Magen Endoskopische Standards

OA Dr. Friedrich Wewalka

4. Interne Abteilung

Standard

WIKIPEDIA:

Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist

angewandte Art und Weise, etwas herzustellen

oder durchzuführen

Standards Endoskopie

•Ausbildungsstandard

• technischer Standard

•Untersuchungsstandard

•Standards für endoskopische Interventionen

•Pflegestandard

•Standardterminologie

•Dokumentationsstandard

•Hygienestandard

•standardisierte Aufbereitung

Endoskopische Standards

Magen

• Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015

• Guidelinies for image documentation, ESGE 2001

• Minimal standard terminology, OMED 2009

• updated Sydney system, 1996

• Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012

• Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015

• Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015

technischer Standard

•SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie

•höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation

•zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard

•zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real)

DGVS 2015

Dokumentation

•strukturierte elektronische Befunderfassung

unvollständige Dokumentation im Vergleich zu

Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991

Dokumentation

•strukturierte elektronische Befunderfassung

•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;

MST 3.0, OMED 2008)

Dokumentation

•strukturierte elektronische Befunderfassung

•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;

MST 3.0, OMED 2008)

•Bilddokumentation

• „landmarks“

• Pathologien

• Interventionen

ESGE 2001

Untersuchungsstandard

•zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping:

• 2x Antrum,

• (1x Angulus),

• 2x Corpus

• + gezielte Biopsien

• jeweils in getrennte Gefäße

•Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden

ESGE 2012, DGVS 2015

Untersuchungstandard

• Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015

• retrospektive Studie aus Singapur

• 16 Endoskopiker

• durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min

• davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“ definiert

• die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen

Untersuchungsstandard

• langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker

• wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle

Magenpolypen

Magenpolypen

Magenpolypen

hyperplastische Polypen

• häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz

• zumeist singulär, selten >10mm

• Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess

als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus

• Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm

• Risiko für synchrones/metachrones Karzinom

bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV

• Ektomie >10mm empfohlen

• H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler

Metaplasie

Magenpolypen

Drüsenkörperzysten

• häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz

• multipel, meist <10mm

• Lokalisation: Fundus und Corpus

• Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP

• praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN

• Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm?

• bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP

oder Absetzen des PPI (mögliche Regression)

• Kontrolle nur bei FAP

Magenpolypen

Magenadenome

• entstehen in chronisch atropher Gastritis

• meist flach erhaben

• Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom

in der Umgebung

• Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und

Dysplasiegrad

• bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von

5 Jahren 30%

• endoskopische Resektion und jährliche Surveillance

empfohlen

NET des Magens

•Typ I

• 70-80%

• Autoimmungastritis

• getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität

• Lokalisation Fundus und Corpus

• Größe <1-2cm

• gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie

Normalbevölkerung

• endoskopische Resektion empfohlen

• Surveillance alle 1-2 Jahre

NET des Magens

•Typ II

• 5-10%

• im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms

• Hypergastrinämie

• multiple Polypen in Fundus und Corpus

• Größe <1-2cm

• Metastasierung bis 30%

• 5- Jahresüberleben 75%

• endoskopische Resektion der NETs

• Resektion des Gastrin produzierenden Tumors

NET des Magens

•Typ III

• 10-15%

• sporadisches Auftreten

• hoch differenziert

• singulär

• Größe bei Diagnose

zumeist >2cm

• Metastasierung >50%

• schlechte Prognose

• endoskopische

Resektion bei <1cm

•Typ IV

• selten

• sporadisches Auftreten

• niedrig differenziert

• singulär

• Größe bei Diagnose

zumeist >5cm

• meist Metastasierung

• schlechte Prognose

chronische Gastritis

•Sydney Klassifikation 1991, update 1996:

Einteilung nach Ätiologie, Topographie und

Schweregrad

•OLGA (operative link for gastritis assessment) /

OLGIM (operative link on gastric

intestinal metaplasia assessment)

2008/2010: Stagingsystem zur

Abschätzung des Karzinomrisikos

einer chronischen Gastritis

•Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen

chronische Gastritis

• OLGA/OLGIM System

• erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV

chronische Gastritis

ESGE 2012

chronische Gastritis

ESGE 2012

Wie findet man in Japan

verdächtige Läsionen?

•Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml

H2O mit Mucolyticum und Entschäumer

•Patient ausreichend sedieren

• reichlich spülen mit Entschäumer

•Spasmolyticum

•volle Insufflation

•systematisches Mapping

Wie findet man in Japan

verdächtige Läsionen?

•Zeichen früher Neoplasien:

• Veränderung des Oberflächenmusters

• Farbveränderung

• spontane Blutung

• geänderte Lichtreflexion

•Betonung der Oberflächenstrukturen mit

Indigokarmin oder Essig

•bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren

Differenzierung von

Läsionen in Japan

•Unterscheidung zwischen neoplastischen und

nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI

•VS Klassifikation (vascular/surface pattern)

Yao K et al., Endoscopy 2009

•Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung

Magenfrühkarzinom

Faktor Punkte

Ja Nein

Randwall 2 0

Tumorgröße > 30 mm 2 0

deutliche Rötung 1 0

höckrige Oberfläche 1 0

>3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2

Abe et al, Gastric Cancer 2011

Magenfrühkarzinom

(intestinaler Typ)

• Indikationen für endoskopische Resektion:

• Dysplasie jeglicher Größe

• T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm

•erweiterte Indikationen:

• T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm

• T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm

• T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm

• T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm

ESGE 2015

Magenfrühkarzinom

•Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit

im Stadium T1

T1

m1

0 – 2,6% m2

m3

sm1 2 - 7%

sm2 12-16%

sm3 20 -25%

endoskopische

Resektion

Magenfrühkarzinom

•ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen

neoplastischen Läsionen

•EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und

sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer

fortgeschrittenen Histologie

EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015)

Magenfrühkarzinom

EMR ESD

en block Resektion 52% 92%

R0 Resektion 42% 82%

Lokalrezidiv 6% 1%

Perforation 1% 4%

Blutung 9% 9%

Untersuchungszeit 20min 80min

ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014

Magenfrühkarzinom

•Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion

ESGE 2015

Take home message

•optimale Voraussetzungen schaffen

• lange und genau schauen

•alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen

• reichlich biopsieren und fotodokumentieren

•EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD

•Abtragung von Polypen:

• hyperplastische Polypen >10mm

• Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen

• Adenome immer

• NET <10mm