Materialien

GESUNDHEITSMANAGEMENT IIITeil 1

Prof. Dr. rer. Pol. Steffen FleßaLehrstuhl für ABWL und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

Gliederung

1 Outputfaktoren2 Betriebskybernetik3 Logistik

2

Gliederung

1 Outputfaktoren1.1 Marketing im Gesundheitswesen1.2 Entsorgungswesen1.3 Ausbildungsfunktion1.4 Tod und Sterben

2 Betriebskybernetik3 Logistik

3

Gliederung

1 Outputfaktoren1.1 Marketing im Gesundheitswesen

1.1.1 Grundlagen1.1.1.1 Bedürfnisse 1.1.1.2 Entwicklung des Marketing1.1.1.3 Konzeptioneller Ansatz1.1.2 Marketing-Mix

1.1.2.1 Produktpolitik1.1.2.2 Preispolitik1.1.2.3 Kommunikationspolitik1.1.2.4 Distributionspolitik

4

1.1.1 Grundlagen• Absatz:- Funktion der

Leistungsverwertung- Leistungswirtschaftlicher

Funktionskreis: BeschaffungProduktion Absatz

- Ziel: bestehende Leistung an den Kunden zu vermitteln

- Instrumente: Werbung, Rabatte, Verkaufsaktionen

• Marketing:- Umfassender Begriff- Konzeption der

Unternehmensführung mit Leitbildfunktion

- Konsequente Ausrichtung auf Bedürfnisse der Kunden

- Planung und Gestaltung aller Unternehmens-prozesse und -funktionen

5

NACHFRAGE

BEDARF / WUNSCH

SUBJEKTIVES MANGELERLEBNIS =

BEDÜRFNIS

OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst 1.1.1.1 Bedürfnisse

6

NACHFRAGE

BEDARF / WUNSCH


BEDÜRFNIS

OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst

Objektiver Mangel wird nicht von Marketer / Anbieter

geschaffen.

Marketer schafft keine Bedürfnisse, aber er macht

des Mangels gewahr

Marketer erzeugt auf Grundlage bestehender

Bedürfnisse Wünsche, d.h. konkrete Projektionen auf ein

Gut.Bedarf wird zur Nachfrage,

wenn die Kaufkraft-, Qualitäts-, Distanz- und

Nutzenfilter dies erlauben. 7

NACHFRAGE

BEDARF / WUNSCH


BEDÜRFNIS

OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst

Gesundheitsdienstleister geht von einem bestehenden Mangel

aus – dieser muss aber nicht physisch sein

Gesundheitsdienstleister erkennt und bewertet

Bedürfnisse der Gesellschaft

Gesundheitsdienstleister weckt auf Grundlage der bestehenden Bedürfnisse

klare Bedarfe bzw. Wünsche nach Dienstleistungen

Gesundheitsdienstleister nutzt sein Instrumentarium, um die Filter zu überwinden 8

Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS

TRANSFORMATION – EFFIZIENZ

Ziele

Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)

Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention

Gesellschaft, Versicherung

Kaufkraft

Prioritätenfilter

9

Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS


Ziele


Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention


Kaufkraft

Produkt-politik Public

Relations

Preis-politik

Informations-politik

Prioritätenfilter

Distributions-politik

10

Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS


Ziele


Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention


Kaufkraft


Relations

Preis-politik


Prioritätenfilter


Komponenten:- Bedürfnisse- Marketing-Mix- Subvention- Marketing als

Gesamtkonzept

11

Bedürfnisse• Grundsatz:

– Subjektives Mangelerlebnis, verbunden mit dem Streben, diesen Mangel zu beseitigen

– Bedürfnisse haben Antriebscharakter– Güter stiften Nutzen, indem sie Bedürfnisse befriedigen

• Kommerzieller Anbieter: keine Bewertung von Bedürfnissen

• Nonprofit-Organisation:– Bewertung von Bedürfnissen– „Bedarfsdecker“ oder besser „Bedürfnisdecker“?

12

Bewertung von Bedürfnissen

• Frage: Welches Bedürfnis steht „wirklich“ hinter einer Nachfrage– z. B. Nachfrage nach Heroin

• Folge für NPOs: – Bewertung der Bedürfnisse– Ausschluss der Befriedigung bestimmter Bedürfnisse /

Bedarfe– Bewusstmachung der tatsächlichen Bedürfnisse

13

Grund- und Zusatznutzen• Grundnutzen: originärer Nutzen, relativ niedriges Bedürfnis• Zusatznutzen: zusätzlicher Nutzen auf höherem Niveau• Primärleistungen im Gesundheitswesen (Behandlung,

OP,..): primär physiologisches Grundbedürfnis nach Gesundheit

• Sekundärleistungen (Essen, Zimmer, TV,…): höhere Bedürfnisschichten, Zusatznutzen, „added value“

• „Life-Style-Medizin“: Primär höhere Bedürfnisschichten

14

Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS


Ziele


Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention Kaufkraft

Prioritätenfilter

PRIMÄRER KUNDE

SEKUN-DÄRER KUNDE

Auftrag

Finanzfilter

Prioritätenfilter

Subvention und sekundärer Kunde

15

Besonderheiten des Krankenhausmarketings

= Konzeption der Krankenhausführung, die die Bedürfnisse der primären und sekundären Kunden stets in den Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns stellt

• Grundlagen des Allgemeinen Marketings nicht unreflektiert übertragbar, weil:– Uno-Actu-Prinzip– Häufigkeit von Nonprofit-Organisationen– Dringlichkeit der Gesundheitsbedürfnisse als physiologische

Grundbedürfnisse– Vermengung von Grund- und Zusatznutzen

16

Folgen für das Marketing

• Marketing in NPOs unterscheidet sich vom Marketing von Forprofit Org.

• Marketing von Gütern zur Stillung physiologischer Grundbedürfnisse unterscheidet sich vom Marketing für höhere Bedürfnisse

• Gesundheitsdienstleistungen stillen heute stets Bedürfnisse auf verschiedenen Ebenen

17

Bedarf• Wunsch nach einem konkreten Gut, d.h. Projektion

des Bedürfnisses auf ein am Markt existierendes Gut, das das Bedürfnis stillen kann

• Bedarfe sind zeitlich, kulturell und individuell geprägt, Bedürfnisse sind tendenziell konstant

• Ein Bedürfnis kann durch sehr unterschiedliche Güter (Bedarfe) gestillt werden

• Werbung überführt das Bedürfnis in den Bedarf

18

Filter zwischen Bedarf und Nachfrage

• Preisfilter:– Preiselastizitäten– Versicherung als Mittel zur Überwindung

• Qualitätsfilter:– Wahrgenommene vs. reale Qualität

• Distanzfilter• Nutzenfilter:

– Der Nutzen eines Gutes im Verhältnis zu anderen Nutzen– Prioritäten

19

1.1.1.2 Entwicklung des Marketing

• Entwicklung der BWL – 4 Phasen:1. Produktionskonzept

• Abnehmer ist glücklich, solange er nur eine Leistung erhält (z. B. Gesundheitswesen in Entwicklungsländern)

