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Originalarbeit

Zusammenfassung  Wir  möchten  der  Charter  on  Medical  Professionalism,  die  wir  für vorbildlich  halten,  eine  durchdachte anreicherung  hinzufügen. Wir  beginnen  mit  einer skeptischen note  gegen  das  verbreitete  theoretische Vorurteil,  die wichtigsten  Probleme im  gesundheitssystem  seien  gerechtigkeitsprobleme  und  diese  seien  theoretisch  gut beherrschbar. Unter bezug auf norman Daniels, der John rawls’ theorie der politischen gerechtigkeit  auf  die  bewertung  und  gestaltung  von  gesundheitssystemen  anwendet, sowie  auf  die  biomedizinische ethik,  die  von beauchamp und Childress  vertreten wird, analysieren wir  das  komplexe Verhältnis  zwischen moralischer  integrität  von Strukturen und Organisationen  einerseits  und  natürlichen  Personen,  die  in  ihnen  arbeiten,  anderer-seits.  anschließend  interpretieren  wir  die  Charta  als  eine  Spezifizierung  der  ärztlichen professionsmoralischen Verantwortung auf mehreren ebenen, die tugend- und Organisa-tionsethik verklammern.

Schlüsselwörter  Charter on Medical Professionalism · Profession · Moralische integrität · tugendethik · Organisationsethik

In praise of the profession 

Abstract  Definition of the problem  the  Charter  on  Medical  Professionalism  offers  a complete  synopsis  of  responsibilities  and  commitments  of  physicians  towards  patients, co-professionals  and  society.  Unfortunately,  most  members  of  the  medical  professions are more  or  less  unaware  of  the  interconnections  between  them. We  try  to  make  them more explicit. Arguments We question  the  assumption  that  the most  important problems besetting  modern  health  care  systems  are  problems  of  justice. We  argue  that  problems 

ethik Med (2012) 24:137–146DOi 10.1007/s00481-012-0193-9

Lob der Profession

Matthias Kettner · Friedrich Heubel

PD Dr. med. F. Heubel ()im Stiftfeld 17, 35037 Marburg, Deutschlande-Mail: heubelfr@staff.uni-marburg.de

Prof. Dr. phil. Dipl. Psych. M. KettnerUniversität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland

Online publiziert: 17. März 2012© Springer-Verlag 2012

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of  professional  integrity  are  at  least  as  important.  Professions  as  corporate  actors  and individually all their members assume specific responsibilities for benefitting society, and professions are encouraged to organise themselves in pursuit of this end. the spectrum of professional moral responsibility includes a responsibility for averting tendencies that can be seen  to  threaten  the moral  integrity of  the profession.  in our view, commercialisation represents such a tendency. the perceived moral integrity of the profession depends upon the moral  integrity of  the majority of  its members. Conclusion   individual physicians are co-responsible  for  the  collective  operating  conditions  of  their  profession which  enables them individually to benefit patients.

Keywords  Charter on Medical Professionalism · Profession · Moral integrity · Virtue ethics · Organisational ethics

Die Charter on Medical Professionalism  [19]  formuliert  ein  normatives  Selbstverständ-nis aller ärztlich Handelnden. Da sie von Verantwortlichkeiten (responsibilities) und Ver-pflichtungen (commitments) spricht,  ist ein Selbstverständnis auch  in moralisch-normati-vem Sinne gemeint: wie man als Professioneller sein bzw. sich verhalten sollte. Unter den Codices (die im vorherigen artikel zitiert wurden) unterscheidet sie am deutlichsten zwi-schen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten und gegenüber der Profession. letzteren verleiht sie großes gewicht. Sie ist gegenüber medizinethischen und moralphilosophischen theorien abstinent formuliert. Wir möchten der Charter, die wir für vorbildlich halten, eine durchdachte anreicherung hinzufügen: Wir zeigen, dass die Verantwortung für den Patien-ten und die Verantwortung für die gestaltung der Professionstätigkeit in einem bestimmten Sinne tatsächlich ethisch gleichrangig sind. Diese gleichrangigkeit ist den meisten Ärzten trotz der deutlichen Formulierungen der Charter zu wenig bewusst.

