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60. LUNGENMETASTASEN Patienten-ID (A3) C60.16

Lungenmetastasen

Kenn-Nr (A1) 6 0Zentrumsinternes Kennzeichen (A2)

Fachrichtung (A2) 1. 2. 3.

Geburtsdatum Tag Monat Jahr

Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich)

Tumoridentifikationsnummer (A4)

Erhebungsteil-Nr. (A5) 4

IV. Definitive R-Klassifikation und Prognose(Risiko)-Gruppe

Definitive R-Klassifikation (A33, S24) 198

00 = Kein Residualtumor (R0), 1 = Nur mikroskopischer Residualtumor (R1), 2 = Makroskopischer Residualtumor, mikro-skopisch nicht bestätigt (R2a), 3 = Makroskopischer Residualtumor, auch mikroskopisch bestätigt (R2b), X = Unbestimmt(RX)

Klassifikation nach IRLM (S25) 199

1 = Gruppe I, 2 = Gruppe II, 3 = Gruppe III, 4 = Gruppe IV, E = Entfällt (germinale Tumoren, Wilms-Tumor), X = F.A.

Risikogruppe bei kompletter thorakoskopischer Resektionvon Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms (Hoffmann et al 2001) (S26) 200

A = Gruppe A, B = Gruppe B, S = Gruppe C, D = Gruppe D, E = Entfällt, X = F.A.

Risikogruppe nach operativer Entfernung von Lungenmetastasen eineskolorektalen Karzinoms nach Ishikawa et al., 2003 (S27) 201

A = Gruppe A, B = Gruppe B, E = Entfällt, X = F.A.

ORGANSPEZIFISCHE

TUMORDOKUMENTATION 3. AUFL. GEPD

60. LUNGENMETASTASEN C60.17

Spezielle Verschlüsselungsanweisungen

S1 Metastasen-Operations-Nummer

Die 1. Operation wegen Lungenmetastase(n) erhält die Metastasen-Operations-Nummer 1.Eine geplante zweizeitige bilaterale Entfernung von Lungenmetastasen gilt als eineOperation. Bei weiteren Operationen werden jeweils neue Erhebungen angelegt undfortlaufende Metastasen-Operations-Nummern vergeben.

S2 Datum der Diagnose der Lungenmetastasen

Hier wird der Zeitpunkt der klinischen Metastasendiagnose eingetragen. Dabei werdeneindeutige und auch verdächtige Befunde bei bildgebenden Verfahren berücksichtigt. Einemikroskopische Diagnose ist nicht erforderlich. Werden Lungenmetastasen erstüberraschend, während einer Thorakotomie entdeckt, wird hier das Datum der Operationeingetragen.

S3 Krankheitsfreies Intervall

Als krankheitsfreies Intervall (KFI) gilt der Zeitraum zwischen „starting point“ und Diagnoseder Lungenmetastase. „Starting point“ ist bei primärer chirurgischer Therapie das Datumder definitiven chirurgischen Behandlung des Primärtumors, bei neoadjuvanter oderausschließlich nicht-chirurgischer Therapie der Beginn dieser (siehe auch A17)). Beiunbekanntem Primärtumor entfällt dieses Item.

S4 Datum des Entschlusses zur operativen Therapie

Bei Diagnose von resezierbar erscheinenden Lungenmetastasen wird, insbesondere beimehreren Metastasen in verschiedenen Lungenabschnitten und/oder zu erwartendemgrößeren Parenchymverlust, vielfach zunächst etwa 6-8 Wochen abgewartet, um eineetwaige Progredienz feststellen zu können, und erst dann über die anzuwendendeTherapie entschieden. Wenn schon bei der Diagnose der Entschluss zur Resektion fällt,entfällt dieses Item, ebenso alle unter I.C. bis I.F. vorgesehenen Angaben zum Zeitpunktdes Entschlusses zur Therapie.

S5 Lage der Metastasen / Lappenbefall

Als zentral-intermediär (hilusnahe) werden Metastasen bezeichnet, die nach denbildgebenden Verfahren ihren Ausgang von Lappen- oder Segmentbronchien (zentral imengeren Sinn) oder von den Teilungsstellen der Segmentbronchien oderSubsegmentbronchien (intermediär) nehmen [6].

Bei der Dokumentation zum Lappenbefall wird „zentral“ angegeben, wenn dieMetastase(n) keinem Lappen zugeordnet werden können.

