahin hat sich die Ernährungstherapie absolut etabliert und man hat verstanden, dass im Grunde der alte Spruch „Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen“ ernährungsmedizinisch gesehen brandaktuell ist. Bis dahin verfügt jedes Krankenhaus über ein interdisziplinäres Ernäh-rungsteam, in dem auch wirklich alle Fachbereiche eingeschlossen sind. Die Schlucktherapeutin ist für mich eine absolute Schlüsselperson im Prozess der Ernährungstherapie. Wenn die Meldung durch eine Schlucktherapeu-tin bzgl. eines Risikopatienten zuverlässig dazu führt, dass ein Screening oder Assessment stattfindet und der Patient erfasst wird, wären Meilenstei-ne erreicht. Wenn ich mir anschaue, wie viele Patienten von Schluckstörun-gen betroffen sind, ist mein Eindruck, dass es viel zu wenige Schluckthera-peutinnen in den Kliniken gibt.

Ich würde mich persönlich sehr freuen, wenn 2050 viel mehr Studiengänge und Lehrstühle für Ernährungsmedizin existieren. Ich wünsche mir, dass



sich mehr Ärzte daran erinnern, dass Ernährung die Basis ist und keine an-dere Therapie (ganz gleich ob Bestrahlung oder medikamentöse Therapie) richtig funktioniert, wenn der Patient in einem schlechten Ernährungszu-stand ist. Meine Vision wäre, dass Ernährung als eigene Therapieform etab-liert wird. Ich hoffe, dass alle Verantwortlichen, von der Gesundheitspolitik ausgehend, gemeinsam die Basis dafür schaffen. Und nicht erst, wenn ich 95 bin!

@E FORUMDYSPHAGI : Frau Borde, vielen herzlichen Dank für Ihre Ausfüh-rungen. Wir freuen uns auf den Austausch 2050 und blicken dann gerne noch einmal mit Ihnen zurück auf die letzten Jahre.

Literatur

British Dietetic Association Dysphagia Diet Food Texture Descriptors. 2012. NPSA March 2012

http://www.bda.uk.com/publications/statements/NationalDescriptorsTexture-ModificationAdults.pdf [abgerufen am 19.08.2013]

Diener, HC. 2012. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Her-

ausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der DGN, Thieme, Stuttgart; 5., vollständig überarbeitete Auflage (19. September 2012)

Enterale Ernährung bei Patienten mit Schlaganfall der DGEM 2007 (www.awmf.de)ESPEN Leitlinie Enterale Ernährung Chirurgie. 2006. Clin Nutr 25(2): 224-244;

285-294Hiesmayr, M., Schindler, K., Pernicka, E. et al. 2009. Decreased food intake is a risk

factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr. 28(5): 484-91

Leibovitz, A., Baumoehl, Y., Lubart, E., Yaina, A., Platinovitz, N., Segal, R. 2007. De-hydration among long-term care elderly patients with oropharyngeal dysphagia. Gerontology 53(4): 179-83.

Leitlinie der DGEM in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie. 2013. Aktuel Ernährmed 38:164-187

Pirlich, M., Schütz, T., Norman, K. et al. 2006. German Hospital Malnutrition Study Clin Nutr. 25(4):563-72.

Ravasco, P., Monteiro-Grillo,I., Camilo, M. 2012. Individualized nutrition interven-tion is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 96(6):1346-53.

http://www.bda.uk.com/publications/statements/NationalDescriptorsTextureModificationAdults.pdf



http://www.awmf.de

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Veranstaltungen Kostenlose Beiträge für den Veranstaltungskalender bitte an Uli Birkmann: [email protected]

Titel der Veranstaltung Dozent(en) Datum Ort Name des Veranstalters Homepage des Veranstalter

Aufbaukurs Dysphagie – Befunderhebung und Therapieplanung bei Schluckstörungen

Mirko Hiller, MSc/Neurorehabilitation, Fachlicher Leiter DDZ

05.–06.09.2013Do 09.30–17.00 Uhr Fr 09.00–17.00 Uhr

Erfurt Das Dysphagiezentrum www.das-dysphagiezentrum.de

Intensiv-Seminar: Die fiberendoskopische Diagnostik nach FEES®-Standard

Jochen Keller, Dipl.-Sprachheilpädagoge

07.09.2013Sa 09:00–16:00 Uhr

Köln Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Trachealkanülenmanagement – theoretische und praktische Grundlagen