Wir beginnen mit einer skeptischen note gegen das verbreitete theoretische Vorurteil, die wichtigsten Probleme im gesundheitssystem seien gerechtigkeitsprobleme und diese seien theoretisch gut beherrschbar. Unter bezug auf norman Daniels, der John rawls’ theorie der  politischen  gerechtigkeit  auf  gesundheitssysteme  bezieht,  und  die  biomedizinische ethik von beauchamp und Childress, analysieren wir das komplexe Verhältnis zwischen moralischer integrität von Strukturen und Organisationen und den natürlichen Personen, die in ihnen arbeiten. Dann interpretieren wir die Charter als eine Spezifizierung der ärztlichen professionsmoralischen Verantwortung auf mehreren ebenen, die tugend- und Organisa-tionsethik verklammern.

Die Ausblendung professionsmoralischer Anforderungen im Gerechtigkeitsdiskurs

norman Daniels betrachtet in seinem buch „Just Health Care“ (1985) das gesundheitswesen unter dem normativen aspekt der Verteilungsgerechtigkeit. Daniels versucht John rawls’ philosophische theorie  der  gerecht  gestalteten grundstruktur  eines  liberalen  politischen gemeinwesens auf das gesundheitssystem eines solchen gemeinwesens zu beziehen. Für rawls’ ansatz ist entscheidend, dass wir die Verteilung von gütern auf alle gesellschafts-mitglieder unter gerechtigkeitsgesichtspunkten beurteilen können – natürlich nicht irgend-welcher, sondern nur solcher güter, von denen trotz aller Verschiedenheit der interessen der Staatsbürger angenommen werden darf, dass jeder sie als ein allen wichtiges gut werten kann. Wie  schon rawls,  zählt  freilich  auch norman Daniels  die  professionelle gesund-

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heitsfürsorge  (health  care)  nicht  direkt  zu den primär  gerechtigkeitsrelevanten grundgü-tern (primary social goods), an deren Verteilung auf die Mitglieder einer gesellschaft das ausmaß der gerechtigkeit der grundstruktur der gesellschaft sich ablesen lässt. „Was wir suchen, ist eine tragfähige öffentliche grundlage für interpersonelle Vergleiche, formuliert in begriffen  offen  zutage  liegender  objektiver Merkmale  der  gesellschaftlichen lebens-umstände von bürgern. […] Die Stammliste der grundgüter (die wir bei bedarf ergänzen können) hat fünf rubriken: (1) grundrechte und grundfreiheiten […]; (2) Freizügigkeit und freie berufswahl vor dem Hintergrund unterschiedlicher Möglichkeiten; (3) befugnisse und Vorrechte, die mit den Ämtern und Positionen der politischen und ökonomischen institutio-nen der grundstruktur verbunden sind; (4) einkommen und besitz; und schließlich (5) die gesellschaftlichen grundlagen der Selbstachtung“ ([22], S. 371 f.).

Wie  kann  er  gesundheitsgüter  dennoch  einbeziehen?  Hier  behilft  sich  Daniels  mit einer  indirekten betrachtung: neben den von rawls  schon genannten grundgütern zählt er auch bestimmte entfaltungsmöglichkeiten (opportunities) zu den gerechtigkeitsrelevan-ten grundgütern. Zu diesen gehören zweifellos diejenigen, die zur befriedigung menschli-cher grundbedürfnisse (basic needs) nötig sind, z. b. nahrung, Kleidung, Unterkunft – und eben auch gesundheitsfürsorge. Mit gesundheitsfürsorge (bzw. „gesundheitsversorgung“, health care) gerät die Verteilung von Chancen für die entfaltung gesundheitlichen Wohl-ergehens in den Scheinwerfer der Verteilungsgerechtigkeit (vgl. [4], S. 31 f.). im Hinblick auf  gerechtigkeitsrelevante entfaltungsmöglichkeiten  lässt  sich  (mit rawls  und Daniels) klar einsehen, dass entfaltungsmöglichkeiten tendenziell fair verteilt sein sollten, insofern einkommen und reichtum, von denen sie mittelbar abhängen, ihrerseits fair verteilt (nicht: gleich!) sein sollen.1