S6 Befall größerer Gefäße

Die klinische Klassifikation beruht auf den Befunden bildgebender Verfahren. Bei derpathologischen Klassifikation wird sowohl makroskopisch als auch nur histologischnachweisbare Gefäßinvasion erfasst.

Als größere Gefäße gelten:

• A. pulmonalis,• V. pulmonalis,• V. azygos,• V. cava superior.

ORGANSPEZIFISCHE



S7 Invasion von Nachbarstrukturen

Als Nachbarstrukturen gelten:

• Brustwand,• Zwerchfell,• Perikard,• Mediastinum,• Herz,• große Gefäße,• Trachea,• Ösophagus,• Wirbelsäule.

S8 Intrathorakale Lymphknoten

Die Unterteilung der intrathorakalen Lymphknoten erfolgt entsprechend dem TNM-Atlas in14 Gruppen, die jenen des Naruke-Schemas und der Klassifikation der American ThoracicSociety entsprechen [24].

Mediastinale Lymphknoten (N2 - LK)

(1) höchste (oberste) mediastinale

(2) paratracheale (obere paratracheale)

(3) prätracheale

(3 a) vordere (anteriore) mediastinale Obere mediastinale LK

(3 b) retrotracheale (hintere) mediastinale

(4) tracheobronchiale (untere paratracheale) (incl. sog. Azygoslymphknoten)

(5) subaortale (Lymphknoten im Aortenfenster)

(6) paraaortale (Lymphknoten an Aorta ascendens oder phrenische Lymphknoten) Aortale LK

(7) subkarinale

(8) parösophageale (unter Carina) Untere mediastinale LK

(9) Lymphknoten im Lig. pulmonale

Peribronchiale und hiläre Lymphknoten (N1-LK)

(10) hiläre (am Stammbronchus)

(11) interlobäre Hiläre LK

(12) lobäre

(13) segmentale Peribrochiale LK

(14) subsegmentale

ORGANSPEZIFISCHE



Die graphische Darstellung dieser 14 Gruppen erfolgt etwas unterschiedlich im sog.Naruke-Schema [18, 24] Abb. (60.1) oder im Schema des American Joint Commitee onCancer [1] (Abb. 60.2).

Abbildung 60.1: Intrathorakale Lymphknoten nach dem sog. Naruke-Schema. (Aus TNM-Atlas 1999 [24]).

ORGANSPEZIFISCHE



Abbildung 60.2: Intrathorakale Lymphknoten nach dem Schema des AJCC 2002 (ausAJCC 2002 [1]).

S9 Gewichtsverlust

Als „Gewichtsverlust“ zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichtes ummindestens 2k̇g innerhalb der letzten 3 Monate.

S10 Paraneoplastisches Syndrom

Hier werden alle Patienten mit Ja dokumentiert, bei denen klinische Symptome einerhormonellen Überfunktion vorliegen.

S11 Anstieg von Tumormarkern

Bei der Manifestation von Lungenmetastasen kann ein Anstieg entweder von einem nachErsttherapie normalisierten oder auch von einem pathologisch gebliebenemTumormarkerspiegel eintreten. Beides wird in diesem Item erfasst.

ORGANSPEZIFISCHE



S12 Lungenfunktion

Primäre Untersuchung ist die spirometrische Bestimmung des absolutenLiter-Sekunden-Volumens „FEV1,0 gemessen“. Je nach geplanter Operation sind Patientenoperabel, bei denen das absolute Liter-Sekunden-Volumen >2,5 (für einePneumonektomie), >1,75 (für eine Lobektomie) bzw. >1,5 (für Segmentresektion) beträgt.

Werden diese Werte unterschritten, wird aus den Werten der quantifiziertenPerfusionsszintigraphie der Lunge die so genannte „FEV1,0 prognostiziert“ berechnet. Darausergeben sich dann - wiederum in Abhängigkeit von der geplanten Operation - dieKategorien „operabel“ (5-10 % Letalität), „hohes Risiko“ und „inoperabel“.

Abb. 60.3 zeigt das entsprechende Flussdiagramm gemäß den Richtlinien der DeutschenGesellschaft für Pneumonologie und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- undGefäßchirurgie [20]. Darin sind auch zusätzliche Untersuchungsverfahren angeführt, diefallweise zur weiteren Beurteilung des operativen Risikos eingesetzt werden können.

Abbildung 60.3: Lungenfunktionsprüfung. (Nach Schulz [20].)