• Arzt als Produzent im Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns• Ziel: flächendeckende Versorgung• Haltung: „Kunde kann froh sein, dass wir ihn behandeln“

2. Produktkonzept• Abnehmer möchte eine Dienstleistung mit möglichst hoher Qualität• Ziel: Leistungsverbesserung, Qualitätsmanagement• Haltung: „Wir produzieren die Dienstleistung bestmöglich, so wie

wir als Experten es für richtig halten. Damit soll der Patient glücklich gemacht werden“

…

20

Entwicklung des Marketing• Entwicklung der BWL:

…3. Verkaufskonzept:

• Wir verkaufen mit allen Mitteln die Leistung, die wir für richtig halten

• Im Gesundheitswesen bislang kaum möglich (z. B. Werbebeschränkung)

4. Marketingkonzept:• Die Bedürfnisse des Patienten stehen im Mittelpunkt allen

betrieblichen Handelns• Ärzte und Pflegekräfte müssen ihr Selbstverständnis ändern• Ziel: Ermittlung der Bedürfnisse der Kunden und die Ausrichtung

an diesen Bedürfnissen• Haltung: „Wir produzieren das, was der Kunde will und ihm

langfristig am meisten nutzt“

21

Marketingorientierung

• Was will der Kunde wirklich?– Primär: überhaupt nicht krank werden!– Sekundär:

• möglichst schnell gesund werden!• „Angenehm krank sein“

– Schmerzfreiheit– Mobilität– Häufigkeit der Untersuchungen etc.– Freundlichkeit, Zuwendung– Ausrichtung der Behandlung an seinen Bedürfnissen, nicht an

den Bedürfnissen der Leistungsersteller

22

Exkurs: Kundenbegriff

• Wer ist mein Kunde?– interne und externe Kunden

• extern: Abnehmer außerhalb des Unternehmens• intern: innerhalb des Unternehmens, z.B. Station für Labor

– direkte und indirekte Kunden• direkt: Konsument• indirekt: Finanzier des Konsumenten, z.B. Versicherung,

Sozialhilfestelle…

• Kundenbegriff im Gesundheitswesen?– Kunde als Konsument– Kunde hat Wahlfreiheit– Kunde kann Leistung beurteilen

23

4 Pfeiler des Marketingkonzeptes

1. Fokussierung auf den Markt– Definition von Zielmärkten

• Kann sich ein Krankenhaus spezialisieren?• „Rosinenpicker“ oder räumlicher Verbund?

– Kenntnis der eigenen Stärken und Schwächen• Spezialisierung auf Leistungen und Märkte, an denen die eigenen Stärken

besonders zum Tragen kommen, z. B. Leistungen mit hohem Deckungsbeitrag

2. Orientierung am Kunden– Ständige Analyse der Bedürfnisse und Wünsche der Kunden

• Kundenbefragung, Marktforschung– Ausrichtung allen betrieblichen Handelns auf Kundenbedürfnisse

• nicht nur ärztliches / pflegerisches Handeln, auch Hotelleistung, Finanzierung, Standort, Transport, Nachsorge etc.

24

4 Pfeiler des Marketingkonzeptes

3. Koordination aller Unternehmensbereiche– Marketingmaßnahmen werden planvoll und systematisch

eingesetzt• Elemente des Marketing-Mix werden systematisch bearbeitet• Marketingorientierung nicht „Hobby“ eines neuen Chefarztes, sondern

systematisch im Krankenhaus verankert

4. Marketing ist Führungsaufgabe– Marketing als Führungsphilosophie– Kundenorientierung als Koordinationsinstrument bei

konkurrierenden Zielen– Strategische Wettbewerbsvorteile durch zufriedene Kunden

• Kunden als „Wiederkäufer“ (gehen zum selben Leistungsanbieter)• Kunden als Werber

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Supplier Induced Demand

• Prinzip: Arzt hat eine Doppelrolle als Leistungsanbieter und Berater des Kunden (Supplier determined Demand)

• Gefahr: Arzt nutzt Doppelrolle für unnötige Leistungen, um sein Einkommen zu steigern (Supplier induced Demand)

• Empirie: Je mehr Ärzte, desto kränker die Patienten (gemessen an der Zahl der ärztlichen Maßnahmen)

• Folge: Marketing im Gesundheitswesen kann bei unaufgeklärten Patienten negative Folgen haben.– Folge: Eingriff des Staates zum Schutz der Patienten, z. B.

Werbeverbote

26

1.1.1.3 Konzeptioneller Ansatz

• Ebenen:– 1. Ebene: Marketingziele

• Vision und Mission des Unternehmens in Bezug auf seine Märkte– 2. Ebene: Marketingstrategien

• Festlegung der „Route“, wie diese Visionen und Missionen erreicht werden können

– 3. Ebene: Marketing-Mix• Wahl der Maßnahmen, wie die Marketingstrategien

bestmöglichen umgesetzt werden können

27

StrategieebenenStrategieeben

enArt der

FestlegungBasisoptionen Beispiel

Marktfeld-strategie

Festlegung der Leistungs-/

Marktkombinationen

Gegenwärtige o. neue Leistungen in gegenwärtigen o. neuen Märkten

Aufbau eines Intensivpflege-

heims durch ein KH

Marktstimu-lierungsstrategie

Bestimmung d. Art und Weise d.

Marktbeeinflussung

Qualitäts- oder Preiswettbewerb

Entwicklung z. KH mit d. geringsten

Letalität

Marktparzellie-rungsstrategie

Festlegung von Art bzw. Grad der

Differenzierung der Marktbearbeitung

Massenmarkt oder Segmentierungsmar

keting

Primäre Zielgruppe ist die privat-versicherte Oberschicht

Marktareal-strategie

Bestimmung des Markt- bzw.

Absatzraumes

Nationale oder internationale

Marketing-politik

Gesundheits-dienstleistungen für reiche Araber

Produkt-Markt-Matrix

Gegenwärtige Märkte

Neue Märkte

Gegenwärtige Produkte

Neue Produkte



Neue Märkte


Marktdurch-dringung

Marktentwick-lung

Neue Produkte

Produktent-wicklung

Diversifikation



Neue Märkte


Marktdurch-dringung

Marktentwick-lung

Neue Produkte

Produktent-wicklung

Diversifikation

„Unser Krankenhaus wird Branchenführer in Orthopädie in Vorpommern“- wir machen schon immer

Orthopädie- wir bearbeiten schon immer

Vorpommern - wir intensivieren diese Arbeit



Neue Märkte


Marktdurch-dringung

Marktentwick-lung

Neue Produkte

Produktent-wicklung

Diversifikation

„Unser Durchblutungsmittel Viagra wird nun auch für Potenzsteigerung verwendet“- wir produzieren schon immer Viagra, aber für