Wenn Daniels allerdings nahrung, Kleidung und Unterkunft gedanklich in eine reihe mit gesundheitsfürsorge stellt, vernachlässigt er den Unterschied, dass bedürfnisse nach nah-rung, Kleidung und Unterkunft von den betroffenen selbst formuliert und, entsprechende Kaufkraft vorausgesetzt, auch eigenverantwortlich befriedigt werden können, während dies für gesundheitsfürsorge in ihrem Kernbereich, der Krankenbehandlung, gerade nicht gilt. Die Krankenbehandlung ist seit jeher auf eine besondere interaktionsform angewiesen, die mit  dem Stichwort  der  „arzt-Patient-beziehung“  angedeutet,  genauer  als  therapeutische interaktion bezeichnet [10] und als ein Wirkbündnis von arzt und Patient tiefer begriffen werden [16] kann. Zur Hilfe bei gesundheitlichen Problemen bedarf es in der regel bereits bei der bestimmung der Hilfsbedürftigkeit und der hilfedienlichen Maßnahmen einer wei-teren Person, deren rolle sich so wenig auf den besitz von Sachverstand (medizinischer experte) reduzieren lässt, wie ihre tätigkeit auf die eines anbieters und Verkäufers hilfe-dienlicher Maßnahmen (medizinischer Dienstleister).

Professionen

Das gesundheitssystem moderner gesellschaften ist durch Professionen geprägt. Was sind Professionen? einleuchtende soziologische ansätze, um die Praxis der Professionen in ihrer gemeinsamkeit und in ihren spezifischen Differenzen zu begreifen, versuchen die jeweils spezifischen Handlungsprobleme zu  bestimmen,  deren  sich  eine gemeinschaft  von  Pro-

1  „Health care is not a primary social good – neither are food, clothing, shelter, or other basic needs. the pre-sumption is that the latter will be provided for adequately from fair shares of income and wealth. the special importance and unequal distribution of health-care needs, like educational needs, are acknowledged by their connection to other institutions that provide for fair equality of opportunity. but opportunity, not health care or education, is the primary social good here“ ([3], S. 45 Fn 3).

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fessionsmitgliedern für die übergreifende kulturelle Wir-gruppe, letztlich für „die gesell-schaft“ annimmt. Sie tut das, indem sie akteuren ihre professionsspezifischen Kompetenzen zur Verfügung stellt. So geht es zum beispiel bei der Profession der Priester, den geistli-chen, zentral um existenziell bedeutsame Sinnfragen; bei den juristischen berufen zentral um die aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung von rechtssicherheit, gerechtigkeit und gesetzlicher normativer Ordnung; bei Professionen in den Künsten und Wissenschaften geht es, so könnte man sagen, zentral um die gewinnung und Sicherung sinnlicher und begriff-licher erkenntnis;  bei  den  pädagogischen  Professionen  zentral  um  die  zuverlässige Ver-mittlung von Wissen und die tradierung anerkannter normen und bildungsideale; und bei der Profession der so genannten „helfenden berufe“, global gesprochen, um die aufrecht-erhaltung bzw. Wiederherstellung von gesundheit. Von  solchen allgemeinen Handlungs-problemen her lässt sich gut begreifen, wie expertenwissen gebildet wird, wie Professionen entstehen, wie sie ihren Klienten zuarbeiten und was die bedingungen dafür sind, dass sie es können. bezogen auf den eigensinn ihrer basalen Handlungsprobleme können Varianten ihrer leistungserbringung u. U. auch als unangemessen kritisiert und verbessert werden.

Die professionsgerechte ausfüllung der arztrolle zur gestaltung eines in der regel guten arzt/Patient-Wirkbündnisses verlangt den Ärzten nicht nur besondere Handlungs- und Ver-ständigungskompetenzen ab. Sie  setzt die ärztlichen Professionsmitglieder  (wie auch die übrigen am therapeutischen Wirkbündnis beteiligten Professionen)2 zudem unter die anfor-derung einer habitualisierten Selbstzurücknahme ihres eigeninteresses. eine solche Selbst-zurücknahme würden wir dort nicht verlangen, wo wir nur güter zur befriedigung unserer (grund-)bedürfnisse erstehen: in solchen kommerziellen Kontexten sollen alle beteiligten an der Steigerung ihres eigenen nutzens und Vorteils interessiert sein dürfen (und sind es in der regel auch). aber therapeutische Kontexte, wie die Krankenbehandlung, sind keine kommerziellen.

