Marknagelung geschlossener Femur- und Tibiafrakturen
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S126 Negative lokale Wirkungen der Markraumaufbohrung Die Verriegelungsnagelung von Schaft- frakturen der unteren Extremität ist heute allgemein gültiger Behandlungs- standard [21] Die Markraumaufboh- rung, notwendig zum Einbringen ent- sprechend groß dimensionierter Im- plantate, führt zu einer reversiblen lo- kalen Schädigung des Knochenrohrs [4, 12], die nach etwa 6–8 Wochen kom- pensiert ist [10, 11]. Negative Aufbohrungseffekte durch pulmonale Embolisierung Daneben besteht am Femur zusätzlich die Gefahr einer pulmonalen Gefähr- dung des Patienten. So ist die Entwick- lung des posttraumatischen Lungenver- sagens nach früh durchgeführter Ober- schenkelmarknagelung mit vorherge- hender Markraumaufbohrung im Rah- men eines Polytraumas mit einer er- höhten Rate an pulmonalen Komplika- tionen (ARDS) verbunden [8, 9], wo- bei für die Markraumaufbohrung eine Einschwemmung von Thromben in die pulmonale Strombahn [16, 18, 19] und systemische Reaktionen [15] nachge- wiesen sind. Die konventionelle Ober- schenkelmarknagelung mit Markraum- aufbohrung stellt für das pulmonale Or- gansystem des Patienten eine Belastung dar. Therapieansatz durch unaufgebohrte Nagelung Mehrere Therapieansätze haben sich zwischenzeitlich herauskristallisiert: 1. Entwicklung von Implantaten, de- ren Durchmesser so gering ist, daß sie ohne vorhergehende Markraumaufboh- rung in die Markhöhle eingebracht wer- den können (unaufgebohrte Nagelung); 2. Optimierung der Markraumbohrin- strumente, während sich die „Entlüf- tung“ des Markraums über Bohrungen ohne oder mit kontinuierlicher Spülung [13] bisher nicht durchsetzen konnte. Zwar stellt auch der unaufgebohrt ein- gebrachte Nagel eine Art „Stempel“ dar, der bei der Nagelinsertion Markraum- inhalt, soweit er nicht über den Frak- turspalt in das umliegende Gewebe ab- fließt, vor sich hertreibt und in das Ge- fäßsystem einpreßt. Im Gegensatz zur Markraumaufbohrung findet dieser Vor- gang jedoch nur einmalig statt, wäh- rend bei der Markraumaufbohrung der Stempeleffekt wiederholt zu beobach- ten und eine Kumulation zu erwarten ist [20]. Klinische Studien aus Europa und Nordamerika werden heute noch weitgehend uneinig beurteilt [17], so daß eine endgültige Einschätzung des Aufbohreffekts in großen prospektiv Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S126–S128 © Springer-Verlag 2000 Marknagelung geschlossener Femur- und Tibiafrakturen Aufgebohrt oder unaufgebohrt? Christian Krettek Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Prof. Dr. C. Krettek, F. R. A. C. S., Professor & Director of Trauma, Monash University Depart- ment of Surgery, The Alfred Hospital, Commer- cial Road, Melbourne, Victoria 3181, Australia e-mail: [email protected], Tel.: 0061-3-92763000 (Secretary) or 0061-3- 92762561 (temporary office), Fax: 0061-3- 92762222 Zusammenfassung Die Verriegelungsnagelung von Schaftfrakturen der unteren Extre- mität ist heute allgemein gültiger Behandlungsstandard. Die Mark- raumaufbohrung, notwendig zum Einbringen entsprechend groß di- mensionierter Implantate führt zu einer reversiblen lokalen Schädi- gung des Knochenrohrs, die nach etwa 6–8 Wochen kompensiert ist. Daneben besteht am Femur zusätz- lich die Gefahr einer pulmonalen Gefährdung des Patienten. So ist die Entwicklung des posttraumatischen Lungenversagens nach früh durch- geführter Oberschenkelmarknage- lung mit vorhergehender Markraum- aufbohrung im Rahmen eines Poly- traumas mit einer erhöhten Rate an pulmonalen Komplikationen (ARDS) verbunden, wobei für die Markraum- aufbohrung eine Einschwemmung von Thromben in die pulmonale Strombahn und systemische Reak- tionen nachgewiesen ist. Die kon- ventionelle Oberschenkelmarkna- gelung mit Markraumaufbohrung stellt für das pulmonale Organsy- stem des Patienten eine Belastung dar. Bei der Tibia- oder Femurfrak- tur mit schwerem Weichteilscha- den scheint die Verwendung unauf- gebohrt implantierter Nagelsyste- me weiterhin das sicherere Verfah- ren zu sein. Bei den Frakturen ohne Weichteilschaden können unter be- sonderer Berücksichtigung neuer experimenteller und klinischer Er- gebnisse die Vorteile unaufgebohrt implantierter Nagelsysteme (Lage- rung, Zugang, distales Zielgerät) mit den Vorteilen der Markraum- aufbohrung (größerer Durchmesser, Hyperämie, Osteoinduktivität oder „bone-graft-effekt“) in Form einer geringen Aufbohrung (limited-rea- ming, single-pass-reamin’) verbun- den werden. Schlüsselwörter Femur · Tibia · Nagel · Aufgebohr- te Technik · Unaufgebohrte Tech- nik BEHANDLUNGSVERFAHREN
Transcript of Marknagelung geschlossener Femur- und Tibiafrakturen
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Negative lokale Wirkungender Markraumaufbohrung
Die Verriegelungsnagelung von Schaft-frakturen der unteren Extremität istheute allgemein gültiger Behandlungs-standard [21] Die Markraumaufboh-rung, notwendig zum Einbringen ent-sprechend groß dimensionierter Im-plantate, führt zu einer reversiblen lo-kalen Schädigung des Knochenrohrs [4,12], die nach etwa 6–8 Wochen kom-pensiert ist [10, 11].