Durchblutungsstörungen- wir stellen fest, dass es auch noch andere

Märkte bedienen kann



Neue Märkte


Marktdurch-dringung

Marktentwick-lung

Neue Produkte

Produktent-wicklung

Diversifikation

„Unser Krankenhaus bietet jetzt auch minimal-invasive Operationen des Kreuzbandes an“- wir haben Athroskopietechnik neu- unsere Kunden sind exakt dieselben, die

vorher konventionell operiert wurden



Neue Märkte


Marktdurch-dringung

Marktentwick-lung

Neue Produkte

Produktent-wicklung

Diversifikation

„Unser Krankenhaus betreibt jetzt auch ein Altenheim“- wir haben bislang nur Akutmedizin

betrieben, Langzeitpflege noch nie- diese Zielgruppe haben wir bislang immer

an andere abgegeben

Marktforschung

• Prinzip: Gewinnung von Informationen für alle Aktivitäten des Marketing, insbesondere für die Einschätzung der Bedürfnisse der Kunden

• Quellen:– Primäre Quellen: werden neu für eine bestimmte

Auswertung erhoben– Sekundäre Quellen: Auswertung bestehender Daten, die

für andere Zwecke erhoben wurden

35

Beispiele: Sekundärquellen

• Statistiken:– Statistisches Bundesamt

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/Gesundheit/Gesundheit.psml

– Landeskrankenhausgesellschaftenhttp://www.kgmv.de/

– Krankenkassen• Betriebsinterne Quellen

– Medizinische Dokumentation– Kaufmännische Dokumentation

36



http://www.kgmv.de/

Beispiele: Sekundärquellen• Zeitschriften

– Krankenhausumschau– Das Krankenhaus– Führen und Wirtschaften im Krankenhaus– Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen– Zeitschrift für Betriebswirtschaftslehre– Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung– Das Gesundheitswesen– Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement– Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften– Health Care Management Science– Inter. Journal of Health Planning and Management– Medical Affairs– Medical Decision Making– Health Economics– Journal of Health Economics– European Journal of Health Economics– Social Science and Medicine– Medical Care– Health Care Management Review– Journal of Health Care Economics

37

1.1.2 Marketing-Mix

• Grundsatz: Auswahl des optimalen Marketing-Mix, d.h. im Konzert der Elemente (keine Alternativen!)

• Ziel: Überwindung des Filters zw. Bedürfnis (bzw. Bedarf) und Nachfrage

• Überblick:– Produktpolitik – Preispolitik– Kommunikationspolitik– Distributionspolitik

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Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS


Ziele


Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention


Kaufkraft


Relations

Preis-politik


Prioritätenfilter


39

1.1.2.1 Produktpolitik1.1.2.1.1 Grundlagen

• Produktpolitik = Dienstleistungspolitik = Leistungspolitik

• Zentrales Element in der Wettbewerbsgesellschaft– langfristig ist ein Erfolg ohne eine gute Produktpolitik nicht

möglich• Problemfeld: Produkt besteht aus zahlreichen

verbundenen Qualitätsdimensionen (Produkt = Bündel von nutzenrelevanten Eigenschaften)– Welche Bedeutung haben die einzelnen Dimensionen für

den Kunden Marktforschung

40

Produktpolitik

– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst

– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung

– Medizinisch-pflegerische Leistung

• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,

Internet, Wahlessen, Begleitperson)

• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen

• Namensgebungspolitik – Markennamen

41

Kernleistung• In der Regel sind die Preise der Kernleistungen festgelegt und

für den Nachfrager irrelevant (Versicherungsschutz)• Folge: Im Bereich der Kernleistung entscheidet allein die

wahrgenommene Leistung über die Nachfrage, nicht das Preis-Leistungsverhältnis

• Ziel: Zusammenstellung der Gesamtleistung, so dass der Kunde bei gegebenen Gesamtkosten der Leistungserstellung der Gesamtleistung einen maximalen Nutzen zuweist

• Aber: Kernleistung im Krankenhaus i.d.R. klar definiertAbgrenzung zu Konkurrenten nur über subjektive Qualität

42

Produktpolitik








43

Subjektive Qualität entscheidet

Wahlleistungen• Beispiele:

– Chefarztwahl– Telefon– Fernseher– Zwei/Ein-Bettzimmer– Wahlessen– Sitzgruppe– Internetanschluss– Begleitperson

• Preisgestaltung: Das Krankenhaus ist in der Gestaltung des Preises relativ frei, d.h. der Patient bewertet das Preis-Leistungsverhältnis, nicht nur die absolute Qualität der Leistung Prioritäten müssen antizipiert werden Marktforschung

Nutzenmaximale Zusammenstellung der Wahlleistungspakete44

Produktpolitik








45


Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale

Zusammenstellung

Kundendienst (verwandte Software)

• Umfasst alle Dienstleistungen, die der Kunde erhält, um die Kernleistung (inkl. Verpackung) gut nutzen zu können– Reibungslose Zusammenarbeit mit vor- und nachgelagerten Bereichen

(Datenaustausch, zeitnahe Information der niedergelassenen Ärzte)– Vor- und Nachbetreuung von Patienten (Überleitung Reha)

• Ziel: Patient soll die medizinisch-pflegerische Leistung des stationären Aufenthaltes in einen Outcome der Heilung oder Linderung umsetzen können

Sicherung des Erfolgs des gesamten Behandlungsprozesses (inkl. ambulanter Bereich, Reha usw.)

46

Produktpolitik






• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen,


47



Zusammenstellung

Sicherung des Erfolgs des

Gesamtbehandlungs-prozesses

Produktpolitik






• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen,


48



Zusammenstellung

Sicherung des Erfolgs des

Gesamtbehandlungs-prozesses

Vorstellungsbild im Kopf des

Kunden

1.1.2.1.2 Instrumente

• Überblick:– Markenbildung– Lebenszyklusanalyse– BCG-Matrix (=Boston Consulting Group)

50

Markenbildung

• Marke = symbolische Verdichtung zentraler Merkmale einer Leistung / eines Produktes / eines Krankenhauses

• Marken können ein gewerbliches Schutzrecht sein, wichtiger ist jedoch die Marke als „Vorstellungsbild im Kopf des Konsumenten“

• Markenbildung ist im Gesundheitswesen bislang kaum verbreitet

51

Probleme der Markenbildung im Gesundheitswesen

• Markenbildung setzt Größe voraus– Krankenhäuser:

• Großkrankenhäuser (Charité)• Klinikketten

– Arztpraxis• bislang keine Filial- oder Franchising-Systeme

– Pflegedienste• Lokale Markenbildung möglich

• Markenbildung setzt nachprüfbare Qualität voraus– Qualität im Gesundheitswesen sehr subjektiv– Qualitätsmanagement und Zertifizierung als erster Schritt

• Markenbildung setzt Werbung voraus– Werbeverbote– Abgrenzung von anderen durch Vergleiche verboten

52

Krankenhausmarke als Ausformung der Kundenorientierung

• Problem: Vertrauensgüter – Kunde muss dem Namen vertrauen– Beispiel: Flugreise: Lufthansa steht als Markenname für sicheres

Fliegen– Charité steht als Markenname für qualitativ hochwertige Medizin

• Marke ist ein „einzigartiges Nutzenversprechen“– bewiesene, nachprüfbare Leistungsqualität– Identität zwischen Reden und Handeln, zwischen Versprechen und

Realisierung wird stetig überprüft• Qualitätsmanagement als Markenbildung: „Zertifiziertes

Krankenhaus“

53

Beispiele für Markenbildung im Krankenhauswesen

• „Charité“– http://www.charite.de

• „Mayo Clinic“ (USA)– “Mayo Clinic is the first and largest integrated group practice in the

world. Specialists from every medical specialty work together to care for patients, joined by common systems and a philosophy of ‘the needs of the patient come first.’ More than 2,500 physicians and scientists and 42,000 allied health staff work at the original clinic in Rochester, Minn., and newer clinics in Jacksonville, Fla., and Arizona. Collectively, the three clinics treat more than half a million people each year.”