Carolin Koch 08.–09.11.2013Fr 12:00–18:30 UhrSa 09:00–16:30 Uhr

Ulm Loguan www.loguan.de

Manuelle Schlucktherapie I Ricki Nusser-Müller-BuschJens Heber

13.–15.09.2013Fr 15:00–20:00 UhrSa 09:00–18:00 UhrSa 09:00–14:00 Uhr


Zielgerichtete Dysphagietherapie Wibke Hollweg, Dipl.-Lehr- und Forschungs-logopädinChristian Uekötter, Dipl.-Logopäde, Lehrlogopäde (dbl)

14.09.2013–15.09.2013Sa 10:00–18:30 UhrSa 09:00–13:00 Uhr

Berlin Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Mund-, Ess- und Trinktherapie (MET) im Kindesalter Susanne Renk, Logopädin 27.–28.09.2013Fr 10.00–16.30 UhrSa 09.00–15.30 Uhr


Befunderhebung und Behandlung von erworbenen oralen Ernährungsstörungen in freier Praxis, Geriatrie und Neurologie – F.O.T.T.® zum Kennenlernen – Eine Einführung

Jürgen Meyer-Königsbüscher, Dipl.-Sprachheilpädagoge

27.09.2013–28.09.2013Fr 10:00–18:30 UhrSa 09:00–14:30 Uhr


Aufbaukurs schwere Dysphagien, Trachealkanülen und Ernährungssonden

Christian Ledl, Neurophonetiker

27.09.2013–28.09.2013Fr 09:00–17:00 UhrSa 09:00–15:30 Uhr

Leipzig Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Aufbauseminar Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien

Angelika Kartmann (M.A.)Caroline Fussenegger

27.09.2013–28.09.2013Fr 09:00–17:00 UhrSa 09:00–13:00 Uhr

Göppingen Klinikum Christophsbad www.christophsbad.de

Cutting Edge Assessment & Treatment Bonnie Martin-Harris, Ph.D. et al.

11.10.2013–13.10.2013Uhrzeiten nicht bekannt

Charlston (USA)

Nothern Speech Services www.nothernspeech.com

http://www.das-dysphagiezentrum.de

http://www.prolog-wissen.de

http://www.loguan.de






http://www.christophsbad.de

http://www.northernspeech.com/seminar_detail/1000040/SpeechLanguage_Pathology__Seminars_for_SLPs/1001457/2013_Charleston_Swallowing_Conference__and_mdash_Cutting_Edge_Assessment__and_amp_Treatment/

http://www.northernspeech.com/seminar_detail/1000040/SpeechLanguage_Pathology__Seminars_for_SLPs/1001457/2013_Charleston_Swallowing_Conference__and_mdash_Cutting_Edge_Assessment__and_amp_Treatment/

http://www.nothernspeech.com

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Aufbaukurs Dysphagie – Befunderhebung und Therapieplanung bei Schluckstörungen


17.–18.10.2013Do 09.30–17.00 Uhr Fr 09.00–17.00 Uhr

München Das Dysphagiezentrum www.das-dysphagiezentrum.de

Einführungskurs: Diagnose und Therapie von neurogen bedingten Schluckstörungen

Ulrich Birkmann, Dipl.-Sprachheilpädagoge, Akademischer Sprachthe-rapeut, staatl. anerkannter Rettungsassistent

18.10.2013–19.10.2013Fr 10:30–18:30 UhrSa 09:00–17:00 Uhr

Leipzig Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Manuelle Schlucktherapie II Jens Heber, Physiotherapeut B.Sc., N.A.P.-InstruktorRicki Nusser-Müller-Busch, Logopädin M.Sc., F.O.T.T.-Instruktorin, Kinder-Bobaththerapeutin

20.10.2013–22.10.2013Sa 15:00–20:00 UhrMo 09:00–18:00 UhrDi 09:00–14:00 Uhr


2. Göppinger Dysphagie-Symposium Angelika Kartmann (M.A.)Diverse Dozenten

19.10.201309:00–16:30 Uhr

Göppingen Christophsbad GmbH & Co. Fachkrankenhaus KG

www.christophsbad.de

Funktionelle Dysphagietherapie nach Behandlung eines Mund-, Rachen-, Halstumors

Sabina Hotzenköcherle, Klinische Logopädin M.Sc., Lehrlogopädin

25.10.2013–26.10.2013Fr 09:00–18:00 UhrSa 09:00–16:00 Uhr

München Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Diagnostik und Therapie von Dysphagien in Neurologie, Geriatrie und freier Praxis