Negative Aufbohrungseffektedurch pulmonale Embolisierung
Daneben besteht am Femur zusätzlichdie Gefahr einer pulmonalen Gefähr-dung des Patienten. So ist die Entwick-lung des posttraumatischen Lungenver-sagens nach früh durchgeführter Ober-schenkelmarknagelung mit vorherge-hender Markraumaufbohrung im Rah-men eines Polytraumas mit einer er-höhten Rate an pulmonalen Komplika-tionen (ARDS) verbunden [8, 9], wo-bei für die Markraumaufbohrung eineEinschwemmung von Thromben in diepulmonale Strombahn [16, 18, 19] undsystemische Reaktionen [15] nachge-
wiesen sind. Die konventionelle Ober-schenkelmarknagelung mit Markraum-aufbohrung stellt für das pulmonale Or-gansystem des Patienten eine Belastungdar.
Therapieansatz durch unaufgebohrte Nagelung
Mehrere Therapieansätze haben sichzwischenzeitlich herauskristallisiert:
1. Entwicklung von Implantaten, de-ren Durchmesser so gering ist, daß sieohne vorhergehende Markraumaufboh-rung in die Markhöhle eingebracht wer-den können (unaufgebohrte Nagelung);
2. Optimierung der Markraumbohrin-strumente, während sich die „Entlüf-tung“ des Markraums über Bohrungenohne oder mit kontinuierlicher Spülung[13] bisher nicht durchsetzen konnte.
Zwar stellt auch der unaufgebohrt ein-gebrachte Nagel eine Art „Stempel“ dar,der bei der Nagelinsertion Markraum-inhalt, soweit er nicht über den Frak-turspalt in das umliegende Gewebe ab-fließt, vor sich hertreibt und in das Ge-fäßsystem einpreßt. Im Gegensatz zurMarkraumaufbohrung findet dieser Vor-gang jedoch nur einmalig statt, wäh-rend bei der Markraumaufbohrung derStempeleffekt wiederholt zu beobach-ten und eine Kumulation zu erwartenist [20]. Klinische Studien aus Europaund Nordamerika werden heute nochweitgehend uneinig beurteilt [17], sodaß eine endgültige Einschätzung desAufbohreffekts in großen prospektiv
Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S126–S128 © Springer-Verlag 2000
Marknagelung geschlossener Femur- und TibiafrakturenAufgebohrt oder unaufgebohrt?
Christian KrettekUnfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover
Prof. Dr. C. Krettek, F.R.A.C.S., Professor &Director of Trauma, Monash University Depart-ment of Surgery, The Alfred Hospital, Commer-cial Road, Melbourne, Victoria 3181, Australiae-mail: [email protected],Tel.: 0061-3-92763000 (Secretary) or 0061-3-92762561 (temporary office), Fax: 0061-3-92762222
Zusammenfassung
Die Verriegelungsnagelung vonSchaftfrakturen der unteren Extre-mität ist heute allgemein gültigerBehandlungsstandard. Die Mark-raumaufbohrung, notwendig zumEinbringen entsprechend groß di-mensionierter Implantate führt zueiner reversiblen lokalen Schädi-gung des Knochenrohrs, die nachetwa 6–8 Wochen kompensiert ist.Daneben besteht am Femur zusätz-lich die Gefahr einer pulmonalenGefährdung des Patienten. So ist dieEntwicklung des posttraumatischenLungenversagens nach früh durch-geführter Oberschenkelmarknage-lung mit vorhergehender Markraum-aufbohrung im Rahmen eines Poly-traumas mit einer erhöhten Rate anpulmonalen Komplikationen (ARDS)verbunden, wobei für die Markraum-aufbohrung eine Einschwemmungvon Thromben in die pulmonaleStrombahn und systemische Reak-tionen nachgewiesen ist. Die kon-ventionelle Oberschenkelmarkna-gelung mit Markraumaufbohrungstellt für das pulmonale Organsy-stem des Patienten eine Belastungdar. Bei der Tibia- oder Femurfrak-tur mit schwerem Weichteilscha-den scheint die Verwendung unauf-gebohrt implantierter Nagelsyste-me weiterhin das sicherere Verfah-ren zu sein. Bei den Frakturen ohneWeichteilschaden können unter be-sonderer Berücksichtigung neuerexperimenteller und klinischer Er-gebnisse die Vorteile unaufgebohrtimplantierter Nagelsysteme (Lage-rung, Zugang, distales Zielgerät)mit den Vorteilen der Markraum-aufbohrung (größerer Durchmesser,Hyperämie, Osteoinduktivität oder„bone-graft-effekt“) in Form einergeringen Aufbohrung (limited-rea-ming, single-pass-reamin’) verbun-den werden.