– http://www.mayoclinic.org/about/

• Klinikketten (z. B. Sana-Kliniken)– http://www.sana.de/wir-ueber-uns.html

• Diakonie und Caritas als Marke?– http://www.diakonie.de/die-diakonie-4.htm– http://www.caritas.de/2501.html

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http://www.charite.de/

http://www.mayoclinic.org/about/

http://www.sana.de/wir-ueber-uns.html

http://www.diakonie.de/die-diakonie-4.htm

http://www.sana.de/wir-ueber-uns.html

Markensymbole (Logos)

Markenbildung im ambulanten Bereich

• Polikum MVZ– 3 MVZ in Berlin– mehrere 100 Mitarbeiter– enge Verzahnung mit KH

• TruDent (zuvor MacDent)– Franchising

• McZahn (insolvent)– Franchising

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http://www.polikum.de/start.html

Lebenszyklusanalyse1. Forschungs- und Entwicklungsphase

– Hohe Investitionskosten, Patentschutz

2. Markteinführung (Launch)– Bekanntheit im Markt erlangen, Kaufwiderstände überwinden

3. Wachstumsphase– Steigerung des Absatzes, Erreichen der Gewinnzone

4. Reifephase– Stabiler Markt, aber immer weniger Neukunden

5. Marktsättigung– Marktpotenzial weitestgehend ausgeschöpft, neue Konkurrenzprodukte

6. Zerfallsphase (Degeneration)– Verdrängung vom Markt durch neue überlegene Produkte, Gewinne sinken

drastisch

57

Produktlebenszyklus - Graphik

Sättigung

Reife

Markteinführung

Verfall

Umsatz

Zeit

Wachs- tum

FuE- Phase

58

Werdegang eines Arzneimittels

Quelle: Interpharma (2009)59

Innovationen• Verdrängende Innovationen: ersetzen alte Systemlösung durch bessere Lösung.

„Das Bessere ist des Guten Tod“• Erweiternde Innovationen: Ergänzen bestehende Systemlösung durch etwas nie

Dagewesenes• Produktinnovationen: Entwicklung eines neuen Produktes mit anderen

Nutzeneigenschaften für den Konsumenten• Verfahrensinnovation: Entwicklung einer neuen Technologie zur Erzeugung eines

bisher bereits bekannten Produktes• Probleme:

– Verfall setzt immer früher ein– Produktentwicklungszeit wird immer länger– Betriebswirtschaftlich: Wer nicht schnell genug innovativ sein kann, muss mit

veralteten Lösungen auf niedrigstem Preisniveau arbeiten– Volkswirtschaftlich: Alte Systemlösungen werden von anderen Ländern mit

geringerem Lohnniveau billiger hergestellt

60

Produktlebenszyklus: Optimale Produktpolitik

A

Umsatz

Zeit B C D E F

61

Produktlebenszyklen im Gesundheitswesen

• Lebenszyklen sind relativ lang– Ausnahme: Pharmaprodukte

• Relaunch (Neueinführung mit geringen Veränderungen) sind aus ethischen Gründen problematisch

• Preise für Leistungen werden vorgegeben, d.h. von Innovation bis zur Aufnahme in den GKV-Katalog vergeht eine längere Zeit– In der Initialphase stehen Innovationen nur Selbstzahlern oder (später)

Privatversicherten offen– Produktentwicklung nur durch

• Hoffnung auf spätere Gewinne• Förderung (z. B. Wissenschaft)• Ausreichend Privatzahler

62

BCG-Matrix

Realtiver Marktanteil

30 mal 1 mal 0,1 mal

Marktwachstump.a. in %

18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

63

• Einzelne Leistungen werden zu Sparten zusammengefasst (= Produktgruppe)

• Für jede Sparte wird ein Kreis definiert

• Kreisfläche entspricht Spartenumsatz

• Bewertung der Sparten (= Kreise) anhand relativem Marktanteils und jährlichem Marktwachstum

• Einordnung in die vier Felder der Matrix

BCG-Matrix




18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

64

BCG-Matrix und Lebenszyklus




18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Einführungs- und

Wachstums-phase

65





18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Einführungs- und

Wachstums-phase

66





18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Wachstums- phase

Reifephase

67





18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Wachstums-phase

Sättigungs-phase

Reifephase

68





18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Wachstums-phase

Schrumpf-ungsphas

e

Sättigungs-phase

Reifephase

69

Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung

Sättigung Reife Einführung

Verfall

Umsatz

Zeit Wachstum

Blockade

70

Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung




18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Wachstums-phase

Schrumpf-ungsphas

e

71

BCG-Matrix der Diakonie Neuendettelsau




18 %

7 %

0 %

-4 %

Probleme

FragezeichenStars

Cash-Cows

Betreutes WohnenAmbulante Psychiatrie

AlzheimerzentrumPflegeschule in

Rumänien

BehindertenhilfeAltenheim

Ambulante PflegeAkutkrankenhaus

Bäckerei

72

BCG-Matrix im Gesundheitswesen

• Bislang erfolgt keine systematische Produktpolitik– Als Produkt wird die Vorgabe des Versorgungsauftrages

definiert– Innovationen werden nicht systematisch gesucht oder

implementiert– Probleme („arme Hunde“) werden aus ideologischen

Gründen oftmals weitergeführt• ohne Konkurrenz: kein Problem, solange Gesamt-Cash-Flow

ausreicht• mit Konkurrenz: Kreuz-Subvention von Problemen durch Cash-

Cows funktioniert nicht, da Anbieter tendenziell zu marginalen Anbietern werden (d.h. Konkurrenz die Gewinnaussichten reduziert)

73

1.1.2.1.4 Wahlleistungsangebote

• Ziel: Nutzenmaximale Zusammenstellung von Dienstleistungseigenschaften

• Vorgehen:– Erfahrungswerte– Marktforschung

• Ziel: Entwicklung einer Preis-Absatz-Funktion• Vorgehen:

– Direkte Befragung des Nutzens: in der Regel inkonsistent– Indirekte Befragung durch Vergleich

• z. B. Analytic Hierarchy Process, Conjoint Analysis

74

1.1.2.2 Preispolitik• Im Dienstleistungsbereich: meist „Entgeltpolitik“,

„Gegenleistungspolitik“• Inhalt: Entscheidungen über alle Faktoren, die die

Gesamtkosten für den Abnehmer betreffen• Klassische Annahmen:

– Preiselastizität der Nachfrage – Vollständige Konkurrenz

• Konditionenpolitik • Rabatte • Absatzkredite • Zahlungsbedingungen (z. B. Skonto, Barzahlung, Zahlungssicherung,