Gerechtigkeits- oder Deformierungsprobleme?

nach diesen bemerkungen zum normativen Verständnis der Professionalität  therapieren-der Professionen kommen wir auf norman Daniels zurück. Daniels nimmt in Konsequenz seiner auf die bewertung der Verteilung von grundgütern ausgerichteten Perspektive die besondere gestaltung der interaktion und der interaktionsbedingungen, die für die bereit-stellung  professioneller  güter  wie  dem  der  guten  Krankenbehandlung  nötig  sind,  nicht weiter  in  den  blick.  Daher  hat  er  über  die Verteilung  der  ärztlichen Verantwortung  auf mehrere ebenen nicht viel zu sagen. Der liberale, auf rawls angestoßene gerechtigkeits-diskurs bleibt in medizinethischen Fragen eigentümlich tangential.3 Das gilt auch für kri-tische Fortsetzer des gerechtigkeitsdiskurses wie nussbaum  [21] und Sen  [24]. norman Daniels’ – ansonsten sehr bedenkenswerte – ausführungen wecken grundsätzliche Zweifel, ob die theoriebildung über Verteilungsgerechtigkeit überhaupt die dringlichsten Probleme 

2  Zu  geburtshelfer(inne)n,  ernährungsberater(inne)n,  Physiotherapeut(inn)en  und  gestaltungsthera-peut(inn)en siehe die interessanten, professionstheoretisch allerdings anspruchslosen artikel in [6].3  in seinem neuen buch [5] beginnt Daniels sich mit dem moralischen Profil von Professionen zu beschäf-tigen (vgl. bes. Kap. 8). aber auch hier beschränkt er sich ausdrücklich auf die beziehung zwischen Pro-fessionsethik und gerechtigkeit, behandelt also nicht das Verhältnis zwischen tugendhaftem Verhalten des Professionellen zum Patienten und tugendhaftem Verhalten zu seinen Kollegen innerhalb des Kollektivs der gemeinsamen Profession.

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des gesundheitssystems trifft und zu artikulieren vermag.4 Womöglich ist nicht der Mangel an gerechtigkeit das dringlichste Problem, das unser gesundheitssystem plagt, sondern der Mangel an Widerstandskraft seines normativen bezugssystems gegen verformende Kräfte, die von seinen innigen Verbindungen mit anderen bezugssystemen herrühren.

Deformierungsprobleme der Kultur der Medizin werden unter Stichworten wie „Kom-merzialisierung“,5  „Vernaturwissenschaftlichung“,  „Verrechtlichung“,  „bürokratisierung“ beobachtet. Sie bilden den Hintergrund, der unserer Suche nach Denkfiguren für die pro-fessionelle Mitverantwortung von Ärzten (und anderen Mitgliedern anderer Professionen) praktische bedeutsamkeit gibt. gegenwärtig sollte sich das augenmerk u. e. auf Deformie-rungen aus profitwirtschaftlichen bezugssystemen konzentrieren.6

nun zum medizinethischen Mainstream. beauchamp und Childress widmen den profes-sionellen Verpflichtungen zwei Kapitel ihres lehrbuchs ([2], Kap. 7 und 8). Die autoren – der eine Deontologe, der andere Utilitarist – diskutieren hier die Verantwortlichkeiten des Professionellen  sehr  ausführlich,  sowohl was Verpflichtungen  (obligations)  als  auch was tugenden (virtues) angeht. Sie beschränken sich jedoch fast ausschließlich auf das Verhält-nis der ärztlichen Professionsmitglieder zu ihren Patienten. nur en passant betrachten sie den Fall, dass ein arzt aus loyalität die inkompetenz eines Kollegen – vermutlich einer pro-fessionellen Kontrolle – nicht berichtet. Sie bewerten diese vermeintlich loyale Handlungs-weise als ungehörig  (improper)  ([2], S. 465),  setzen also voraus, dass die entsprechende professionsmoralische Meldepflicht etabliert  ist. Dass professionsmoralische anforderun-gen an Professionsmitglieder aber zuvor gestaltet werden müssen, bleibt vorausgesetzt. Wie die Verteilung professioneller Verantwortung auf mehreren ebenen aussieht und woher sie kommen soll, bleibt in der georgetown-bibel der bioethik leider undiskutiert.

So ergibt sich ein erstaunlicher befund: John rawls interessiert sich für die rechtferti-gung der basic structure, aber nicht dafür, wie man sie faktisch gestaltet, norman Daniels interessiert sich für das gerechte gesundheitswesen, aber nicht dafür, dass die gesundheits-professionellen es (mit)gestalten müssten, beauchamp und Childress kennen eine Fülle von normen und tugenden, aber keine für das gestalten der Profession.