Norbert Niers, Klinischer Logopäde, Lehrlogopäde, Bobaththerapeut

08.11.2013–09.11.2013Fr 14:00–21:00 UhrSa 8:30–18:00 Uhr


Die Diagnostik und Behandlung von kindlichen Dysphagien (Pädysphagie)

Dr. Melanie Weinert Fachtherapeutin DysphagieManuela Motzko Fachtherapeutin Dysphagie

15.11. 2013–16.11.2013Fr 12:00–17.30 UhrSa 09:00–15.30 Uhr

Konstanz Dysphagiezentrum Köln www.dysphagiezentrum.de

Basiskurs Dysphagie – Strukturierte Diagnostik und evidenzbasiertes Vorgehen bei Schluckstörungen im Akuthaus, in Rehabilitationseinrichtungen und freier Praxis


21.–24.11.2013Do 09.30–17.30 Uhr Fr 09.00–17.00 Uhr Sa 9:00–16:15 Uhr

Freiberg/Dresden

Das Dysphagiezentrum www.das-dysphagiezentrum.de

Einführungskurs: Diagnose und Therapie von neurogen bedingten Schluckstörungen

Ulrich Birkmann, Dipl.-Sprachheilpädagoge, Akademischer Sprachthe-rapeut, staatl. anerkannter Rettungsassistent

22.11. 2013–23.11.2013Fr 13.15–20.45 Uhr Sa 08.15–16.30 Uhr

München Lerniversum www.lerniversum.de

Apparative Diagnostik bei Dysphagie: Videofluoroskopie und Videoendoskopie

Angelika Kartmann (M.A.)Carolin Fussenegger (M.A.)

22.11.2013Fr 09:00–16:00 Uhr

Göppingen Klinikum Christophsbad www.christophsbad.de







http://www.dysphagiezentrum.de



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Endoskopische Schluckdiagnostik von Dysphagien nach internationalen Standard

Petra PluschinskiKlinische Linguistin (BKL)

23.11.2013–24.11.2013Fr 09:00–16:30 UhrSa 08:30–17:00 Uhr

München Dysphagie Fortbildungen München

www.dysphagie-muenchen.de

Maßnahmen der Erst-Hilfe für Therapeuten – BGW-Ersthelferkurs

Walter Starke (Dozent im Rettungswesen) und Mitarbeiter des Malteser Hilfsdienstes Köln

29.11.2013–30.11.2013 Köln Dysphagiezentrum Köln www.dysphagiezentrum.de

Fütterstörungen (FST) im Baby- und Kleinkindalter Susanne Renk, Logopädin 06.12.2013–07.12.2013Fr 10:00–16:30 UhrSa 09:00–15:45 Uhr


Ich lade Dich zum Essen ein! Teil 2 Irmgard Helene Kaulmann-Holletschek, Dipl.-Logopädin, Bobath-Lehrlogopädin, Bobath Pediatric Tutor, Castillo Morales-Therapeutin

06.12.2013–07.12.2013Fr 15:00–20:00 UhrSa 8:30–16:00 Uhr


Vom ersten Entblocken bis zum Kostaufbau: Trachealkanülenmanagement bei neurologischen Patienten

Eva Buchheld, Klinische LinguistinBritta Lambrecht, Dipl.-Sprachheilpädagogin

07.12.2013–08.12.2013Sa 13:00–19:00 UhrSa 09:00–16:00 Uhr

Berlin Prolog OHG www.prolog-wissen.de

Therapeutisches Trachealkanülenmanagement: Die Behandlung von Dysphagien, praktisches Kanülen-handling sowie die Dekanülierung bei tracheotomier-ten Patienten

Norbert Niers, Klinischer Logopäde, Lehrlogopäde, Bobaththerapeut

08.12.2013–09.12.2013Sa 09:00–18:30 UhrMo 08:30–16:00 Uhr


Sekret-Management und therapeutisches Absaugen – ein Grundlagenseminar

Ulrich Birkmann, Dipl.-Sprachheilpädagoge, Akademischer Sprach-therapeut, staatl. anerkannter Rettungsassistent