In der European Thoracic Surgery Database [7] wird neben der Dokumentation derprognostizierten FEV1,0 auch allgemein die Dokumentation der prognostiziertenDiffusionskapazität (DLCO), synonym auch Transferfaktor (TLCO) gefordert.

ORGANSPEZIFISCHE



S13 Verdopplungszeit der Lungenmetastasen (in Tagen)

Die Verdopplungszeit kann nur dann festgestellt werden, wenn eine oder mehrere scharfbegrenzte Lungenmetastasen diagnostiziert und über längere Zeit ohne Therapiebeobachtet werden.

S14 Datum der Operation

Bei zweizeitiger bilateraler Metastasenentfernung wird das Datum des ersten Eingriffseingetragen.

S15 Dringlichkeit der Operation

Als dringlich wird eine Operation bezeichnet, wenn sie wegen Tumorkomplikationeninnerhalb der ersten 48 h nach stationärer Aufnahme vorgenommen wird. EineNotfalloperation liegt vor, wenn die Operation innerhalb von 6 h nach stationärer Aufnahmedurchgeführt wird.

S16 Operationsintention

Wenn nach primärer Chemotherapie von Lungenmetastasen (insbesondere bei germinalenTumoren und Osteosarkomen) verbleibende Herde chirurgisch entfernt werden, wird vonadjuvanter Metastasenchirurgie gesprochen [21]. Diese Herde können vitale maligneTumorzellen enthalten oder nur aus Nekrose und/oder Fibrose bestehen, bei germinalenTumoren auch nur benigne Strukturen eines reifen Teratoms (sog. Ausreifung vonMetastasen) zeigen (siehe S22).

S17 Art der Metastasenresektion

Häufigster Eingriff ist die atypische Keilresektion. Bei multiplen Metastasen können in einerSitzung unterschiedliche Verfahren zur Anwendung kommen, so dass zur Dokumentationdie Möglichkeit mehrerer Angaben vorgesehen ist.

S18 Radioimmunassistierte Chirurgie

Bei radioimmunassistierter Chirurgie (radio-immuno-guided surgery, RIGS) wird zumNachweis von Lymphknotenmetastasen und kleinen, in bildgebenden Verfahren nichtnachgewiesenen Lungenmetastasen mehrere Tage vor der Operation ein mit einemlanglebigen Nukleid markierter Antikörper appliziert. Durch den Einsatz vonSondenmessungen kann dann der im Tumorgewebe gebundene Antikörper in metastatischbefallenen Lymphknoten oder in der Lunge nachgewiesen werden. Das Verfahren wurdebisher in erster Linie bei Metastasen von kolorektalen Karzinomen angewandt [17] undbedarf der Überprüfung an größerem Krankengut.

S19 Erweiterung der Metastasenresektion

„Erweiterung der Metastasenresektion auf die Leber“ wird nur dann angegeben, wenn beider Entfernung einer Lungenmetastase eine Leberresektion wegen Übergreifens derLungenmetastase auf die Leber vorgenommen wird. Die gleichzeitige Entfernung einerLebermetastase wird als synchrone Entfernung anderer Fernmetastasen (ausgenommenintrathorakaler Lymphknoten) dokumentiert.

S20 Nachblutung

Eine Nachblutung wird dokumentiert, wenn sie kreislaufrelevant ist oder eineBluttransfusion oder eine operative Revision (z. B. bei einem intrathorakalen Hämatom)erforderlich macht.

S21 Satelliten

Satelliten sind kleine, bis maximal 2 cm vom Rand einer größeren Metastase lokalisierteTumorknötchen.

ORGANSPEZIFISCHE



S22 Histologische Tumorregression nach präoperativer Chemo-/Radiotherapie

Bei Lungenmetastasen nicht-seminomatöser germinaler Tumoren kann nachChemotherapie nicht nur eine Regression maligner Tumorzellen beobachtete werden,sondern auch eine sog. Ausreifung erfolgen: es finden sich dann Strukturen eines reifen(benignen) Teratoms. Im Krankengut des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NewYork (153 Patienten) war in den resezierten Lungenmetastasen vitaler Tumor bei 44 %, nurNekrose und/oder Fibrose bei 29 % und nur reifes Teratom bei 25 % der Patientennachzuweisen. Diese unterschiedlichen Befunde haben wesentlichen Einfluss auf diePrognose. Die 10 Jahres-Überlebensraten bei Nachweis vitalen malignen Tumorgewebesbetrugen nur 43 %, sonst 84 % (reifes Teratom) bzw. 86 % (nur Nekrose und/oder Fibrose)[12]. Ähnliche Unterschiede in der Prognose ergaben sich auch bei Cagini et al. [4].