Moralische Integrität zwischen Tugend- und Organisationsethik

beauchamp  und  Childress  nähern  sich  den  wesentlichen  normativen  elementen  –  vor allem: normen und tugenden –, aus denen moralische anforderungen, auch professions-moralische anforderungen komponiert sind, mit dem Zusammenhang stiftenden begriff der „moralischen integrität“ einer Person:

Moral integrity, then, is the character trait of a coherent integration of reasonably sta-ble, justifiable moral values, together with active fidelity to those values in judgment and action. a person of moral integrity will meet what morality demands but may also accept higher standards than the moral minimum (what we discuss below as moral ideals). the exemplary person of moral integrity is not disordered or disoriented by moral conflict and is faithful to the standards of the common morality as well as to 

4  Siehe aber die interessante Stellungnahme des ethikrats „nutzen und Kosten im gesundheitswesen – Zur normativen Funktion ihrer bewertung“ [7].5 als „Ökonomisierung“ ist eine wirtschaftsförmig effizienzorientierte, als „Kommerzialisierung“ hingegen eine den Profit priorisierende Veränderung einer Handlungspraxis zu bezeichnen, vgl. [17].6  Zu vielfältigen gründen für diese Sichtweise s. [9, 11, 15, 26]. Vorwegnehmend: [23], S. 205 f.

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personal moral ideals. this virtue of integrity can only be approximated, but is still both worthy and practicable. – this analysis of integrity has the additional benefit of further  integrating an ethics of character and an ethics of principles and rules  ([2], S. 473).

einen normativ interessanten Zugang zur ärztlichen Verantwortung erhalten wir, wenn wir diesen begriff der moralischen integrität abstrakter fassen, so dass er nicht nur auf Personen sondern auch auf Organisationen angewandt werden kann. Wie eine lange philosophische, besonders  innerhalb der Wirtschaftsethik geführte Debatte über „kollektive“ und „korpo-rative“ Verantwortung  gezeigt  hat,  gibt  es  keine  prinzipiell  unüberwindlichen einwände gegen die Zuschreibung von Verantwortung an Handlungsinstanzen, die nicht selbst natür-liche Personen sind, sondern institutionell organisierte netze von Handlungsmöglichkeiten natürlicher Personen [13, 20]. Krankenhäuser, Ärztekammern und gesundheitsministerien sind beispiele für relativ robust und kompakt organisierte korporative akteure, medizini-sche Selbsthilfenetzwerke, medizinische Fachverbände und die ärztliche Profession insge-samt sind loser gekoppelte kollektive akteure. – Wir können nun in analogie zu der oben zitierten begriffsbestimmung bei beauchamp und Childress den integritätsbegriff folgen-dermaßen transformieren:

auch handlungsfähige Organisationen lassen sich auf ihre moralische integrität hin befragen. Mit bezug auf handlungsfähige Organisationen beschreibt moralische inte-grität einen aspekt ihrer Organisationskultur und beinhaltet ein resilientes Muster von rechtfertigbaren moralischen Werten, die in den Vollzügen (Operationen), für die die Organisation verantwortlich ist, anerkannt sind und gültigen ausdruck finden. eine moralisch  integre  Organisation  wird  diejenigen  moralischen anforderungen  erfül-len, die allgemein für Organisationen ihres typs aus guten gründen erwartet werden, sie kann sich aber auch höhere Standards setzen. eine vorbildlich moralisch integre Organisation wird durch moralische Konflikte, die in ihren Praktiken auftreten, nicht dysfunktional  irritiert,  sondern organisiert  die bearbeitung  solcher  irritationen und die internalisierung der bearbeitungsleistungen in die Organisationskultur.

Die vorbildliche ärztliche Profession würde den „verformenden Kräften“ elastisch wider-stehen, notfalls würde sie das, was sie sprengen will, ausscheiden (etwa entprofessionalisie-rende anreizsysteme, die die Verbetriebswirtschaftlichung des Krankenhauses auf Kosten der für eine möglichst gute behandlungsqualität nötigen bedingungen vorantreiben).