Gegengeschäfte, Inzahlungnahme gebrauchter Waren)

75

Gegenleistungspolitik im Gesundheitswesen

• Problem:– Preiselastizität: nicht beim direkten Kunden, nur bei

Selbstzahlern– Häufig Monopolisten

• Konditionenpolitik • Rabatte: ethisch problematisch; evtl. Verzicht auf Praxisgebühr

durch Arzt im vierten Quartal• Absatzkredite: Schönheitsoperation auf Kredit vom Krankenhaus?• Skonto: bislang nicht üblich• Zahlungssicherung: Direkte Abrechnung des Krankenhauses mit

Privatkasse (ohne vorherige Abrechnung mit Kunden)

76

Preisdifferenzierung

• Zeitlich: höhere / niedrigere Preise in bestimmten Zeiten; bei Wahlleistungen denkbar (z. B. Preis des Bettes für Begleitperson abhängig von Auslastung des Hauses)

• Patientensegment: z. B. soziale Gesichtspunkte (niedrigere Preise für Erwerbslose)

• Regionale Preisdifferenzierung: bei Krankenhausketten relevant

77

Preisbildung

• Vollständige Konkurrenz– Preis = Grenzkosten

• Monopol– Grenzerlös = Grenzkosten

• Karitativer Monopolist?– häufig im Gesundheitsmarkt anzutreffen– Maximal mögliche Menge, nicht gewinnmaximale!

78

1.1.2.3 Kommunikationspolitik1.1.2.3.1 Inhalt

• Objektiver Mangel – Bedürfnis – Bedarf - Nachfrage– Kommunikation katalysiert den Übergang von

objektivem Mangel zu Bedürfnis– Kommunikation katalysiert den Übergang von

Bedürfnis zu Bedarf– Kommunikation baut Filter ab, z. B. durch

Information über Konditionen

79

Distanzfilter

OU

TPU

TS

INPU

TS


Ziele


Verhalten

Systemgrenzen

Bedürfnis

Bedarf

Nachfrage

Preisfilter

Qualitätsfilter

Subvention


Kaufkraft


Relations

Preis-politik


Prioritätenfilter


80

Instrumente– Werbung: Anpreisung einer konkreten Leistung

• Aus Mangel wird Nachfrage – Verkaufsförderung: Maßnahmen zur Erhöhung des

Absatzes (z. B. Verkaufsstände, Probierstände, etc.) • Blutdruckmessen am Markt

– Öffentlichkeitsarbeit (für das Unternehmen insgesamt)• Tag der offenen Tür• Anzeigen, Multimedia• Messen

– Persönlicher Verkauf: direkte Arzt-Patienten-Beziehung

81

1.1.2.3.2 Werbung im Gesundheitswesen

• Problemstellung:– Medizinische Leistungen sollten eigentlich minimiert

werden, da jede Leistung risikobehaftet ist und der Gesellschaft Geld kostet: Werbung unsinnig

– Qualität vom Patienten schwer einschätzbar: Werbung irreführend

• Positive Effekte der Werbung (siehe vorne) verlangen Werbung: Widerspruch!

• Lösung: Einschränkung der Werbefreiheit

82

Überbl i ck

INFORMATIONSWERBUNG Sachbezogen, berufsbezogen,

dezent, unaufdringlich

Wem erlaubt? Wem verboten?

Allen Us.

VERGLEICHENDE WERBUNG

Bezugnahme auf vergleichbare Dienstleistungen oder Anbieter

Geschäftsverkehr, Kliniken

Niedergelasse-nen Ärzten

ANPREISENDE WERBUNG Übertreibung, Alleinstellung, Superlative, Vollmundigkeit

Geschäftsverkehr Ärzte und Kliniken

HWG-WIDRIGE WERBUNG

Verstoß gegen das Heilmittelwerbegesetz

Allen Verboten

IRREFÜHRENDE WERBUNG

Unwahre oder zur Täuschung geeignete Werbung

Allen Verboten

UNLAUTERE WERBUNG

Verletzung des Leistungswettbewerbs

Allen Verboten 83

Grenzen des ärztlichen Werberechts

Musterberufs-ordnung für Ärzte

(MBO 2002)

Verbot der berufswidrigen Werbung, insb.

Verbot der Irreführung Verbot der Anpreisung Verbot des Vergleichs

Gesetz gegen unlauteren

Wettbewerb (UWG)

Verbot der Irreführung Verbot der unlauteren

/ sittenwidrigen Werbung

Verbot der unzumut-baren Belästigung

Heilmittelwerbe-gesetz (HWG)

Verbot der Irreführung Werbeverbot bei

bestimmten Krank-heiten

Werbeverbot mit bestimmten Angaben und Darstellungen

84

Heilmittelwerbegesetz

• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für

verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren

Krankheiten und Leiden

85





Irreführende Werbung liegt vor, • wenn Arzneimitteln oder Verfahren und Behandlungen

eine bestimmte Wirkung nachgesagt wird, die sie nicht besitzen ODER

• wenn der Eindruck erweckt wird, dass ein Behandlungserfolg mit Sicherheit eintreten wird ODER

• wenn der Eindruck erweckt wird, dass keine Nebenwirkungen möglich sind ODER

• wenn unwahre bzw. unvollständige Angaben gemacht werden (z.B. zu Inhaltsstoffen von Arzneimitteln) 86




Krankheiten und LeidenAußerhalb der Fachkreise (Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser) darf nicht für verschreibungspflichtige Medikamente geworben werden; Ärzte oder Krankenhäuser dürfen damit auch nicht für Therapien werben, die eindeutig mit einem bestimmten Medikament verbunden sind („Bei uns werden Sie mit … behandelt“). 87





Umfangreiche Liste von Elementen, die nicht außerhalb der Fachkreise zur Werbung benutzt werden dürfen, z. B.- Gutachten, Zeugnisse, wissenschaftliche

Veröffentlichungen- Abbildung von Mitarbeitern in Berufskleidung- Bildliche Darstellung von Krankheiten und Patienten- Medizinische Fachbegriffe, fremdsprachliche Begriffe- Angstauslösende Werbeaussagen- Dank- und Empfehlungsschreiben Dritter- vergleichende Werbung

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Außerhalb von Fachkreisen darf nicht für die Heilung von Krankheiten geworben werden, die in der Anlage zum HWG genannt sind, z. B.• Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz• Blutkrankheiten• Organische Krankheiten (z. B. Augen, Ohren, Nerven)• Geschwüre• Geisteskrankheiten• Krankheiten der Schwangerschaft• …

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Außerhalb von Fachkreisen darf nicht für die Heilung von Krankheiten geworben werden, die in der Anlage zum HWG genannt sind, z. B.• Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz• Blutkrankheiten• Organische Krankheiten (z. B. Augen, Ohren, Nerven)• Geschwüre• Geisteskrankheiten• Krankheiten der Schwangerschaft,• …

Ziel ist stets der Schutz des Laien vor falschen

Vorstellungen, Erwartungen, Ängsten oder Peinlichkeiten

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Musterberufsordnung (MBO) für Ärzte