Für Metastasen anderer Tumoren gibt es derzeit kein international empfohlenes System fürdas histologische Regressionsgrading. Es wird empfohlen, die in Deutschland für dasprimäre Lungenkarzinom verwendete Methode von Junker et al. [11] bzw. Müller et al. [15]zu benutzen (Tabelle 60.1).

Tabelle 60.1: Regressionsgrad nach Junker et. al. und Müller et. al.

Regressionsgrad Definition

I keine oder nur geringe (im allgemeinen spontane) Tumorregres-sion

II Unvollständige TumorregressionII a Mehr als 10 % vitales TumorgewebeII b Weniger als 10 % vitales TumorgewebeIII Vollständige Tumorregression ohne Nachweis vitalen Tumorge-

webes

Patienten mit Regressionsgrad I, II und II a werden als „Non-Responder“, solche mit II bund III als „Responder“ zusammengefasst.

Als Kriterien einer therapieinduzierten Regression gelten kokadenartige Herde imehemaligen Tumorareal mit zentraler eosinophiler Nekrose, umgebender Resorptionszonemit zahlreichen Schaumzellen und Übergang in neugebildetes gefäßreiches Bindegewebeund peripheres fibröses Narbengewebe. Spontane Tumornekrosen zeigen vitaleTumorsäume, unmittelbar angrenzend an Nekrosen, und am Rand überwiegendgranulozytäre Reaktion.

Die Regression in Lungen- und thorakalen Lymphknotenmetastasen ist oft unterschiedlichausgeprägt und soll daher gesondert dokumentiert werden.

S23 Minimaler Sicherheitsabstand (in mm)

Eine Angabe der histologisch gemessenen minimalen Entfernung des Tumors zurResektionslinie ist nur bei knappen Resektionen erforderlich, in der Regel nur dann, wennder makroskopische Abstand 10 mm oder weniger beträgt.

S24 Definitive R-Klassifikation

Die definitive R-Klassifikation nach Lungenmetastasen-Resektion berücksichtigt nicht nurdie lokale, sondern auch die Gesamtsituation, d. h. ob lokoregionärer Tumor oder Tumor ananderen Stellen des Organismus zurückbleibt. Hierfür sind die Angaben der Abschnitte I.D,II.B, III.B und III.D maßgebend.

ORGANSPEZIFISCHE



S25 Klassifikation nach IRLM

1991 wurde ein Internationales Register Lungenmetastasen (IRLM) eingerichtet [8, 16, 22],um die Ergebnisse der operativen Entfernung von Lungenmetastasen an Hand einergroßen Zahl von Resektionen aus verschiedenen Institutionen zu bewerten und wirksameprognos-tische Faktoren zu klären.

Auf Grund multivariater Analysen wurde ein für alle Lungenmetastasen (außer solchen vongerminalen Tumoren und Wilms-Tumoren) anwendbares Klassifikationssystem in 4Prognosegruppen (bei Pastorino et al.[16] als Stadien bezeichnet) erarbeitet (Tab. 60.2).Dabei werden berücksichtigt:

• Vollständigkeit der Resektion (histologisch tumorfreie oder tumorbefalleneResektionsränder),

• krankheitsfreies Intervall (≥ 36 Monate oder < 36 Monate),• Zahl der Lungenmetastasen (solitär oder multipel).

Tabelle 60.2: Klassifikationssystem des IRLM [8]. Patienten mit Lungenmetastasen allerPrimärtumoren außer germinale Tumoren und Wilms-Tumoren.

Gruppe Definition* n Überlebensraten ** Mediane Über-5 J 10 J lebenszeit(Monate)

I komplette Resektion, 819 ∼50 % ∼35 % 61kein Risikofaktor

II komplette Resektion 1720 ∼37 % ∼25 % 34ein Risikofaktor

III komplette Resektion 1553 ∼24 % ∼16 % 24zwei Risikofaktoren

IV inkomplette Resektion 581 ∼12 % ∼7 % 14

*Risikofaktoren: krankheitsfreies Intervall < 36 Monate, multiple Lungenmetastasen

**Überlebensraten in Publikationen nicht angegeben, nur in Form von Überlebenskurven dargestellt, darausannähernde Werte erstellt.