21.12.2013Sa 10:30–17:30 Uhr


http://www.dysphagie-muenchen.de

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Linkliste

Verbände und OrganisationenArbeitsgemeinschaft Dysphagie Münchenhttp://ag-dysphagie-muenchen.de/Arbeitsgemeinschaft PNF im ZVKhttp://www.ag-pnf.de/ Arbeitsgemeinschaft Schluckstörungen Berlin-Brandenburghttp://www.schlucksprechstunde.de/Bundesverband Klinische Linguistik e. V. http://www.bkl-ev.de/Bundesverband der Pneumologenhttp://www.pneumologenverband.de/ Castillo Morales Vereinigung e. V. http://www.castillomoralesvereinigung.de/Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V., Bonnhttp://www.hno.org/ Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie e.V.http://www.dgnc.de/Deutsche Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizinhttp://www.dgni.de/Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e. V.http://www.dgnr.de/Deutsche Gesellschaft für Neurologiehttp://www.dgn.org/Deutsche Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie e. V.http://www.dgnn.de/

Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation e. V.http://www.dgnkn.de/Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.http://www.pneumologie.de/Deutsche Gesellschaft für Dysphagie (DGD)http://www.dg-dysphagie.de/ Deutscher Bundesverband für Logopädie e. V.http://www.dbl-ev.de/Deutscher Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimm-lehrer/innen Lehrervereinigung Schlaffhorst-Andersen e. V. http://www.dba-ev.de/Deutscher Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten e. V.http://www.dbs-ev.de/DIMDI – Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information http://www.dimdi.de/Dysphagie-Forum – Otto-Fricke-Krankenhaus Bad Schwalbachhttp://www.dysphagie-forum.de/FOrmaTT GmbHhttp://www.formatt.org/Gesellschaft für Neuropädiatriehttp://www.neuropaediatrie.com/Verband für Patholinguistik e. V.http://www.vpl-online.de/

Verein der Bobath InstruktorInnen (IBITA) Deutschland und Österreich e. V.http://www.vebid.de/Vereinigung der Bobath-Therapeuten Deutschlands e.V.http://www.bobath-vereinigung.de/

Linkliste internationalAmerican Speech-Language-Hearing Associationhttp://www.asha.org/Dysphagia Research Australiahttp://www.dysphagiaresearchaustralia.com/Dysphagia Research Societyhttp://www.dysphagiaresearch.org/Dysphagia Resource Centerhttp://www.dysphagia.info/dysphagie.chwww.dysphagie.ch European Society for Swallowing Disordershttp://www.myessd.org/ International Association of Logopedics and PhonIatricshttp://www.ialp.infoNestléHealthSciencehttp://www.dysphagiaonline.com/Research Chair of Voice, Swallowing, and Communication Disordershttp://c.ksu.edu.sa/vas/enSchweizerische Gesellschaft für Dysphagiewww.dysphagie-suisse.ch

Urheberrechtlich geschütztes Material – Nutzung nur für den persönlichen Gebrauch bzw. für den Gebrauch gemäß Lizenzvertrag

Linkliste 56

The Association for Research in Otolaryngologyhttp://www.aro.org/UC Swallowing Rehabilitation Research Laboratory http://www.cmds.canterbury.ac.nz/researchcentre/dysphagietherapie.dewww.dysphagietherapie.de

ArbeitskreiseAG Dysphagie München e. V.http://www.ag-dysphagie-muenchen.de/Arbeitskreis Dysphagie in Ostwestphalen/Lippe e. V.http://arbeitskreis-dysphagie.de/Arbeitskreis Dysphagie Rhein-Mainwww.dysphagie-rheinmain.deDysphagie-Netzwerk Südwestwww.dysphagie-netzwerk-suedwest.de Universitätsklinikum Kölnhttp://www.medizin.uni-koeln.de/projekte/dysphagie/

Zentren und SchwerpunktklinikenAgaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg gGmbHwww.bethanien-heidelberg.deAlbertinen-Diakoniewerk e.V.www.albertinen.deBrohltal-Klinikhttp://www.brohltalklinik.deDiagnose- und Therapiezentren SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbachhttp://www.klinikum-karlsbad-langensteinbach.deDas Dysphagiezentrum in Erfurt/Annaberg-Buchholzhttp://www.das-dysphagiezentrum.de