• Ärztliches Standesrecht der Ärzteschaft• Standard für das Verhalten der Ärzte gegenüber Patienten,

Kollegen etc.• Keine direkte Rechtskraft; rechtsverbindlich sind jedoch die

Berufsordnungen der Landesärztekammern, die sich (meist) vollständig an der MBO orientieren;– Wer gegen die Berufsordnung verstößt, riskiert den Verlust der

Approbation• Historie:

– bis 2002: vollständiges Werbeverbot für Ärzte– ab 2002: teilweise erlaubt

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Werberechtliche Regelungen der MBO

• § 27, Abs. 1: erlaubt ist die sachliche und berufsbezogene Information der Öffentlichkeit über die eigene Person, die angebotenen Verfahren und andere Leistungen

• § 27, Abs. 3: berufswidrige Werbung ist untersagt, insb. anpreisende, irreführende, vergleichende Werbung

• § 28: Eintragung in Verzeichnisse möglich (z. B. Internetplattformen für Ärzte)

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Klinikwerbung und MBO

• Krankenhäuser unterliegen nicht der ärztlichen Berufsordnung sie sind nur mittelbar über ihre arbeitsrechtliche Fürsorgepflicht an die MBO gebunden

• Sobald mit der Person des Arztes oder mit der ärztlichen Leistung geworben wird, müssen Krankenhäuser die standesrechtlichen Vorgaben beachten

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Neuere Entwicklungen• „Kittelurteil“ des BGH (1.3.2007):

– Ausgangslage: „Verbot bildlicher Darstellung von Personen der Heilberufe in Berufskleidung“

– BHG: zeitgemäß auszulegen. Nur wenn die Werbung die Patienten unsachlich beeinflussen kann, besteht das Verbot weiterhin

– Vorsicht: Das Werben mit Gutachten, Zeugnissen, wissenschaftlichen oder fachlichen Veröffentlichungen auf der Praxishomepage oder im Klinikprospekt ist weiterhin untersagt. Auch „Vorher-Nachher-Bilder“ von Patienten zu Werbezwecken sind nicht gestattet.

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Beispiel

• Werbung der Drive-In-Apotheke• www.drive-in-apotheke.eu

– inkl. „Film Drive-in-Apotheke“

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http://www.drive-in-apotheke.eu/

1.1.2.4 Distributionspolitik• Inhalt: Bestimmung des Weges des Produktes zum Endkäufer

(umschließt alle Aktivitäten der Gestaltung des Verkaufsprozesses) • Anwendbarkeit im Gesundheitswesen

– Sachgüterbereich: Trennung von Produktion und Absatz– Dienstleistungsbereich: Uno-Actu-Prinzip, d.h. keine klassische

Distributionspolitik• Einweisender Arzt: Absatzmittler (indirekter Kunde d. KH)• Logistik

– Distributionspolitik ist primär Standortpolitik Ziel: Kundennähe– Weitere distributionspolitische Instrumente:

• Patiententransport in dünnbesiedelten Gebieten• Mobile Dienste in Flächenländern (Hausbesuch des Hausarztes, Facharztberatung in

Hausarztpraxis zu festen Terminen)• Telemedizin Weiteres siehe Vorlesungskapitel: Logistik

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Arbeitsaufgabe

• Sie haben ein Krankenhaus für traditionelle chinesische Medizin gegründet. Leider fehlt Ihnen bislang eine ausreichende Patientenzahl. Entwickeln Sie eine Strategie, wie sie dieses Problem in Zukunft lösen möchten.

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Arbeitsaufgabe

• Diskutieren Sie Möglichkeiten, die Kundenorientierung in Ihrem Krankenhaus zu erhöhen. Gehen Sie dabei auf strukturelle und personelle Möglichkeiten ein.

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1.2 Entsorgungswesen

• Systematische Einordnung:– Output ist nicht nur „erwünschter“ Output,

sondern auch Abfall, der entsorgt werden muss• Abfall im Krankenhaus ist von hoher

Bedeutung

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Abfall im Krankenhaus

• Umfang– Industrie: 0,7 kg Abfall pro Tag pro Mitarbeiter– Haushalt: 1,0 kg Abfall pro Tag pro Person – Krankenhaus: 5,0 kg Abfall pro Tag pro Bett

• Infektiosität: quantitativ überschätzt, qualitativ unterschätzt!– Geringer Anteil: Hoch infektiös– Größter Teil: wie Haushaltsmüll, evtl. sogar

geringere Keimzahl

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Abfallwirtschaftskonzept• Grundlagen:

– 1994: „Gesetz zur Förderung der Kreislaufwirtschaft und Sicherung der umweltverträglichen Beseitigung von Abfällen“ (Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz)

– 2002: „Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes“ (LAGA-Richtlinie „Bund/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall“)

• Verpflichtung: Jedes Krankenhaus muss ein Abfallwirtschaftskonzept erstellen und schriftlich niederlegen; ein Abfallbeauftragter ist zu benennen

• Umfang – Angaben über Menge, Art und Verbleib der zu entsorgenden Abfälle – Darstellung der Abfallvermeidungs- und Verwertungsstrategien – Nachweis über Entsorgungssicherheit

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Abfallstrategien

• Rangordnung:1. Abfallvermeidung 2. Abfallverwertung 3. Abfallentsorgung

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Abfallvermeidung

• Verzicht auf unnötige Artikel und Verpackung– z. B. Überziehschuhe für OP und Intensivstationen:

nachweislich sind Böden kein Reservoir für Erreger • Mehrwegartikel: Abwägung, was die Reinigung kostet • Wiederaufbereitung von Einwegartikeln (heute u.U.

erlaubt) • Rückgabe von Verpackungen: Duales System • Richtiges Sortieren spart Müllkosten!

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Abfallverwertung

• Wiederverwendung: – Erneute Benutzung eines Produktes oder Materials für den

gleichen Verwendungszweck (z. B. Pfandflaschen)• Wiederverwertung:

– Rückführung in den Produktionsprozess desselben Gutes (z.B. Nutzung von gebrauchten Inkontinenzartikeln als Zellstoff in der Produktion dieser Artikel)

• Weiterverwendung: – Nutzung nach entsprechender Vorbehandlung für neue

Anwendungsbereiche (Verwendung von Joghurtgläsern als Blumenvasen)

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Abfallentsorgung

• Alte Klassifizierung– Abfallgruppe A – E

• LAGA-Klassizifierung– Einteilung nach Art, Beschaffenheit, Zusammensetzung

und Menge in Abfallarten gemäß des Europäischen Abfallverzeichnisses

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Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung

• Abfallgruppe A – Inhalt: Abfall, an dessen Entsorgung keine

besonderen Anforderungen gestellt werden – Beispiel: Hausmüll, Küchenabfälle, desinfizierte

Abfälle der Abfallgruppe C – Entsorgung: als regulärer Hausmüll

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• Abfallgruppe B – Inhalt: Abfälle, an deren Entsorgung aus

infektionspräventiver Sicht innerhalb der Einrichtungen besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine besondere Gefährdung für Kranke aus, jedoch nicht für die Allgemeinheit

