Lokal appliziertes Vancomycin-Pulver in der Wirbelsäulenchirurgie

Panzenböck L.1, Reeh C.1 , Becker P.1, Schiefthaler V.2, Ogon M.1

1Orthopädisches Spital Speising, Wien 2Krankenhaus Göttlicher Heiland/Labcon Wien

o Infektionsrate nach Fusionsoperationen: 2-7%

o Nach BS-OP: 0.2-3% Spondylodiszitis

o Begleitend: Psoas-Abszess, Epiduralabszess

o Selten: Meningitis (0.1-0.4%)

o Definition eines Infekts in der Literatur sehr uneinheitlich, Gold Standard: CDC Kriterien

o Empirische Primärtherapie:

• Cefuroxim (Curocef) 3g i.v. 1-0-1

• Moxifloxacin (Avelox) 400mg po 1-0-0

• Rifampicin (Rifoldin) 450mg p.o. 1-0-1

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Infektionen in der Wirbelsäulenchirurgie

Pull ter Gunne, A. F et al

Spine 35, 1323–8 (2010).

o Murray Collection: Zwischen 1917 und 1954 gesammelte Bakterien

• Vollständig sensibel, keine Resistenzen

o 1937 Einführung Sulfonamide

• Ende 1930: Resistenzen erstmals berichtet

o 1928 Entdeckung Penicillin – 1945 Massenproduktion

• 1940 Entdeckung bakterielle Penicillinase

o Unterschiedliche Resistenzmechanismen: Intrinsische Resistenz, Mutation (am häufigsten),...

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Antibiotika & Resistenzentwicklung

o Hohe lokale Konzentration in der Wundhöhle

• Auch “resistente“ Bakterien werden eradiziert

• Vermeidung von Resistenzentwicklung

o Nur geringe Mengen des Antibiotikums sollen in den Blutkreislauf gelangen.

• Minimierung von Nebenwirkungen

o Idee der intraoperativen, lokalen Prophylaxe von Wundinfekten

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Lokale Antibiotika-Applikation

o Schlechte Gewebegängigkeit (eigentlich ein Nachteil)

o Breites Spektrum

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Warum Vancomycin?

o Schlechte Gewebegängigkeit (eigentlich ein Nachteil)

o Breites Spektrum

o Altes, sicheres Antibiotikum (seit 1958 zugelassen)

o Günstig, viele Anbieter, gute Verfügbarkeit

o Off-Label Anwendung

o Bereits 1967 Anwendung von Antibiotika-Lösungen in der Abdominalchirurgie

o Erstmalig in Herz-Thorax Chirurgie angewendet (2011)

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Warum Vancomycin?

o In der Wirbelsäulenchirurgie erstmals von Sweet et al publiziert

o Mittlerweile die Anwendung in mehreren Studien bei über 10.000 Patienten publiziert

o Wenig „Level I Evidence“

• Kaum randomisierte, kontrollierte Studien

• Viele retrospektive Fallserien, Kohortenstudien usw.

• Gleiche/schlechtere Datenlage in Herz-Thorax Chirurgie

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Vancomycin

Sicherheit ✓

Wirksamkeit ✓/✗

o Randomisierte, kontrollierte Studie

o 1g Vancomycin Pulver intraoperativ (vor Wundverschluss)

o Patient + Prüfer verblindet

o PLIF (1 oder 2 Etagen)

o Endpunkte:

• Infektionsrate - CDC Kriterien (Hauptzielparameter)

• Revisionsrate (Nebenzielparameter)

• CRP Verlauf (Nebenzielparameter)

o Pharmakokinetische Daten, Sicherheitsdaten (AMG Studie)

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Studie Orthop. Spital Speising

Patientenkollektiv Fallzahl 132

Weiblich 61.9%

Alter (SD) 66y (±10.5)

BMI (SD) 27 (±4.1)

Größe (SD) 169cm (±9.4)

Gewicht (SD) 78kg (±14.7)