Dysphagiezentrum Kölnhttp://www.dysphagiezentrum.de/Dysphagiezentrum im Klinikum Christophsbad www.christophsbad.deEuropean English Long Life Lerning Programme of Clinical Ddysphagiology – ELLLPwww.elllp.eu Ev. Krankenhaus „Gottesfriede“ in Woltersdorf GmbHhttp://www.krankenhaus-woltersdorf.de/Fachklinik Bad Heilbrunnhttp://www.fachklinik-bad-heilbrunn.deFachklinik Herzogenaurachhttp://www.fachklinik-herzogenaurach.deHegau-Jugendwerk Gailingenhttp://www.hegau-jugendwerk.deHelios Klinik Geesthachthttp://www.helios-kliniken.de/klinik/geesthacht.htmlKamillus-Klinik Asbachhttp://www.kamillus-klinik.deKatholische Kliniken Essen-Nord-West gGmbHhttp://www.kk-essen.de/medizin/fachkliniken/neurologie.htmlKlinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universitäthttp://www.kgu.de/index.php?id=4126Klinikum München-Bogenhausen http://www.klinikum-muenchen.de/kliniken-zentren/ bogenhausenKrankenhaus Ludmillenstift http://www.ludmillenstift.de/Krankenhaus Maria Hilf Bad Neuenahr-Ahrweilerhttp://st-josef-neunkirchen.deLuisenhospital Aachenhttp://luisenhospital.de

Marianne Strauß Klinik Berg am Starnberger Seehttp://www.ms-klinik.de/Marien Krankenhaus Bergisch Gladbachhttp://www.mkh-bgl.deOtto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberghttp://www.otto-fricke-krankenhaus.de/Reha-Zentrum Reuterstrasse Geriatrische Klinik www.reha-reuterstrasse.deRheinische Kliniken Bonnhttp://www.rk-bonn.lvr.deSchluckambulanz im St. Johannes Krankenhaus Troisdorf-Sieglarhttp://www.johannes-krankenhaus.com/Schön-Klinik Bad Aiblinghttp://www.schoen-kliniken.de/ptp/kkh/aib/Schön-Klinik München Schwabinghttp://www.schoen-kliniken.de/ptp/kkh/nkm/Städtisches Klinikum Braunschweighttp://www.klinikum-braunschweig.de/302.0.htmlTherapiezentrum Burgauhttp://www.therapiezentrum-burgau.de/WAKO-Akademie (Wachkoma)www.wako-akademie.de

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Ausgabe 2 | 2013

Für SieFür uns Für die Umwelt

Das Gesundheitsforum Schulz-Kirchner

Verlag

Formular für Ihre Zustimmungwww.schulz-kirchner.de/zustimmung_ email_nutzung.htm

Zum 1. Januar 2013 wurde von der Deutschen Post das Produkt „Infobrief“ eingestellt. Dadurch wird uns die Möglichkeit genommen, gezielte Buchwerbung – also in kleineren Aussendungs-mengen – kostengünstig zu verschicken. Vor diesem Hintergrund würden wir uns freuen, wenn wir Ihnen unsere Verlagsinformationen zu-künftig per E-Mail zusenden dürfen. Dafür – das schreibt das Datenschutzgesetz vor – benötigen wir Ihre Zustimmung, um die wir Sie herzlichst bitten.

Für Sie

Durch diesen Weg der Zustellung erhalten Sie unsere Informationen noch schneller! Ihre Zustimmung geben Sie uns am einfachsten per E-Mail an [email protected]: Stichwort „Zustimmung E-Mail-Nutzung“ – vergessen Sie bitte Ihren Namen und Ihre Anschrift nicht. Oder Sie nutzen das Formular auf unserer Webseite: www.schulz-kirchner.de/zustimmung_email_ nutzung.htm. Selbstverständlich können Sie Ihre Zustimmung jederzeit widerrufen.

Für uns

Wir möchten Sie natürlich auch zukünftig – insbesondere über neue Fachpublikationen – informieren. Dabei gehen wir bei der Empfänger-auswahl sorgfältig vor und mit Ihrer Anschrift im Speziellen ganz sensibel um. Denn Ihre Daten nutzen wir nur zu eigenen Werbezwecken – es erfolgt keine Weitergabe an sonstige Dritte

Für die Umwelt

Lassen Sie uns gemeinsam etwas für die Umwelt tun, indem wir Papierressourcen schonen!