– Beispiel: Abfälle, die mit Blut, Sekreten und Exkreten verunreinigt sind (z. B. Kanülen, Verbände, Spritzen, Windeln)

– Entsorgung: Getrennte Sammlung, anschließend Entsorgung als normaler Abfall, falls keine Verletzungs- oder Auslaufgefahr

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• Abfallgruppe C– Inhalt: Krankenhausspezifische Abfälle, an die aus

infektionspräventiver Sicht sowohl innerhalb als auch außerhalb der Einrichtung besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine Gefährdung für alle Menschen aus

– Beispiel: §10a Bundesseuchengesetz: Kontaminierung mit meldepflichtigen, übertragbaren Krankheiten; Mikrobiologische Kulturen

– Entsorgung: Getrennte Sammlung; Abtransport als Sondermüll (Kosten: 2-3000 Euro/t) oder hausinterne Sterilisation. Anschließend Behandlung wie A-Müll

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• Abfallgruppe D– Inhalt: Abfälle, an die aus umwelthygienischer

Sicht innerhalb und außerhalb des Krankenhauses besondere Anforderungen gestellt werden

– Beispiel: Altmedikamente, Laborabfälle, Abfälle aus Röntgenabteilungen, Mineralöle, Schädlingsbekämpfungsmittel,...

– Entsorgung: i.d.R. Sondermüll

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• Abfallgruppe E – Inhalt: Medizinische Abfälle, deren Entsorgung besondere ethische

Rücksichtnahme verlangt – Beispiel: Körperteile, Organabfälle, Blutbeutel, Blutkonserven – Entsorgung: Beachtung von ethischen Normen

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Abfallentsorgung – LAGA-Richtlinie• LAGA: Bund-/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall • Ratschläge für die Entsorgung von Abfällen aus allen Einrichtungen des

Gesundheitsdienstes• Ziel: auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Zumut-barkeit

eine sichere und ordnungsgemäße Abfallentsorgung, die Krankheitsübertragungen und Umweltbelastungen vermeidet

• Sechsstellige Schlüsselnummer: xxyyzz– xx: Herkunftsbereich (18 für Gesundheitsdienst, 20

normale Siedlungsabfälle)– yy: Untergruppen (01 Humanmedizin, 02 Veterinärmedizin)– zz: Abfallgruppe

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Abfallgruppen (Beispiele)Abfallschlüsselnummer Abfallgruppe

18 01 01 (außer 18 01 03) Spitze und scharfe Gegenstände

18 01 02 Körperteile und Organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven

18 01 03 Infektiöse Abfälle

18 01 04 Krankenhausspezifischer (praxisspezifischer) Abfall, nicht infektiös

18 01 06, 18 01 07 Chemikalienabfälle

18 01 08 Zytostatika-Abfälle

18 01 09 Altarzneimittel

20 03 01 Gemischter Siedlungsabfall

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Exkurs: Umgang mit Todgeburten

• Frühgeburt: Geburt zwischen der 28. und der 37. Schwangerschaftswoche

• Abgang: Todgeburt vor der 28. Schwangerschaftswoche

• früher: Entsorgung• heute: aktives Abschiednehmen und Beerdigung

möglich

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Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg)

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Foto: Daschner

Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg)

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Foto: Daschner

Cave: Altpapier, auf dem sich Patienteninformationen

befinden, müssen als Datenschutzabfall entsorgt

werden !

Ökonomische Bedeutung

• Abfallvermeidung, -verwertung und -entsorgung implizieren (Investitions-)Kosten.

• Grundsatz: So wenig Sondermüll als möglich.– Abfallwirtschaft kann erhebliche Einsparungen

implizieren!

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1.3 Ausbildungsfunktion• Grundsatz: die Aus- und Weiterbildung von

Mitarbeitern ist ein wichtiger Output der Einrichtungen des Gesundheitswesen

• Nebenleistung, eng mit Hauptleistung verknüpft = Kuppelprodukt

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Mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstätten laut KHG § 2

• Ergotherapeut, Ergotherapeutin,• Diätassistent, Diätassistentin,• Hebamme, Entbindungspfleger, Wochenpflegerin,• Krankengymnast, Krankengymnastin, Physiotherapeut, Physiotherapeutin• Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gesundheits- und Krankenpfleger,• Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger,• Krankenpflegehelferin, Krankenpflegehelfer,• medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent, medizinisch-technische

Laboratoriumsassistentin,• medizinisch-technischer Radiologieassistent, medizinisch-technische

Radiologieassistentin,• Logopäde, Logopädin,• Orthoptist, Orthoptistin („Augentechniker“)• medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik, medizinisch-technische

Assistentin für Funktionsdiagnostik

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Probleme von Ausbildungsplätzen im KH

• geringes Sozialprestige• geringe Nachfrage nach Ausbildungsplätzen• Folge: Fachkräftemangel oder „Notstand“• Akademisierung der Pflege, Physiotherapie,

Logopädie, Ergotherapie (FH, Dipl. oder BA)

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Finanzierung der Ausbildung im KH

• Grundlage: §17a KHG• Bis 2005: Kosten der Ausbildungsstätten u. -

vergütung im Pflegesatz zu berücksichtigen• Nach Einführung der DRG: pauschalisierter Zuschlag

je Fall für alle KH einheitlich Ausgleichsfond bei Landeskrankenhausgesellschaft Auszahlung an ausbildende KH (Grundsatz d. Fairness!)

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Finanzierung nach § 17a KHG

• (1) Die Kosten der in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten und der Ausbildungsvergütung sind im Pflegesatz zu berücksichtigen, soweit diese Kosten nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind. Bei der Ermittlung der berücksichtigungsfähigen Ausbildungsvergütung sind Personen, die in der Krankenpflege oder Kinderkrankenpflege ausgebildet werden, im Verhältnis 7 zu 1 auf die Stelle einer in diesen Berufen voll ausgebildeten Person anzurechnen; ab dem 1. Januar 2005 gilt das Verhältnis 9,5 zu 1. Personen, die in der Krankenpflegehilfe ausgebildet werden, sind im Verhältnis 6 zu 1 auf die Stelle einer voll ausgebildeten Person nach Satz 2 anzurechnen.

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• (2) Die Kosten nach Absatz 1 werden ab dem 1. Januar 2005 pauschaliert über einen Zuschlag je Fall nach § 17b Abs. 1 Satz 4, den alle Krankenhäuser im Land einheitlich erheben, finanziert. Die Kosten der Ausbildungsvergütung sind nur insoweit zu berücksichtigen, als sie die Kosten der nach Absatz 1 Satz 2 und 3 anzurechnenden Stellen übersteigen.

• 5) Der Zuschlag nach Absatz 4 Satz 1 Nr. 2 wird von allen Krankenhäusern erhoben und an die Landeskrankenhausgesellschaft des jeweiligen Landes als Ausgleichsstelle abgeführt. Die Landeskrankenhausgesellschaft errichtet einen Ausgleichsfonds, der von ihr treuhänderisch verwaltet wird. Die Summe aller Zuschläge nach Satz 1 bildet die Höhe des Ausgleichsfonds. Die Landeskrankenhausgesellschaften zahlen an die Krankenhäuser die diesen nach Absatz 3 Satz 1 zustehenden Beträge zur pauschalierten Finanzierung der Ausbildungskosten.