Raucher 24%

Zig/Tag (Min-Max) 16 (5-40)

1-Etagen PLIF 84%

2-Etagen PLIF 16%

Patientenkollektiv Fallzahl 132

Weiblich 61.9%

Alter (SD) 66y (±10.5)

BMI (SD) 27 (±4.1)

Größe (SD) 169cm (±9.4)

Gewicht (SD) 78kg (±14.7)

Raucher 24%

Zig/Tag (Min-Max) 16 (5-40)

1-Etagen PLIF 84%

2-Etagen PLIF 16%

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Demographics

o Vancomycin Konzentration in:

• Wundhöhle (Drainage Flüssigkeit, 1.+2. postop. Tag)

• Blut (1.-3. + 5. postop. Tag)

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Pharmakokinetik

Empfohlene Konzentration bei i.v. Anwendung:

• Spitzen-Werte: 30-40 µg/ml • Tal-Werte: 5-10 µg/ml

Gewebekonzentration ca. 4µg/ml

1. ∼ 10 µg/ml

2. ∼ 100 µg/ml

3. ∼ 1000 µg/ml

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Konzentration in der Wundhöhle?

16

Konzentration in der Wundhöhle [µg/ml]

918 µg/ml

654 µg/ml

= µg/ml

1. ∼ 0-5 µg/ml

2. ∼ 5-10 µg/ml

3. ∼ 10-30 µg/ml

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Konzentration im Blut?

Postoperativer Tag 1. 2. 3. 5.

Konzentration im Blut nachweisbar

7.8% 1.9% 0% 0%

Maximum [µg/ml] 2.0 0.3 - -

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Konzentration im Blut?

o 132 Patienten haben 6-Wochen Kontrolle abgeschlossen

o Derzeit kein signifikanter Unterschied nachweisbar

o Geplante Fallzahl noch nicht erreicht

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Wirksamkeit?

Vancomycin Kontrolle Signifikanz

Total 64 68 -

Wundinfektion 5 (7.8%) 8 (11.8%) 0.446

Revision (wg. SSI) 5 (7.8%) 4 (5.9%) 0.660

Vancomycin Kontrolle Signifikanz

Total 64 68 -

Wundinfektion 5 (7.8%) 8 (11.8%) 0.446

Revision (wg. SSI) 5 (7.8%) 4 (5.9%) 0.660

o Daten zur Resistenzentwicklung bei lokaler Applikation:

• Akne-Therapie, Atopische Dermatitis

• Ophthalmologie (intravitreale Injektionen)

o Resistenzentwicklung bei repetitiver Anwendung dokumentiert

o Allerdings keine Daten zur Resistenzentwicklung:

• Bei Vancomycin-Applikation

• Bei vergleichbaren, supratherapeutischen Konzentrationen

• Bei intraoperativer Applikation

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Resistenzentwicklung?

o In unserer Studie derzeit keine Nebenwirkungen dokumentiert

o Literatur:

• Ein Fall: Kreislaufkollaps nach anaphylaktischem Schock

• Meta-Reviews: Applikation gilt als sicher

o Langzeit-Folgen?

• Osteoblasten/Fusions-Rate: In-Vitro:

In-Vivo (Ratte):

In-Vivo (Mensch): noch keine Daten

• Dura-Fibroblasten: In-Vitro:

In-Vivo: noch keine Daten

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Nebenwirkungen?

+/- +

-

o Wirksamkeit noch nicht endgültig geklärt. Viele retrospektive Studien sehen einen Vorteil der Applikation.

o Hohe Wundkonzentrationen, gleichzeitig kaum nachweisbare Blutspiegel

o Anwendung sicher, Langzeiteffekte noch nicht abschätzbar

o Resistenzentwicklung möglich, jedoch keine Daten darüber

o Breite prophylaktische Anwendung?

• Eher NEIN

o Anwendung in Risikopatienten, Revisionen?

• Eher JA

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Take Home Message

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Lukas Panzenböck

lukas.panzenboeck@oss.at