Schlüsselwörter
Femur · Tibia · Nagel · Aufgebohr-te Technik · Unaufgebohrte Tech-nik
BEHANDLUNGSVERFAHREN
randomisierten Studien mit einem ent-sprechenden Anteil schwer polytrau-matisierter Patienten noch aussteht.
Logistische Vorteile der ungebohrten Technik
Die Verwendung von dünnen, unge-schlitzten Implantaten, die ohne Mark-raumaufbohrung eingebracht werden,bedeutet neben den biologischen v. a.
auch logistische und operatiostechni-sche Vorteile wie Verzicht auf den Ex-tensionstisch (Versorgung mehrererFrakturen mit einer Abdeckung, intra-operative Rotationskontrolle) [3, 7],Zeitgewinn, Insertion über Stichinzi-sionen (kein Weichteilschutz nötig),weniger Blutverlust, weniger ektopeOssifikationen [1] und Verwendungvon röntgenstrahlenfreien distalen Ziel-geräten [5, 6].
Positive Effekte der Markraumaufbohrung
Neben den negativen Auswirkung wer-den der Markraumaufbohrung auchpositive, osteoinduktive Wirkungen(bone graft effect) [14] sowie eine Hy-perperfusion der Muskulatur zuge-schrieben. Zudem ermöglicht die Mark-raumaufbohrung Nagelimplantate mitgrößerem Durchmesser, die wiederumstärker dimensionierte Verriegelungs-bolzen mit erhöhter Festigkeit zulas-sen (vermindertes Bolzenbruchrisiko).
Schlußfolgerungen
Bei der geschlossenen Tibia- oder Fe-murfraktur mit schwerem geschlosse-nem Weichteilschaden scheint die Ver-wendung unaufgebohrt implantierterNagelsysteme weiterhin das sicherereVerfahren zu sein. Bei den Frakturenohne Weichteilschaden können unterbesonderer Berücksichtigung neuer ex-perimenteller und klinischer Ergebnis-se die Vorteile unaufgebohrt implan-tierter Nagelsysteme (Lagerung, Zu-gang, distales Zielgerät) mit den Vor-teilen der Markraumaufbohrung (größe-rer Durchmesser, Hyperämie, Osteo-induktivität oder „bone-graft-effekt“)in Form einer geringen Aufbohrung (limited-reaming, single-pass-reaming[2]) verbunden werden.
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Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S126–S128 © Springer-Verlag 2000
Intramedullary nailing of closed femoral and tibial fractures. Reamed or unreamed nail insertion?
C. Krettek
Abstract
When implants of smaller diameterthan have so far been usual are in-serted for internal fixation this alsodisturbs the blood supply, but to alesser extent. Recently, the suscepti-bility to an experimental infection af-ter reamed and unreamed nailing wastested in an animal model. The re-sults showed that susceptibility to theinfection was higher in the group inwhich reamed nails were used thanin the unreamed nail group, and thatthis difference was statistically sig-nificant. These findings thereforehave implications for the treatmentof tibial shaft fractures with severesoft tissue injury in which the bloodsupply is significantly compromised.The results of on-going multicenterstudies with large numbers of pa-tients will help determine the actuallevel of risk of pulmonary complica-tions. However, the advantages ofunreamed nails are already emerg-ing. During nail insertion, the un-reamed nail acts as a piston, forcingthe contents of the medullary cavityeither through the fracture gap intothe adjacent tissue or into the venoussystem. In contrast to reaming, whenan unreamed nail is used it entailspenetrating into the canal only once,whereas penetration into the canal isrepeated many times for a reamednail. This increases the risk of com-
plications: to ream for a 14-mm uni-versal nail, the procedure is carriedout twelve times. In cases with closedtibial or femoral fractures the inser-tion of nails with small diameters inunreamed techniques is still seem-ingly advantageous. In cases with low-grade closed soft tissue injury thereseems to be no difference in the out-come. However, logistic advantages(positioning, distal aiming device,instrument maintenance) also haveto be considered as well. The tech-nique of limited reaming might com-bine the logistic and biological ad-vantages of both the other techniquesand could be an alternative for low-grade soft tissue injuries. In this casethe nail is inserted over a guidewirewhich, used together with a taperedconical screw, reduces the open crosssection, especially in the proximalpart of the nail. In addition, whenreaming is done over the guidewirethere is a tendency to try and completethe drilling procedures in the shortestpossible time, whereas insertion ofthe URFN has to be done more slow-ly to achieve reduction, which facil-itates pressure compensation via thefracture gap and by the tissue adja-cent to the fracture zone.
Key words
Femur · Tibia · Nail · Reamed tech-nique · Unreamed technique
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BEHANDLUNGSVERFAHREN