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• (6) Der Krankenhausträger hat eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Einnahmen aus dem Ausbildungszuschlag nach Absatz 5 Satz 1 und deren Abführung an den Ausbildungsfonds der Landeskrankenhausgesellschaft vorzulegen. Die von der Landeskrankenhausgesellschaft gezahlten Finanzierungsmittel nach Absatz 5 Satz 4 sind vom Krankenhausträger zweckgebunden zu verwenden.

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Diskussion

• Die geringe Nachfrage nach Krankenpflegeausbildung hat einige Träger veranlasst, Ausbildungsstätten im Ausland zu fördern, um qualifizierten Nachwuchs nach Deutschland zu ziehen. Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile dieses Ansatzes.

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1.4 Tod und Sterben• Systematik: Gesundheitsdienstleistungen sind die

primären Produkte des Gesundheitsbetriebes. In vielen Fällen wird jedoch auch Leidenslinderung und ein begleitetes Sterben als Leistung des Gesundheitsbetriebes zu sehen sein.

• Entwicklung: – Transplantationsmedizin: systematische Auseinandersetzung

mit Tod und Sterben im Gesundheitswesen– Palliativmedizin / Hospize– Sterbebegleitung als Qualität– Begleitung von Mitarbeitern

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Bedeutung

• Todesfälle in deutschen Krankenhäusern: – 400.000 p.a.– jeden zweiten Tag ein Todesfall pro Krankenhaus– extrem unterschiedlich von Haus und Abteilung

• Befragung (das krankenhaus Nov. 2013, S. 1177-1179)– 1431 Mitarbeiter in 212 Krankenhäusern– 63 %: kein ausreichendes Personal für Sterbebegleitung– 35 %: mangelhafte räumliche Bedingungen– 38 %: mangelhafte Ausbildung im Umgang mit Tod und

Sterben– 47 %: keine Gesprächsmöglichkeiten nach Tod eines Patienten– 52 %: kein würdevolles Sterben möglich

Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Krankenhausbehandlung)

Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters." Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011).

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Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungsfall)


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Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungstag)


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Todesvorstellung: medizinisch• Tod:

– Überbegriff: Aufhören der lebenswichtigen Funktionen von Atem-, Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystem

– Subbegriffe:• klinischer Tod: Stillstand von Atmung und Herz-Kreislaufsystem;

Patienten können durch eine kardiopulmonale Reanimation wiederbelebt werden

• Hirntod: Tod durch einen irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen; die Kreislauffunktionen können weiterhin erhalten sein; eine Reanimation Hirntoter ist nicht möglich

• biologischer Tod: Tod aller Organsysteme

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Hirntod und Organspende• Hirntod ist die Voraussetzung für die Entnahme von Organen

zur Transplantation• Klinischen Zeichen des Hirntodes: z. B. Lichtstarre beider

Pupillen, Fehlen bestimmter Reflexe, Ausfall der Spontanatmung, …

• Hirntod darf attestiert werden, wenn zwei unabhängige Untersucher diese Kriterien bestätigt haben und die Zeichen mindestens 12 Stunden [bei primärer Hirnschädigung, z.B. Trauma, Hirnschlag], 72 Stunden [bei sekundärer Hirnschädigung, z.B. Vergiftung] oder 48 Stunden [bei Kindern unter 2 Jahren] bestehen;

• Zur Verkürzung der Beobachtungszeit werden Zusatzuntersuchungen [z.B. EEG] eingesetzt; damit darf bei Erwachsenen mit primärer Hirnschädigung der Hirntod früher bescheinigt werden

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Sterben als Aufgabe des Gesundheitswesens

• Todesvorstellungen beeinflussen stark die Fähigkeit, den Tod anzunehmen

• Entwicklung:– Tod wird aus unserer Gesellschaft verbannt– Religiosität nimmt mit zunehmender Todesnähe zu

• „Absicherung für den Fall, dass es doch einen Gott gibt“?– Verlust des Glaubens an ein Weiterleben nach dem Tode führt zu

zwanghaftem Halten am Leben Lebensverlängerung um jeden Preis– Viele Menschen haben mehr Angst vor dem (qualvollen) Sterben als vor

dem Todsein• Schmerztherapie gewinnt an Bedeutung

• Todesvorstellungen– Religiös– Nicht-religiös

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Sterbephasen nach Kübler-Ross• Phase des Nicht-Wahrhaben-Wollens

– »Das kann überhaupt nicht sein, mir geht’s blendend!« • Phase des Zorns

– »Warum ausgerechnet ich, warum nicht die anderen?« • Phase des Verhandelns

– »Bitte, ich will nicht sterben, in Zukunft werde ich auch alles anders machen.«

• Phase der Depression – »Das bringt alles sowieso nichts mehr...«

• Phase der Zustimmung – »Wenn es sein muss, ja.«

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Konsequenzen im Krankenhausmanagement

• Sterbebegleitung– muss gewährleistet sein– ist ausgesprochen kultur- und kontextbezogen– erfordert geschultes Personal

• Sterbebegleitung von Nichtreligiösen ist deutlich schwieriger• „Allgemeine“ Sterbebegleitung von Religiösen dürfte nicht

genügen Aufbau von Beziehungen zu verschiedenen Religionsgemeinschaften nötig

• Mitteilung an Angehörige– Aufklärungspflicht: Arzt– Entscheidungen: Raum, Zeit, Schulung

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Konsequenzen im Krankenhausmanagement

• Abschiednehmen der Angehörigen– Meditations-/Andachtsraum– Abschiedsraum– Trauerbegleitung

• Umgang des Personals mit Tod– Schulung– Psychologische / Seelsorgerliche Betreuung

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Hospizarbeit

• Prinzip: Schaffung eines Raumes für die letzte Phase des Lebens, in der ein möglichst würdevolles und schmerzfreies Abschiednehmen möglich ist

• Elemente– Intensivpflege, aber nicht lebensverlängernd– Schmerztherapie– Psychologische / seelsorgerliche Betreuung

• Alternative zur Euthanasie• Problem: bislang keine eigenständige Finanzierung

– lediglich als Pflegeheime anerkannt– keine Finanzierung der spezifischen Leistungen– Folge: Träger meist Vereine

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Exkurs: Schuld und Versagen

• Grundsatz: Mitarbeiter werden in ihrer Arbeit immer wieder schuldig und versagen. Wie gehen sie und wie geht ein Arbeitgeber damit um?

• Ansatzpunkte– Ignorieren und Verdrängung– Psychologische Begleitung– „Entschuldung“ - Vergebung

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Diskussion

• Lesen Sie den Auszug aus dem Artikel „Tabuverletzungen und Schuldkonflikte in der Transplantationsmedizin“ von Anna Bergmann

• Diskutieren Sie die Auswirkungen der Transplantationsmedizin auf den Umgang mit dem Tod.

• Welche eigene Todesvorstellung haben Sie?

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