Der Sinn der integrität einer Profession als Organisation gipfelt zweifellos in der integri-tät der professionellen einzelnen. es sind die einzelnen Professionsmitglieder in der berufs-mäßigen ausübung ihrer tätigkeit, die durch die Profession gestärkt, gehalten, versichert, aufgewertet,  geschützt werden  sollten.  es  handelt  sich  hier  um  einen Kreisprozess: Die bewertung und gestaltung der integrität der Profession als Organisation liegt als aufgabe bei ihnen, den einzelnen – sie sind die Profession, durchaus in einem vergleichbaren Sinne, wie die Staatsbürger mit blick auf den Staat geltend machen können, dass sie „das Volk sind“. aber sofern die einzelnen in ihrer eigenen integrität in der berufsmäßigen ausübung ihrer tätigkeit bedroht sind, hilft ihnen die, bzw. erwarten sie Hilfe von der Profession als Organisation.

Die moralische integrität der ärztlichen Profession als der organisierten Vertretung des Ärztestandes besteht demgegenüber nur  im glaubwürdigen bemühen, Fehlentwicklungen in der Ärzteschaft zu verhindern und die Professionalität der einzelnen gegen verformende Kräfte zu verteidigen, die als beeinträchtigungen der von der Profession hochgehaltenen Standards guter Praxis wahrgenommen werden. Die Profession hat als Organisation nicht 

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lob der Profession

die Spontaneität,  die  für  den  einzelnen arzt  zur  therapeutischen  interaktion  gehört.  ihre Spontaneität ist eine andere, nämlich Wachsamkeit nach innen und Kampfbereitschaft nach außen. Von außerhalb wird sie nur dann als moralisch integer wahrgenommen, wenn eine Mindestmenge von einzelnen Professionellen (Ärzten) als moralisch integer wahrgenom-men wird.

gewiss  ist  unser Vorschlag  für  einen  breiten  integritätsbegriff  nicht  unproblematisch. in der engeren, nur auf natürliche Personen gemünzten integritätsformel von beauchamp und Childress  ist von Charakterzügen die rede. Organisationsäquivalente  in Form einer geeigneten Organisationskultur lassen sich leicht denken, schwieriger sind Äquivalente für „active fidelity in judgment and action“, Spontaneität und Urteilsvermögen.

Die moralische integrität der Profession als Organisation ist eine gelingensbedingung für  das Wirken  der  Professionsmitglieder  im  Sinne  des  letzten  rechtfertigenden Zwecks ihrer tätigkeit. Was die existenz und besondere ausgestaltung der gesamtheit klinisch-the-rapeutischer Professionen rechtfertigt, ist nichts anderes als die Krankenbehandlung. in der zwar engen aber wesentlichen Perspektive der moralisch-normativen bewertung, muss sich deshalb für alle organisatorischen Mittel aufweisen lassen, dass sie zur Verwirklichung des tiefsten rechtfertigenden Zwecks der Professionstätigkeit entweder positiv beitragen oder diesem Zweck zumindest nicht zuwiderlaufen.

Die moralische integrität der Profession ist jedoch nichts unmittelbar gegebenes, son-dern muss kultiviert werden. Wie alle kulturellen Prozesse, erfordert sie normalisierungs-arbeit,  tradierung,  die  ausbildung  von  gruppenidentitäten,  die  gestaltung,  anpassung und Verbesserung  von Handlungspraktiken  und  die  sinnhafte Deutung  und rationalisie-rung aller Praktiken durch passende Handlungs- und bewertungsgründe.7  im Zuge  ihrer geschichtlichen ausdifferenzierung hat die ärztliche Profession eine Vielzahl von Praktiken und institutionellen Formen erfunden, teils wieder verworfen, teils weitergebildet, durch die die Kultivierung der moralischen integrität der Profession erfolgt. beispiele sind das hippo-kratische narrativ (das man nicht leichtfertig als bloße Professionsideologie abtun sollte), Prüfungen an wichtigen Punkten des ausbildungswegs von novizen, Weiterbildungsord-nungen, Standesgerichtsbarkeit, wissenschaftliche erkenntnissystematisierung, Konsiliar-formen und Formen der einbeziehung der Patienten (aufklärungs- und Partizipationsfor-men), neuerdings auch ethik-Komitees.8

Durch unseren organisationsethischen brückenschlag haben wir den zunächst  tugend-ethisch  eingeführten  begriff  moralischer  integrität  erweitert.  nun  werden  wir  darlegen, welche implikationen der integritätsbegriff für unser Verständnis der Charter on Medical Professionalism hat.