Die in Tabelle 60.2 angeführten Definitionen folgen der Formulierung derdeutschsprachigen Publikation [8]. In den englischen Publikationen [16, 22] sind dieDefinitionen in den Tabellen und Listen insofern sprachlich inkorrekt formuliert, als es stattkomplette Resektion „resectable“ und statt inkomplette Resektion „unresectable“ heißt.Allerdings geht aus dem Text eindeutig hervor, dass tatsächlich komplette bzw. inkompletteResektion gemeint ist, zumal im Register ausschließlich Patienten mit Resektion vonLungenmetastasen (und nicht solche mit „unresectable“ Metastasen) aufgenommen sind.

Für die Prognose nach Lungenmetastasenresektion ist auch der Typ des Primärtumorsvon Bedeutung. Besonders günstige Ergebnisse werden beim Wilms-Tumor und beigerminalen Tumoren erreicht. Bei letzteren erfolgt dabei heute die Metastasenentfernungdurchwegs nach Chemotherapie (sog. adjuvante Metastasenresektion) ((siehe S22)). Indieser Situation betrugen im IRLM die 5 Jahres-Überlebensraten 68 %, bei Metastasenanderer Tumoren (außer Wilms-Tumoren) jedoch nur 34 %, die 10 Jahres-Überlebensraten63 % gegenüber 23 %.

Eine ausführliche Diskussion über Prognosefaktoren findet sich bei Schirren et al. [19].Dabei wird insbesondere darauf hingewiesen, dass bei Metastasen unterschiedlicherPrimärtumoren auch unterschiedliche Prognosefaktoren wirksam sind bzw. die einzelnenPrognosefaktoren unterschiedlichen Einfluss ausüben. Daher ist eine einheitlicheprognostische Klassifikation mit gewisser Skepsis zu betrachten. Weitere Literatur zuPrognosefaktoren bei Lungenmetastasen unterschiedlicher Primärtumoren bei Becker etal. [2] sowie Büchler et al. [3].

ORGANSPEZIFISCHE



S26 Risikogruppen bei kompletter thorakoskopischer Resektion von Lungenmetastaseneines Nierenzellkarzinoms (Hoffmann et al. 2001)

Für Patienten, bei denen Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms thorakoskopischkomplett entfernt wurden, wurde von Hoffmann et al. [9] eine Einteilung in 4 Risikogruppenvorgeschlagen. Dabei wird berücksichtigt, ob und wieviele von 3 Risikofaktoren vorliegen.Als solche gelten:

• Krankheitsfreies Intervall kleiner als 2 Jahre• Metastasenzahl größer als 8• Intrathorakale Lymphknotenmetastasen.

Tabelle 60.3 zeigt die Definitionen der 4 Gruppen und die zugehörigen4-Jahres-Überlebensraten.

Tabelle 60.3: Risikogruppen nach Hoffmann et al. [9]

Gruppe Definition: Zahl der 4-Jahres-Überlebens-Risikofaktoren raten (% )*)

A 0 ∼65B 1 ∼35C 2 ∼20D 3 0

*) Überlebensraten in Publikation nur in Form von Überlebenskurven dargestellt; daraus annähernde Werteerstellt

S27 Risikogruppen nach operativer Entfernung von Lungenmetastasen eineskolorektalen Karzinoms nach Ishikawa et al. 2003

Für Patienten, bei denen Lungenmetastasen eines kolorektalen Karzinoms komplettentfernt wurden, wurde von Ishikawa et al. [10] eine Einteilung in 2 Risikogruppenvorgeschlagen. Dabei ist Gruppe A definiert durch maximal 2 Lungenmetastasen und dasFehlen von diskontinuierlichen extranodalen Tumorknötchen im perirektalen bzw.perikolischen Fettgewebe um die regionären Lymphknoten (sog. Satelliten). Gruppe BSchließt alle anderen Tumoren ein. Tabelle 60.4 zeigt die unterschiedliche Prognose dieserbeiden Gruppen.

Tabelle 60.4: Prognose der Risikogruppen nach Ishikawa et al. [10]

Gruppe A Gruppe B

Gesamtüberleben nach3 Jahren 90,9% 16,1%5 Jahren 90,9% 8,1%

Krankheitsfreies Überlebennach 3 Jahren 52,9% 5,3%

5 Jahren 39,7% 5,3%

ORGANSPEZIFISCHE



Literatur

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ORGANSPEZIFISCHE



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