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Herzlichen Dank

Schulz-Kirchner Verlag GmbHMollweg 2, 65510 Idstein Telefon: +49 (0) 6126 9320-18Telefax: +49 (0) 6126 [email protected]

Aus Redaktion und Verlag

Nachrichtendienst

Zum jeweiligen Erscheinungstermin wird Ihnen unsere Fachzeitschrift zur Verfügung ge-stellt: als PDF-Datei, die Sie über unseren Shop unter www.schulz-kirchner.de/shop herunterladen können. Loggen Sie sich dafür einfach mit Ihren Zugangsdaten ein! (Ihre Login-Daten können Sie – sofern nicht bekannt – über [email protected] anfor-dern.*) Für unsere „institutionellen Abonnenten“ gilt dies gleichermaßen, lediglich der Zu-gang ist anders.Sobald die aktuelle Ausgabe vom zum Download bereitsteht, informie-ren wir Sie: kurz, knapp, per E-Mail und im Rahmen der Auftragserfüllung. Sollten Sie keine entsprechende Nachricht von uns erhalten, liegt uns von Ihnen ggf. keine E-Mail-Adresse vor. Wenn Sie in den Verteiler aufgenommen werden möchten, schreiben Sie uns einfach eine Nachricht* an [email protected] – Stichwort „DYSPHAGIEFORUM – Bestellung Nachrichtendienst“. Selbstverständlich können Sie der Nutzung Ihrer E-Mail-Adresse für unseren neuen Nach-richtendienst widersprechen. In diesem Fall bitten wir Sie ebenfalls um eine Nachricht* an [email protected] – Stichwort „DYSPHAGIEFORUM – Abbestellung Nachrichten-dienst“.

Ihr „Plus“ als Abonnent

Neben unserem Nachrichtendienst bieten wir Ihnen als Abonnent auch den kostenlosen Einzel bezug der Fachartikel aus unserem E-Journal an. Wenn Sie also über die Version Ihres PDF-Readers Seiten nicht separieren können, stellen wir Ihnen den gewünschten Fachartikel gerne als einzelne PDF-Datei zur Verfügung. Schrei-ben Sie uns dazu einfach eine E-Mail* an [email protected] – Stichwort „Facharti-kel DYSPHAGIE FORUM“. Vergessen Sie dabei bitte nicht, die Artikelnummer des Fachartikels anzugeben. Die Artikel-Nummern der Beiträge finden Sie jeweils am Ende jedes Fachartikels. Die Datei(en) stellen wir Ihnen dann zum Download über Ihren Account unter www.schulz-kirchner.de/shop zur Verfügung.

DOI

Bei jedem Fachartikel finden Sie unter der Korrespondenzadresse einen so genannten DOI. Der Digital Object Identifier (DOI) ist eine dauerhafte Dokumentenkennung, die zur Zitie-rung und Verlinkung von elektronischen Dokumenten in einem digitalen Netzwerk verwen-det wird. Nähere Informationen zum DOI finden Sie unter www.doi.org.

* Ganz gleich, welche Nachricht Sie uns übermitteln: Bitte geben Sie immer Ihren Namen, Ihre komplette Anschrift, Ihre E-Mail-Adresse und – sofern zur Hand – Ihre Kundennummer an.

www.doi.org

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Ausgabe 2 | 2013

ImpressumAusgabe 2 | Oktober 2013 | 3. Jahrgang

Herausgeber dieser Ausgabe

Sina Peters | Stephanie Daniels | Sönke Stanschus

RedaktionPetra Pluschinski | Christina Aere | Irina Dick

VerlagSchulz-Kirchner Verlag GmbHMollweg 2, D-65510 IdsteinPostfach 1275, D-65502 IdsteinTel.: +49 (0) 6126 9320-0 · Fax: +49 (0) 6126 9320-50E-Mail: [email protected]: http://www.schulz-kirchner.deVertretungsberechtigte Geschäftsführer:Dr. Ullrich Schulz-Kirchner, Nicole HaberkammGemäß § 5 Abs. 2 HPressG lauten die Inhaber- undBeteiligungsverhältnisse wie folgt:Schulz-Kirchner Verlag GmbHMollweg 2, D-65510 IdsteinHandelsregister Wiesbaden HRB 19404Sitz der Gesellschaft: IdsteinGesellschafter: Dr. Ullrich Schulz-KirchnerBankverbindungen:vr bank Untertaunus eG Kto. 142 900 01, BLZ 510 917 00BIC: VRBUDE51 | IBAN: DE6951917000014290001

LayoutSusanne KochTel.: +49 (0) 6126 9320-24E-Mail: [email protected]

AnzeigenAndrea RauTel.: +49 (0) 6126 9320-20 | Fax: +49 (0) 6126 9320-50E-Mail: [email protected] gilt die Preisliste Nr. 2.