Ärztliche Verantwortung nach Auskunft der Charter on Medical Professionalism

Die Charter on Medical Professionalism lokalisiert die ärztliche Verantwortung  in einem Mehrebenenmodell: auf der Handlungsebene des einzelnen arztes  im rahmen der Kran-kenbehandlung,  auf  der  ebene  der  ärztlichen  Profession  im  rahmen  ihrer aktivität  als korporativer akteur und auf der politischen Handlungsebene der Staatstätigkeit,  letztlich im rahmen der demokratischen gestaltungsmacht aller bürger. Der individuelle akteur ist auf allen drei ebenen angesprochen, aber in je verschiedenen Rahmen. Die individuellen akteure haben als Ärzte Verantwortung gegenüber den Patienten, die sie behandeln, und 

7  Zu der hinter dieser bemerkung stehenden Kulturtheorie vgl. [1], S. 20–24.8  Zu letzteren s. [8, 14].

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M. Kettner, F. Heubel

gegenüber ihren Kollegen einschließlich der Profession insgesamt als korporativem akteur. ihr  in  diesem  Sinne  professionelles,  weil  vertrauenswürdiges Verhalten  bildet  die  basis einer  beziehung  zwischen  Profession  und  gesellschaft,  deren  normative  eigenschaften man sich – jedenfalls ein Stück weit – in analogie zum „gesellschaftsvertrag“ begreiflich machen kann, jenem seit Hobbes unverlierbaren legitimationsgedanken zwischen Staats-bürgern und staatlicher Organisation.9

Die individuellen akteure haben sich, weil und insofern sie Professionsmitglieder sind, eine professionsmoralische Verantwortung für die integrität der Profession zuzuschreiben. Die Charta drückt das so aus:

Commitment to professional responsibilities. as members of a profession, physicians are expected to work collaboratively to maximise patients’ care, be respectful of one another, and participate in the processes of self-regulation, including remediation and discipline of members who have failed to meet professional standards. the profession should also define and organise the educational and standard-setting process for cur-rent and future members. Physicians have both individual and collective obligations to participate in these processes. these obligations include engaging in internal assess-ment and accepting external scrutiny of all aspects of their professional performance.

Die im rahmen der ärztlichen Profession wichtigste professionsmoralische Verantwortung besteht gegenüber dem Patienten und schließt die normative Selbstbehauptung dieser Ver-antwortung gegen Verzerrungskräfte ein:

Principle of primacy of patients’ welfare. this principle is based on a dedication to serving the interest of the patient. altruism contributes to the trust that is central to the physician-patient relationship. Market forces, societal pressures, and administrative exigencies must not compromise this principle.

gründe  für  die  konkretere ausgestaltung  der  Verantwortung  im  rahmen  der  Kranken-behandlung  ergeben  sich  aus  der  beschaffenheit  des arzt/Patient-Wirkbündnisses.  Zum beispiel:

Commitment to maintaining appropriate relationships with patients. given the inhe-rent vulnerability and dependency of patients,  certain  relationships between physi-cians  and  patients must  be  avoided.  in  particular,  physicians  should  never  exploit patients for any sexual advantage, personal financial gain, or other private purpose.

gründe für die konkretere ausgestaltung dieser Verantwortung im rahmen der Organisa-tionstätigkeit der Profession ergeben sich aus den erfordernissen, den  tiefsten  rechtferti-genden Zweck der Organisation (hier: die Krankenbehandlung) mit den vielfältigen, teils einander stützenden,  teils miteinander konfligierenden austauschprozessen innerhalb und außerhalb ihrer selbst zu vermitteln, durch deren gesamtheit die Organisation sich selbst reproduziert. Zum beispiel:

Commitment to maintaining trust by managing conflicts of interest. Medical professio-nals and their organisations have many opportunities to compromise their professional responsibilities by pursuing private gain or personal advantage. Such compromises are especially threatening in the pursuit of personal or organisational interactions with for-profit industries, including medical equipment manufacturers, insurance compa-nies, and pharmaceutical firms. Physicians have an obligation to recognise, disclose 

9  Umfassend hierzu [12].

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lob der Profession

to the general public, and deal with conflicts of interest that arise in the course of their professional duties and activities.

Fassen  wir  zusammen:  Die  intakte,  funktionsfähige,  moralisch  integre  Profession  ist  – jedenfalls nach der Charter – nicht nur ein geeignetes, sondern sogar ein notwendiges Mittel für die Verwirklichung des tiefsten rechtfertigenden Zwecks aller Organisationen, insofern diese zum gesundheitssystem zählen. Dann aber gehört es zur professionellen Verantwor-tung  auch  des  einzelnen  professionellen akteurs,  sich  auch  für  die moralische  integrität seiner Profession als eines kollektiven akteurs einzusetzen.

Die Sorge bloß um die eigene professionsmoralische integrität griffe demnach zu kurz. Denn im Verständnis professionsmoralischer integrität, wie es der Charter zufolge kultiviert werden soll, liegt auch die Mitverantwortung jedes einzelnen für die abwehr von gefähr-dungen dieser integrität, egal wo sie auftreten und egal woher sie rühren, sei es bei anderen und durch andere  individuelle akteure  (z. b. Professionsmitglieder, die gegen Standards guter Praxis verstoßen und daher sanktioniert werden sollten) oder Organisationen (z. b. gesundheitsministerien und andere Staatsorgane, wenn deren gesundheitspolitische Staats-tätigkeit absehbar zur beeinträchtigung der moralischen integrität der Profession führt).

Für die Missachtung solcher Mitverantwortung kann das einzelne Professionsmitglied freilich nicht, oder nur unter extremen Umständen, betraft werden. aber dieser Fall  (der nicht zur regel werden darf, wenn die Kultur der Profession fortdauern soll) drückt morali-sche Schwäche oder Verantwortungslosigkeit aus. Die scheinbar konsequente Position „ich mache anständig meine arbeit, was andere machen, geht mich nichts an“ ist das gegenteil von moralischer integrität und Stärke, solange wir von den Mitgliedern einer genuinen Pro-fession sprechen.10 Die abweisung von Mitverantwortung für die Kultivierung der mora-lischen integrität der Profession, als deren repräsentant man agiert, wäre dem Verhalten eines Chirurgen  ähnlich,  der  sich  zwar  um gutes Operieren,  aber  nicht  um die  Sterilität seiner instrumente kümmert.

Interessenkonflikt  Die autoren geben an, dass keine interessenkonflikte bestehen.

Literatur

  1.  baecker D, Kettner M, rustemeyer D (Hrsg) (2008) Über Kultur. theorie und Praxis der Kulturrefle-xion. transcript, bielefeld

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  8.  Frewer a, Fahr U, rascher W (Hrsg) (2008) Klinische ethikkomitees. Chancen, risiken und neben-wirkungen. Jahrbuch ethik in der Klinik, bd. 1. Verlag Königshausen und neumann, Würzburg

  9.  Herrmann b, Kliesch F (Hrsg) (2011) themenheft „Wie viel Markt verträgt das gesundheitswesen?“ ethik Med 23:259–325

10 Mehr zum soziologischen begriff einer Profession s. [18]; [25], S. 213–231.

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M. Kettner, F. Heubel

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11.  Heubel F, Kettner M, Manzeschke a (Hrsg) (2010) Die Privatisierung von Krankenhäusern. ethische Perspektiven. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden

12.  Kersting W (1994) Die politische Philosophie des gesellschaftsvertrags. Wissenschaftliche buchgesell-schaft, Darmstadt

13.  Kettner M  (2001) Moralische Verantwortung als grundbegriff der ethik.  in: niquet M, Herrero FJ, Hanke M  (Hrsg)  Diskursethik  –  grundlegungen  und anwendungen.  Königshausen  und  neumann, Würzburg, S 65–94

14.  Kettner  M  (2005)  ethik-Komitees.  ihre  Organisationsformen  und  ihr  moralischer anspruch.  eWe 16(1):3–16

15.  Kettner M, Junker i (2009) Konsequenzen der wunscherfüllenden Medizin für die arzt-Patient-bezie-hung. in: Kettner M (Hrsg) Wunscherfüllende Medizin. Ärztliche behandlung im Dienst von Selbstver-wirklichung und lebensplanung. Campus, Frankfurt, S 55–74

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17.  Koslowski  P,  Kettner M  (Hrsg)  (2011)  Ökonomisierung  und Kommerzialisierung  der  gesellschaft. Wirtschaftsphilosophische Unterscheidungen. Fink, Würzburg

18.  loer t (2011) Standardisierung und Fallorientierung in der arzt/Patient-interaktion im Krankenhaus  – Konzeptualisierung und exemplarische analyse. in: Kettner M, Koslowski P (Hrsg) Wirtschaftsethik in der Medizin. Wie viel Ökonomie ist gut für die gesundheit? Fink, München, S 115–155

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