KundenserviceDagmar WolfTel. +49 (0) 6126 9320-11E-Mail: [email protected]

Termin- und Erscheinungsplan 2014

Ausgabe Anzeigenschluss Erscheinungstermin

1/2014 15.2.2014 15.3.2014

2/2014 15.8.2014 15.9.2014

Jahresabonnement 2014 Preis in EUR*

Privat 67,00 [D]

Schüler/Studenten 46,70 [D]

Institutionen (Lizenz**) ab 100,50 [D]

* inkl. MwSt., unverbindliche Preisempfehlung** Bitte nehmen Sie für einen Lizenzvertrag Kontakt mit dem

Schulz-Kirchner Verlag auf: [email protected]

Liebe Leserin, lieber Leser, aufgrund gestiegener Kosten kommen wir leider nicht umhin, die Abonnementpreise sowie den Einzelverkaufspreis ab 1. Januar 2014 geringfügig zu erhö-hen. Wir bitten um Ihr Verständnis. Schulz-Kirchner Verlag

Das Abonnement wird zum Abonnementbeginn berechnet und zur Zahlung fällig.

Jahresabonnement: Mindestbezug 2 Ausgaben in Folge. Das Abonnement verlängert sich automatisch um weitere 2 Ausga-ben, wenn die Kündigung dem Verlag nicht schriftlich mit einer Frist von 3 Monaten vor Ablauf des Bezugszeitraums vorliegt. Der Bezugszeitraum endet am Monatsletzten des Monats, in dem das E-Journal erscheint.

Schüler- und Studentenabonnement: Nur für die Dauer der Aus-bildung/des Studiums und gegen Vorlage einer Bescheinigung. Das Abonnement geht nach der Ausbildung/dem Studium au-tomatisch in ein Jahresabonnement Privat über.

Adressänderungen und andere Informationen das Abonne-ment betreffend müssen dem Schulz-Kirchner Verlag umge-hend mitgeteilt werden.

E-Journal

Herausgegeben von Sönke Stanschus | Andrea Hofmayer | Petra Pluschinski

ManuskripteAlle Manuskripte direkt an:Sönke Stanschus, Schulz-Kirchner Verlag GmbH,Postfach 1275, D-65502 Idstein

Aus Copyrightgründen werden grundsätzlich nur solche Arbei-ten angenommen, die vorher weder im Inland noch im Ausland veröffentlicht worden sind. Die Manuskripte dürfen auch nicht gleichzeitig anderen Publikationen zur Veröffentlichung ange-boten werden. Die Einsender erklären sich mit der Bearbeitung ihrer Manuskripte einverstanden.

Mit der Annahme des Manuskripts erwirbt der Verlag für die Dauer der gesetzlichen Schutzfrist (§ 64 UrHG) die ausschließli-che Befugnis zur Wahrnehmung der Verwertungsrechte im Sin-ne der §§ 15ff. des Urheberrechtsgesetzes, insbesondere auch das Recht der Übersetzung, der Vervielfältigung und der EDV-mäßigen Verwertung.

CopyrightDas E-Journal und alle in ihm enthaltenen Beiträge und Ab-bildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Vervielfältigungen, die über den persönlichen Gebrauch hinausgehen, Nachdruck (auch auszugsweise), Auf-nahme in Onlinedienste, Internet und Intranet sowie Verviel-fältigung auf Datenträger wie CD-Rom, DVD-Rom etc. sind nur bei vorheriger schriftlicher Genehmigung des Schulz-Kirchner-Verlags gegen Entgelt möglich.

InhaltDie Informationen in diesem E-Journal sind von den Verfasse-rInnen sowie den HerausgeberInnen und dem Verlag sorgfältig erwogen und geprüft, dennoch kann eine Garantie nicht über-nommen werden. Eine Haftung der VerfasserInnen sowie der HerausgeberInnen bzw. des Verlages und seiner Beauftragten für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ist ausgeschlossen.

(E-Journal) ISSN 2193-3464

Liebe Leserinnen und Leser, - publish.UP Home · 11.09.2013 · Liebe Leserinnen und Leser, in der...

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